nummer: 13/45/GM
betreft: [klager] datum: 11 juni 2013
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. K.M.S. Bal, namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Veenhuizen, locatie Norgerhaven te Veenhuizen,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 6 augustus 2013 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Veiligheid en Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 15 maart 2013, gehouden in de locatie Roermond, is klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw, gehoord. De inrichtingsarts van de locatie Norgerhaven heeft schriftelijk medegedeeld verhinderd te zijn om ter zitting
te verschijnen en daarbij verzocht om aanhouding van de behandeling tot een zitting op een nader te bepalen datum en tijdstip. Van het horen van klager en zijn raadsvrouw is een verslag opgemaakt en naar partijen verzonden.
Ter zitting van de beroepscommissie van 3 juni 2013, gehouden in de p.i. Amsterdam
Over-Amstel te Amsterdam, zijn gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw, en
[...], medisch manager bij het FMMU, namens de inrichtingsarts.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van (omstreeks) 20 juli 2012, betreft het onzorgvuldig behandelen cq diagnosticeren van klagers (hart)klachten en onprofessioneel optreden van de verpleegkundigen.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is het volgende naar voren gebracht.
Eerst op 7 januari 2013 is klagers raadsvrouw in kennis gesteld van het verslag van bemiddeling van 6 augustus 2012, welk verslag klager nooit ontvangen zou hebben.
Klager had serieuze klachten en is daarmee op donderdag naar de medische dienst van de inrichting gegaan. Hij transpireerde en kon bijna geen adem krijgen. Klager heeft daar zijn klachten uitgelegd aan de verpleegkundige. Daarbij heeft hij aangegeven
de
dag ervoor ook soortgelijke klachten gehad te hebben. Hij kreeg het gevoel dat hij niet serieus werd genomen. Hem werd gezegd dat het waarschijnlijk maagklachten waren of dat er sprake was van hyperventilatie. Klager is ’s middags opnieuw naar de
medische dienst gegaan en heeft daar gesproken met een ‘nurse practitioner’.
Opnieuw werd gezegd dat er gedacht werd aan hyperventilatie. Een dag later, op vrijdag, bleek uiteindelijk dat klager last had van hartklachten. Klager is van mening dat de inrichtingsarts en/of verpleegkundige onvoldoende professioneel hebben
gehandeld. Toen klagers klachten wel serieus werden genomen, kwam er na tien minuten een ambulance en constateerde men dat er sprake was van een hartinfarct. Klager is vervolgens overgebracht naar het ziekenhuis en daar is hij toen direct gedotterd.
Klager is van mening dat hij, als hij eerder naar het ziekenhuis was gebracht, een minder zwaar hartinfarct zou hebben gehad. Door de medische dienst is bij terugkomst aangegeven dat zijn klachten in de toekomst serieus zouden worden genomen. Klager
heeft, toen hij bij de medische dienst kwam, direct gemeld dat hij een broer had die ook op jonge leeftijd last had gekregen van hartproblemen alsook een tante met die problemen. Klager werd toen te kennen gegeven dat hij te jong zou zijn om een
hartinfarct te hebben gehad. Klager is van mening dat de door hem afgegeven signalen door de medische dienst direct goed hadden moeten worden opgepakt.
Klager gebruikt op dit moment nog steeds medicatie. Hij gebruikt bloedverdunners en cholesterolverlagers.
Toen klager op donderdag naar de medische dienst ging, heeft het hoofd arbeid gemeld dat hij dacht dat klager last kon hebben van hartproblemen.
Uiteindelijk is de door klager opgelopen hartschade volgens de behandelend specialist niet echt groot geweest. Klager mag inmiddels weer alles doen. Zijn cholesterol is nog wel aan de hoge kant.
Namens de inrichtingsarts is het volgende standpunt ingenomen.
Het klopt dat achteraf is gebleken dat er sprake was van een hartinfarct. Daarvoor had klager echter klachten die zouden kunnen duiden op een hartinfarct, maar waar - gelet op klagers leeftijd - in eerste instantie niet aan is gedacht.
De nurse practitioner die klager heeft gezien is geen gewoon verpleegkundige, maar een gespecialiseerd verpleegkundige. De spreekuurarts was overigens wel aanwezig, maar was op een andere locatie. Vandaar dat er telefonisch contact is geweest.
Het is erg vervelend dat het allemaal zo gelopen is, maar het gaat te ver te zeggen dat de diagnose eerder gesteld had kunnen worden.
3. De beoordeling
Ingevolge artikel 30 Pm wordt het met redenen omklede beroepschrift uiterlijk op de zevende dag na die van de ontvangst van het afschrift van de mededeling van de Medisch Adviseur ingediend. De beroepscommissie overweegt ten aanzien van de
ontvankelijkheid dat niet is komen vast te staan dat het verslag van bemiddeling op of kort na 6 augustus 2012 ter kennis van klager is gebracht. Namens de inrichtingsarts is niet betwist dat klager er pas kennis van heeft gekregen nadat zijn
raadsvrouw
het verslag desgevraagd op 7 januari 2013 had ontvangen.
Klager wordt daarom geacht zijn beroep tijdig te hebben ingediend.
Vast staat dat klager op 5 juli 2012 tegenover de verpleegkundige heeft aangegeven dat hij onder meer last had van transpiratie en bijna geen adem kon halen. Voorts heeft hij daar bij gemeld dat hij de dag ervoor soortgelijke klachten had en dat er in
zijn familie hartklachten voorkomen. Uit de medische gegevens blijkt dat de verpleegkundige de situatie niet als ernstig inschatte. Er is wel telefonisch contact geweest met de arts en klager kon naar zijn spreekuur die middag komen, maar de arts bleek
afwezig op het moment dat klager door hem gezien had kunnen worden. De verpleegkundige gaf aan dat indien de klachten zich opnieuw zouden voordoen er een herbeoordeling zou plaatshebben.
De volgende dag komt klager weer met dezelfde klachten en eerst dan komt er een spoedarts en wordt er een ambulance gebeld.
De beroepscommissie is, het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien, van oordeel dat het handelen van de inrichtingsarts moet worden aangemerkt als in strijd met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden
verklaard.
Klager zal de na te noemen tegemoetkoming worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond.
Zij bepaalt de aan klager ten laste van de locatie Norgerhaven toekomende tegemoetkoming op € 100,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit
mr. S.B. de Pauw Gerlings - Döhrn, voorzitter, J.G.J. de Boer en L.E.M. Kleipool, leden,
in tegenwoordigheid van mr. I. Lispet, secretaris, op 11 juni 2013.
secretaris voorzitter