Gelet op artikelen 35, 36, 37 en 38 jo. artikel 40, vierde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels op het gebied van het experiment bekostiging revalidatie- en herstelzorg.
Artikel 1 Begripsbepalingen
In deze regeling wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
AGB-code:
Algemeen Gegevensbeheer (AGB) code die aan iedere zorgaanbieder wordt toegekend, waarmee deze kan worden geïdentificeerd.
ambulante geriatrische revalidatiezorg:
zorg als bedoeld in artikel 2.5c van het Bzv, voor zover het niet gepaard gaat met verblijf.
audit-trail:
zodanige vastlegging van gegevens dat het spoor van basisgegevens naar eindgegevens en omgekeerd achteraf door een externe accountant of, afhankelijk van de aard van de gegevens, door de NZa en de zorgverzekeraar kan worden gevolgd en gecontroleerd.
beleidsregel:
de Beleidsregel experiment revalidatie- en herstelzorg.
beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert:
zie begripsbepaling 'poortfunctie' in de Regeling medisch-specialistische zorg.
Bzv:
Besluit zorgverzekering.
eerstelijnsverblijf:
zorg als bedoeld in artikel 2.12 van het Bzv, voor zover het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
experiment:
het in de beleidsregel bedoelde experiment revalidatie- en herstelzorg. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen op basis van dit experiment, in afwijking van de reguliere bekostiging, afspraken maken op basis van de modulaire bekostiging als bedoeld in de beleidsregel.
geriatrische revalidatiezorg
zorg als bedoeld in artikel 2.5c van het Bzv.
laagcomplexe medisch-specialistische zorg
verblijf als bedoeld in artikel 2.12 Bzv, voor zover het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4 Bzv, voor zover het gaat om zorg zoals medisch specialisten plegen te bieden ten behoeve van patiënten met geriatrische problematiek die een (sub)acuut medisch probleem hebben waarvoor 24/7 laagcomplexe medisch-specialistische zorg en/of observatie noodzakelijk is.
maximumtarief
bedrag als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, van de Wmg, dat ten hoogste als tarief voor een prestatie in rekening mag worden gebracht.
NZa:
Nederlandse Zorgautoriteit.
onderlinge dienstverlening:
de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van revalidatie- en herstelzorg door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'.
revalidatie- en herstelzorg
eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg en laagcomplexe medisch-specialistische zorg. Hieronder valt tevens de zorg zoals klinisch psychologen plegen te bieden binnen eerstelijnsverblijf. Eerstelijnsverblijf als bedoeld in artikel 2.12 Bzv in verband met palliatief terminale zorg valt niet onder het experiment revalidatie- en herstelzorg en is uitgesloten.
Wmg:
Wet marktordening gezondheidszorg.
zorgaanbieder:
1°. natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg;
2°. natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°.
zorgtraject:
het geheel van prestaties van een zorgaanbieder, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de zorgaanbieder consulteert.
zorgverzekeraar:
een verzekeraar, voor zover deze zorgverzekeringen aanbiedt of uitvoert, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder b van de Zorgverzekeringswet.
zorg zoals klinisch psychologen plegen te bieden binnen eerstelijnsverblijf
zorg verleend door gedragsdeskundigen aan patiënten tijdens het eerstelijnsverblijf, passende bij de indicatie eerstelijnsverblijf, op verzoek van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie (zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg) uitvoert. Deze zorg valt onder de Zvw-prestatie 'zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden', en wordt geleverd aan patiënten met (een vermoeden van) gedragsmatige en/of cognitieve problematiek, en niet zijnde (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. De zorgverlener moet bevoegd en bekwaam zijn om de zorg voor patiënten met gedragsmatige en/of cognitieve problematiek te leveren.
Zvw:
Zorgverzekeringswet.
Artikel 2 Doel van de regeling
Deze regeling beoogt voorschriften te stellen die een zorgaanbieder in acht moet nemen bij het leveren van prestaties die vallen onder het experiment. De voorschriften hebben betrekking op:
• registratie;
• administratie;
• declaratiewijze.
Artikel 3 Reikwijdte
Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die zorg leveren binnen het experiment revalidatie- en herstelzorg, zoals omschreven in artikel 1 van deze regeling en/of wanneer er sprake is van levering van de prestatie(s) genoemd in de beleidsregel.
Artikel 4 Registratievoorschriften
1. De registratie van de prestaties en tarieven als genoemd in de beleidsregel is in de administratie van de zorgaanbieder volledig, juist en actueel. Onder volledig wordt verstaan dat de patiëntendossiers, agenda's en declaraties allemaal aanwezig zijn in de administratie van de zorgaanbieder en deze op elk moment overgelegd kunnen worden. Uit het patiëntendossier moet blijken welke prestaties; wanneer (welke dagen), door wie en aan wie (welke patiënt) geleverd is en wat de zorgvraag betreft. Onder juist wordt verstaan dat de administratie overeenkomt met de geleverde zorg. De administratie dient waarheidsgetrouw te zijn, wat betekent dat de administratie een beeld geeft van de daadwerkelijke situatie.
2. De Zorgaanbieder registreert het tijdstip van opname en de opnamedatum indien er sprake is van verblijf.
Artikel 5 Administratievoorschriften
De administratieve organisatie is zodanig ingericht dat een audit-trail mogelijk is. De NZa en de zorgverzekeraar moeten te allen tijde de mogelijkheid hebben om vastlegging van de uitgevoerde behandeltrajecten op volledigheid, juistheid en actualiteit te controleren.
In het kader van onderlinge dienstverlening is de opdrachtgevende zorgaanbieder ervoor verantwoordelijk dat de uitvoerende zorgaanbieder beschikt over een volledige, juiste en actuele administratie met betrekking tot de zorg die door de uitvoerende zorgaanbieder is geleverd. Dit laat onverlet dat de uitvoerende zorgaanbieder hier ook zelf verantwoordelijk voor is.
Artikel 6 Declaratievoorschriften
1. Het in rekening brengen (declareren) van de prestatie(s) aan een zorgverzekeraar of patiënt is exclusief voorbehouden aan zorgaanbieders verantwoordelijk voor het afhandelen van de zorgvraag of factureringsbedrijven die namens deze zorgaanbieders declareren.
2. Een declaratie van de zorgaanbieder aan de patiënt/verzekeraar vermeldt de navolgende gegevens:
-
de naam-, adres- en woonplaatsgegevens en geboortedatum van de patiënt;
-
de geleverde prestatie(s);
-
het aantal geleverde prestaties;
-
de datum/data waarop de prestatie(s) is (zijn) geleverd;
-
het tarief per prestatie en het totaalbedrag;
-
startdatum van het zorgtraject: datum waarop de zorg begonnen is. Dit betreft de datum waarop de eerste activiteit in het kader van de zorg heeft plaatsgevonden. Indien een patiënt wordt ontslagen of het ambulante zorgtraject is afgerond, en de patiënt meer dan 42 dagen na de laatste zorglevering opnieuw in zorg wordt genomen, start er een nieuw zorgtraject en dient een nieuwe begindatum geregistreerd te worden. Indien de zorgvraag wijzigt of als er sprake is van een overgang van zorgvorm, loopt het zorgtraject door. Met zorgvorm wordt bedoeld: eerstelijnsverblijf, geriatrisch revalidatiezorg en laagcomplexe medisch-specialistische zorg;
-
einddatum van het zorgtraject: datum waarop het traject is gesloten. Het traject wordt afgesloten als de behandeling revalidatie- en herstelzorg van de patiënt eindigt. Daarvan is in ieder geval sprake als: de behandeling is afgerond, voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van patiënt en/of behandelaar, overplaatsen van de patiënt naar een andere instelling/locatie of zorgvorm of overlijden van de patiënt;
-
de AGB-code van de declarerende zorgaanbieder;
-
de AGB-code van de verwijzer, indien de zorg slechts toegankelijk is als hier een verwijzing aan ten grondslag ligt.
-
zorgtrajectnummer: unieke identificatie van het traject;
-
of er sprake is van eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg of laagcomplexe medisch-specialistische zorg.
3. De uitvoerende zorgaanbieder brengt de prestatie 'Onderlinge dienstverlening' in rekening bij de opdrachtgevende zorgaanbieder die de prestatie bij de uitvoerende zorgaanbieder heeft aangevraagd. De opdrachtgevende zorgaanbieder declareert de prestatie(s) (vermeld in de beleidsregel) bij de patiënt of diens zorgverzekeraar. De uitvoerende zorgaanbieder levert aan de opdrachtgevende zorgaanbieder de daarvoor benodigde persoonsgegevens aan.
4. Dubbele bekostiging van dezelfde zorg voor dezelfde patiënt is niet toegestaan.
De zorgaanbieder declareert geen andere prestaties voor de zorg die reeds in de prestaties als bedoeld in de beleidsregel is opgenomen. Dit betekent ook dat zorg die gedeclareerd wordt door middel van een prestatiebeschrijving binnen het experiment niet tegelijkertijd voor dezelfde patiënt, op dezelfde dag gedeclareerd mag worden door middel van een prestatiebeschrijving binnen de reguliere bekostiging te weten de Beleidsregel eerstelijnsverblijf en de Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg.
-
Een uitzondering hierop vormt de situatie dat zorg in de thuissituatie geleverd is op de dag van opname en/of ontslag uit het verblijf.
-
Een uitzondering hierop vormt de situatie dat zorg vanuit de Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg wordt geleverd op de dag van opname en/of ontslag uit het verblijf.
-
Deze bepaling betekent ook dat zorg die gedeclareerd wordt door middel van een prestatiebeschrijving binnen het experiment niet tegelijkertijd voor dezelfde patiënt, op dezelfde dag gedeclareerd mag worden door middel van een prestatiebeschrijving uit de Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen en niet met de prestatie 'Verblijf bij inbewaringstelling voor patiënten met een (vermoeden van een) verstandelijke beperking' uit de Prestatie- en tariefbeschikking Wet zorg en dwang.
-
Als verpleging en/of verzorging tijdens ambulante geriatrische revalidatiezorg, dus in een thuissituatie, nodig is, kan dit gedeclareerd worden via de wijkverpleging. Verpleging en/of verzorging bij ambulante geriatrische revalidatiezorg valt niet onder de prestaties in deze beleidsregel.
5. De prestaties 'Behandeling medisch: zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden', 'Behandeling paramedisch', 'Behandeling gedragswetenschappelijk' of 'Behandeling laagcomplexe medisch-specialistische zorg bij verblijf' zoals beschreven in de beleidsregel kunnen alleen in rekening worden gebracht indien op dezelfde dag ook de prestatie 'Verblijf' of de prestatie 'Ambulante behandeldag voor geriatrische revalidatiezorg' gedeclareerd wordt. Uitzondering hierop is in het geval de patiënt na 20.00 uur wordt opgenomen. Het is dan niet meer mogelijk om een verblijfsdag te declareren, wel kunnen dan de hierboven genoemde prestaties gedeclareerd worden indien er zorg geleverd wordt.
6. De prestaties mogen slechts in rekening worden gebracht als daar voorafgaand aan de declaratie een schriftelijke overeenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde aan ten grondslag ligt.
7. Het maximumtarief voor de prestatie 'verblijf' kan ten hoogste met 10% worden verhoogd indien:
-
deze mogelijkheid is opgenomen in de overeenkomst zoals bedoeld in artikel 6 lid 1 van de beleidsregel; of
-
hieraan een daartoe strekkende schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar ten grondslag ligt.
Dit zogenaamde max-max tarief kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de zorgverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief is overeengekomen, of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een zorgverzekering met betrekking tot revalidatie- en herstelzorg is gesloten bij een zorgverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen.
8. Voor prestaties met een (maximum)tarief per uur geldt het volgende: Als er sprake is van prestaties gedurende een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. De afronding vindt plaats per declaratieperiode. Als er voorafgaand aan de declaratie geen schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar aanwezig is over de werkwijze rondom de afronding van de geleverde zorg, wordt afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. Dit betekent bijvoorbeeld dat voor dertien minuten geleverde zorg vijftien minuten worden gedeclareerd. Voor twee uur en twaalf minuten geleverde zorg wordt twee uur en tien minuten gedeclareerd.
Artikel 7 Verantwoordelijkheid
1. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de goede opvolging van de in deze regeling genoemde bepalingen.
2. Indien een zorgverlener in loondienst is, draagt de werkgever zorg voor uitvoering van de in deze regeling genoemde bepalingen.
3. Indien een zorgaanbieder in een personenvennootschap werkzaam is en niet zelf de tarieven bepaalt of in rekening brengt, draagt de personenvennootschap zorg voor de uitvoering van de in deze regeling genoemde bepalingen.
4. Bij onderlinge dienstverlening draagt de opdrachtgevende zorgaanbieder zorg voor de uitvoering van de in deze regeling genoemde bepalingen.
Artikel 8 Bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
Inwerkingtreding / Bekendmaking
Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2026 en vervalt met ingang van 1 januari 2031. Indien de NZa overeenkomstig artikel 58, vijfde lid, Wmg en de beleidsregel Tijdelijke instandlating gevolgen experimenten besluit het experiment zoals bedoeld in artikel 1 van deze regeling in stand te laten vervalt deze regeling met ingang van 1 januari 2032.
Ingevolge artikel 5, aanhef en onder d, van de Bekendmakingswet, zal de regeling in de Staatscourant worden geplaatst.
De regeling ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Citeertitel
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling experiment revalidatie- en herstelzorg.
Ondertekening
De Nederlandse Zorgautoriteit,
mw. drs. G.J.C.M. Engwirda-Kromwijk
voorzitter Raad van Bestuur
Toelichting
Algemeen
Functioneel omschreven
De prestaties in de beleidsregel zijn functioneel omschreven. Dit betekent dat de zorg wordt omschreven (het 'wat') en wanneer deze mag worden gedeclareerd, maar dat niet is opgenomen wie de zorg moet leveren of waar en hoe deze zorg geleverd moet worden.
-
Dit heeft als gevolg dat iedere zorgverlener die bevoegd en bekwaam is om (een deel van) de zorg te bieden, de prestatie kan declareren. Dit houdt bijvoorbeeld in dat zorg die specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden, ook geboden kan worden door daartoe bevoegd en bekwame verpleegkundig specialisten en physician assistants.
-
Daarnaast betekent dit dat de zorg ook op afstand geleverd kan worden, zolang er sprake is van direct patiëntgebonden contact. We omschrijven dus de zorg, maar schrijven niet voor waar deze zorg geleverd moet worden. De zorg kan dus ook digitaal geleverd worden.
Overloopsituatie grz patiënten
Wanneer een grz patiënt reeds een zorgtraject heeft lopen binnen de dbc-systematiek wordt het gehele zorgtraject (dus alle dbc-subtrajecten) afgemaakt en bekostigd vanuit de dbc-systematiek. De patiënt gaat niet halverwege over naar het experiment revalidatie- en herstelzorg.
Artikelsgewijs
Artikel 3
Deze regeling ziet op zorgaanbieders van revalidatie- en herstelzorg. Deze zorg wordt gedeclareerd middels prestaties zoals beschreven in de beleidsregel.
Artikelen 4, 5 en 6
De NZa heeft de bevoegdheid om in een aantal gevallen nadere regels te stellen. Het betreft onder meer regels van administratief-technische aard. 'De opdracht aan de zorgautoriteit om regels te stellen over de inrichting van de administratie, de bekendmaking van tarieven, prestaties, producten en diensten door zorgaanbieders en de inrichting van declaraties vindt zijn grondslag in het feit dat voor op maat toegesneden regelingen specifieke deskundigheid noodzakelijk is en dat de zorgautoriteit daarover beschikt mede als gevolg van de uitvoering van haar (overige) wettelijk opgedragen taken.'1
In de Wmg zijn in artikel 36, eerste lid, een aantal basisvereisten opgenomen over de administratie van onder meer zorgaanbieders (o.a. over geleverde prestaties en de tarieven die daarvoor zijn ontvangen). Meer specifieke verplichtingen kunnen door de NZa in nadere regels worden opgenomen. Hier is bewust voor gekozen vanwege de diversiteit in categorieën zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars. De regels van de NZa kunnen in een nadere invulling voorzien die op maat op de bedrijfsvoering van betrokken partijen is toegesneden.2
Op grond van artikel 37 Wmg kan de NZa regels stellen inhoudende aan wie, door wie of op welke wijze, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een tarief in rekening wordt gebracht. Het gaat daarbij om declaratie- of factureringsvoorschriften.
Artikel 38 Wmg geeft de NZa onder meer de bevoegdheid regels te stellen met betrekking tot het door zorgaanbieders specificeren van rekeningen voor geleverde zorgprestaties.
De doelen van deze regeling zijn daarmee:
-
De op verrichte prestaties betrekking hebbende rekeningen te specificeren teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen;
-
De juistheid, betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie en interne controle van de zorgaanbieder en van de door de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar te verstrekken gegevens te borgen;
-
Deze gegevens kunnen door de zorgverzekeraars gebruikt worden bij de formele en materiële controles.
De Zvw wordt uitgevoerd door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars hebben verschillende taken en plichten. In eerste instantie bepaalt de zorgverzekeraar of gedeclareerde zorg daadwerkelijk binnen de Zvw valt en dus vergoed mag worden. Daarnaast hebben zij een zorgplicht. Dat betekent dat zij moeten zorgen dat iedere verzekerde binnen een redelijke tijd en afstand de zorg kan krijgen die nodig is. De zorgverzekeraars moeten deze zorg dus inkopen. Hiertoe worden er contracten afgesloten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In hun inkoopbeleid moeten ze rekening houden met de publieke belangen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. Om deze taken goed uit te voeren zijn gegevens nodig over de zorg die geleverd wordt aan patiënten. Bijvoorbeeld om contracten af te sluiten die een goede balans bevatten ten aanzien van de hierboven genoemde publieke belangen, en dus leiden tot passende zorg. Deze gegevens zijn in de praktijk afkomstig van de zorgaanbieders die de zorg leveren. De gegevens worden via de declaraties naar de zorgverzekeraars gestuurd. De NZa ontvangt deze gegevens ook van de zorgverzekeraars, al dan niet via Vektis.
De NZa regels helpen daarmee deze gegevens op eenduidige wijze vorm te geven.
Artikel 6.2
AGB-code van de zorgaanbieder: Bij iedere declaratie moet een AGB-code vermeld worden. AGB-codes worden op verschillende niveaus afgegeven. Zo zijn er AGB-codes voor zorginstellingen, maar bijvoorbeeld ook voor individuele zorgaanbieders. Voor de declaratie gaat het om de AGB-code op het hoogste aggregatieniveau. Ofwel, de AGB-code van de zorgaanbieder, zijnde een individu of een organisatie, die de prestaties voor revalidatie- en herstelzorg, niet zijnde onderlinge dienstverlening, declareert.
AGB-code van de verwijzer: In dit artikel is de verplichting voor zorgaanbieders opgenomen om de AGB-code van de verwijzer op de declaratie te vermelden. Deze verplichting sluit aan bij artikel 14, lid 2, Zvw waarin is vastgelegd dat patiënten slechts toegang hebben tot geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden (met uitzondering van acute zorg) als hier een verwijzing aan ten grondslag ligt. Voor zorg die zonder verwijzing geleverd mag worden, is het niet noodzakelijk om de AGB-code van de verwijzer te registreren.
Informatieplicht, privacyverklaring NZa en FAQ
In de keten van zorgaanbieder, zorgverzekeraar en NZa rust op zowel de zorgaanbieder, de ziektekostenverzekeraars en de NZa een informatieplicht op grond van de AVG. Zij dienen informatie beschikbaar te stellen voor betrokkenen over de verwerking van persoonsgegevens binnen hun organisatie.
Nu bij de NZa de in de onderhavige regeling genoemde gegevens niet direct bij de betrokkene op wie de gegevens betrekking hebben worden verzameld, dienen deze betrokkenen op grond van artikel 14 AVG te worden geïnformeerd. Hierop gelden een aantal uitzonderingen. Het is voor de NZa praktisch onmogelijk om alle betrokkenen te informeren. De NZa ontvangt alleen gepseudonimiseerde gegevens, waardoor niet kan worden gezien wie moet worden geïnformeerd (artikel 14, vijfde lid, onderdeel b, AVG). Daarnaast volgt de gegevensverwerking uit lidstatelijk recht (artikel 14, vijfde lid, onderdeel c, AVG). Ondanks de uitzonderingen tracht de NZa om betrokkenen zo goed mogelijk van informatie te voorzien.
De wijze waarop de NZa omgaat met de rechten van betrokkenen (zoals de patiënt van een zorgaanbieder) is ook vastgelegd in haar privacyverklaring. Deze is te vinden op de website van de NZa. In deze verklaring is te lezen dat een betrokkene zich kan beroepen op zijn of haar rechten uit hoofde van de AVG, alsmede wat deze rechten inhouden én hoe een betrokkene zich op deze rechten kan beroepen.
Tevens heeft de NZa op haar website een FAQ geplaatst met vragen en antwoorden over de verwerking van persoonsgegevens door de NZa.3