Stand van de zorg 2022

1 De zorg heeft een kritisch punt bereikt

Gepubliceerd op 13 oktober 2022

Alleen samen dichten we de zorgkloof

De vraag naar zorg stijgt terwijl het aanbod steeds schaarser wordt. Het gevolg hiervan is dat de toegang tot zorg onder druk komt te staan. En zo stevenen we af op een harde tweedeling. Aan de ene kant staan dan de mensen voor wie de zorg nog steeds beschikbaar is, omdat zij de weg kennen en over voldoende middelen beschikken. Aan de andere kant de mensen die niet over voldoende middelen beschikken en de weg niet kennen. Ook is het aanbod niet in elke regio hetzelfde of gelijk. Dit heeft grote gevolgen, niet alleen voor het individu maar ook voor de samenleving.

'We stevenen af op een harde tweedeling.'

Kritisch punt bereikt

De zorg heeft een kritisch punt bereikt; mensen krijgen lang niet altijd meer de zorg die zij nodig hebben. De wachtlijsten in de gespecialiseerde ggz zijn onverantwoord lang. Er is een tekort aan zorgprofessionals. De huisartsen krijgen meer taken toegeschoven dan zij aankunnen. De ziekenhuizen kampen met wachtlijsten en daarnaast meer dan 100.000 uitgestelde behandelingen ten gevolge van de coronapandemie. Wachtlijsten en wachttijden zullen de komende jaren steeds langer worden. Niet in de laatste plaats door het hoge ziekteverzuim en de krappe arbeidsmarkt. We zien wel regionale verschillen, maar in het hele land loopt de spanning op.

Appèl op zelfredzaamheid

Om de toegankelijkheid voor iedereen in Nederland te blijven garanderen is het belangrijk dat we keuzes maken. Wat mensen zelf kunnen, zullen ze zelf- of hun netwerk- moeten gaan doen. We zullen een appèl moeten doen op zelfredzaamheid en weerbaarheid. Tegelijkertijd weten we dat niet iedereen dit kan. Daarom is het belangrijk dat mensen die het niet zelf kunnen, geholpen worden. Als we hier geen bijzondere aandacht aan geven en toegang goed regelen, komt de solidariteit waarop onze gezondheidszorg gestoeld is steeds meer onder druk te staan. De kosten zullen zo hoog worden dat mensen er niet meer voor kunnen en willen betalen.

Keuzes en prioriteiten

We zijn veel dichter bij dit punt dan menigeen denkt. Beleid om keuzes te maken en zorg te prioriteren is inmiddels noodzaak. Zorgprofessionals moeten hierin het voortouw nemen en krijgen. Zij weten als geen ander hoe het in de praktijk werkt, lossen knelpunten op en stellen prioriteiten. Wij moeten hun werk ondersteunen.

De urgentie om nú werk te maken van het advies Passende zorg is groot. Passende zorg betekent passend gebruik én passende organisatie van zorg. Het is zorg die bijdraagt aan het functioneren en de kwaliteit van leven van mensen. Het gaat niet alleen over ziekte, maar vooral ook over gezondheid: over kijken wat iemand nog wél kan.

Kortom: passende zorg vraagt om een bredere kijk op zorg. Het vraagt om investeren in zelfredzaamheid en veerkracht van mensen, het vraagt om integratie met het sociaal domein. Als mensen het zelf kunnen, zullen ze het zelf moeten doen of moeten leren. Als ze het niet kunnen, zullen we ze helpen.

Handelen in de context van passende zorg betekent dat, soms moeilijke, keuzes moeten worden gemaakt. Niet alles wat kan zullen we kunnen blijven doen. Alle partijen in de zorg zien de noodzaak hiertoe, maar de consequenties ervan zijn moeilijk te overzien.

'Regio's moeten komen met een concreet plan voor passende zorg, inclusief resultaten en tijdlijn.'

Regioplannen als stuurmiddel

Regioplannen zijn een belangrijk stuurmiddel voor de transitie naar passende zorg. Er zullen heldere prognoses voor de komende jaren nodig zijn. De regionale ketens – zorgaanbieders, sociaal domein, zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten en inwoners – moeten gezamenlijk komen met een concreet uitgewerkt plan voor passende zorg, inclusief resultaten en een tijdlijn. Het uitgangspunt is de zorgvraag in een regio (sociale kaart, zorgvraag en gebruik, groeiverwachting etc.) Om een betrouwbaar beeld te krijgen, is een uniforme digitale infrastructuur voorwaardelijk. Hier ligt een belangrijke taak voor de overheid. Zonder uniforme transparante data-infrastructuur is een transitie van de huidige omvang in de zorg een utopie.

Het regiobeeld vormt de basis voor het regiobeleid dat gericht moet zijn op het bevorderen van gezondheid.

Zorg in kaart

De volgende stap in het proces is om, uitgaand van de gezondheidsstatus van de populatie (inclusief zelfredzaamheid, veerkracht en netwerk), de vraag naar ondersteuning en zorg in kaart te brengen. Wat is nodig en wat draagt bij aan het functioneren van mensen? Hoe kunnen we dit het beste organiseren en waar? Wie kan dit het beste doen en hoe? Dat is passende zorg. Niet beginnen bij het systeem, maar bij de vraag wat nodig is.

Zorgverzekeraars moeten hierin de regie nemen. Bij hen rust de taak na te denken over de vraag wat het kost en oplevert om te investeren in de gezondheid van mensen. Daarbij moet niet de doelmatigheidsprikkel overboord worden gegooid. Maar het is wel goed als de zorgverzekeraars hierop minder concurreren, en dus het beleid van de dominante zorgverzekeraar in een regio volgen. Dit is hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Dit besef groeit, maar de worsteling is duidelijk. Die heeft alles te maken met het huidige financieringsmodel. Als je betaalt voor productie krijg je productie. Als je betaalt voor gezondheid krijg je gezondheid. Betaal dus voor gezondheid.

Betaal voor gezondheid

Vanzelfsprekend vergt het transitieproces ook veel van de inwoners van Nederland. Ook zij maken zich zorgen over bijvoorbeeld de personeelstekorten en de werkdruk in de zorg. Maar ook over de persoonlijke kosten van de zorgpremie, het eigen risico en de eigen bijdragen. De overheid, zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten mensen voorbereiden op de noodzaak en de consequenties van passende zorg. We zullen moeten uitleggen dat deze verandering nodig is om de zorg toegankelijk te houden op de lange termijn. Als we het niet doen zullen mensen tussen wal en schip vallen, krijgt niet iedereen zorg als dit nodig is, ontstaat er tweedeling en komt er een einde aan de solidariteit die we zo koesteren in ons land. Het is belangrijk dat we mensen laten meedenken, een burgerberaad zou hier zinvol kunnen zijn.

Marian Kaljouw

Burgerberaad

Mensen moeten de garantie houden dat zij, als dat nodig is, goede en verantwoorde zorg krijgen. Daarom is een contract tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar/kantoor belangrijk. Ongecontracteerde zorg biedt onvoldoende garantie. De kwaliteit van zorg is nu niet transparant en daar moet verandering in komen. Mensen hebben hier recht op. Inzicht in uitkomsten en kosten helpen hierbij. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zullen op basis van langjarige contracten, samenwerking en partnerschap gezamenlijk de transitie in gang moeten zetten.

Garantie op toegang tot zorg

Passende zorg is voorwaardelijk aan de toegankelijkheid van de zorg voor iedereen in Nederland. Dit vereist grote besluiten en moeilijke keuzes. Om mensen daarin mee te nemen moeten we eerlijk zijn. Niet alles kan en niet alles is meer vanzelfsprekend. En dus zullen we ook voor elkaar moeten zorgen, elkaar moeten helpen en we zullen de zwakkeren moeten beschermen.

'Als wij onze eigen belangen terzijde schuiven voor het algemeen belang, blijft de zorg toegankelijk voor iedereen.'

Lef en leiderschap

Ik durf rustig te stellen dat onze Nederlandse gezondheidszorg in staat is om deze enorme transitie uit te voeren. We hebben de kennis, deskundigheid en de middelen en er is recentelijk een Integraal Zorgakkoord gesloten. Als wij in staat zijn, lef en leiderschap tonen, om onze eigen belangen terzijde te schuiven ten gunste van het algemeen belang, blijft de zorg toegankelijk voor iedereen in Nederland, ook op de lange termijn.

2 Vizier op het algemeen belang

Gepubliceerd op 13 oktober 2022

Onze taak stopt niet nu ons 'advies passende zorg' is overgenomen in het coalitieakkoord. Wij zien een actieve rol voor de NZa weggelegd. Daarom gaan we in op wat de NZa het afgelopen jaar heeft gedaan, gaat doen en noodzakelijk vindt voor de benodigde transitie in de zorg. We zoomen in op thema's die noodzakelijk zijn om goede en verantwoorde zorg te kunnen blijven garanderen:

2.1 Toegankelijkheid

De toegankelijk van de zorg begint in steeds meer sectoren te knellen. Naast de druk in de eerste lijn bij de huisartsen en de wijkverpleging, de uitgestelde zorg in de ziekenhuizen en in de ggz, stijgt de hoeveelheid signalen die we binnenkrijgen vanuit andere sectoren, nemen de zorgwekkende gesprekken die we voeren tijdens onze werkbezoeken toe en zien we herhaaldelijke oproepen van zorgaanbieders in de media die de noodklok luiden.

Functioneren als uitgangspunt

Deze toenemende druk op de toegankelijkheid van zorg heeft een aantal redenen: de toenemende zorgvraag (onder andere door vergrijzing), de personele krapte in combinatie met een hoog ziekteverzuim en de inhaalzorg veroorzaakt door Covid. Ons antwoord hierop is passende zorg. Passende zorg is zorg die samen met de patiënt tot stand komt, is de juiste zorg op de juiste plek en gaat niet over ziekte, maar over gezondheid en preventie. Door de gezondheid en het functioneren van het individu als uitgangspunt te nemen, ontstaat gepast gebruik van zorg en wordt 'verspilling' door onnodige, overlappende, of niet-effectieve zorg voorkomen. Voordat we daar op ingaan beschrijven we eerst meer in detail de casuïstiek die we tegenkomen in Nederland.

'Verschillende sectoren kampen met hetzelfde knelpunt: tijdige toegang tot zorg is in het geding.'

Wat zien we gebeuren – casuïstiek

We kunnen er niet meer omheen dat er op steeds meer plekken in de zorg schaarste ontstaat en dat tijdige toegang tot passende zorg geen vanzelfsprekendheid meer is. Hieronder beschrijven we een aantal casussen waar dit duidelijk in naar voren komt. Actuele casuïstiek uit verschillende sectoren die kampen met hetzelfde knelpunt: tijdige toegang tot zorg voor de individuele patiënt is in het geding. Het ontbreekt landelijk nog aan goede data om per regio inzichtelijk te maken hoe het aanbod van zorg en de zorgvraag zich precies tot elkaar verhouden. Zoals hiervoor al genoemd is het zaak om dat inzicht snel te ontwikkelen met elkaar. De NZa zet zich in om de data die zij beschikbaar heeft om dit inzicht te vergroten, toegankelijk te maken voor de verschillende regio's. Maar ook nu die data nog ontbreekt, zien we het toenemende aantal meldingen en de groeiende casuïstiek als een duidelijke indicatie dat de schaarste van zorg aan het toenemen is.

Huisartsenzorg in o.a. de Kop van Noord-Holland

We ontvangen regelmatig meldingen over verzekerden die geen huisarts kunnen vinden om zich in te schrijven. In de regio's waar we op bezoek gaan en met huisartsen spreken, wordt dit beeld bevestigd. In regio's als Friesland en de Kop van Noord-Holland zien we deze problematiek sterk toenemen. Daarnaast krijgen we meldingen over praktijken die vervanging en/of waarneming in toenemende mate niet meer rond kunnen krijgen. Wanneer dat gebeurt zien we dat de druk op de huisartsenpost en/of spoedeisende hulp in het ziekenhuis toeneemt. Deze voorzieningen hebben vervolgens zelf ook regelmatig moeite om voldoende personeel te vinden voor de diensten. In sommige gevallen geven regio's aan dat zij geen andere mogelijkheid zien dan afschaling van zorg.

Medisch-generalistische zorg bij Wlz zonder behandeling

De NZa ontvangt een toenemend aantal signalen en meldingen uit het veld over problemen in het organiseren en borgen van medisch-generalistische zorg (MGZ) aan Wlz-cliënten in kleinschalige woonvormen zonder behandeling. Een concreet voorbeeld hiervan is een situatie waarbij 29 cliënten zijn overgeplaatst naar aan andere locatie vanwege de sluiting van een locatie. Bij deze andere locatie bleek er vervolgens geen huisarts te zijn die ruimte had om deze cliënten te helpen. Zowel het zorgkantoor als de huisartsen en de Wlz-instelling zagen geen mogelijkheid meer om de nodige zorg voor deze cliënten te organiseren. Daarmee is de toegankelijkheid van zorg voor deze groep mensen op korte termijn niet geborgd.

'Vervangende zorg is niet per definitie het meest effectief voor de patiënt.'

Klinische specialistische ggz in Amsterdam

Naar aanleiding van een aantal berichten in de media hebben we onderzoek gedaan naar sluitingen of afbouw van klinische specialistische ggz in Amsterdam. Eén van de sluitingen was het directe gevolg van meerdere regiebehandelaren die plotseling gelijktijdig hun arbeidsovereenkomst opzegden. De patiënten moesten naar aanleiding daarvan snel worden herplaatst naar andere locaties. Er is daarmee vervangende zorg geregeld, maar niet per definitie de meest wenselijke en/of meest effectieve voor de patiënt. Dit laat zien hoe kwetsbaar het evenwicht is en hoe snel een situatie van plotselinge schaarste kan ontstaan.

Kraamzorg in Den Bosch, Eindhoven, Groningen en Amsterdam

In toenemende mate ontvangen we signalen van zorgverzekeraars in deze regio's. Deze zorgverzekeraars krijgen berichten van zorgaanbieders dat deze zorg niet altijd meer tijdig en volledig geleverd kan worden. Hier worden soms creatieve alternatieven voor gevonden, zoals het opzetten van een kraamhotel in Eindhoven. Dat is echter geen zorg zoals gewenst in de thuissituatie. De richtlijnen van het Landelijk Indicatieprotocol (LIP) komen in alle vier de regio's in het geding. Vanuit hun zorgplicht zetten de zorgverzekeraars nu in op de wettelijke minimale 24-uur kraamzorg. In de regio Groningen worden beschikbare uren verdeeld over de cliënten en opstartzorg in de nacht kan niet altijd meer worden geleverd. Dit heeft tot gevolg dat een kraamvrouw langer in het ziekenhuis moet blijven dan noodzakelijk is.

Wijkverpleging moet steeds vaker cliënten weigeren

De NZa krijgt in toenemende mate ook signalen van aanbieders van wijkverpleging. Waar eerst de beschikbare uren zorg nog konden worden gespreid over de verschillende cliënten, komt het nu steeds vaker voor dat cliënten langer moeten wachten, niet vanuit het ziekenhuis naar huis kunnen of een groter en onverantwoord beroep moeten doen op mantelzorg. Naast de toenemende en meer complexe zorgvraag, is een andere oorzaak hiervan het nog steeds hoge ziekteverzuim in de zorg. Ook in de wijkverpleging zien we niet de nodige capaciteit om de verpleging en verzorging die volgt uit de inhaalzorg op te vangen bij de cliënten thuis.

'We verwachten van zorgprofessionals, zorgaanbieders en zorginkopers dat zij anticiperen op ontwikkelingen in zorgvraag en -aanbod.'

Structureel inzetten op samenwerking en toegankelijkheid

De noodzaak om het anders te doen dringt steeds meer door tot het zorgveld. Niet voor niets zijn akkoorden gesloten om echt werk te maken van passende zorg: méér samenwerking, digitalisering, innovatie, preventie, focus op werkplezier en behoud van zorgprofessionals. Maar ook: alléén die zorg leveren die aantoonbaar bijdraagt aan het functioneren van mensen en hun welbevinden. De gemaakte afspraken zijn niet vrijblijvend. Zonder échte verandering is de zorg in Nederland niet toekomstbestendig. We verwachten van zorgprofessionals, zorgaanbieders en zorginkopers dat zij anticiperen op ontwikkelingen in zorgvraag en zorgaanbod. Dit vraagt een proactieve houding, analyse én actie. Het vormgeven van de zorgplicht vraagt steeds meer inzet op preventie van zorg, digitalisering, samenwerking, innovatie en verschuiving van zorg zo dicht mogelijk bij de mensen thuis. Wij zien er als toezichthouder op toe dat alle relevante partijen hierin hun verantwoordelijkheid nemen en blijven nemen. Steeds met het doel om de beschikbare zorgcapaciteit in Nederland zo goed mogelijk in te zetten, zodat Nederlanders kunnen blijven vertrouwen op passende zorg: goede en betaalbare zorg die op tijd wordt geleverd.

Maatwerk in de regio bij plotselinge schaarste

Structureel werk maken van het beter in balans brengen van zorgvraag en zorgaanbod verhindert niet dat zich in het hier en nu plotselinge situaties van krapte kunnen voordoen. Bijvoorbeeld als ineens sprake is van een bovengemiddeld hoog ziekteverzuim onder zorgprofessionals of een plotseling toename van de zorgvraag. Ook dan moet iedereen in Nederland erop kunnen vertrouwen dat er een aanvaardbaar niveau aan zorg beschikbaar blijft. En dat niet geldt: wie het eerst komt, wie het eerst maalt. Immers: gelijkwaardigheid en solidariteit zijn het fundament onder ons zorgstelsel. Om ook in plotselinge situaties van krapte de zorg toegankelijk te houden, zal het nodig zijn om keuzes te maken in hoe de zorg wordt geleverd en/of welke zorg wel en welke zorg even niet geleverd kan worden. Het niet altijd kunnen leveren van de zorg die je als zorgprofessional vanuit opleiding, ervaring en kwaliteitskader wel vindt te moeten leveren, is uitermate stressvol. Veel stress leidt tot een verhoogde kans op verzuim of het verlaten van de zorg. Terwijl we juist nu alle zorgprofessionals gemotiveerd moeten houden om in de zorg te blijven werken.

Consequenties arbeidsmarktkrapte

De NZa vraagt aan de bewindspersonen van VWS om met ons te onderschrijven dat de arbeidsmarktkrapte nu al consequenties heeft voor de kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg. Vervolgens is het belangrijk om helder te communiceren over de keuzes waar het zorgveld voor staat. Zowel naar de samenleving in het algemeen als naar zorgprofessionals in het bijzonder. Het is belangrijk dat er beleid komt dat zorgprofessionals, zorgaanbieders en zorginkopers helpt bij het maken van moeilijke keuzes over welke zorg ze nog kunnen leveren. Vervolgens is het belangrijk om helder te communiceren over de keuzes waar het zorgveld voor staat. Zowel naar de samenleving in het algemeen als naar zorgprofessionals in het bijzonder.

Op dit moment zien we dat zorgprofessionals, zorgaanbieders en zorginkopers in deze uitzonderlijke situaties steeds opnieuw het wiel uitvinden. Dit kost keer op keer tijd en energie, en leidt mogelijk niet altijd tot de beste uitkomst voor de patiënt of cliënt. En dat is onwenselijk. Om die reden roepen wij VWS als stelselverantwoordelijke op om op korte termijn samen met het zorgveld per zorgsector, en waar nodig sectoroverstijgend, beleid te ontwikkelen voor het toegankelijk houden van de zorg in plotselinge situaties van krapte.

"Wij roepen VWS op om werk te maken van beleid dat helpt bij het maken van keuzes in situaties van acute schaarste."

Duidelijke rollen en verantwoordelijkheden

Dit beleid zou naar ons idee moeten bestaan uit een plan van aanpak en een richtlijn voor het maken van keuzes in kwaliteit en prioriteit van zorg, op basis waarvan een acceptabel niveau van zorg beschikbaar blijft voor mensen die zorg nodig hebben en de zorgprofessional en zorginkoper aan hun zorgplicht kunnen blijven voldoen. Het beleid moet verantwoorde zorginhoudelijke keuzes ondersteunen en voorzien in duidelijke rollen en verantwoordelijkheden voor zorgprofessionals, zorgaanbieders, zorginkopers en toezichthouders (governance). Zorgprofessionals, zorgaanbieders en zorginkopers kunnen hier alleen een beroep op doen als zij kunnen aantonen dat zij alle mogelijkheden om de zorg op gebruikelijke wijze doorgang te laten vinden zijn verkend. Daarnaast is aandacht nodig voor goede communicatie richting burger en patiënt/cliënt, zodat iedereen weet wat hij of zij mag verwachten. Naast tijdelijke keuzes in afschalen van kwaliteit of hoeveelheid zorg moeten zorgaanbieders, zorgprofessionals en zorginkopers vanzelfsprekend blijven werken aan structurele oplossingen voor passende zorg; dit beleid doet daaraan niet af. Vanuit onze rol als toezichthouder spreken we zorgverzekeraars en zorgaanbieders aan op hun taak om dit in samenwerking op te pakken. Voor de komende jaren moet er hard gewerkt worden aan een structurele oplossing. Daarom roepen we VWS op om werk te maken van ondersteunend beleid bij acute situaties van schaarste. Hier zullen we dan vervolgens ook in ons toezicht volle aandacht aan besteden.

2.2 Passende bekostiging en contractering

Het oplossen van toegankelijkheidsvraagstukken vraagt ook om aanpassing van de bekostiging van zorg. We stappen af van prikkels die sturen op productie en zetten in op zorg die bijdraagt aan de ervaren kwaliteit van leven, gezondheid en de kwaliteit van zorg. Contractering moet hier ook op aansluiten en gezondheid stimuleren, passende zorg rondom de patiënt centraal stellen en gericht zijn op uitkomsten van zorg.

'Zorgverzekeraars zijn nu aan zet om in de contractering passende (organisatie van) zorg aan te jagen en te stimuleren.'

Langdurige relatie

Hoewel we als NZa met bekostiging de randvoorwaarden creëren, zijn zorgverzekeraars aan zet om in de contractering passende zorg en passende organisatie van zorg aan te jagen en te stimuleren. We verwachten daarom van zorgverzekeraars dat zij contracten sluiten die de beweging naar passende zorg en gezondheid stimuleren. Dit kunnen zij doen via de zorginkoop, het aangaan van gesprekken met zorgaanbieders over wat de best passende zorg is, een passende beloning en concrete afspraken. Ook het aangaan van een langdurige relatie met zorgaanbieders met bijvoorbeeld partnerships en het bieden van meerjarencontracten draagt hieraan bij. Net als aandacht en afspraken over kwaliteit en uitkomsten van zorg, naast de afspraken over prijs en volume. We verwachten hier een verandering en grote inzet van zorgverzekeraars om de noodzakelijke transformatie in de zorg op gang te brengen en te houden.

In de thema's risicoverevening, uitkomsten van zorg en bekostiging gaan we in op waar volgens ons mogelijkheden liggen op het gebied van passende bekostiging en contractering.

Risicoverevening

In het huidige zorgstelsel wordt de inkoop van passende zorg niet altijd beloond. Eén van de obstakels voor het inkopen van passende zorg is dat dit in sommige situaties nadelige financiële gevolgen heeft voor zorgverzekeraars. De financiële effecten van het huidige risicovereveningsmodel kunnen belemmerend werken voor de inzet van preventie, innovatieve behandelingen of substitutie naar eerstelijnszorg.

Wat is risicoverevening? Risicoverevening is een verrekeningssystematiek van het ministerie van VWS om de solidariteit van ons zorgstelsel te bewaken. Zorgverzekeraars zijn verplicht om iedereen te accepteren die een zorgverzekering wil afnemen: rijk en arm, jong en oud, gezond en ziek. Door die verplichting zijn de kosten die zorgverzekeraars maken niet altijd gelijk verdeeld. Zorgverzekeraars maken hogere kosten als ze veel verzekerden hebben met (ernstige) aandoeningen. Om te zorgen dat het systeem van solidariteit kan blijven bestaan, ontvangen deze zorgverzekeraars een compensatie uit het Zorgverzekeringsfonds. Voor verzekerden met een goede gezondheid ontvangt een zorgverzekeraar een lage compensatie en voor verzekerden met een slechte gezondheid een hoge compensatie. Die compensatie noemen we de 'vereveningsbijdrage'.

Omdat passende zorg focust op de gezondheid van de patiënt en het voorkomen van zwaardere zorg, kan passende zorg leiden tot lager zorggebruik. Zorgverzekeraars hebben daardoor lagere zorgkosten én een lagere vereveningsbijdrage. In sommige situaties daalt de vereveningsbijdrage die zorgverzekeraars ontvangen meer dan de zorgkosten die ze maken, waardoor ze er financieel op achteruit gaan bij de inzet van passende zorg. Het is natuurlijk ongewenst dat er voor zorgverzekeraars prikkels bestaan om terughoudend te zijn bij het inkopen van passende zorg.

'We sporen VWS aan om vaart te maken met het aanpassen van de risicoverevening.'

Over- en ondercompensatie aanpakken

In onze monitor zorgverzekeringen, die we binnenkort uitbrengen, zien wij dat het voor zorgverzekeraars niet lonend is om zich te richten op chronisch zieken in verband met de risicoverevening. Jonge en gezonde verzekerden leveren vaak meer op voor een zorgverzekeraar. Hierdoor zetten verzekeraars minder in op passende zorg. Juist de groep ouderen en chronische zieken neemt sterk toe de komende jaren. Momenteel worden de mogelijkheden verkend om de overcompensatie van jonge gezonde verzekerden en de ondercompensatie van chronisch zieken in de risicoverevening aan te pakken. Samen met de actuele ontwikkelingen bestaat er hier een risico op ongewenst voorsorterend gedrag door zorgverzekeraars waardoor de solidariteit nog verder wordt aangetast. Daarom is de noodzaak om in te grijpen groot. Zo wordt een krachtig signaal afgegeven dat selecterend gedrag niet passend is bij een solidair zorgverzekeringsstelsel en ook niet lonend is. We sporen het ministerie van VWS en betrokken partijen daarom aan om vaart te maken met het geplande onderzoek naar - en de nodige aanpassingen aan de risicoverevening.

Uitkomsten van zorg

Goede informatie is cruciaal om de transformatie in beweging te krijgen. We hebben inzicht in uitkomsten nodig om te kunnen sturen op uitkomsten van geleverde zorg.

Dit is bijvoorbeeld belangrijk voor patiënten en zorgprofessionals, zodat zij goede keuzes kunnen maken voor - en tijdens een behandeling. Het effect dat een behandeling heeft op de gezondheid en kwaliteit van leven is belangrijke informatie voor een patiënt. Met deze informatie kan de patiënt geïnformeerde keuzes maken over de best passende zorgaanbieder of samen met de arts bespreken en beslissen welke zorg het best past bij zijn zorgvraag en behoefte. Met behulp van zorguitkomsten kunnen zorgaanbieders de kwaliteit van zorg aantonen en - nog belangrijker - verder verbeteren en kunnen zorgverzekeraars kwaliteit een grotere plek geven in de zorginkoop. Maar kunnen zorgaanbieders ook zorgprocessen beter inrichten, om te kunnen sturen op passende zorg.

Uitkomstinformatie noodzakelijk

Daarnaast is uitkomstinformatie noodzakelijk om de huidige volumeprikkel in de zorg om te buigen en zorg te bekostigen waarin de patiënt en zijn gezondheid centraal staan. Tot slot is uitkomstinformatie belangrijk voor beslissingen over verzekerde zorg en het niet meer bekostigen van niet passende zorg. We vinden dat de beschikbaarheid van uitkomstinformatie minder vrijblijvend moet zijn en we gaan verkennen hoe we via de bekostiging deze informatie kunnen vergroten.

Ondanks dat partijen het belang van uitkomstinformatie onderschrijven, is dit nog nauwelijks beschikbaar. Samen hebben we de ambitie om dit verder te krijgen. Dit is terug te zien in het Integraal Zorgakkoord (IZA).

'Het belang van uitkomstinformatie wordt breed gedragen door het zorgveld.'

Uitkomsten van zorg in het Integraal Zorgakkoord

Het belang van uitkomstinformatie wordt breed gedragen door veldpartijen. Uitkomsten van zorg en gezondheid in plaats van ziekte hebben een belangrijke plek gekregen in het IZA. Zo zijn er afspraken gemaakt om het programma Uitkomstgerichte zorg voor de medisch-specialistische zorg (msz) voort te zetten. Partijen in de medisch-specialistische zorg hebben de afspraak gemaakt om uitkomstinformatie beschikbaar te maken voor 50% van de ziektelast in 2025. Daarnaast is afgesproken om op basis van de geleerde lessen uitkomstgerichte zorg toe te passen op andere sectoren, te beginnen met de paramedische sector. Ook gaan partijen in de ggz werken aan het vergroten van transparantie en het verschaffen van uitkomstinformatie voor uiterlijk 1 januari 2025. Tot slot gaan wij samen met VWS kijken op welke manier bekostiging op basis van uitkomsten kan worden gefaciliteerd en verkennen we de mogelijkheden om daarbij gezondheidsdoelen te betrekken.

Moeizame voortgang uitkomstinformatie

In het hoofdlijnenakkoord van de medisch-specialistische zorg (2018-2022) waren ook al afspraken gemaakt over uitkomsten van zorg. Dit heeft geleid tot het oprichten van het Programma Uitkomstgerichte Zorg van VWS samen met vertegenwoordigers van zorgprofessionals, zorgaanbieders, verzekeraars en patiëntenverenigingen. De pijlers van het programma zijn: meer inzicht in uitkomsten, samen beslissen, organiseren en betalen, ICT en toegankelijkheid, leren en veranderen. Door covid heeft het programma flinke vertraging opgelopen en zijn ambities nog niet allemaal gerealiseerd. Daarnaast zien we dat het ontwikkelen van uitkomstinformatie traag gaat, ook al in de periode voor covid.

Het ontwikkelen van uitkomstensets is een complex en tijdrovend proces. Uitkomstensets zijn nog beperkt beschikbaar. Daarnaast kan de registratie van uitkomsten leiden tot extra administratieve lasten. Hoewel de afspraak gemaakt is om de informatie uit het elektronisch patiënten dossier (EPD) te halen, blijkt dit in de praktijk lastig door ICT-belemmeringen.

Als uitkomsten of uitkomstregistraties beschikbaar zijn, is het nog niet vanzelfsprekend dat deze informatie ook wordt gebruikt. De data moet eerst vertaald worden naar toegankelijke informatie om het gebruik van uitkomsten te stimuleren. Deze informatie kunnen zorgverleners vervolgens gebruiken in het gesprek met de patiënt. Het gebruik van uitkomsten gebeurt nog beperkt. Ook vormt het sturen op uitkomsten geen of een minimaal onderdeel in de zorginkoop.

Rol van de NZa bij uitkomsten van zorg

In 2021 hebben wij een position paper uitgebracht met als titel 'Uitkomstinformatie en bekostiging'. In dit paper hebben we het belang van uitkomsten van zorg voor passende zorg beschreven en de rol van de NZa hierbij uitgewerkt. Wij vinden uitkomstinformatie essentieel voor de omslag naar een zorgstelsel waarin zorg niet meer vergoed wordt op basis van volume, maar op basis van toegevoegde waarde. Wij zien het toewerken naar alternatieve vormen van bekostiging waarin gezondheidswinst centraal staat als belangrijke stap in de beweging naar passende zorg. Hoewel we geen directe rol hebben, stimuleren en faciliteren we daarom vanuit onze rol de beschikbaarheid van uitkomstinformatie. Zorgaanbieders en ook zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk om bruikbare uitkomstinformatie te ontwikkelen.

In onze position paper concluderen we dat partijen onvoldoende in staat zijn gebleken om voortgang te maken op het realiseren van uitkomstgerichte zorg. Hierin hebben we een gefaseerde invoering van verplichte uitkomstregistratie aangekondigd.

Impuls voor uitkomstinformatie

We zijn blij om te zien dat de IZA-partijen het belang van uitkomstinformatie onderstrepen. We roepen partijen op om in hun aanpak vroegtijdig transparant te maken welke uitkomsten er al beschikbaar zijn en ambitieus te zijn in het ontwikkelen van nieuwe uitkomsten. Dit levert snel meer ervaring en meer vertrouwen op in het omgaan met deze informatie.

'De beschikbaarheid van uitkomstinformatie moet minder vrijblijvend zijn.'

We vinden dat de beschikbaarheid van uitkomstinformatie minder vrijblijvend moet zijn. Vanuit onze rol willen we een impuls geven aan de toepassing van uitkomstinformatie. Dit doen we onder andere door te verkennen hoe we via bekostiging de beschikbaarheid van uitkomstinformatie kunnen vergroten. Hiervoor hebben we 3 eerste ideeën uitgewerkt. Deze ideeën streven naar een nadrukkelijker verbinding tussen declaraties en uitkomsten van zorg. In het najaar organiseren we focusgroepen om met veldpartijen de haalbaarheid en voor- en nadelen van deze ideeën verder te verkennen.

Bekostiging

NZa zet zich in voor passende bekostiging en contractering

In het huidige financieringsmodel dat we in de zorg hebben opgetuigd is passende zorg en samenwerking niet per definitie lonend. We hebben daarvoor andere prikkels nodig. We moeten op zoek naar hoe het zorglandschap van de toekomst eruitziet en hoe de bekostiging dit kan ondersteunen. Voor zorgverzekeraars moet het aantrekkelijk zijn om passende zorg in te kopen. Zorgverzekeraars moeten passende afspraken in de contractering met zorgaanbieders kunnen maken, zodat zij een financiële prikkel hebben om in te zetten op gezondheid, onnodig dure zorg te voorkomen en de verbinding te leggen met zorgprofessionals uit het sociaal domein. Via bekostiging willen we passende zorg stimuleren. Om de financiële prikkels voor passende zorg te verbeteren, gaan wij komend jaar samen met het Zorginstituut onderzoeken welke belemmeringen, zoals de risicoverevening, zorgverzekeraars ervaren om passende zorg in te kopen.

Alternatieve bekostigingsmodellen

Daarnaast werken we samen met partijen die aan de slag willen gaan met alternatieve vormen van bekostiging, zoals bundelbekostiging. We zien bundelbekostiging als een veelbelovend alternatief voor de huidige volume gedreven bekostiging en een waardevol middel om passende zorg te stimuleren en uitkomsten van zorg vorm te geven. Met een zorgbundel koopt de zorgverzekeraar de zorg in voor een specifieke patiëntengroep, de zorgverzekeraar en –aanbieder(s) spreken per patiënt een vast bedrag af. Over de kwaliteit van zorg en de uitkomsten van de behandeling worden afspraken gemaakt. Zorgbundels bieden tevens de mogelijkheid om schotten in de zorg te doorbreken en samenwerking tussen verschillende aanbieders te bekostigen.

Bundelbekostiging

In onze contractmonitors van de medisch-specialistische zorg hebben we de afgelopen jaren onderzocht of er afspraken over alternatieve bekostigingsvormen gemaakt worden. Dit blijkt ondanks goede voorbeelden nog maar beperkt het geval. In deze monitors roepen we partijen op om alternatieve bekostigingsafspraken te versnellen. Daarnaast faciliteren we partijen die gebruik willen maken van bundelbekostiging. Op onze website delen we goede voorbeelden en is een leidraad te vinden voor partijen die aan de slag willen met zorgbundels in de medisch-specialistische zorg. Ook zijn we betrokken bij diverse initiatieven van partijen om zorgbundels te ontwikkelen.

Bekostiging per zorgbundel Er zijn meerdere aandoeningen waarbij de NZa samen met zorgaanbieders en zorgverzekeraars optrekt om bekostiging per zorgbundel te realiseren. Voor deze zorgbundels wordt een betaaltitel inclusief uitkomsten ontwikkeld voor alle zorg die patiënten met één van deze aandoeningen nodig hebben. Dit heet een prospectieve bundel. Daarmee verdwijnen de bestaande dbc's en vervalt ook het onderscheid in bekostiging tussen bijvoorbeeld een operatie of andere behandelmethoden. De zorgaanbieder brengt de kosten van de bundel in rekening bij de zorgverzekeraar ongeacht welke behandeling is uitgevoerd. Om de kwaliteit te garanderen maken de zorgaanbieder en de zorgverzekeraars afspraken met elkaar over de gewenste uitkomsten. Een prospectieve zorgbundel geeft de zorgaanbieder maximaal de ruimte om de juiste zorg op de juiste plek in te zetten zonder te grote negatieve effecten. Voor de zorgverzekeraars kunnen zorgbundels betekenen dat zorgkosten dalen en de kwaliteit verbetert. Met prospectieve zorgbundels hopen wij dat de huidige volume prikkel in het stelsel sterk wordt gereduceerd.

Domeinoverstijgende bekostiging

Een sectoroverstijgende betaaltitel kan een belangrijk instrument zijn om, in het streven naar passende zorg, schotten in de financiering en bekostiging van zorg weg te nemen. Een dergelijke betaaltitel maakt samenwerking tussen zorgverleners en aanbieders, en het daadwerkelijk organiseren van zorg rondom de patiënt, eenvoudiger. De NZa onderzoekt de mogelijkheden samen met het ministerie van VWS, Zorginstituut Nederland en veldpartijen. Ook hierbij moeten we rekening houden met de impact op de risicoverevening. De uitwerking en concretisering van de sector – en domeinoverstijgende betaaltitel vindt komend jaar plaats.

Daarnaast werken wij een advies over bekostiging van domeinoverstijgende samenwerking rond kwetsbare ouderen en andere patiëntgroepen. We zien dat er behoefte is aan bredere samenwerking in de eerste lijn en dat de bekostiging hier beter in kan faciliteren. Een bredere organisatie en infrastructuur is nodig om samenwerking in de eerste lijn te faciliteren. In het najaar doen we hiervoor een suggestie in een advies hierover aan de minister van VWS.

2.3 Samenwerken aan passende zorg

Een groeiende groep Nederlanders is voor een passend zorgaanbod afhankelijk van goede samenwerking tussen inkopers en aanbieders van zorg uit verschillende zorgdomeinen, zoals de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015), de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Jeugdwet (JW). Denk bijvoorbeeld aan thuiswonende ouderen die te maken krijgen met meerdere geriatrische syndromen zoals gezichts- en gehoorstoornissen, verlies van geheugen, vallen, depressie en polyfarmacie. Of aan mensen met een combinatie van somatische en psychologische problemen. Als zorgaanbieders uit verschillende domeinen hun activiteiten op elkaar afstemmen en samen bepalen wie welke zorg- of ondersteuningstaken uitvoert, uitgaande van wat passende zorg is voor de patiënt, stijgt de kwaliteit van zorg en kan onnodig dure zorg voorkomen worden (RVS, 2020).

'Samenwerken vraagt moed van zorgpartijen én de overheid om verder te kijken dan het eigen belang.'

Verschillende belangen

Nu de toegankelijkheid van zorg onder druk staat, is samenwerking belangrijker dan ooit. Er zijn echter verschillende obstakels die samenwerking kunnen hinderen. Zo hebben partijen andere belangen en krijgen patiënten zorg vanuit verschillende wettelijke kaders. De zorgverzekeraars proberen de premie betaalbaar te houden voor verzekerden. Zorgbestuurders bewaken de continuïteit van hun organisatie. Zorgprofessionals willen de beste zorg leveren. Het bestaan van deze verschillende belangen is begrijpelijk, maar de onderlinge spanning tussen die belangen die kan bestaan is niet altijd helpend bij patiënten die zorg uit meerdere wettelijke kaders ontvangen. Samenwerken vraagt moed van zorgpartijen én de overheid om verder te kijken dan het eigen belang. Het vraagt om vertrouwen. Alleen samen kunnen we de zorg toekomstbestendig maken.

De zorg sluit niet altijd aan

Als je zorg nodig hebt, dan is het belangrijk dat je snel de juiste zorg krijgt. We hebben in Nederland steeds meer mogelijkheden om gezondheidsproblemen te behandelen, maar dat maakt het niet altijd makkelijk om zorg te vinden die aansluit bij de zorgbehoefte. Daarnaast krijgen mensen door meerdere chronische aandoeningen vaak te maken met meerdere zorgaanbieders die vanuit hun eigen kennis en expertise zorg leveren. Deze gefragmenteerde zorg maakt het voor mensen die zorg nodig hebben complex. Er zijn dan ook veel mensen die moeite hebben met het vinden van de juiste zorg.

Praktijkvoorbeeld niet passende zorg Een betere samenwerking is met name van belang voor mensen met een complexe en meervoudige zorgvraag. De toegankelijkheid van de zorg schiet voor deze mensen soms tekort, doordat het zorgaanbod niet goed aansluit bij de zorgvraag of doordat er onvoldoende samenwerking en coördinatie is om mensen naar passende zorg te helpen. Een bekend voorbeeld uit het Amsterdamse programma Beter samen in Noord is dat 75% van de mannen die zich op gezette tijden op de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis meldden met een hartprobleem, feitelijk helemaal geen hartprobleem bleek te hebben. Zij kampen met stress, schulden, eenzaamheid of andere problemen waarvoor de zorg geen oplossing kan bieden. Wanneer de huisarts het sociaal domein en de omgeving van de patiënt onvoldoende weet te activeren, dan is het niet onbegrijpelijk dat hij de patiënt keer op keer instuurt naar de spoedeisende hulp. Daar wordt dan in veel gevallen iets gevonden waarvan de patiënt geen klachten had, maar waarvoor hij wel kan worden behandeld.

Verschillende zorgstelsels

Passende zorg vraagt om een bredere definitie van zorg. Het vraagt om investeringen in de zelfredzaamheid van mensen en samenwerking met het sociaal domein. Dat is complex. De verschillende zorgstelsels zijn relatief goed ingericht op het omgaan met verschillende, vooraf gedefinieerde en gearticuleerde zorgvragen, maar veel minder op het bieden van passende zorg aan personen met complexe gezondheidsproblemen en multimorbiditeit. Als we het hebben over hoe we samenwerking beter mogelijk kunnen maken, gaat de discussie vaak over of de bestaande stelsels van wet- en regelgeving wel passend zijn. Het vinden van oplossingen voor deze meer fundamentele problemen vraagt om een meerjarig debat. Als NZa zien we dat samenwerken complex is, dat er belemmeringen zijn en dat er op verschillende fronten verandering nodig is. Tegelijk zien we op korte termijn mogelijkheden om de samenwerking te verbeteren en de stimuleren.

'Samenwerken aan passende zorg moet op regionale schaal gebeuren."

Verandering op verschillende fronten

Laten we duidelijk zijn. Samenwerking is geen doel op zichzelf. Het gaat over gepast gebruik en passende organisatie van zorg, zodat kwalitatieve goede zorg toegankelijk en betaalbaar blijft voor alle Nederlanders. Zorg bieden die bijdraagt aan het functioneren van mensen en de kwaliteit van leven. Samenwerking is het middel om daar te komen. En daarom moeten we ervoor zorgen dat samenwerking loont. Dat we beter af zijn met samenwerking. Samenwerken aan passende zorg moet op regionale schaal gebeuren, want niet elke regio kent dezelfde bevolkingssamenstelling, zorgvraag en uitdagingen. Per regio moet een integraal plan worden gemaakt. Het uitgangspunt is de zorgvraag in een regio. Hoe zit een regio in elkaar? Wat voor mensen wonen er? Wat is hun mate van welvaart? Welke sociale voorzieningen zijn er? Is sprake van vergrijzing, van ontgroening? In welke wijken is wel en niet sprake van sociale cohesie? Zijn er buurten waarin vooral mensen met een lage sociaal economische status wonen? In de regio's kan er gevonden worden op de vraag wat er nodig is. Wij faciliteren regio's waar nodig bij het opstellen van regiobeelden.

Een gezamenlijk gezondheidsdoel bindt en brengt focus aan

Om bij te dragen aan deze transitie richting regionaal maatwerk, moeten we inzetten op resultaatgerichte samenwerking. De zorgverzekeraar is in de lead. Wij zorgen voor heldere kaders voor regiobeelden en regioplannen, inclusief doelen, zodat de plannen ten aanzien van verschillende domeinen op regionaal niveau goed met elkaar verbonden worden. In het IZA staat dat zorgverzekeraars en gemeenten aan de hand van een regiobeeld en –plan met regionale gezondheidsdoelen, zo snel mogelijk, maar uiterlijk per januari 2025 niet-vrijblijvende regionale samenwerkingsafspraken maken over gezondheidsbevordering van de populatie en specifiek voor risicogroepen (bijvoorbeeld mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden, met psychische kwetsbaarheid, ouderen met valrisico, mensen met een gok-, drugs- of alcoholverslaving, kinderen en volwassenen met overgewicht) en patiënten. Wij kunnen dit monitoren, en de zorgverzekeraars kunnen geld toekennen aan plannen die een investering nodig hebben om van de grond te komen. Op deze manier kan de transformatie vorm krijgen, waarbij transformatiegeld ingezet wordt op de onderwerpen waar in de regio de meeste vooruitgang geboekt kan worden. Door meetbare resultaten af te spreken, zorgen we ervoor dat de transformatiemiddelen bijdragen aan passende zorg.

Informatie-uitwisseling

Een goed functionerende digitale infrastructuur is onmisbaar om het regionale beeld compleet te krijgen, en is dus noodzakelijk om de transitie naar passende zorg te laten slagen. Inzicht in wat voor zorg en hoeveel zorg er nodig is voor patiënten is van belang omdat zorgverzekeraars daardoor beter kunnen voorspellen welke zorg en hoeveel zorg er nodig gaat zijn. Hoe beter zij die voorspelling kunnen maken, hoe beter zij hun taak uit kunnen voeren: zorg inkopen die aansluit bij de totale zorgvraag en zorgbehoefte. In het IZA zijn vergaande ambities beschreven om de informatie-uitwisseling te verbeteren. Hierbij is een belangrijke sturende rol weggelegd voor de overheid. Eenduidige werkwijze in verslaglegging, opslag en uitwisseling moeten centraal gecoördineerd worden. Wij zijn blij dat VWS hierin een regierol pakt. Deze regie moet op korte termijn tot tastbare resultaten leiden om de transformatie te kunnen realiseren.

Gezamenlijke verantwoordelijkheid

Wij vinden transparantie hierin belangrijk. Aan de hand van de regiobeelden zal steeds transparanter worden hoe het met de organisatie van zorg gaat. Maar dit is nog geen antwoord op welke doelen we gaan behalen. Om een grote impact te hebben op de zorg en merkbare resultaten te behalen is een plan en actie nodig. Monitoring kan de voortgang en resultaten in kaart brengen en spiegelen hoe regio's het doen en de resultaten die dit oplevert voor de maatschappij. Op die manier kunnen we elkaar aanspreken op onze gezamenlijke verantwoordelijkheid.

3 Trends in sectoren

Sectoroverstijgende ontwikkelingen

We zien dat in alle sectoren de zorgvraag fors toeneemt door onder andere de vergrijzing. Door de arbeidsmarktproblematiek die in alle sectoren in meerdere of mindere mate speelt, kunnen we deze toename niet goed opvangen . Daarnaast neemt de complexiteit van de zorgvragen toe. Ziekten waar men vroeger aan kwam te overlijden (zoals kanker, hartfalen en nierfalen) zijn vaker chronische ziekten waar mensen de rest van hun leven voor behandeld moeten worden. Tegelijkertijd neemt het aantal patiënten met meerdere aandoeningen toe. Dit zorgt ervoor dat in alle sectoren de zorg onder druk staat. In de onderstaande paragrafen gaan we hier per sector dieper op in.

'De zorgvraag neemt in alle sectoren fors toe.'

Preventie

Gezondheid in plaats van ziekte is nodig voor passende zorg. Preventie heeft daarin een belangrijke plek. We zien dat steeds meer preventie-initiatieven ontstaan. Zo krijgt leefstijl als onderdeel van de behandeling bij steeds meer zorgaanbieders een plek.

Bekostiging preventie-initiatieven

Afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de bekostiging van preventie-initiatieven komen nog moeizaam tot stand. We zien dat sommige verzekeraars terughoudend zijn om in preventie te investeren. Onduidelijkheid over de effectiviteit van innovatieve interventies en onduidelijk over de vraag of een interventie binnen het zorgdomein of het sociaal domein bekostigd moet worden speelt hierbij onder andere een rol. Vanuit het Zorginstituut Nederland zijn dit jaar verschillende documenten uitgebracht om deze vragen te beantwoorden, zoals de duiding van valpreventie en de wegwijzer voor leefstijlinterventies. Om partijen op weg te helpen met vragen over de bekostiging hebben wij wegwijzers beschikbaar voor de eerstelijnszorg, de langdurige zorg, en de medisch-specialistische zorg. Ook kijken wij samen met het veld hoe bekostiging in de toekomst kan bijdragen aan passende zorg en preventie.

Investeren in preventie

We zien tegelijkertijd dat in diverse sectoren veel mooie voorbeelden van preventie en innovatie die al enige tijd bestaan steeds beter van de grond komen; zoals Welzijn op recept, aanpak overgewicht bij kinderen, valpreventie en de stoppen-met-rokenzorg. Tussen 2019 en 2021 hebben bijna 40.000 mensen deelgenomen aan een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). Dit is een zorgprogramma voor mensen met overgewicht of obesitas, gericht op het bereiken en behouden van een gezonde leefstijl. Helaas zijn deze vormen van zorg nog niet overal in het land beschikbaar. Ook zien we dat daar waar wel aanbod is, nog niet alle verzekerden die in aanmerking komen voor deze zorg, hun weg hier naartoe weten te vinden. Wij blijven verzekeraars aansporen om vanuit het gemeenschappelijke belang grotere stappen te gaan zetten bij het investeren in preventie.

Sectorspecifieke ontwikkelingen

Langdurige zorg

Binnen de Wet langdurige zorg (Wlz) maken we onderscheid naar 3 sectoren, namelijk de sector verpleging en verzorging (V&V), de sector gehandicaptenzorg (ghz) en de geestelijke gezondheidszorg in de Wlz (ggz-Wlz). De V&V is bedoeld voor ouderen met bijvoorbeeld vergevorderde dementie die vaak wonen in een verpleeghuis. De gehandicaptenzorg levert zorg aan mensen met een (ernstige) lichamelijke of verstandelijke beperking. De geestelijke gezondheidszorg is voor mensen met een psychische aandoening. Alle doelgroepen van de Wlz hebben een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur zorg in de nabijheid.

In de Wlz spelen onder meer zorgvragen op het grensvlak van de ouderen- of gehandicaptenzorg en de basiszorg. De zorg die hiervoor geleverd wordt noemen we medisch-generalistische zorg (MGZ). Dit is de geneeskundige zorg zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde (SO) en artsen verstandelijk gehandicapten (arts VG) in gezamenlijk plegen te bieden. Zowel overdag als in de avond-, nacht- en weekenden.

Zorgen om medische generalistische zorg

Om deze zorg goed te kunnen organiseren en leveren moeten de betrokken huisartsen, SO's en artsen VG samenwerken. Tot nu toe ging deze samenwerking goed, maar net als in andere sectoren zien we in alle 3 de beroepsgroepen een toenemend tekort aan menskracht. Hierdoor, en door een gebrek aan afstemming en coördinatie, dreigen doelgroepen als de Wlz-cliënten tussen wal en schip te belanden. Dit geldt in het bijzonder voor cliënten in kleinschalige woonvoorzieningen of voor kleine zorginstellingen die zelf geen behandeling aanbieden. Cliënten kunnen bijvoorbeeld geen afspraken met huisartsen maken of kunnen zich niet inschrijven omdat er onvoldoende aanbod van deze zorg is. Voor een deel van de Wlz moet de zorg daarom worden afgeschaald; er is buiten spoedeisende gevallen geen reguliere MGZ geborgd. Daar maken wij ons zorg over. Daarom gaan wij met partijen in gesprek over de MGZ en hebben wij in 2020 SO's en artsen VG geadviseerd om duidelijke samenwerkingsafspraken te maken. Want ook in de toekomst moeten cliënten die dit nodig hebben MGZ kunnen krijgen.

'We moeten debatteren over de verhouding tussen formele en informele zorg.'

Het kwalitatief, toegankelijk en betaalbaar houden van de V&V, vraagt om een maatschappelijk debat. We moeten nadenken over vragen als wat kan het netwerk van een oudere zelf bijdragen en wat betekent dit voor de verhouding tussen formele en informele zorg? Hierbij moeten we in kansen denken, bijvoorbeeld als het gaat om de bijdrage van vitale ouderen. Dit moet uiteindelijk leiden tot een betere balans tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid en moet ongelijkheid voorkomen. Uitgangspunt is dat (intramurale) zorg beschikbaar blijft voor de kwetsbare oudere. De inspanningen van alle partijen moeten er echter vooral op gericht zijn om de (intramurale) zorgvraag zoveel mogelijk te voorkomen.

Gehandicaptenzorg

Nederland heeft de ambitie om een inclusieve samenleving te zijn: een samenleving waar iedereen de kans krijgt om talenten te ontwikkelen. Met goede zorg en ondersteuning voor wie dat nodig heeft. Passend, over de domeinen heen, en op meer gebieden in het leven dan alleen zorg.

Combinaties van zorg

De cliënten in de gehandicaptenzorg bereiken gemiddeld genomen een hogere leeftijd dan voorheen. Dat is goed nieuws, maar heeft er ook toe geleid dat het aantal cliënten in deze sector toeneemt en de zorgvraag van deze cliënten op een gegeven moment complexer en intensiever wordt. Steeds vaker komen combinaties van vraag naar zowel gehandicaptenzorg als ggz-zorg of gehandicaptenzorg en verpleging en verzorging voor. We zien dat het zorgaanbod voor deze groep nog niet altijd voldoende passend is. Daarnaast kent de sector de uitdaging om de zorg anders te organiseren voor de groep cliënten met een verstandelijke beperking die behoefte hebben aan zeer intensieve begeleiding, behandeling en verzorging vanwege ernstige psychische en/of gedragsproblemen. Bijvoorbeeld door meer concentratie van zorg en daarmee (de ontwikkeling van) expertise. Ook hier speelt personeelsgebrek een grote rol. We hebben hier recent een advies over uitgebracht.

Volwaardig leven

Om zorgaanbieders te kunnen ondersteunen in het leveren van complexe zorg zijn nieuwe initiatieven ontstaan onder de vlag van het project Volwaardig leven. Zo is het sinds 2020 voor instellingen die verstandelijk gehandicaptenzorg bieden mogelijk om een crisis- en ondersteuningsteam (COT) in te zetten om een onnodige overplaatsing van een cliënt te voorkomen of om zorgsituaties stabiel en veilig te houden. Daarnaast kan het COT zorgteams structureel versterken en voorzien van expertise. Soms is het toch niet mogelijk om een overplaatsing van een cliënt met een complexe zorgvraag te voorkomen. Hiervoor zijn sinds 2020 extra plekken gemaakt, de zogenaamde maatwerkplekken.

'Zorgkantoren moeten hun rol pakken voor de innovatie van de gehandicaptenzorg.'

Tot slot is het voor het toekomstbestendig houden van de gehandicaptenzorg nodig om technologische innovaties een impuls te geven. Er zijn veel goede voorbeelden die het waard zijn om snel en effectief op te schalen. Ook zorgkantoren kunnen hierin een rol spelen, door in de afspraken die zij met zorgaanbieders maken hierop in te zetten.

Ggz in Wlz

Binnen de ggz in de Wlz kennen we sinds 2021 een nieuwe doelgroep, de zogenaamde ggz-wonen cliënten. Daar waar cliënten eerder alleen na 3 jaar verblijf en ggz-behandeling vanuit de Zvw konden instromen in de Wlz op basis van voortgezet verblijf, krijgen cliënten nu directe toegang tot de Wlz indien zij hiertoe geïndiceerd worden. Dit zijn cliënten met een psychische stoornis die daarnaast voldoen aan de overige Wlz-toegangscriteria. De ambitie is om voor deze doelgroep, die veel groter is dan vooraf werd verwacht, een stabielere levenssituatie met passende zorg te realiseren. Daarvoor moet nog veel werk worden verzet. Zoals het ontwikkelen van een kwaliteitskader voor de zorg aan deze cliënten in de langdurige zorg en vervolgens in het voldoen aan deze kwaliteitscriteria. Hiervoor is duidelijk nodig over welke vorm en omvang van ondersteuning en behandeling gewenst en/of nodig is voor de verschillende doelgroepen binnen de sector. Veldpartijen zijn inmiddels gestart met het ontwikkelen hiervan. Daarnaast hebben woonzorgaanbieders in 2020 en 2021 stappen gezet in het opstellen van samenwerkingsovereenkomsten met behandelaren. Hiermee zet de sector stappen in de richting van passende zorg.

'We willen een stabielere levenssituatie met passende zorg realiseren voor cliënten.'

Impact op beschikbare financiële middelen

Sinds de directe toegang voor deze doelgroep is ingevoerd is de ggz-sector binnen de langdurige zorg stevig aan het veranderen. Het aantal cliënten in de Wlz is aanzienlijk gestegen en daarmee is ook de samenstelling van de doelgroep binnen de Wlz veranderd. Het aantal Wlz-zorgaanbieders is hierdoor toegenomen. Ook de zorgkantoren hebben zich moeten aanpassen om ervoor te zorgen dat deze cliënten voldoende en passende zorg kunnen krijgen. De veel hogere instroom aan ggz-cliënten in de Wlz dan verwacht heeft veel impact op de beschikbare financiële middelen. Hierdoor kan op termijn de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg voor deze doelgroep in het gedrang komen. Als de omvang van de doelgroep te groot wordt, zijn er zonder wijzigingen onvoldoende middelen beschikbaar en ontstaan er mogelijk (lange) wachtlijsten en wachttijden. Wanneer de zorg niet tijdig toegankelijk is, of van onvoldoende kwaliteit door onder andere schaarste aan personeel, kunnen problemen voor cliënten en hun omgeving verergeren of zelfs escaleren.

Meer inzicht, beter doelgroepbeleid

Meer inzicht in de zorgbehoefte van de doelgroep kan helpen om beter beleid te maken voor de doelgroep. De (naweeën van de) Coronapandemie, inflatie (armoede), gebrek aan goede sociale netwerken en onrust in de wereld zijn ontwikkelingen die er toe kunnen leiden dat deze groep kwetsbare mensen groter wordt en meer zorg nodig heeft. Preventie, het voorkomen dat mensen in de Wlz instromen, is voor de komende jaren dan ook een belangrijk thema. De genoemde ontwikkelingen en geschetste uitdagingen vragen om deze sector structureel en breed te blijven monitoren, ook in samenhang met andere sectoren. Het monitoren kan helpen bij beleidsvorming en bijsturing van beleid en problemen vroeg signaleren. Waar het niet houdbaar is, moeten keuzes gemaakt worden om te zorgen dat de zorg toegankelijk blijft. Structurele oplossingen moeten worden gezocht in het organiseren van passende zorg die past bij de behoeften en wensen van cliënten. Het kwaliteitskader is hiervoor van belang.

Kortdurende zorg

Soms hebben mensen tijdelijk extra of andere zorg nodig. Bijvoorbeeld door een ongeluk, na een operatie of om te revalideren. Er is dan sprake van kortdurende zorg. Onder de kortdurende zorg vallen de volgende 3 vormen van zorg: het eerstelijnsverblijf, de geriatrische revalidatiezorg en geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen. De kortdurende zorg is een sector die volop in ontwikkeling is, onder andere door de overheveling van de Wlz naar de Zvw en de groei in complexiteit van de zorgvragen.

"Kortdurende zorg draagt bij uitstek bij aan passende zorg door zwaardere zorginzet te voorkomen.'

Inhoudelijke positionering

De kortdurende zorg wordt net als de andere sectoren geconfronteerd met de gevolgen van de krapte op de arbeidsmarkt, met name in het aantal specialisten ouderengeneeskunde en artsen voor verstandelijk gehandicapten in deze sector. Het risico daarvan is dat patiënten te laat of geen zorg kunnen ontvangen, waardoor zwaardere zorginzet nodig is, of dat patiënten niet de zorg krijgen die zij nodig hebben. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dit betekent dat zij moeten zorgen dat hun verzekerden de zorg krijgen die zij nodig hebben. Kortdurende zorg draagt namelijk bij uitstek bij aan passende zorg: de zorg is gericht op verplaatsen en vervangen van zorg en voorkomt dat patiënten meer of zwaardere zorg nodig hebben. Zorgverzekeraars moeten daarom deze zorg voldoende inkopen en daarbij oplossingsgericht kijken naar het artsentekort. Hoe kan hier bijvoorbeeld in de contractering een oplossing voor worden gevonden? We zien dat kortdurende zorg nog relatief weinig ingezet wordt. Een belangrijke ontwikkeling is daarom dat de kortdurende zorg verder professionaliseert en zich inhoudelijk positioneert. De beroepsgroepen en branchepartijen beschrijven de afbakening en kwaliteit van deze zorg. Dit draagt bij aan meer inzicht in kwaliteit van zorg, meer inhoudelijke contractering en passende bekostiging.

De kortdurende zorg heeft een belangrijke plek in het zorglandschap. Daarom zetten we in op duidelijke communicatie over deze zorgvormen en aandacht voor positionering in de eerste lijn en het versterken van deze eerste lijn.

Medisch-specialistische zorg

In 2022 merken we nog steeds de gevolgen van de Covid-19 pandemie in de medisch-specialistische zorg (msz). De contractering stond dit jaar in het teken van het inlopen van de wachtlijsten die zijn ontstaan door uitgestelde zorg. Wij vinden het belangrijk dat de uitgestelde zorg zorgvuldig wordt aangepakt. Daarom onderstrepen wij dit in het Kader Passende zorg. Helaas zien we dat het ziekenhuizen nauwelijks lukt om de uitgestelde zorg in te halen. Ook niet bij een relatief lage coronadruk in de ziekenhuizen. In de periode 2018 – 2020 is het aantal (meerjarige) afspraken over het realiseren van passende zorg gegroeid. In 2022 zien we dat in de contractering dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders de nadruk hebben gelegd op het beperken van financiële risico's en het waarborgen van continuïteit van de zorg. Het gevolg hiervan was dat er minder aandacht was voor de afspraken over passende zorg. Het aantal meerjarencontracten is gedaald en er zijn minder transformatiegelden ingezet. Wij begrijpen dit, maar zien ook dat we nu in een nieuwe fase zitten. Daarom is dit het momentum om weer meer in te zetten op de transitie naar passende zorg.

'Om een zorginfarct te voorkomen is de beweging naar passende zorg essentieel.'

Gebrek aan samenhang

Daarnaast zien we risico's. Omdat er steeds meer patiënten zijn met meerdere aandoeningen zien we dat versnippering van behandelingen tussen verschillende zorgprofessionals binnen een sector en tussen sectoren dreigt. Er is een gebrek aan samenhang in de manier waarop we onze zorg en ondersteuning rondom de patiënt georganiseerd hebben. Hierdoor bestaat het risico dat de zorg volledig vastloopt, het zorginfarct. Om een zorginfarct te voorkomen zetten wij samen met het veld maximaal in op de beweging naar passende zorg. Een voorbeeld hiervan is dat de bekostiging van telemonitoring. In 2022 zien we goede lokale initiatieven die via het nieuwe instrument facultatieve prestatie zijn bekostigd. Tegelijkertijd creëren we per 2023 ruimte in de landelijke bekostiging om aan de snelle ontwikkelingen op het gebied van telemonitoren ruimte te geven. De beweging naar passende zorg kunnen wij niet alleen realiseren, maar doen wij samen met de zorgprofessional, zorgverzekeraar en de patiënt. Dit doen wij aan de hand van de zeven thema's in het IZA.

Dure geneesmiddelen

Geneesmiddelen hebben een grote bijdrage geleverd aan het vergroten van de levensverwachting en kwaliteit van leven. Tegelijkertijd is het in de hand houden van de uitgaven aan geneesmiddelen zeer moeilijk. Net als in de voorgaande jaren, zien we dat de uitgaven aan add-on geneesmiddelen blijven stijgen. In 2020 waren de uitgaven 7,7% hoger dan in 2019. Hoewel we in de msz de gevolgen van de Coronapandemie nog steeds voelen, heeft de pandemie geen zichtbare effecten gehad op de uitgaven aan dure geneesmiddelen. We zien dat de stijgende uitgaven vooral veroorzaakt worden door het gebruik van nieuwe geneesmiddelen, waarbij concurrentie ontbreekt. In combinatie met een beperkte groeiruimte in het huidige Hoofdlijnenakkoord en de losse en volume vrije contractering van geneesmiddelen, verdringen geneesmiddelen andere medisch-specialistische zorg.

'Nieuwe dure geneesmiddelen dwingt ons keuzes te maken.'

In een recente publicatie geeft SiRM aan te verwachten dat de uitgaven aan dure geneesmiddelen tussen 2021 en 2026 met gemiddeld 7% per jaar stijgt. Het blijft dus belangrijk om ons in te zetten op het betaalbaar houden van dure geneesmiddelen. Binnen de beweging naar passende zorg zetten we daarom onder andere in op het stimuleren van gepast gebruik van geneesmiddelen: alleen geneesmiddelen inzetten tegen een aanvaardbare prijs. De werkzaamheid van nieuwe middelen is vooraf steeds vaker onzeker en achteraf lijkt het effect kleiner te zijn dan voorgespiegeld. Deze nieuwe geneesmiddelen worden echter wel voor hoge prijzen opgenomen in het verzekerde pakket en volumevrij vergoed. Dit leidt tot verdringing van andere, potentieel meer kosteneffectieve, zorg. Om dit te stoppen moeten we keuzes maken en bewegen naar een situatie waarin we de collectieve middelen besteden aan zorg die werkt en redelijk is geprijsd.

Vaak bestaat de angst dat strakker sturen op een meer redelijke prijs negatieve gevolgen heeft voor de beschikbaarheid van geneesmiddelen in Nederland. Wat we nu zien, is dat hier niet (of onvoldoende) op sturen ook negatieve gevolgen heeft voor de beschikbaarheid van overige msz zorg. Dit komt door de begrenzing van de totale uitgaven aan de msz en tegelijkertijd de sterke en onbegrensde stijging van geneesmiddelenuitgaven binnen die totale msz. Dit leidt tot een korting op de toegestane uitgaven van andere msz dan geneesmiddelen. Wij zien het dan ook als noodzakelijk dat vanuit de politiek bepaald wordt wat wij als Nederland een juiste balans vinden tussen toegankelijkheid en betaalbaarheid van geneesmiddelen in relatie tot andere msz. Alle partijen moeten vervolgens ook in staat zijn om deze balans te bewaren. Om dit te bereiken adviseren wij de minister in de monitor medisch-specialistische zorg 2022 om werk te maken van de aanbevelingen die wij de afgelopen jaren hebben gedaan, doelen te stellen aan de uitgavenontwikkeling en een balans de creëren tussen de toegankelijkheid en betaalbaarheid van geneesmiddelen en daarmee de zorg als geheel. De NZa gaat samen met het ministerie van VWS, ACM en het Zorginstituut een werkagenda hiervoor opstellen. Intussen vinden wij het belangrijk dat binnen het huidige systeem de markt functioneert. Zo moeten zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht houden en tegelijkertijd doelmatige zorg inkopen, zoals beschreven in ons oordeel over de huidige werkwijze.

Farmaceutische zorg

De farmaceutische zorg is in beweging. Op dit moment is de openbaar apotheker voor zijn inkomsten grotendeels afhankelijk van de distributie van geneesmiddelen waardoor ziekte het verdienmodel is. We willen de beweging maken naar een farmaceutische zorg waarin niet ziekte, maar gezondheid het verdienmodel is en passende zorg het uitgangspunt. Hierbij hoort ruimte om samen met de patiënt en voorschrijver te kijken naar veilig en doelmatig geneesmiddelengebruik: niet meer geneesmiddelen dan nodig, niet minder dan noodzakelijk.

'We willen naar farmaceutische zorg met gezondheid als verdienmodel in plaats van ziekte.'

Prominente rol voor apotheker

De beweging naar passende zorg willen we faciliteren met een passende bekostiging. Zo wijzigen we per 2023 de bekostiging van de geïndividualiseerde distributievorm, waarvan de medicijnrol het bekendste voorbeeld is. Via de zorginkoop spelen ook verzekeraars hierin een belangrijke rol. Wij stimuleren digitalisering, omdat digitalisering een belangrijke rol kan spelen in het borgen van toegankelijke farmaceutische zorg. Daarnaast is samenwerking met en rondom de patiënt van belang. De apotheker als medicatiespecialist moet een prominente rol spelen in de eerstelijnssamenwerking in de regio, en afstemming met en overdracht naar de tweede lijn. Veilige, betrouwbare en eenduidige digitale gegevensuitwisseling is daarbij een randvoorwaarde. Dit geldt ook voor goede informatievoorziening aan burgers door zorgverzekeraars én zorgaanbieders, bijvoorbeeld over het preferentiebeleid.

IJzeren voorraad

Naast de zorgbrede ontwikkelingen zijn er veel signalen over geneesmiddelentekorten. Geneesmiddelentekorten worden onder andere veroorzaakt door productieproblemen en een toegenomen vraag. In bijna alle gevallen wordt een passende oplossing voor de patiënt gevonden. Dit neemt niet weg dat (dreigende) geneesmiddelentekorten kunnen leiden tot onrust onder patiënten, maar ook zorgen voor extra belasting van apothekers. Volgens apothekers zijn geneesmiddelentekorten een belangrijke oorzaak van toegenomen verbale en/of fysieke agressie van patiënten in de apotheek. Agressie van patiënten is één van de belangrijkste redenen van uitstroom van apotheekpersoneel.

Geneesmiddelentekorten en uitstroom van personeel kunnen gevolgen hebben voor de toegankelijkheid van apotheekzorg. Het is daarom van belang om samen aan oplossingen te blijven werken, zoals we ook schreven in ons verkennend onderzoek in 2021. Om beschikbaarheid van geneesmiddelen te borgen wordt per 1 januari 2023 een verplichte 'ijzeren voorraad' aangelegd. Dit betekent dat fabrikanten en groothandels worden verplicht om voor belangrijke medicijnen een voorraad van tweeënhalve maand aan te houden. Dit moet een groot deel van de geneesmiddelentekorten terugdringen.

Acute zorg

Om ervoor te zorgen dat goede acute zorg voor iedereen beschikbaar en betaalbaar blijft, moeten we deze zorg anders gaan organiseren. In 2022 hebben we daarom met het advies passende acute zorg de discussie gestart over de toekomstbestendigheid van de acute zorg. Dit najaar wordt besluitvorming van VWS verwacht over de aanspraak van de acute zorg in Nederland.

'Zonder actie is toegang tot acute zorg niet meer vanzelfsprekend door meer SEH-stops en langere wachttijden.'

Schaarse middelen doelmatiger inzetten

Het acute zorglandschap kan en moet veel passender worden georganiseerd. Wanneer we geen actie ondernemen zal de acute zorg niet meer voor iedereen toegankelijk zijn door meer SEH-stops en langere wachttijden in de acute zorgketen. Hierdoor kan de kwaliteit van de zorg niet geborgd worden. Wij zetten daarom in op een betere aansluiting tussen de zorgvraag en het zorgaanbod in de acute zorg om schaarse middelen (geld en personeel) doelmatiger in te zetten. Dit vraagt op regionaal niveau om een herziening van de acute zorgketen. Hiervoor is intensieve samenwerking tussen zorgaanbieders, zorgprofessionals en zorgverzekeraars nodig.

Andere kaders voor acute zorg

Voor een toekomstbestendige acute zorgketen is onder andere een regionale heroverweging van het aantal spoedeisende hulpafdelingen (SEH's) nodig. Dit hoeft niet per definitie te betekenen dat SEH's verdwijnen. Het kan ook zijn dat een aantal SEH's alleen 's nachts sluit. Of dat er meerdere posten komen voor eenvoudige zorg en een gespecialiseerde post elders in de regio die de complexere zorg levert. Voor deze beweging naar een passend aanbod van SEH's is het belangrijk dat de huidige bereikbaarheidsnorm van 45 minuten wordt herzien. Deze norm uit 2002 is niet gebaseerd op medisch-wetenschappelijke criteria, concludeerde de Gezondheidsraad. We vinden dat de overheid andere en scherpere kaders moet opstellen voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van acute zorg, zodat zorgaanbieders en zorgverzekeraars de acute zorg in de regio passender kunnen inrichten.

\

Gegevensuitwisseling essentieel

Daarnaast is goede coördinatie van in-, door- en uitstroom van patiënten van belang. Gegevensuitwisseling is hierbij essentieel, dit gaat enerzijds om goede en betrouwbare uitwisseling van medische patiëntengegevens tussen zorgaanbieders en anderzijds om inzicht in beschikbare plekken voor passende vervolgzorg. Wij denken dat het invoeren van beschikbaarheidsbekostiging voor de SEH kan bijdragen aan meer passende zorg. Om dit succesvol te implementeren moet voldaan worden aan twee voorwaarden; een passend aanbod van SEH's en duidelijke criteria voor aanwijzing.

Verandering noodzakelijk

Om de acute zorg toekomstbestendig te maken, is verandering noodzakelijk. Veranderingen in de acute zorg komen echter lastig tot stand en liggen vaak erg gevoelig. Met name op regionaal niveau ontbreekt het aan doorzettingsmacht om noodzakelijke veranderingen tot stand te brengen wanneer deze pijnlijke gevolgen hebben of wanneer partijen er samen niet uitkomen. We begrijpen dat veranderingen in de acute zorg gevoelig liggen, iedereen heeft acute zorg voorzieningen het liefst zo dicht mogelijk bij huis, dat geeft een gevoel van veiligheid. Dit maakt gesprekken over veranderingen in de organisatie van acute zorg gevoelig, ingewikkeld en emotioneel beladen. Het is daarom belangrijk dat betrokken partijen over hun eigen deelbelang heen kijken, de beweging naar passende acute zorg verder vormgeven en burgers daarbij betrekken.

Geestelijke gezondheidszorg

De toegankelijkheid van de ggz staat onder druk. Specifiek voor de ggz geldt dat er weinig inzicht is in wat passende (ggz)-zorg is, waardoor hier niet of nauwelijks op gestuurd kan worden. Als er niets verandert, zal de toegankelijkheid verder onder druk komen te staan en zal een zorgvrager ook in de toekomst niet altijd de zorg ontvangen die nodig is op het moment dat de vraag urgent is.

Zorgprestatiemodel

Het zorgprestatiemodel is nieuwe bekostiging voor geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg. Het is een bekostiging met eenvoudige regels en duidelijke nota's en met eerlijke vergoedingen voor gepaste zorg. Zorgaanbieders declareren vanaf 1 januari 2022 op deze nieuwe manier. De nieuwe bekostiging en de daaraan gekoppelde zorgvraagtypering moet bijdragen aan het gepast gebruik van zorg. Daar waar mogelijk monitoren we of de nieuwe bekostiging de effecten oplevert die waren beoogd bij de invoering. Meer inzicht krijgen in de mate van urgentie van zorg kan een rol spelen in het verminderen van de wachttijden en wachtlijsten en gebruikt worden in de inkoopgesprekken.

'Verbetering van de in- en uitstroom in de ggz vraagt om domeinoverstijgende samenwerking.'

Vanuit ons toezicht op onder andere de zorgplicht van de zorgverzekeraar volgen wij de ontwikkelingen op de wachtlijsten en wachttijden. Maar daarnaast zullen er ook (scherpe) keuzes gemaakt moeten worden. Zo zal de samenwerking over de domeinen heen verbeterd moeten worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de (regionale) samenwerking tussen de eerstelijnszorg, het sociaal domein en de ggz. Hiermee kan de in-, door- en uitstroom verbeteren. Samen met de IGJ houden wij toezicht op deze ontwikkelingen. Er zijn mooie en goede voorbeelden die aansluiten op de visie van wat passende zorg is, voorbeelden waarin de samenwerking tussen verschillende domeinen al meer vorm heeft gekregen. Deze voorbeelden moeten we gebruiken en waar mogelijk versterken als deze bijdragen aan de problemen waarmee de ggz geconfronteerd wordt. Daarin is het belangrijk dat het gesprek gevoerd wordt over voor wie de ggz nu bedoeld is (en voor wie dus niet), maar ook wat is nu passende ggz zorg.

Huisartsenzorg

We zien dat de toegankelijkheid van de huisartsenzorg steeds meer onder druk staat. Dit wordt veroorzaakt door de zorgbrede ontwikkelingen, (regionale) tekorten aan huisartsen en ondersteunend personeel en de toename van wachtlijsten in andere sectoren. Doordat patiënten op wachtlijsten worden geplaatst en dus niet direct kunnen doorstromen naar andere sectoren (denk hierbij aan de tweede lijn en de ggz), blijft de huisarts verantwoordelijk voor deze patiënten. Daarnaast is het sociaal domein niet altijd op voldoende sterkte om te voorkomen dat mensen onnodig gebruik maken van huisartsenzorg. We zien dat de huisartsen de werkdruk toenemend als te hoog ervaren. Minder huisartsen willen praktijkhouder worden, waardoor praktijkhouders in sommige regio's niet in staat zijn om hun praktijk over te dragen als zij bijvoorbeeld met pensioen gaan. Vanwege deze problemen vragen huisartsen aandacht voor meer tijd voor de patiënt (MTVP), de wachttijden in de ggz, het sociaal domein en de tweede lijn, de druk op de avond-, nacht- en weekendzorg (ANW) en voldoende en betaalbare praktijkhuisvesting. Deze thema's zien we ook terug in het IZA. Hierin hebben partijen onder andere afgesproken dat het ANW-uurtarief door ons wordt herijkt en gedifferentieerd. Dit hebben wij inmiddels gedaan, de tarieven worden aangepast per 1 januari 2023. Daarnaast zullen we voor 1 juli 2023 een advies schrijven over hoe MTVP in de bekostiging verankerd kan worden.

Toekomstbestendige eerste lijn

Als we niet in actie komen kan de huisartsenzorg niet meer op de manier geleverd worden zoals we nu gewend zijn en zoals de huisarts dat graag wil. Het komt nu al af en toe voor dat mensen zich in bepaalde regio's niet bij een huisarts kunnen inschrijven. Daarom moet de zorg beter georganiseerd worden. Hiervoor moeten we kijken naar het grotere geheel, het is belangrijk dat in de hele zorgketen partijen samenwerken aan een toekomstbestendige eerste lijn. Door het passend organiseren van de huisartsenzorg, kunnen we de zorgcapaciteit optimaal benutten en kan de huisarts ook in de toekomst aan de zorgvraag voldoen. Omdat de huisarts vanuit de praktijk het meeste inzicht heeft in hoe deze passende organisatie van de huisartsenzorg eruit moet zien, heeft deze hierbij een belangrijke rol.

In het IZA zijn afspraken gemaakt over het versterken van de organisatiegraad in de eerste lijn met als doel efficiënt om te gaan met de capaciteit van zorgverleners in de eerstelijnszorg en daarmee de toegankelijkheid beter te borgen. Er wordt gewerkt aan een visie op het toekomstig zorglandschap in 2030 én een plan van aanpak gemaakt hoe daar te komen, hiervoor leveren wij input.

Regionale samenwerkingsverbanden

Goed functionerende regionale samenwerkingsverbanden zijn hierbij belangrijk. De uitdaging ligt in het regionaal duidelijke afspraken maken over de organisatie van zorg. Hierbij kan gedacht worden aan welke zorgaanbieder welke verantwoordelijkheid heeft, welke zaken zorgaanbieders individueel organiseren en welke zaken op regionaal niveau georganiseerd moeten worden. Zorgverzekeraars moeten zich maximaal inspannen om de zorg regionaal passend te organiseren. Dit moeten zij zo doen dat optimaal gebruik wordt gemaakt van de beschikbare capaciteit. Het is belangrijk dat zij samen met de regionale organisaties de nodige keuzes maken in het geval de zorgvraag de zorgcapaciteit overschrijdt. Dit zijn moeilijke, maar noodzakelijke keuzes. Wij dragen hieraan bij door te zorgen voor een passende bekostiging en erop toe te zien dat de partijen hun afspraken in de passende organisatie van de huisartsenzorg nakomen.

Wijkverpleging

Voor het toegankelijk en betaalbaar houden van de zorg in de komende decennia is goede wijkverpleging cruciaal. De wijkverpleging staat echter op diverse manieren onder druk en het vraagt een eensgezinde en gezamenlijke aanpak om die druk te verlichten en de gewenste ontwikkelingen te ondersteunen. De wijkverpleegkundige komt veel achter de voordeur, legt de verbinding met de huisarts, het ziekenhuis, het sociaal domein en de familie van de cliënt. De wijkverpleegkundige is, naast de huisarts, daarom een belangrijke 'spin in het web' in de eerstelijnszorg. Inzet op preventie, samenwerking met elkaar en met andere domeinen en werkplezier zijn daarbij noodzakelijk.

Scenario's voor afschaling

Het bij elkaar brengen van vraag en aanbod in de wijkverpleging wordt steeds moeilijker. We hebben onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van het aantal cliënten in zorg. Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders geven aan dat 'de rek eruit is'. Het aantal uren geleverde zorg per week kan niet veel verder dalen, het aantal cliënten in zorg kan niet veel verder stijgen. Intussen blijft het aantal ouderen dat zorg nodig heeft wel stijgen terwijl het aantal vacatures in de wijkverpleging ook stijgt. Zorgprofessionals en zorgverzekeraars staan gezamenlijk voor de uitdaging om de zorg in de regio passend en toekomstbestendig te organiseren, zowel structureel als in een situatie waarin er tekort is aan zorgaanbod. Hiervoor vinden wij het noodzakelijk dat op korte termijn scenario's worden ontwikkeld voor het afschalen van zorg voor het geval de continuïteit van wijkverpleging in regio's in het gedrang komt.

Experiment nieuwe bekostiging

De toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de wijkverpleging willen we waarborgen en vergroten. In 2022 hebben we in samenwerking met de sector een experiment geïntroduceerd. Met dit experiment werken we aan een nieuwe bekostiging met een nieuwe standaard voor transparante informatie-uitwisseling op basis van cliëntprofielen. Dit experiment kan bijdragen aan de uitdagingen waar we voor staan, het geeft de wijkverpleegkundige de tijd en ruimte om in te zetten op preventie, samenwerking, werkplezier en innovatie.

Hogere toetredingsdrempels

Daarnaast zijn professionele bedrijfsvoering en goed bestuur een randvoorwaarde voor passende zorg en dragen bij aan vertrouwen in de zorg. We verschuiven het toezicht zoveel mogelijk naar de voorkant en zetten in op het voorkomen van misbruik. Waar nodig treden we duidelijk op; met een gebalanceerde combinatie van voorkomen, stoppen én bestraffen. Daarnaast hameren we op hogere toetredingsdrempels. We zien deze sector nog vaak bovenaan de lijstjes staan als het gaat om het aantal signalen rondom fraude of onrechtmatigheden. We blijven daarom alert op integriteitsrisico's, vanwege de kans op slechte zorg, hoge kosten en fraude. Deze risico's hinderen meer zorginhoudelijk contracteren, wat een belangrijk streven is in de ontwikkeling van de wijkverpleging.

'De urgentie om te investeren in de wijkverpleging is groter dan ooit.'

Structurele investeringsruimte

Samenwerking met andere zorgverleners staat centraal in de wijkverpleging. Samenwerking in de regio is daarom noodzakelijk om thema's als onplanbare nachtzorg, herkenbare en aanspreekbare wijkverpleging en (wijkgerichte) preventie te laten vliegen. Aanbieders van wijkverpleging dienen hierbij onder andere samen te werken met zorgverzekeraars, huisartsen en het sociaal domein. Alleen als partijen zich vanuit een gemeenschappelijke visie richten op de uitdagingen van de toekomst, kan wijkverpleging ook in de toekomst toegankelijk blijven. Hierbij past tevens het aangaan van lange termijn relaties en contracten en aandacht voor het vernieuwen en efficiënter leveren van zorg. Om te voorkomen dat de wijkverpleging vastloopt is het urgenter dan ooit om te investeren in de toekomstbestendigheid van de wijkverpleging. In de monitor contractering wijkverpleging hebben we echter geconstateerd dat gesprekken hierover achterblijven. Daarom hebben we samen met zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken gemaakt om hieraan te werken. Samen met veldpartijen verkennen we hoe we de wijkverpleging via contractering toekomstbestendiger kunnen maken. Dit doen we door middel van het creëren van structurele investeringsruimte. Deze ruimte moet leiden tot concrete contractafspraken over cruciale inhoudelijke onderwerpen als: selectieve (wijkgerichte) preventie, bevorderen van zelfredzaamheid, inzet van digitale zorg, positie van wijkverpleging op de arbeidsmarkt en optimalisatie van samenwerking in de keten.

Paramedische zorg

In de paramedische zorg zetten we in op passende zorg. De beweging naar passende zorg wordt echter belemmerd doordat paramedische zorg beperkt wordt vergoed vanuit het basispakket (m.u.v. logopedie). Deze beperkte aanspraak kan ervoor zorgen dat verzekerden kiezen voor een duurdere vorm van zorg, die wel wordt vergoed (bijvoorbeeld in de tweede lijn), paramedische zorg uitstellen of helemaal vermijden. Dit beeld wordt bevestigd door onderzoek van de Patiëntenfederatie Nederland, waaruit blijkt dat ongeveer 50% van de mensen minder vaak naar een fysio- of oefentherapie behandeling gaan wanneer ze minder vergoeding krijgen. Van de mensen die aangeven dat ze geen fysio- of oefentherapie hebben gehad, maar dat wel nodig hebben, geeft 26% als reden dat de kosten te hoog zijn. De preventieve mogelijkheden van paramedische zorg worden hierdoor niet volledig benut.

'Andere vormgeving van aanspraak kan de toegankelijkheid van paramedische zorg verbeteren.'

Bundelbekostiging

Een andere vormgeving van de aanspraak kan de toegankelijkheid van paramedische zorg verbeteren. Ook biedt dit mogelijkheden om te experimenteren met andere vormen van bekostiging van paramedische zorg, zoals bijvoorbeeld bundelbekostiging. Dit is een bekostiging op basis van een (totaal)pakket aan zorg rondom een bepaalde aandoening of patiëntengroep. De zorgaanbieder krijgt een vast bedrag per zorgbundel in plaats van een bedrag per individuele (of set van) verrichting(en). De minister van VWS heeft ZINL gevraagd een advies uit te brengen over geschikte vormgeving van de aanspraak op de eerstelijns fysio- en oefentherapie in de basisverzekering, rekening houdend met de principes van passende zorg. De verwachting is dat fysio- en oefentherapie een belangrijke bijdrage kan leveren aan de beweging naar passende zorg (bijvoorbeeld door het voorkomen van duurdere zorg en het inzetten op de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP)). Wij zullen – waar nodig – door VWS worden gevraagde een advies uit te brengen over passende bekostiging.

Wat daarnaast kan bijdragen aan meer passende paramedische zorg, is het creëren van meer inzicht in de kwaliteit van paramedische zorg. Uitkomstinformatie zou bijvoorbeeld een centrale rol moeten spelen. Goede uitkomstinformatie is van belang voor patiënten en zorgverleners, maar stelt ook zorgverzekeraars in staat om passende zorg beter te belonen dan niet of minder passende zorg.

Geboortezorg

In de geboortezorg krijgt elke zwangere zorg van verschillende zorgaanbieders, vaak vanuit zowel de eerste lijn (verloskunde en kraamzorg), als vanuit de tweede lijn (ziekenhuiszorg). Desondanks zien we dat de verschillende beroepsgroepen zich kenmerken door professionele perspectieven die soms haaks op elkaar kunnen staan. Zorginhoudelijke verschillen staan innovatie en samenwerking nog te vaak in de weg. De grootste uitdaging in deze sector is daarom ook hoe er multidisciplinair samengewerkt kan worden om passende, integrale zorg te leveren. Om de beweging hiernaartoe te versnellen hebben wij het per 2023 voor alle zorgaanbieders in de geboortezorg mogelijk gemaakt om integrale bekostiging in plaats van monodisciplinaire bekostiging in te zetten. Het zogenaamde tweesporenbeleid voor de bekostiging van de geboortezorg. De integrale bekostiging is ontwikkeld om meer ruimte te geven aan samenwerking tussen geboortezorgaanbieders. Hiermee kunnen verloskundigen, ziekenhuizen en kraamzorgorganisaties de zorg samen declareren. Door middel van de monodisciplinaire bekostiging blijft het ook mogelijk voor zorgaanbieders om de zorg zelfstandig te declareren. Wij zijn met partijen in gesprek om de monodisciplinaire bekostiging beter passend te maken voor het leveren van integrale zorg.

Capaciteitsproblemen

Daarnaast zien we dat in de geboortezorg sprake is van capaciteitsproblemen. Het gevolg hiervan is dat niet overal in Nederland het geïndiceerde aantal uur kraamzorg geleverd kan worden, maar hoogstens het minimale aantal uur kraamzorg. Ook ziekenhuizen kampen met krappe capaciteit voor bevallingen.

Wij denken dat het steunen van innovatieve ideeën in de geboortezorg een positief effect kan hebben op de capaciteit en kwaliteit van de zorg. Wij vinden dat de aandacht moet liggen in het stimuleren en versterken van samenwerkingsverbanden, het organiseren van netwerkzorg en meer aandacht geven aan preventie en samenwerking met het sociale domein. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars en veldpartijen moeten hun rol pakken om zelf met oplossingen te komen. Wij bekijken samen met het veld of de bekostiging hierbij een rol kan spelen.

Mondzorg

De mondzorg zoals we die kennen is aan het veranderen. De afgelopen jaren zien we dat steeds meer praktijken deel uitmaken van een keten. Ook is er sprake van verdere digitalisering in de mondzorg. Voorbeelden hiervan zijn de mogelijkheden om digitaal een beugel te kopen zonder directe betrokkenheid van een (tandarts-)orthodontist of het voeren van digitale consulten.

In de mondzorg kan de toegankelijkheid van zorg op termijn (regionaal) onder druk komen te staan. De beroepsgroep vergrijst wat leidt tot uitstroom van zorgaanbieders en door beperkte opleidingsplekken voor de opleiding tandheelkunde wordt deze uitstroom onvoldoende opgevuld. Op dit moment wordt het tekort aangevuld door buitenlandse instroom, de vraag is of dit in de toekomst zo blijft. Daarnaast zien we dat de vraag naar de mondzorg in de komende jaren juist stijgt, onder andere omdat door de gestegen kwaliteit van de mondzorg ouderen steeds vaker hun eigen tanden en kiezen behouden. Deze aspecten samen maken dat de NZa goed let op de toegankelijkheid van de mondzorg.

'Passende bekostiging stimuleert zorgaanbieders om enkel passende zorg aan te bieden.'

Zeven ambities

De afgelopen jaren heeft de NZa samen met verschillende partijen gewerkt aan een ambitietraject voor de mondzorg. Hierin zijn zeven ambities afgesproken. We ondersteunen en begeleiden het proces van deze ambities, waarbij ook het passend organiseren van zorg aandacht krijgt. Zo wordt ingezet op bewezen effectieve preventie wat op termijn moet leiden tot minder vraag naar curatieve zorg. Daarnaast onderzoeken we of maatwerk in bekostiging voor jeugd (tot 18 jaar) en kwetsbare ouderen mogelijk kan worden gemaakt. Door passende bekostiging te organiseren, worden aanbieders gestimuleerd om (enkel) passende zorg aan te bieden. Voor de toegankelijkheid van de mondzorg op de lange termijn kijken we of het aantal beschikbare zorgverleners goed aansluit bij de vraag. Opleidingsplaatsen en organisatie van de zorg zijn daarbij belangrijke onderwerpen.

Zorgverzekeringen

De zorgverzekeringsmarkt is gebaseerd op solidariteit en keuzevrijheid. Solidariteit betekent dat iedereen recht heeft op dezelfde, betaalbare zorg uit het basispakket van de zorgverzekering, of iemand nou rijk of arm, gezond of ziek, jong of oud is. Iedereen betaalt mee via premies en belastingen. Keuzevrijheid houdt in dat de iedereen een keuze kan maken voor de polis en de mogelijkheid heeft om jaarlijks over te stappen. We zien dat deze twee belangen soms botsen. De NZa wil deze twee fundamenten in balans houden en het keuzebewustzijn van de burger vergroten.

Hogere premiebesparing

Ten opzichte van vorig jaar zien we dat het aantal polissen is toegenomen van 57 naar 60 ondanks oproepen van de NZa aan zorgverzekeraars om terughoudend te zijn met nieuwe polissen. Daarnaast zien we dat het aantal polissen met beperkende voorwaarden is gestegen van 16 naar 21. Ook het aantal verzekerden met een dergelijke polis is fors gegroeid van 3,19 miljoen naar 3,8 miljoen in 2022. In 2022 is sprake van een groei van de premiebesparing die zorgverzekeraars behalen met overstappen (overstapwinst). In 2021 en 2022 is deze winst veel hoger dan in de voorgaande jaren. De overstapwinst bedroeg 105 miljoen in 2022 en is vooral behaald door de vele overstappers naar polissen met een premie die veel lager is dan het gemiddelde vóór overstap. Dat gaat veelal om polissen met beperkende voorwaarden.

Bovenstaand beeld roept vragen op over de solidariteit op de zorgverzekeringsmarkt. In de beeldvorming van consumenten, en in de marketing door zorgverzekeraars, worden polissen met beperkende voorwaarden op dit moment vooral neergezet als interessante zorgverzekeringen voor jonge en gezonde verzekerden. Het risico bestaat dat er een segmentatie ontstaat tussen polissen voor gezonde en polissen voor ongezonde verzekerden waarmee de risicosolidariteit en hiermee het huidige stelsel onder druk komt te staan. Daarnaast kan premieconcurrentie er toe leiden dat zorgverzekeraars zich minder richten op een goede zorginkoop. Dit risico speelt vooral in die situaties waarin de zorgkosten onvoldoende worden gecompenseerd in de risicoverevening. Vorig jaar hebben we daarom een beroep gedaan aan zorgverzekeraars om zich meer te richten op service en kwaliteit en minder op prijs en dat zij daarbij sturen op passende zorg rondom de patiënt. Ook hebben we vorig jaar daarom een oproep gedaan om de verschillen in de winstgevendheid in de risicoverevening weg te nemen.

Afschaffing collectiviteitskorting

Er lijkt sinds 2021 sprake van een forse verschuiving op de polismarkt richting polissen met beperkende voorwaarden. Daarnaast wordt met ingang van 2023 de collectiviteitskorting afgeschaft. De verwachting is dat de nominale premies voor 2023 fors toenemen. Omdat er sprake is van een hoge inflatie die de koopkracht van verzekerden aantast kunnen deze ontwikkelingen mogelijk leiden tot aanzienlijk meer overstappers in 2023 wat mogelijk tot een nog grotere aantasting van de solidariteit kan gaan leiden.

Stop verdere segmentatie

Op basis van de huidige ontwikkelingen vinden wij het noodzakelijk dat per 2023 maatregelen worden getroffen om een verdere segmentering van de markt te stoppen. Het ministerie gaat daarom de winsten op polisniveau volgend jaar beperken. Daarnaast worden ex ante maatregelen uitgewerkt om vanaf 2024 de compensatie van gezonde en chronisch zieke verzekerden in de risicoverevening structureel te verbeteren. Wij steunen de maatregelen die het ministerie treft en hebben hier een positief advies op gegeven.

Bekijk ook de pagina 'kerncijfers: inzicht in ontwikkelingen in de zorg'.

• Informatietype: Communicatie en voorlichting
• Documentsoort: Voorlichting
• Toegangsrechten: Extern
• Identificatie: PUC_782483_22
• Versie: 1
• Datum beschikbaarheid: 18-12-2024
• Geldigheidsdatum: Niet gevuld
• Wijzigingsdatum: 18-12-2024
• Titel: Stand van de zorg 2022
• Organisatie: Nederlandse Zorgautoriteit
• Taal: Nederlands