nummer: 17/287/GM
betreft: [klager] datum: 21 juli 2017
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 30 van de Penitentiaire maatregel (Pm) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift ingediend door mr. M.G.J. Plat namens
[...], verder te noemen klager,
gericht tegen medisch handelen door of namens de inrichtingsarts verbonden aan de penitentiaire inrichting (p.i.) Leeuwarden,
alsmede van de overige stukken, waaronder het verslag van 15 december 2016 van de bemiddeling door de medisch adviseur bij het ministerie van Veiligheid en Justitie.
Ter zitting van de beroepscommissie van 29 juni 2017, gehouden in de p.i. Vught, is gehoord klager, bijgestaan door zijn raadsvrouw mr. M.G.J. Plat.
De inrichtingsarts verbonden aan de p.i. Leeuwarden is niet ter zitting verschenen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van het beroep
De klacht, zoals neergelegd in het verzoek om bemiddeling aan de medisch adviseur van 18 november 2016, houdt in het niet bieden van adequate medische zorg c.q. het stellen van een onjuiste diagnose op 7 augustus 2016.
2. De standpunten van klager en de inrichtingsarts
Door en namens klager is de klacht als volgt toegelicht. Hij heeft de klacht in augustus 2016 ingediend en vervolgens niets meer vernomen. Hij heeft elf dagen in het ziekenhuis verbleven en de klacht direct toen hij terug was op de afdeling van de p.i. ingediend. Later bleek dat de medisch adviseur de klacht niet had ontvangen. Het zit klager dwars dat hij niet is gehoord door de medisch adviseur. Klager was qua medische zorg al maandenlang verwaarloosd. Vanaf mei 2016 heeft hij aangekaart dat hij voortdurend pijn in zijn lichaam had, onder meer in zijn schouder. Soms had hij pijn bij het hart. Hij kon niet slapen van de pijn. Het werd weggewuifd als spierpijn waarvoor hij Paracetamol kreeg. Het had in de rede gelegen om klager door te verwijzen. De val van zijn fiets had ver daarvoor plaatsgevonden. Op 7 augustus 2016 had hij hevige pijn in zijn maag. Hij heeft om een arts gevraagd maar die miskende zijn klachten. In het ziekenhuis bleek dat hij een hartinfarct had. De dag tevoren had klager het heel koud gehad. De arts heeft het gecheckt en deed niets. Klager voelt zich niet erkend. Emotioneel doet het hem veel. Hij heeft nu levenslang een pacemaker. Dit zou anders zijn geweest als klager tijdig naar het ziekenhuis zou zijn gebracht. Op Curaçao wordt voor een dergelijke schade € 50.000,= toegekend.
Door en namens de inrichtingsarts is het volgende standpunt ingenomen.
Op 6 april 2016 heeft een intake plaatsgevonden bij klager. Hierbij werden geen vroegere ziektes geconstateerd door de verpleegkundige. Bloeddruk was 145/88, pols 60. Klager is een matige roker. Er werden geen cardiale klachten gemeld. Op 19 mei 2016 is klager gezien door de verpleegkundige in verband met schouderklachten. Hij was vier maanden daarvoor op zijn schouder gevallen en kreeg er bij/na het sporten nu weer last van. Er werd een spierverrekking vastgesteld en Paracetamol voorgeschreven. Klager had liever een zalf. Er is uitleg gegeven door de verpleegkundige over de werking van Paracetamol. Er werden geen klachten van kortademigheid of pijn op de borst vermeld. Op 1 juni 2016 is klager gezien door de opticien die vaststelde dat klager, afgezien van een leesbril die niet wordt vergoed, geen bril nodig had. Op 27 juni 2016 is klager gezien in verband met een klacht dat klager toch een bril en zalf wilde. Volgens het dossier verliep het gesprek moeizaam en is klager boos weggelopen. Op 14 juli 2016 is klager nogmaals gezien door de verpleegkundige in verband met zijn verzoek om een leesbril. Hem is uitgelegd dat die niet wordt vergoed en klager is boos weggelopen. Op 7 augustus 2016 is klager rond 18.00 uur gezien door de GGD-arts in verband met klachten die eerst zijn geduid als maag/slokdarm gerelateerd en in tweede instantie is hij gezien door een andere GGD-arts om 22.00 uur en zijn de klachten geduid als cardiaal gerelateerd waarop klager met spoed naar het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) is vervoerd, waar hij is gedotterd. Duidelijk is dat klager angstige uren heeft meegemaakt. Op 10 augustus 2016 belde een verpleegkundige uit het MCL dat klager medicatie weigerde en naar het MJC wilde. De overplaatsing is aangevraagd en goedgekeurd. Op 16 augustus 2016 wilde klager niet langer in het MJC blijven en heeft hij tegen medisch advies in getekend voor ontslag. Hij is retour gegaan naar de p.i. Haaglanden. Hier is hij geregeld door beide inrichtingsartsen gecontroleerd en gezien. Hij is terugverwezen naar de cardioloog van het MCL voor verdere revalidatie, controle en begeleiding bij zijn cardiale problematiek; en verwezen naar en behandeld door de fysiotherapeut van de p.i. Leeuwarden in verband met revalidatie.
3. De beoordeling
Volgens vaste jurisprudentie van de beroepscommissie (waaronder RSJ 2 september 2008, 08/1208/GM) wordt de GGD-arts met de inrichtingsarts gelijkgesteld.
De beroepscommissie overweegt dat uit de stukken en met name de medische informatie volgt dat bij het onderzoek door de eerste GGD-arts op 7 augustus 2016 vroeg in de avond sprake was van zuurbranden en dat door hem als differentiaal diagnose is gesteld: cardiaal. Bij deze stand van zaken en gelet op de omstandigheid dat er een grote overeenkomst bestaat tussen de presentatie van beide ziektebeelden had het naar het oordeel van de beroepscommissie in de rede gelegen om klager terstond voor nader onderzoek naar het ziekenhuis te sturen. In plaats daarvan is door de inrichtingsarts als plan aangegeven: vanavond checken hoe het gaat door p.i.-medewerkers en zo nodig een herbeoordeling. Een tweede GGD-arts heeft klager die avond omstreeks 22.00 uur herbeoordeeld, waarna klager alsnog naar het ziekenhuis is overgebracht en is geconstateerd dat er sprake was van een hartinfarct.
De beroepscommissie is, het voorgaande in samenhang en onderling verband bezien, van oordeel dat het handelen door of namens de inrichtingsarts in strijd is met de in artikel 28 Pm neergelegde norm. Het beroep zal derhalve gegrond worden verklaard en aan klager zal een tegemoetkoming van € 100,= worden toegekend.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond en bepaalt de aan klager ten laste van de p.i. Leeuwarden toekomende tegemoetkoming op € 100,=.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. N. Jörg, voorzitter,
drs. K.M.P.A.M. Habryka en drs. J.H.A.M.C. Schoenmaeckers, leden, in tegenwoordigheid van mr. H.S. van Gemert, secretaris, op 21 juli 2017.
secretaris voorzitter