Onderwerp: Bezoek-historie

Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder TH/BR-038
Vaststellingsdatum: 19-11-2024 Geldigheid: 13-12-2024 t/m Status: Geldig vandaag

Dit onderwerp bevat de volgende rubrieken.

Document
Documentgegevens
Versies
Uitgaande relaties 2

Grondslag

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt op grond van artikel 16, onderdeel d, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) door Wlz-uitvoerders.

Gelet op artikel 4:81, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), stelt de NZa beleidsregels vast met betrekking tot een haar toekomende of onder haar verantwoordelijkheid uitgeoefende bevoegdheid. Dit normenkader is hier een uitwerking van.

Permanente link

Artikel 1 Begripsbepalingen

Voor de begrippen die in deze beleidsregel voorkomen wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.

Permanente link

Artikel 2 Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om ten behoeve van de Wlz-uitvoerders vast te leggen hoe de NZa invulling geeft aan haar taak toezicht te houden op de uitvoering van de Wlz. De normen in deze beleidsregel drukken uit wat de NZa in haar toezichtuitoefening verwacht van Wlz-uitvoerders. De NZa heeft bij de formulering van deze normen de doelen van de Wlz als uitgangspunt genomen. Deze doelen (zie bijlage 1 Overzicht doelen Wlz) vinden in deze beleidsregel artikelsgewijs hun uitwerking.

Permanente link

Artikel 3 Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op Wlz-uitvoerders.

Permanente link

Artikel 4 Normen Waarborgen beschikbaarheid van zorg (kerndoel I)

De Wlz-uitvoerder waarborgt, voor de korte en langere termijn, de beschikbaarheid van voldoende, doelmatige en kwalitatief goede zorg (alle vormen zorg in natura (zin)), in aansluiting bij de voorkeuren en zorgvraag van verzekerden.

4.1 De Wlz-uitvoerder voorziet in de benodigde doelmatige en kwalitatief goede zorg (doel A)

4.1.1 Voor de korte en langere termijn is voldoende, kwalitatief goede zorg beschikbaar, in aansluiting op te verwachten aantallen cliënten, indicaties, geografische spreiding, cliëntvoorkeuren en andere voor de zorginkoop relevante factoren (doel A.1).

De Wlz-uitvoerder maakt tijdig contractuele afspraken met zorgaanbieders, die waarborgen dat er voldoende passende, kwalitatief goede en doelmatige zorg beschikbaar is om te voorzien in de voor een bepaald jaar verwachte zorgvraag.
De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat ook voor de langere termijn aan de zorgvraag kan worden voldaan.
De Wlz-uitvoerder maakt aanvullende contractuele afspraken indien de financiering niet binnen de reguliere contractafspraken past.
Als de financiering van zorg uit verschillende domeinen komt, neemt de Wlz-uitvoerder de regie om deze financiering tijdig en passend tot stand te brengen.
De Wlz-uitvoerder maakt een analyse van de verwachte zorgvraag, met het oog op de te verwachten aantallen cliënten en indicaties, de gewenste kwaliteit van zorg, het waarborgen van zorg binnen een redelijke termijn en redelijke afstand. De Wlz-uitvoerder gaat bij zijn analyse van de zorgvraag ook in op de voorkeuren van de verzekerden in de regio vertaalt deze naar (de uitvoering van) het inkoopbeleid.
De Wlz-uitvoerder gebruikt de informatie over wachtlijsten en/of wachttijden, behandelde casuïstiek en andere relevante bronnen voor inzicht in knelpunten in de beschikbaarheid van zorg voor cliënten(groepen). Hij bepaalt de mogelijke consequenties en vertaalt deze naar (de uitvoering van) het inkoopbeleid. Indien de knelpunten in de beschikbaarheid van zorg niet door de Wlz-uitvoerder kunnen worden opgelost, dan kaart hij dit op tijd aan bij verantwoordelijke en andere betrokken partijen, in de publieke en private sector.
De Wlz-uitvoerder initieert de samenwerking tussen zorgprofessionals, zorgverzekeraars en regionale stakeholders, of stimuleert proactief reeds bestaande samenwerkingsverbanden en stelt, samen met de regiopartners, regioplannen op. De Wlz-uitvoerder neemt hierbij een regierol in. Onderdeel van deze regioplannen is in ieder geval het bevorderen van de kwaliteit, passendheid en doelmatigheid van zorgverlening.
De Wlz-uitvoerder voert de regioplannen in gezamenlijkheid uit en vertaalt deze in (de uitvoering van) het zorginkoopbeleid en in de contractuele afspraken met zorgaanbieders en andere relevante partijen.
De Wlz-uitvoerder beschrijft in zijn contracteerbeleid zijn voorwaarden voor de uitbesteding van de gecontracteerde activiteiten aan de zorgaanbieder, en hoe de zorgaanbieder zich verantwoordt over de uitbesteding, zodat de Wlz-uitvoerder borgt dat de uitbesteding dienstbaar is aan het vervullen van zijn zorgplicht.
De Wlz-uitvoerder toetst of de uitkomsten van de totale zorginkoop op zowel de korte als de langere termijn voldoen aan de zorgvraag. De uitkomsten van deze toets vertaalt de Wlz-uitvoerder in (de uitvoering van) zijn zorginkoopbeleid en daarop gebaseerde contractuele (vervolg)afspraken met zorgaanbieders en andere relevante partijen.
De Wlz-uitvoerder betrekt cliënten actief bij het zorginkoopbeleid, en gebruikt hun inbreng om de ingekochte zorg optimaal te laten aansluiten bij de zorgvraag en voorkeuren van cliënten. De Wlz-uitvoerder beschrijft in het inkoopbeleid wat hij doet met deze inbreng.

4.1.2 De afspraken met zorgaanbieders waarborgen een doelmatige zorgverlening (doel A.2)

De Wlz-uitvoerder heeft een vastgelegd beleid met concrete en onderbouwde doelen, activiteiten en middelen om te komen tot een doelmatige, passende en kwalitatief goede zorgverlening.
De Wlz-uitvoerder geeft aan hoe zijn beleid zich verhoudt met de voorkeuren van cliënten en hoe hij omgaat met een mogelijke spanning tussen doelmatige zorgverlening en cliëntvoorkeuren.

4.1.3 Het contracteerproces is transparant en objectief (doel A.3)

i. De Wlz-uitvoerder maakt voorafgaand aan de (zorginkoop)onderhandelingen over een overeenkomst bekend volgens welke modellen en voorwaarden hij aan zorgaanbieders overeenkomsten aanbiedt.

ii. De Wlz-uitvoerder maakt voor 1 januari jaar t de financiële waarde van de bij de NZa voor jaar t ingediende initiële budgetaanvragen voor jaar t bekend.

4.1.4 Naleving van de afspraken is gewaarborgd (doel A.4)

De Wlz-uitvoerder controleert actief de uitvoering van de gemaakte afspraken, zoals benoemd bij doel A.1 en A.2, met de zorgaanbieders en relevante partijen. Waar nodig, neemt de Wlz-uitvoerder passende maatregelen;
De Wlz-uitvoerder neemt in zijn contractuele afspraken consequenties op wanneer een zorgaanbieder of andere partijen zich niet houden aan de afspraken.

4.2 De Wlz-uitvoerder zet zoveel mogelijk in op preventie en integrale zorg en ondersteuning voor cliënten (doel B)

De Wlz-uitvoerder zet zich in voor een goede afstemming tussen zorg en ondersteuning vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), Jeugdwet, Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw).
De Wlz-uitvoerder heeft inzicht in de resultaten van zijn (eerdere) activiteiten gericht op preventie, integrale zorg en ondersteuning en heeft deze resultaten meegenomen in zijn vervolgactiviteiten en plannen voor de toekomst.

Permanente link

Artikel 5 Normen Waarborgen toegankelijkheid van zorg (kerndoel II)

5.1 De cliënt kan een bewuste keuze maken tussen vormen van zin en persoonsgebonden budget (pgb) en tussen zorgaanbieders (doel C)

5.1.1 De cliënt heeft een keuze tussen leveringsvormen (voor zover deze doelmatig kunnen worden geleverd) en gecontracteerde zorgaanbieders (zorg in natura (zin)) (doel C.1).

De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de cliënt zijn recht op zorg tot gelding kan brengen in de leveringsvorm van zijn voorkeur, als wordt voldaan aan de randvoorwaarde dat de zorg doelmatig en passend kan worden geleverd.
De Wlz-uitvoerder stelt de cliënt in de gelegenheid te kiezen tussen alle geschikte gecontracteerde zorgaanbieders, die hem op aanvaardbare termijn de zorg kunnen verlenen, passend bij de zorgvraag van de cliënt. De Wlz-uitvoerder licht toe welke mogelijkheden onder welke voorwaarden voor de cliënt open staan.
De Wlz-uitvoerder neemt, op basis van zijn toets op doelmatige en verantwoorde levering, een schriftelijk gemotiveerd besluit over toekenning of afwijzing van de leveringsvorm van voorkeur.
De cliënt wordt voorafgaande aan het besluit in de gelegenheid gesteld om een persoonlijk plan in te dienen. De Wlz-uitvoerder betrekt dit persoonlijk plan aantoonbaar bij zijn besluit.
De Wlz-uitvoerder toetst blijvend of in de leveringsvorm van voorkeur de zorg doelmatig en verantwoord is.
Indien de voorkeursaanbieder niet of niet direct de zorg kan leveren die past bij het geïndiceerde zorgprofiel of in de gewenste leveringsvorm, wordt de cliënt door de Wlz-uitvoerder (opnieuw) in de gelegenheid gesteld om een keuze te maken.

5.1.2 Cliënt krijgt waar nodig ondersteuning bij keuzeproces (zin en pgb) en desgewenst zorgbemiddeling om zorg te krijgen in overeenstemming met zijn voorkeur (zin) (doel C.2)

De Wlz-uitvoerder biedt verzekerden cliëntondersteuning. Dit kan door de Wlz-uitvoerder zelf. Daarnaast is de Wlz-uitvoerder verplicht één of meer organisaties voor onafhankelijke cliëntondersteuning te contracteren.
De Wlz-uitvoerder wijst de cliënt tijdig en voorafgaand aan het gesprek van cliënt met de zorgaanbieder over de invulling van de zorgverlening op de mogelijkheid tot het verkrijgen van cliëntondersteuning.
De Wlz-uitvoerder stelt cliëntondersteuning en/of bemiddeling voor al haar cliënten beschikbaar.
De Wlz-uitvoerder monitort de resultaten van de bemiddeling die is geboden. De uitkomsten hiervan verwerkt de Wlz-uitvoerder in de uitvoering van zijn cliëntondersteuning, respectievelijk in de contractuele (vervolg)afspraken met onafhankelijke cliëntondersteuning.

5.1.3 Benodigde informatie is op adequate wijze beschikbaar gemaakt (doel C.3)

De Wlz-uitvoerder, en in geval van pgb het zorgkantoor, onderneemt alle activiteiten benodigd om te borgen dat (toekomstige) cliënten kunnen beschikken over relevante informatie bij het maken van keuzes tot hun Wlz-zorg, waaronder de mogelijkheid tot zorgbemiddeling.
De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor dragen er zorg voor dat redelijkerwijs wordt voorzien in de informatiebehoefte van alle voor het keuzeproces relevante partijen en dat de informatie gemakkelijk vindbaar, begrijpelijk en juist is.
De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor bevorderen actief dat cliënten en hun ondersteunend netwerk zich bewust zijn van de keuzemogelijkheden die samenhangen met een indicatie voor Wlz-zorg en de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor bieden hierover informatie aan.

5.2 De cliënt krijgt gedurende de looptijd van zijn indicatie tijdig zorg (doel D)

5.2.1 Cliënt ontvangt binnen de streefnormen de benodigde zorg conform zijn Wlz-indicatie (doel D.1)

De Wlz-uitvoerder waarborgt de toegankelijkheid van Wlz-zorg door ervoor te zorgen dat cliënten binnen de streefnormen de benodigde zorg conform hun indicatie voor Wlz-zorg ontvangen.
De Wlz-uitvoerder waarborgt de levering van spoedzorg binnen de streefnorm. Hiertoe regelt de Wlz-uitvoerder in de contractuele afspraken met zorgaanbieders dat er permanent voldoende Wlz-spoedzorg beschikbaar is en de betreffende zorgaanbieders acute zorgverlening niet kunnen weigeren.
De Wlz-uitvoerder registreert de wensen en relevante context van cliënten op inzichtelijke wijze om cliënten goed te kunnen informeren over en te bemiddelen bij wachtlijsten.
Op het niveau van individuele cliënten heeft de Wlz-uitvoerder een actueel en vastgelegd beeld van de situatie van wachtenden (ten minste: reden voor wachten, duur van de wachttijd en inschatting van de urgentie). Ook signalen over lange wachtlijsten en verzoeken tot bemiddeling naar zorg registreert en beheert de Wlz-uitvoerder. De Wlz-uitvoerder biedt cliënten op de wachtlijst, indien nodig proactief aan om te bemiddelen.
De Wlz-uitvoerder monitort de resultaten van de bemiddeling die hij heeft geboden aan cliënten op de wachtlijst.
Als bemiddeling niet succesvol is monitort de Wlz-uitvoerder of de cliënt de wachttijd verantwoord overbrugt en biedt zo nodig overbruggingszorg aan.
De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert periodiek het effect van zijn acties om wachtlijsten terug te dringen en voert waar relevant aantoonbare concrete verbeteracties uit.
De Wlz-uitvoerder monitort de rechtstreekse instroom van nieuwe Wlz-cliënten, die direct actief of urgent moeten worden geplaatst. Ook monitort de Wlz-uitvoerder de gevolgen hiervan binnen het wachtlijstbeheer, waaronder die voor cliënten die al langer wachten op zorg conform hun indicatie en/of voorkeuren. Waar relevant voert de Wlz-uitvoerder aantoonbare concrete verbeteracties uit.

5.2.2 Cliënt die een pgb heeft aangevraagd, krijgt tijdig en cliëntgericht een juiste beschikking over toekenning (pgb) (doel D.2)

Het zorgkantoor betrekt het budgetplan, en indien aanwezig het persoonlijk plan, aantoonbaar bij zijn toets op of het aangevraagde pgb op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit.
Het zorgkantoor betrekt tijdig en adequaat de relevante zorginhoudelijke expertise in zijn toets of het aangevraagde pgb op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit.
Het zorgkantoor voert een bewuste-keuzegesprek met de cliënt voor wie een pgb-aanvraag is gedaan om te komen tot een juist en cliëntgericht besluit over de pgb-aanvraag. Het zorgkantoor voert dit gesprek in persoon, oftewel in fysieke aanwezigheid van de cliënt.
Het zorgkantoor legt de inhoud en uitkomsten van het bewuste-keuzegesprek vast in zijn administratie.
Het zorgkantoor stelt bij toekenning van het pgb een passend en doelmatig budget vast op basis de zorgvraag van de cliënt.
Het zorgkantoor geeft binnen de relevante termijn van 8 weken, of 13 weken bij opschorting, gerekend vanaf de aanvraag, een beschikking af aan de cliënt over toekenning of weigering van het aangevraagde pgb.
Wanneer het zorgkantoor de pgb-aanvraag weigert of als de cliënt gedurende de pgb-aanvraag aangeeft een voorkeur te hebben voor zorg in natura, borgt het zorgkantoor dat de cliënt naar passende zorg in natura wordt bemiddeld. Het zorgkantoor doet dit binnen de relevante termijn van 8 weken, dan wel 13 weken na de pgb-aanvraag.
Het zorgkantoor motiveert en onderbouwt in zijn beschikking:
1. de wijze waarop het persoonlijk plan en/of budgetplan uit het aangevraagde pgb, gelet op de zorgvraag van de cliënt, op doelmatige wijze voorziet in toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit aan de cliënt;
2. zijn zorginhoudelijk oordeel over of het aangevraagde pgb, gelet op de zorgvraag van de cliënt, op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit;
3. de wijze waarop het zorgkantoor het toe te kennen budget heeft vastgesteld;
4. of de cliënt weloverwogen en bewust kiest voor een pgb en of de cliënt, dan wel zijn gevolmachtigde of (wettelijk) vertegenwoordiger, bekwaam is alle rechten en plichten van het pgb na te komen;
5. welke weigeringsgronden van toepassing zijn bij weigering van het aangevraagde pgb.

5.2.3 Cliënt aan wie een pgb is toegekend, kan tijdig de benodigde zorg laten betalen conform het toekenningsbesluit (pgb) (doel D.3)

Het zorgkantoor borgt dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB) te allen tijde de volgende gegevens tijdig beschikbaar heeft door middel van een geautomatiseerd systeem:
1. Actuele door het zorgkantoor goedgekeurde zorgbeschrijvingen;
2. Actuele door het zorgkantoor goedgekeurde zorgovereenkomsten;
3. De actuele beschikking van de budgethouder.
Het zorgkantoor borgt dat de zorgbeschrijvingen, zorgovereenkomsten en de beschikking van de budgethouder te allen tijde in overeenstemming zijn met elkaar en met de geleverde zorg.

Permanente link

5.3 De cliënt krijgt gedurende de looptijd van zijn indicatie passende zorg (doel E)

5.3.1 Cliënt krijgt, binnen de grenzen van de aanspraak op de Wlz, zorg die optimaal aansluit bij zijn zorgvraag en voorkeuren (doel E.1)

De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de cliënt, binnen de grenzen van de aanspraak op de Wlz, de zorg krijgt die optimaal aansluit bij zijn zorgvraag en persoonlijke voorkeuren.
Het zorgkantoor toetst of de cliënt met het toegekende pgb blijvend toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit ontvangt, met behulp van tenminste periodieke huisbezoeken.
De Wlz-uitvoerder informeert de cliënt op de wachtlijst over de keuzemogelijkheden, rechten en plichten binnen de zorg in de Wlz, inclusief de mogelijkheid om overbruggingszorg te ontvangen gedurende de periode waarin hij in afwachting is van een passende plek.
De Wlz-uitvoerder monitort actief of cliënten op de wachtlijst zich nog steeds in een verantwoorde situatie bevinden.
De Wlz-uitvoerder monitort ook cliënten die thuis wonen en ziet toe dat deze cliënten thuis kwalitatief gelijkwaardige, passende zorg ontvangen.
Indien een cliënt heeft aangegeven naar een instelling te willen verhuizen waar op dat moment nog geen passende plek is, zorgt de Wlz-uitvoerder indien nodig voor overbruggingszorg. De Wlz-uitvoerder borgt dat de overbruggingszorg tijdig beschikbaar en passend is.
Indien de Wlz-uitvoerder een cliënt aanbod heeft gedaan voor een geschikte plek met verblijf in een instelling, maar die zorg tijdelijk niet geboden kan worden, biedt het zorgkantoor hem overbruggingszorg aan.
De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert of de cliënten de zorg krijgen die ze nodig hebben en treft passende maatregelen indien nodig.

5.3.2 Cliënt is verzekerd van continuïteit van zorg (doel E.2)

De Wlz-uitvoerder borgt de continuïteit van zorg voor de verzekerden (ook op langere termijn). De Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder leggen hiervoor afspraken schriftelijk vast, die zorgen voor een duurzaam (financieel) levensvatbare organisatie van de zorgaanbieder.
De Wlz-uitvoerder verzamelt en analyseert signalen, monitort de (financiële) positie van gecontracteerde zorgaanbieders en brengt mogelijke risico's in kaart. Hij kijkt naar het mogelijke effect op de continuïteit van zorgverlening op de korte, middellange en lange termijn en daarmee risico's voor de zorgplicht. De Wlz-uitvoerder heeft hiervoor een adequate analyse van zowel actuele als toekomstige risico's geborgd c.q. een goed functionerend Early Warning System (EWS). De Wlz-uitvoerder betrekt de inzichten die hij hieruit op doet bij de inkoop van zorg.
De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert het functioneren van het eigen EWS. De Wlz-uitvoerder neemt maatregelen ter verbetering van het proces van vroegsignalering, indien dat nodig blijkt. De Wlz-uitvoerder maakt afspraken met de zorgaanbieder over het tijdig afgeven van een signaal aan het zorgkantoor bij dreigende discontinuïteit.
De Wlz-uitvoerder doet tijdig en aantoonbaar onderzoek bij een dreigende overmachtssituatie bij een zorgaanbieder, waar nodig in afstemming met de zorgaanbieder en met andere Wlz-uitvoerders. De Wlz-uitvoerder analyseert daarnaast ook of de situatie bij de aanbieder uniek is, of breder speelt in de regio en sector.
De Wlz-uitvoerder onderzoekt, al dan niet in samenwerking met andere partijen, de omvang, verwachte duur en effecten van de overmachtssituatie voor de continuïteit, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg.
De Wlz-uitvoerder zorgt samen met andere stakeholders voor duidelijke regie en zorgt waar nodig voor een crisisorganisatie. De Wlz-uitvoerder heeft hiervoor een plan beschikbaar waarin aandacht is voor zaken die van belang zijn voor de zorgplicht, zoals de wijze waarop een zorgvuldige afbouw van zorg plaatsvindt en (het faciliteren van) een goede overdracht naar een overnemende zorgaanbieder.
De Wlz-uitvoerder stimuleert en bevordert (proactief) dat de zorgaanbieder(s) op tijd, indien nodig in overleg met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de nodige maatregelen treft om de zorg te continueren, af te bouwen, te verplaatsen of juist uit te breiden. De Wlz-uitvoerder faciliteert dit, bijvoorbeeld door het beschikbaar stellen van financiële middelen of het bieden van ondersteuning in het beschikbaar laten stellen van hulpmiddelen.
De Wlz-uitvoerder zorgt voor vervangend aanbod voor alle cliënten met een Wlz-indicatie waarvoor geldt dat de zorgaanbieder is gestopt met het leveren van de benodigde zorg.
Aan de hand van signalen of bijvoorbeeld eigen onderzoek monitort de Wlz-uitvoerder of er knelpunten zijn in de uitvoering van de overdracht van cliënten naar de overnemende zorgaanbieder. Waar nodig, zorgt de Wlz-uitvoerder voor passende oplossingen.
Om ervoor te zorgen dat alle stakeholders goed op de hoogte zijn, zorgt de Wlz-uitvoerder voor een heldere en zorgvuldige communicatie over de wijze waarop en door wie de zorgverlening wordt voortgezet.
Bovenstaande normen (normen iv t/m x) gelden ook voor zorg die via een pgb geleverd wordt. Het zorgkantoor houdt via de reguliere pgb-processen zicht op de zorgcontinuïteit en bijbehorende risico's bij de individuele pgb cliënt. Op moment van acute financiële nood bij één van de zorgaanbieders bewaakt het zorgkantoor dat de budgethouder tijdig vervangende zorg organiseert (dit valt onder de eigen regie en verantwoordelijkheid van de budgethouder). Het zorgkantoor onderneemt tijdig actie om te waarborgen dat de budgethouder tijdig passende zorg ontvangt als de budgethouder er niet in slaagt zelfstandig vervangende zorg te organiseren.
Wanneer de Wlz-uitvoerder ondanks alle mogelijke inspanningen niet in staat is de continuïteit van cruciale zorg te waarborgen voor zijn cliënten, dan maakt de Wlz-uitvoerder hiervan melding bij de NZa conform de beleidsregel ‘Overmacht continuïteit van cruciale zorg’.
Na afloop van een situatie waarin zorg (tijdelijk) is gestopt, evalueert de Wlz-uitvoerder samen met betrokkenen, hoe het proces is verlopen en welke lessen er zijn geleerd.
De Wlz-uitvoerder borgt adequate beheersmaatregelen om te voorkomen dat er middelen worden uitgekeerd aan een failliete, gestopte of malafide zorgaanbieder waar geen levering van Wlz-zorg tegenover staat of heeft gestaan.

5.3.3 Cliënt beschikt over een op zijn behoeften afgestemd en praktisch toe te passen zorgplan en/of, indien gewenst, een persoonlijk plan, voor de totstandkoming waarvan de cliënt desgewenst ondersteuning krijgt (doel E.3)

De Wlz-uitvoerder stelt proactief cliëntondersteuning beschikbaar aan een cliënt, zodat de cliënt een persoonlijk plan voor de te leveren zorg, ongeacht leveringsvorm, kan opstellen.

5.3.4 Positie cliënt bij zorgaanbieder is gewaarborgd (doel E.4)

De Wlz-uitvoerder informeert cliënten (en/of hun vertegenwoordigers) actief over de mogelijkheid van advies en bijstand door een cliëntvertrouwenspersoon in aangelegenheden die samenhangen met het verlenen van onvrijwillige zorg aan de cliënt of met onvrijwillige opname en verblijf van de cliënt in een accommodatie.
De Wlz-uitvoerder informeert cliënten (en/of hun vertegenwoordigers) actief over de mogelijkheid bij klachten over de zorgverlening door de zorgaanbieder beroep te doen op een Wkkgz-functionaris (Wkkgz: Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg).

Permanente link

Artikel 6 Normen Waarborgen rechtmatige en doelmatige besteding (kerndoel III)

De Wlz-uitvoerder waarborgt dat zorguitgaven en beheerskosten doelmatig en rechtmatig zijn en gericht op het realiseren van de doelen van de verzekering

6.1 De Wlz-uitvoerder besteedt de financiële middelen voor Wlz-zorg doelmatig (doel F)

De Wlz-uitvoerder heeft de middelen die hij ter beschikking heeft gekregen voor Wlz-zorg aan cliënten met een indicatie, zo besteed dat dit geleid heeft tot een optimale balans tussen zorgkosten en – resultaat.

6.2 De Wlz-uitvoerder voorkomt of corrigeert onjuiste besteding van Wlz-middelen (doel G)

6.2.1 Alleen betaling voor geleverde en correct in rekening gebrachte zorg in overeenstemming met Wlz (zin en pgb) (doel G.1)

De Wlz-uitvoerder verricht al die activiteiten waarmee hij kan aantonen dat hij alleen betaalt voor geleverde en correct in rekening gebrachte zorg in overeenstemming met de Wlz.
De Wlz-uitvoerder borgt dat het saldo openstaande vorderingen beperkt is tot een minimum. Deze inspanningen zijn op een overzichtelijke wijze geadministreerd.
Indien in het geval van zorg in natura sprake is van bevoorschotting, past de Wlz-uitvoerder tijdig het voorschot aan de gerealiseerde productie aan. Dit kan bijvoorbeeld door het aansluiten van de bevoorschotting aan de goedgekeurde gedeclareerde productie op cliëntniveau zoals deze door de zorgaanbieder is aangeleverd.
De Wlz-uitvoerder controleert of de nacalculatie-opgave van de zorgaanbieder in overeenstemming is met de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz

6.2.2 Fraude wordt voorkomen en aangepakt (zin en pgb) (doel G.2)

De Wlz-uitvoerder verricht al die activiteiten die nodig zijn om fraude te voorkomen, om fraude actief te signaleren en om adequaat op te treden in die situaties waarin fraude is geconstateerd.

6.2.3 Afspraken voor de inkoop van Wlz-zorg blijven binnen de contracteerruimte (doel G.3)

De Wlz-uitvoerder voorkomt dat het totaalbedrag van de budgetaanvragen binnen een regio de contracteerruimte (de financiële ruimte per regio) overschrijdt.
De Wlz-uitvoerder voorkomt dat het totaalbedrag van de herschikkingsaanvragen binnen een regio de contracteerruimte overschrijdt.
De Wlz-uitvoerder stelt actief middelen beschikbaar voor andere regio’s indien hij de contracteerruimte voor de hem toegewezen regio dat jaar niet volledig zal benutten. Hierbij volgt de Wlz-uitvoerder de bepalingen uit de Beleidsregel Budgettair Kader Wlz.

6.2.4 De pgb beschikkingen blijven binnen het vastgestelde kader (doel G.4)

Een zorgkantoor kent niet méér pgb’s toe, uitgedrukt in financiële waarde, dan passend binnen het aan hem beschikbaar gestelde financiële pgb-kader.
Een zorgkantoor stelt niet-gebruikte financiële middelen onder het aan hem beschikbaar gestelde pgb-subsidieplafond beschikbaar aan andere zorgkantoren zodat zij en Wlz-uitvoerders, na effectuering van herziening van subsidieplafonds voor pgb en contracteerruimte, cliënten van zorg of een pgb kunnen voorzien.

6.3 De Wlz-uitvoerder maakt in zijn uitvoering van zijn taken geen onnodige kosten (beheerskosten en administratieve lasten aanbieder) (doel H)

De Wlz-uitvoerder mag alleen uitgaven als beheerskosten laten gelden als deze kosten aantoonbaar worden gemaakt voor de uitvoering van de Wlz en in overeenstemming zijn met de geldende wet- en regelgeving.
De Wlz-uitvoerder rekent de beheerskosten volgens een bestendige gedragslijn en op basis van consistente verdeelsleutels toe aan de Wlz-uitvoerder. De Wlz-uitvoerder is transparant in deze toerekening.
In de uitvoering van zijn wettelijke taak beperkt de Wlz-uitvoerder de administratieve lasten bij de zorgaanbieder waar mogelijk.

Permanente link

Artikel 7 Normen Waarborgen governance (kerndoel IV)

De Wlz-uitvoerder waarborgt een rechtmatige en doelmatige uitvoering van de verzekering door een integere en beheerste inrichting en aansturing van zijn organisatie

7.1 De Wlz-uitvoerder voorziet in een adequate governance van zijn organisatie (doel I)

7.1.1 Verzekerden hebben redelijke mate van invloed (doel I.1)

De Wlz-uitvoerder heeft een statutair orgaan ingericht waarmee verzekerden, waaronder cliënten, aantoonbaar invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de Wlz-uitvoerder.

7.1.2 Duidelijke, evenwichtige en adequate organisatiestructuur (doel I.2)

De Wlz-uitvoerder behoort tot een groep als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek (BW) waarvan ten minste één zorgverzekeraar deel uitmaakt. Hieronder wordt ten minste verstaan dat:
1. de zeggenschap en/of de aandelen voor 100% ligt bij (de leden van) de zorgverzekeraar, respectievelijk het hoofd van de groep waar de zorgverzekeraar deel van uitmaakt;
2. de Wlz-uitvoerder die de rechtsvorm naamloze vennootschap (nv) heeft, een blokkeringsregeling heeft die in de statuten is vastgelegd.
De Wlz-uitvoerder is een Nederlandse rechtspersoon die de Wlz operationeel vanuit (een) vestiging(en) in Nederland uitvoert.
De Wlz-uitvoerder borgt dat het dagelijks beleid wordt bepaald door ten minste twee beleidsbepalers.
De Wlz-uitvoerder borgt dat het interne toezicht op het beleid van het bestuur en de algemene gang van zaken wordt uitgevoerd door ten minste drie natuurlijke personen als interne toezichthouders.
De Wlz-uitvoerder heeft een adequate procedure om te borgen dat het dagelijks beleid (mede) wordt bepaald en het intern toezicht wordt uitgevoerd door personen die geschikt zijn in verband met de uitvoering van de wettelijke taken en daaruit voorvloeiende werkzaamheden, en wier betrouwbaarheid buiten twijfel staat.
De Wlz-uitvoerder heeft de (maximale) zittingsperiode van de personen die het dagelijks beleid bepalen en de interne toezichthouders vastgelegd.
De Wlz-uitvoerder heeft ten minste de functies compliance, interne audit en risicobeheer geborgd en ten aanzien van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van deze functies beleid opgesteld.
De Wlz-uitvoerder heeft sleutelfunctiehouders aangewezen voor de functies compliance, interne audit en risicobeheer.
De Wlz-uitvoerder borgt dat de functies compliance en risicobeheer ten opzichte van interne audit en van andere functies operationeel onafhankelijk zijn, waaronder ten minste wordt verstaan dat:
1. functies niet hiërarchisch ondergeschikt zijn aan elkaar of aan andere functies, waarbij een eventuele ondergeschiktheid aan een lid van het bestuurlijk en (mede)beleidsbepalend orgaan niet als zodanig wordt aangemerkt;
2. functies op ieder moment direct en zonder tussenkomst van derden kunnen rapporteren aan (mede)beleidsbepalers en/of interne toezichthouders.
De Wlz-uitvoerder heeft schriftelijk beleid om de kennis van (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders over de relevante aspecten van de uitvoering van de Wlz te verkrijgen en actueel te houden. Dit beleid wordt jaarlijks vertaald in een kennis- en opleidingsplan waarvan de uitvoering wordt vastgelegd.
De Wlz-uitvoerder heeft een duidelijke, evenwichtige en adequate verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Hieronder wordt ten minste verstaan dat de Wlz-uitvoerder:
1. adequate besluitvormingsprocessen heeft vastgelegd en vastgesteld;
2. functiebeschrijvingen heeft voor (mede)beleidsbepalers, interne toezichthouders en sleutelfunctiehouders;
3. een adequate functiescheiding heeft tussen toezicht, beleid en uitvoering.
De Wlz-uitvoerder heeft aantoonbaar geborgd dat de geautomatiseerde gegevensverwerking is gescheiden van de overige onderdelen van de groep waarvan hij deel uitmaakt.
De Wlz-uitvoerder heeft adequate rapportagelijnen ingericht tussen (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders. Hiervoor dient de Wlz-uitvoerder ten minste beleid te hebben opgesteld inzake de wijze waarop en wanneer de (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aan elkaar rapporteren.

7.1.3 Geschikte en betrouwbare (mede-)beleidsbepalers en bestuurders (doel I.3)

De Wlz-uitvoerder draagt er in continuïteit zorg voor dat het (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aanstelt die geschikt zijn, wat tenminste inhoudt dat:
1. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis, ervaring en competenties hebben voor hun functie.
2. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis hebben van het Nederlandse gezondheidsstelsel voor hun functie.
3. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis hebben van de Wlz voor hun functie.
4. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis hebben van de verantwoordelijkheden en de werkzaamheden van een Wlz-uitvoerder voor hun functie.
5. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders onafhankelijk in state zijn voor hun functie.
6. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders onafhankelijk in mind zijn voor hun functie.
7. (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders onafhankelijk in appearance zijn in de uitoefening van hun functie.
De Wlz-uitvoerder draagt er in continuïteit zorg voor dat het (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aanstelt die betrouwbaar zijn, zoals bedoeld in artikel 4.1.2, derde lid, van het Besluit langdurige zorg (Blz).

7.1.4 Adequate administratieve organisatie en interne beheersing (doel I.4)

De Wlz-uitvoerder heeft zijn processen en beheersmaatregelen adequaat beschreven en ingeregeld, zodat deze hem in staat stellen de Wlz tijdig, juist en volledig uit te voeren, overeenkomstig de doelen van de Wlz en met oog voor het belang van de verzekerde. De Wlz-uitvoerder beschikt hiervoor ten minste over adequate procedures en (beheers)maatregelen:
1. voor een adequate en cliëntgerichte afhandeling van klachten van verzekerden, waarbij de Wlz-uitvoerder ten minste:
  1. 1. een adequate en klantgerichte procedure heeft voor het afhandelen van klachten;
    2. op zijn website juiste, heldere en toegankelijke informatie beschikbaar heeft over de mogelijkheid van het indienen van een klacht en een bezwaarschrift;
    3. aantoonbaar (telefonisch) contact opneemt met de klager bij ontvangen klachten.
    4. waar relevant, aantoonbaar concrete verbeteracties heeft uitgevoerd naar aanleiding van ontvangen klachten van verzekerden.
2. voor het aantoonbaar uitvoeren van concrete (verbeter)acties naar aanleiding van ontvangen relevante ideeën van verzekerden, zorgaanbieders of andere Wlz-uitvoerders of op basis van (interne of externe) evaluaties.
3. voor de tijdige, juiste en volledige afhandeling van declaraties, waarmee de Wlz-uitvoerder ervoor zorgt dat:
  1. 1. alle declaraties op cliëntniveau tijdig en juist zijn afgehandeld.
    2. de gecontracteerde zorgaanbieders (op de NZa-rekenstaatniveau) de declaraties van zorg op cliëntniveau per maand tijdig en juist indienen.
4. voor het tijdig opleggen van een juiste eigen bijdrage aan de cliënt, waarbij de Wlz-uitvoerder dan wel het zorgkantoor voldoet aan de termijnen in artikel 7.12 tot en met 7.14 van de Rlz.
De Wlz-uitvoerder heeft de Administratieve Organisatie (AO) ingericht. Hiervoor heeft de Wlz-uitvoerder ten minste:
1. de administratieve processen adequaat beschreven en geborgd met betrekking tot de uitvoering van de Wlz voor de verzekerden.
2. een administratie waarin de rechten en verplichtingen die door de organisatie worden aangegaan adequaat worden vastgelegd zodat hij kan voldoen aan de uitvoeringsregels bij of krachtens de Wlz.
3. indien werkzaamheden zijn uitbesteed, de volgende aspecten ten aanzien van de uitbestede werkzaamheden adequaat beschreven en vastgelegd met de uitbestedingspartij die de werkzaamheden uitvoert:
  1. 1. welke werkzaamheden zijn uitbesteed;
    2. hoe de Wlz-uitvoerder heeft geborgd dat de regelgeving en het specifieke beleid worden toegepast in de uitvoering van deze werkzaamheden;
    3. hoe de Wlz-uitvoerder heeft geborgd dat de voor de betreffende werkzaamheden beschikbare capaciteit aansluit bij de aard, omvang en complexiteit van de werkzaamheden en in lijn is met de benodigde tijdbesteding;
    4. hoe de informatie-uitwisseling tussen de Wlz-uitvoerder en de uitbestedingspartij is georganiseerd;
    5. hoe de Wlz-uitvoerder toeziet op de uitvoering van de werkzaamheden door de uitbestedingspartij en deze aanstuurt.
4. een risicobeheersysteem ingericht, waarin ten minste beleid adequaat is opgesteld voor de volgende interactieve processen:
  1. 1. het bepalen van de strategie en hieraan gekoppeld het risicoprofiel en de risicobereidheid;
    2. het identificeren van risico’s;
    3. het bepalen en implementeren van het beleid voor risicobeheersing;
    4. de uitvoering, monitoring en terugkoppeling over risico’s en beheersmaatregelen.
De Wlz-uitvoerder beschikt over een adequaat informatiesysteem (IT / administratiesysteem) voor een effectieve beheersing van bedrijfsprocessen en risico’s, dat voorziet in interne en externe informatiebehoeften;
De Wlz-uitvoerder beschikt over adequate procedures en maatregelen om de continuïteit, integriteit, voortdurende beschikbaarheid en beveiliging van geautomatiseerde gegevensverwerking te waarborgen.

7.1.5 Adequate informatievoorziening (doel I.5)

De Wlz-uitvoerder beschikt over een geautomatiseerd systeem van informatievoorziening dat hem in staat stelt de Wlz voor alle verzekerden op alle onderdelen van zorgverlening en betaling van zorg tijdig, juist en volledig uit te voeren.
De Wlz-uitvoerder beschikt over een deugdelijk systeem waarmee het de verzekerden informeert over de rechten en verplichtingen die voortvloeien uit de Wlz, waaronder leveringsvormen, cliëntondersteuning, langdurige zorg op grond van de Wlz in het buitenland, en eigen bijdrage.

Permanente link

Artikel 8 Intrekken oude beleidsregel

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel worden de Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder (met kenmerk TH/BR-032) ingetrokken.

Permanente link

Artikel 9 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel

Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel

De Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder, met kenmerk TH/BR-032 blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

Inwerkingtreding / Bekendmaking

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de beleidsregel ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, wordt geplaatst.

De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.

Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: ‘Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder’.

Permanente link

Toelichting

Algemeen

Toezicht op de Wlz
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet toe op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) door Wlz-uitvoerders en zorgkantoren. Onderdeel van deze rechtmatige en doelmatige uitvoering is de wijze waarop Wlz-uitvoerders invulling geven aan hun zorgplicht jegens verzekerden. Het begrip “zorgplicht” is een open norm in de Wlz. In de kern houdt het in dat Wlz-uitvoerders moeten waarborgen dat Wlz-cliënten tijdig passende, kwalitatief goede en doelmatige zorg krijgen waarop zij redelijkerwijs zijn aangewezen.

De doelen van de Wlz vormen het aangrijpingspunt voor het toezicht van de NZa. De wetgever heeft in de Wlz verplichtingen als open normen geformuleerd, waarmee hij handelingsvrijheid laat aan degene die deze moet uitvoeren. Daarmee ligt een zwaar accent op de eigen verantwoordelijkheid van de Wlz-uitvoerder. Hij moet immers zelf, binnen de wettelijke kaders, bepalen op welke wijze hij het best de doelen kan verwezenlijken.

Ons toezicht sluit aan op deze open normen. Het gaat er daarbij om of het resultaat dat de wet voor ogen heeft, wordt gerealiseerd. Daarom houdt de NZa principle-based toezicht. De Wlz moet leiden tot zorg voor de mensen die dat nodig hebben. Vanuit dat doel en het daarmee samenhangende belang van de burger is wet- en regelgeving opgesteld. Door het toezicht te concentreren op de resultaten, focust de NZa zich op de doelen van de wet. We merken daarbij op dat in de uitvoeringspraktijk van zorgkantoren de wettelijke uitgangspunten niet langer altijd tegelijk verenigbaar zijn. Hierdoor kiezen zorgkantoren soms noodgedwongen welk uitgangspunt prevaleert, terwijl de uitgangspunten in de Wlz in beginsel gelijkwaardig zijn. Wij verwachten dat zorgkantoren hierover transparant zijn en hierop reflecteren. Worden echter de doelen van de wet niet gerealiseerd en zodoende het belang van de burger niet gediend, kan de NZa maatregelen nemen.

De NZa streeft ernaar de lasten voor de uitvoerders te beperken. Door variatie in toezichtinstrumenten en prioritering van doelen ontstaan hier mogelijkheden voor. Waar het kan, zal de NZa rekening houden met de administratieve lasten van de Wlz-uitvoerders en zorgkantoren.

Het toezicht moet bijdragen aan verbetering van de uitvoering. De NZa sluit in haar benadering voor verbetering op aan dat het initiatief primair bij de Wlz-uitvoerder ligt. De NZa wil meer rechtstreeks bijdragen aan de resultaten van de uitvoering door te stimuleren en faciliteren dat Wlz-uitvoerders hun kennis en ervaring met elkaar delen.

Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder
Met deze Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder (hierna: Normenkader) maakt de NZa aan de Wlz-uitvoerders duidelijk hoe zij invulling geeft aan haar taak toezicht te houden op de uitvoering van de Wlz en welke verwachtingen zij daarbij heeft. De normen drukken de verwachtingen van de NZa uit ten opzichte van wat de Wlz-uitvoerder moet bereiken. De NZa schrijft in mindere mate voor op welke wijze een Wlz-uitvoerder deze doelen moet bereiken. Bij de in dit Normenkader opgeschreven verwachtingen beoogt de NZa zoveel mogelijk het belang van de burger te volgen, overeenkomstig de missie van de NZa.

Niet alle normen in deze beleidsregel zijn absoluut. Bij verschillende normen kan een Wlz-uitvoerder in een concreet geval op een andere wijze dan aangegeven aan zijn taken voldoen, zolang dit binnen de gegeven wettelijke kaders plaatsvindt. De vraag of hij aan zijn taken voldoet, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval.

In verschillende normen in deze beleidsregel wordt gesteld dat de Wlz-uitvoerder beleid moet hebben. Hiermee is niet alleen bedoeld dat de Wlz-uitvoerder dit beleid schriftelijk heeft vastgesteld, maar ook dat de Wlz-uitvoerder dit beleid als zodanig uitvoert.

De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz. De Wlz-uitvoerder mandateert vanwege de regionale uitvoering en bekostiging van de Wlz, taken aan een andere Wlz-uitvoerder die als zorgkantoor is aangewezen. De uitbestedende Wlz-uitvoerder blijft voor deze gemandateerde taken verantwoordelijk. De NZa zal bij onjuiste of onvoldoende uitvoering de Wlz-uitvoerder aanspreken, tenzij taken bij of krachtens de wet zijn opgedragen aan het zorgkantoor.

Wlz-uitvoerders dienen bij de uitvoering van de Wlz in continuïteit aan de opgestelde normen te voldoen. Over de uitvoering van de normen, legt de Wlz-uitvoerder verantwoording af in het uitvoeringsverslag volgens de Regeling uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder.

Voorts wordt opgemerkt dat degene die zorg nodig heeft en deze zorg gerealiseerd wil zien, soms niet in staat is voor zijn of haar belangen op te komen. Daarom kan, als in een norm de cliënt wordt genoemd, dat begrip ook worden gelezen als diens wettelijke vertegenwoordiger of gevolmachtigde.

In bijlage 1 van dit Normenkader is op schematische wijze de onderverdeling van doelen te zien. De volgorde van de artikelen uit het Normenkader loopt parallel met de opgestelde doelen.

Artikelsgewijs

Artikel 3 Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op de Wlz-uitvoerder. Hiermee is bedoeld de rechtspersoon zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz, die geen zorgverzekeraar is, die zich in overeenstemming met artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz. De normen uit de beleidsregel hebben voor Wlz-uitvoerders die aangewezen zijn als zorgkantoor zodoende betrekking op zowel de taken van de Wlz-uitvoerder als de taken van het zorgkantoor. Met de taken van de Wlz-uitvoerder wordt gedoeld op de taken die op basis van het eerste lid van artikel 4.2.1 van de Wlz aan de rechtspersoon Wlz-uitvoerder zijn opgedragen (zorgplicht betreffende zorg in natura). Met de taken van het zorgkantoor wordt gedoeld op de taken die op basis van het tweede lid van artikel 4.2.1. van de Wlz zijn opgedragen, het verstrekken van een pgb, en taken met betrekking tot de administratie en controle van de verleende zorg respectievelijk pgb’s. Door de beleidsregel op de rechtspersoon te richten, hoewel het merendeel van alle Wlz-activiteiten wordt gedaan in zijn functie als zorgkantoor, worden misverstanden wie verantwoordelijk is, voorkomen.

Artikel 4 Normen Waarborgen beschikbaarheid van zorg (kerndoel I)

Artikel 4.1 De Wlz-uitvoerder voorziet in de benodigde doelmatige en kwalitatief goede zorg (doel A)

Artikel 4.1.1 Voor de korte en langere termijn is voldoende kwalitatief goede zorg beschikbaar, in aansluiting op te verwachten aantallen cliënten, indicaties, geografische spreiding, cliëntvoorkeuren, en andere voor de zorginkoop relevante factoren (doel A.1)

Het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld, waarborgt dat de Wlz-uitvoerder zodanige afspraken maakt, dat kan worden voldaan aan de verwachte zorgvraag, kwantitatief en kwalitatief. De Wlz-uitvoerder houdt daarbij rekening met doelgroepen en voorkeuren.

Om de zorgvraag te bepalen, verzamelt de Wlz-uitvoerder gegevens over de ontwikkelingen van vraag en aanbod over zowel de korte als de langere termijn. Zodat de Wlz-uitvoerder kan anticiperen op aflopende contracteertermijnen, maar ook op te verwachte zorgvraag en problematiek op de langere termijn voor zover voorzienbaar. En de Wlz-uitvoerder stappen kan zetten om daarop in te spelen.

De Wlz-uitvoerder kijkt bij deze analyses breder dan alleen naar indicaties en aantallen. Ook informatie over bijvoorbeeld de grondslag dient terug te komen in deze analyses. Bij het contracteren is de Wlz-uitvoerder niet beperkt tot contracteren per kalenderjaar. Het afsluiten van meerjarige contracten kan passender zijn bij inspelen op de toekomstige zorgvraag. Zoals bijvoorbeeld de steeds ouder wordende groep cliënten met een verstandelijke beperking. Het opstellen van een analyse van zorgvraag en -aanbod kent onzekerheden. Wij verwachten dat Wlz-uitvoerders deze onzekerheden kennen en ook meenemen in de analyse.
Hoewel van Wlz-uitvoerders niet verwacht wordt dat zij de achtergrond van individuele verzekerden in kaart brengen, mag op grond van deze verantwoordelijkheid wel verwacht worden dat zij zich vergewissen van de zorgvraag van specifieke groepen, bijvoorbeeld door contact met cliëntenraden of andere vertegenwoordigende organisaties. De Wlz-uitvoerder beschrijft in het inkoopbeleid wat hij met deze inbreng doet en op welk moment. Wanneer een individuele verzekerde het belang kenbaar maakt van zorgaanbod dat aansluit bij zijn achtergrond mag in ieder geval verwacht worden dat de Wlz-uitvoerder een passend zorgaanbod levert, voor zover dat redelijkerwijs mogelijk is

Indien er knelpunten (bijvoorbeeld in de vorm van wachtlijsten) zijn tussen zorgaanbod en zorgvraag, onderzoekt de Wlz-uitvoerder deze en neemt het initiatief om te zorgen voor uitbreiding van passend zorgaanbod of zorgt voor andere passende oplossingen. Hier gaat een probleemanalyse aan vooraf, zodat helder is voor welke groep cliënten een oplossing nodig is. Indien de reguliere wachtlijsten geen compleet beeld geven, bijvoorbeeld door verschillen in de manier van registreren door zorgaanbieders en/of schaduwwachtlijsten, dient de Wlz-uitvoerder dit op te lossen.

Wlz-uitvoerders zijn binnen de regio verantwoordelijk voor tijdig en passende zorg en hebben daarom een regierol. Vanuit deze rol stimuleren Wlz-uitvoerders regionale samenwerking actief. Als onderdeel van de samenwerking binnen de regio, inventariseert de Wlz-uitvoerder samen met relevante partners achterliggende oorzaken van de te verwachten knelpunten en zoekt naar oplossingen. De Wlz-uitvoerder koppelt de lange termijnvisie aan het duurzaam organiseren van de langdurige zorg in de regio('s). Hiervoor betrekt de Wlz-uitvoerder de regioplannen in het inkoopbeleid. En zet de Wlz-uitvoerder de samenwerking met andere relevante partijen om in contractuele afspraken. Dit zijn partijen in zowel de private als publieke sector, zoals woningcorporaties en gemeenten.

De Wlz-uitvoerder beschrijft in zijn contracteerbeleid zijn voorwaarden voor de uitbesteding van de gecontracteerde activiteiten aan de zorgaanbieder, en hoe de zorgaanbieder zich verantwoord over de uitbesteding, zodat de Wlz-uitvoerder borgt dat de uitbesteding dienstbaar is aan het vervullen van zijn zorgplicht. Zie ook de normen in artikel 7.1.4 onder ii van deze Beleidsregel.

De Wlz-uitvoerder toetst niet alleen of hij met het sluiten van de contracten voldoende zorgaanbod heeft gecontracteerd op de korte en lange termijn. Ook monitort de Wlz-uitvoerder de effecten van totale beleid en de keuzes die hij maakt. Maakt de Wlz-uitvoerder de keuze om bepaalde dingen niet te doen, betekent dat niet dat deze op een later moment niet alsnog relevant kunnen zijn. De Wlz-uitvoerder ondervangt dat hij deze onderwerpen opnieuw betrekt wanneer deze relevant zijn of relevant worden.

Grondslag:
Grondslag voor de normen zijn artikel 4.2.1 en artikel 4.2.2 Wlz.

Artikel 4.1.2 De afspraken met zorgaanbieders waarborgen een doelmatige zorgverlening (doel A.2)

Het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld richt zich specifiek op de sturing van Wlz-uitvoerders op een zo doelmatig mogelijke zorgverlening. Doelmatige zorgverlening heeft hier betrekking op de inzet van zorgmiddelen om zoveel mogelijk benodigde, kwalitatief goede Wlz-zorg te laten verlenen, rekening houdend met doelgroepen en voorkeuren. Dit is de verhouding tussen kwaliteit, volume en kosten.

Met deze invulling van de normen wordt ruimte gelaten voor Wlz-uitvoerders om zelf invulling te geven aan hun sturing op doelmatige zorgverlening. Bij het tweede lid (ii) van de norm gaat het specifiek om het spanningsveld dat er kan zijn tussen het volgen van de wens van de cliënt en het sturen op een doelmatiger zorgverlening. Een vraag die bij deze norm bijvoorbeeld aan de orde kan zijn is ‘als je cliëntvoorkeuren zonder meer als uitgangspunt wilt nemen, wat zijn dan de consequenties aan de kostenkant, of voor het aantal cliënten dat van zorg kan worden voorzien’? De normen richten zich op de doelen van de Wlz-uitvoerder, concrete activiteiten, inzicht in de resultaten van die activiteiten en de doorwerking van deze resultaten in vervolg plannen en –activiteiten.

Om de doelmatigheid te bevorderen en knelpunten tegen te gaan, maakt de Wlz-uitvoerder gebruik van differentiatie van bijvoorbeeld tarieven en looptijd van de contractuele afspraken met zorgaanbieders. Deze differentiatie vindt plaats op basis van de analyse, zoals opgenomen in doel A.1. Als onderdeel van deze analyse kan de Wlz-uitvoerder ook kritische prestatie-indicatoren (kpi’s) bepalen, die als basis voor differentiatie kunnen dienen. Wlz-uitvoerders bepalen op basis van deze analyse hun eigen tarieven en andere manieren van differentiatie.

De Wlz-uitvoerder heeft een vastgelegd beleid met concrete doelen, activiteiten en middelen, gericht op het beperken van niet-noodzakelijke Wlz-zorg en een optimale afstemming tussen Wlz-zorg en andere vormen van zorg en ondersteuning.

Grondslag:
De grondslag voor deze normen is artikel 4.2.2 Wlz. Hierbij zijn ook relevant de voornemens zoals beschreven in artikel 4.3.2 Wlz.

Artikel 4.1.3 Het contracteerproces is transparant en objectief (doel A.3)

Het doel waaraan de norm in dit artikel is gekoppeld richt zich op de transparantie en objectiviteit van het contracteerproces tussen Wlz-uitvoerder en zorgaanbieder. Dit is van belang voor een goed verloop van het onderhandelingsproces en voor de zorg aan cliënten. Een transparant en objectief contracteerproces biedt meer kansen voor optimale benutting van de contracteerruimte. En voor innovatieve zorgaanbieders die mogelijk beter kunnen voorzien in de wensen van cliënten dan het bestaande aanbod.

Grondslag:
De bevoegdheid van de NZa tot het stellen van regels op het gebied van transparantie rondom het contracteerproces is gebaseerd op artikel 45 Wmg en artikel 4.2.2 Wlz.

Artikel 4.1.4 Naleving van de afspraken is gewaarborgd (doel A.4)

De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat monitoring en evaluatie van gemaakte afspraken geborgd is in processen. Hierbij is een risicoanalyse belangrijk, evenals het onderzoeken van meldingen over zorgaanbieders. Monitoring en evaluatie vindt periodiek plaats, afhankelijk van de aard en omvang van de afspraken.

Het doel waaraan de norm in dit artikel is gekoppeld wil waarborgen dat afspraken niet alleen worden gemaakt en vastgelegd, maar ook worden nagekomen. Dat vraagt van Wlz-uitvoerders dat zij borgen dat zij, na het vastleggen van afspraken, onderzoeken of zorgaanbieders gedane toezeggingen naleven, voldoende volwaardige zorg tijdig leveren. Onderdeel van die borging is verder dat zij passende maatregelen nemen wanneer blijkt dat zorgaanbieders hierin tekort schieten.

Controle en handhaving op naleving is een essentieel onderdeel van het maken van afspraken. De Wlz-uitvoerder is vrij in de wijze waarop hij deze naleving borgt, maar moet deze wel kunnen aantonen.

Grondslag:
De grondslag voor deze norm is artikel 4.2.2 van de Wlz.

Artikel 4.2 De Wlz-uitvoerder zet in op preventie en integrale zorg en ondersteuning voor cliënten (doel B)

Het doel waaraan dit artikel is gekoppeld, vraagt van de Wlz-uitvoerder activiteiten gericht op preventie (in de zin van het beperken en voorkomen van niet noodzakelijke Wlz-zorg), integrale zorg en ondersteuning. Preventie en integrale zorg dragen bij aan doelmatige zorgverlening (betere verhouding tussen Wlz kosten en beoogde resultaten). Daarmee zorgen Wlz-uitvoerders ervoor dat cliënten passende zorg en ondersteuning krijgen.

Grondslag:
In algemene zin kan het doel waaraan dit artikel is gekoppeld worden gezien als een onderdeel van de zorgplicht van de Wlz-uitvoerder (artikel 4.2.1 Wlz), alsmede van artikel 4.2.5 Wlz over het voorkomen van onnodige zorg. Hierbij zijn ook relevant de voornemens zoals beschreven in artikel 4.3.2 Wlz.

Artikel 5 Normen Waarborgen toegankelijkheid van zorg (kerndoel II)

Artikel 5.1 De cliënt kan een bewuste keuze maken tussen vormen van zin en pgb en tussen zorgaanbieders (doel C)

Artikel 5.1.1 De cliënt heeft een keuze tussen leveringsvormen (voor zover deze doelmatig kunnen worden geleverd) en gecontracteerde zorgaanbieders (zorg in natura (zin)) (Doel C.1)

Belangrijk aspect van het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld is om de voorkeur van de cliënt voor de leveringsvorm mee te nemen bij het toekennen van zorg.

De Wlz-uitvoerder heeft de plicht om de cliënt de zorg van zijn keuze daadwerkelijk aan te bieden, indien deze doelmatig en verantwoord kan worden verleend. De cliënt dient niet alleen op papier de keuze te hebben tussen de leveringsvormen, maar ook in de praktijk werkelijk gelegenheid te hebben om te kiezen. In de huidige praktijk, waarin steeds meer sprake is van schaarste, geldt dat de keuzevrijheid onder druk staat. Om de kwaliteit van zorg te kunnen garanderen, geldt dat cliënten niet altijd bij de zorgaanbieder of leveringsvorm naar keuze kunnen worden geplaatst. De afweging van de cliënt en de kwaliteit van de te leveren zorg dient door de Wlz-uitvoerder meegenomen te worden bij het maken van de afweging voor de toe- of afwijzing van de voorkeur van de cliënt.

Om de cliënt in de gelegenheid te stellen te kiezen tussen geschikte gecontracteerde zorgaanbieders licht de Wlz-uitvoerder aan cliënten toe welke mogelijkheden onder welke voorwaarden beschikbaar zijn. Hiervoor dient de Wlz-uitvoerder tijdig een actieve rol in te nemen in het keuzeproces van de cliënt. De Wlz-uitvoerder kan dit ook in meer algemene zin doen door bijvoorbeeld het organiseren of bijwonen van informatieavonden of door afspraken te maken met zorgaanbieders en het CIZ. Deze afspraken moeten gaan over welke partij op welk moment de cliënt informeert, en welke informatie dan zou moeten worden verstrekt.

Een Wlz-uitvoerder zoekt vooraf naar mogelijkheden om de doelmatigheid van een leveringsvorm te vergroten. Hetzelfde geldt voor de diversiteit van het zorgaanbod, die nodig is om optimaal aan te sluiten op de voorkeuren van cliënten.

Grondslag:

De grondslag van deze normen zijn Wlz artikel 3.3.1, artikel 3.3.2 en artikel 4.2.1.

Artikel 5.1.2 Cliënt krijgt waar nodig ondersteuning bij keuzeproces (zin en pgb) en desgewenst zorgbemiddeling om zorg te krijgen in overeenstemming met zijn voorkeur (zin) (doel C.2)

Het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld, betreft het bieden van ondersteuning bij het keuzeproces voor de leveringsvormen en bemiddeling indien de cliënt niet tevreden is met de zorg. Voor de cliënt is het belangrijk te weten van de mogelijkheden die hij heeft voor het verkrijgen van de cliëntondersteuning.

Grondslag:

De grondslag voor deze normen is Wlz artikel 4.2.1.

Artikel 5.1.3 Benodigde informatie is op adequate wijze beschikbaar gemaakt (doel C.3)

Het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld, is de informatievoorziening aan de cliënt, op basis waarvan deze later zijn keuze voor een leveringsvorm kan baseren. Indien voldoende en juiste informatie over de verschillende leveringsvormen ontbreekt of niet (gemakkelijk) toegankelijk is, is het voor een cliënt lastig om de keuze te maken voor de juiste leveringsvorm. Voorwaarde is ook dat een cliënt zich er überhaupt van bewust is dat hij een keuze kan maken.

Ook voor anderen in de keten (van indicatiestelling tot zorgverlening) moet informatie beschikbaar zijn. De norm spreekt daarom van ‘alle voor het keuzeproces relevante partijen’. De informatie dient daarnaast niet alleen beschikbaar te zijn, maar ook zo beschikbaar gemaakt te zijn, dat deze voor alle relevante partijen goed toegankelijk, bruikbaar en betrouwbaar is.

Onder ’relevante partijen’ wordt in ieder geval verstaan:

de inwoners dan wel de verzekerden van de regio waarvoor de Wlz-uitvoerder als zorgkantoor is aangewezen;
de mensen daarvan die op zorg zijn aangewezen en zo nodig vertegenwoordigers vanuit hun netwerk;
het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ);
de verwijzers (huisartsen, ziekenhuizen, organisaties die zorg thuis leveren, andere relevante verwijzers);
gemeenten;
zorgverzekeraars;
zorgaanbieders.

Centraal staat dat de Wlz-uitvoerder actief waarborgt dat de cliënt en andere relevante partijen over alle informatie kunnen beschikken die zij nodig hebben om een bewuste keuze te kunnen maken. In deze normen is het niet per se de Wlz-uitvoerder die alle informatie zelf ter beschikking moet stellen (men moet hiervoor wel ook bij hem terecht kunnen).

Grondslag:

De Wlz-uitvoerder is gehouden aan de zorgplicht, zoals ook is opgenomen in artikel 4.2.1 van de Wlz. In artikel 4.3.2 Blz staat de informatieverplichting van de Wlz-uitvoerder jegens de verzekerde.

Artikel 5.2 De cliënt krijgt gedurende de looptijd van zijn indicatie tijdig zorg (doel D)

Artikel 5.2.1 Cliënt ontvangt binnen de streefnorm de benodigde zorg conform zijn Wlz-indicatie (doel D.1)

Het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld, is dat de cliënt tijdig van zorg wordt voorzien, voor zorg in natura.

Het eerste lid heeft betrekking op de wachtlijsten. Om tijdig zorg te kunnen bieden dienen de wachtlijsten voor de zorg niet te lang te zijn. De streefnormen vormen hierbij het uitgangspunt.
De Wlz-uitvoerder betrekt bij zijn analyse van de wachtlijsten alle benodigde informatie. Hieronder valt ook het inzicht in schaduwwachtlijsten. Het bestaan van deze schaduwwachtlijsten is onwenselijk, maar zolang deze bestaan verwacht de NZa dat de Wlz-uitvoerder daarop inzicht heeft en betrekt waar nodig.

Lid 2 heeft betrekking op de wachttijden voor individuele verzekerden. Spoedzorg moet binnen zeer korte termijn worden geleverd. Het veld heeft afspraken gemaakt over de tijdige levering van zorg. Deze aanvaardbare wachttijden heeft het veld vastgelegd in streefnormen. Hier sluit de NZa bij aan met de tweede norm van dit artikel.

Grondslag:

De grondslag van deze normen is artikel 4.2.1 Wlz.

Artikel 5.2.2 Cliënt die een pgb heeft aangevraagd, krijgt tijdig en cliëntgericht een juiste beschikking over toekenning (pgb) (doel D.2)

Het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld, zijn de tijdigheid en cliëntgerichtheid van de beschikking voor de cliënt.

Het zorgkantoor zorgt voor een adequate toetsing van pgb-aanvragen, waarmee het waarborgt dat de juiste verzekerden toegang krijgen tot een pgb. Hierbij onderzoekt het zorgkantoor of geïndiceerde zorg verantwoord en kwalitatief goed geleverd kan worden met een pgb. Het zorgkantoor stelt daarbij vast dat de verzekerde een bewuste en weloverwogen keuze maakt voor een pgb en, mogelijk met een bekwame vertegenwoordiger, in staat is te voldoen aan de aan het pgb verbonden verplichtingen. Alvorens het zorgkantoor hierover een oordeel geeft, is het verplicht dat het zorgkantoor de verzekerde in persoon heeft gezien. Dit fysieke gesprek is het bewuste keuzegesprek.

Het zorgkantoor wijst de pgb-aanvraag af, wanneer niet is voldaan, of wanneer voorzienbaar is dat niet kan worden voldaan, aan de aan het pgb verbonden voorwaarden. Verzekerden waarvan de aanvraag wordt afgewezen, zullen vervolgens tijdig passende zorg in natura ontvangen.

Het zorgkantoor beoordeelt of het pgb, of de beoogde samenstelling van het pgb, adequaat voorziet in de zorgvraag van de verzekerde. Het zorgkantoor betrekt hiervoor tijdens het beoordelen van en beschikken op de pgb-aanvraag op het juiste moment passende zorginhoudelijke expertise. Om deze expertise tijdig te betrekken, richt het zorgkantoor een proces in. Dit gebeurt zowel in de beoordeling van de aanvraag als bij de vaststelling van het budget. Door op het juiste moment passende zorginhoudelijke expertise te betrekken, wordt op een verantwoorde wijze voorzien in de zorgvraag van de budgethouder.

Het zorgkantoor kent een passend en doelmatig budget toe bij de zorgvraag van de verzekerde. Hiervoor richt het zorgkantoor een doelmatig proces in om voor elke budgethouder een budget op maat vast te stellen.

Doelmatigheid ziet op de samenloop van kosten, kwaliteit en volume van zorg. Onderdeel van de beoordeling van de pgb-aanvraag is daarom ook vast te stellen, dat de verzekerde voldoende zorg krijgt, of zorg krijgt van adequaat gekwalificeerde zorgverleners. Wanneer de verzekerde een kleinere zorgvraag heeft dan het maximumbudget volgens zijn of haar zorgprofiel, kent het zorgkantoor een lager budget toe. Wanneer de verzekerde een bij deze beoordeling ontoereikend budget aanvraagt, kent het zorgkantoor een passend budget toe. Het zorgkantoor kent nooit een hoger budget toe dan het maximumbudget.

Het zorgkantoor legt zijn besluit op de pgb-aanvraag vast in een beschikking. Deze beschikking valt onder de Awb. Daarom gaat de NZa voor de toekenning of afwijzing van de aanvraag uit van de beslistermijn van acht weken, gerekend vanaf de aanvraag. Het zorgkantoor kan deze termijn verlengen tot maximaal 13 weken als nadere informatie verzameld moet worden voor een juiste beschikking. Hiervoor moet het zorgkantoor het toekenningsproces doelmatig inrichten en de werking hiervan monitoren. In haar toezicht hierop sluit de NZa aan bij de geldende eisen voor beheerste organisatie-inrichting en professionele bedrijfsvoering voor Wlz-uitvoerders. Bij de afwijzing van een pgb-aanvraag, waarborgt het zorgkantoor dat de verzekerde tijdig wordt bemiddeld naar passende zorg in natura. Het zorgkantoor hanteert voor dit proces één totale doorlooptijd van maximaal 13 weken, gerekend vanaf de pgb-aanvraag.

Het zorgkantoor borgt dat het zijn keuzes ten aanzien van de pgb-aanvraag baseert op voldoende onderzoek en dat het gemaakte keuzes afdoende motiveert. Het zorgkantoor is duidelijk naar de verzekerde over de gemaakte keuzes gedurende het toekenningsproces. Hierbij is het zorgkantoor gebonden aan de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. De verzekerde dient te begrijpen hoe het zorgkantoor tot zijn besluit komt. Het zorgkantoor stelt deze besluiten op in voor de verzekerde begrijpelijke taal.

Grondslag:

De grondslag voor de normen zijn artikelen 3.3.3. Wlz, artikel 4.2.1 Wlz en artikel 4.2.5 Wlz.

Artikel 5.2.3 Cliënt aan wie een pgb is toegekend, kan tijdig de benodigde zorg laten betalen conform het toekenningsbesluit (pgb) (doel D.3)

Het doel waaraan de norm in dit artikel is gekoppeld, zijn de tijdigheid van de betaling van het pgb en de juistheid hiervan.

Zowel het zorgkantoor, als de SVB, draagt een eigen verantwoordelijkheid. Voor het zorgkantoor betreft dat de juistheid en tijdigheid van de gegevens in het proces van het pgb. De SVB is verantwoordelijk voor de werkelijke betalingen ten laste van het pgb. Het zorgkantoor borgt dat de gegevens die aan de cliënt, dan wel aan de SVB gegeven worden, overeenkomen.

Grondslag:

De grondslag voor de norm zijn artikel 3.3.3, artikel 4.2.1 en artikel 4.2.2 van de Wlz.

Artikel 5.3 De cliënt krijgt gedurende de looptijd van zijn indicatie passende zorg (doel E)

Artikel 5.3.1 Cliënt krijgt, binnen de grenzen van de aanspraak op de Wlz, zorg die optimaal aansluit bij zijn zorgvraag en voorkeuren (doel E.1)

Het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld, is dat de zorg die de cliënt ontvangt zo optimaal mogelijk aansluit bij de aanspraak, behoefte en voorkeur van de cliënt.

Lid 8 heeft betrekking op cliënten die ervoor kiezen thuis te blijven wonen. Tot voor kort was zorg thuis vooral overbruggingszorg. Het beleid beoogt dat cliënten Wlz-zorg steeds vaker in continuïteit thuis ontvangen. De Wlz-uitvoerder dient zicht te hebben op de zorg die wordt geleverd en in beeld te hebben hoe dit verantwoord en passend is en blijft.

Grondslag:

De grondslag voor deze normen is Wlz artikel 3.2.1.

Artikel 5.3.2 Cliënt is verzekerd van continuïteit van zorg (doel E.2)

Continuïteit van zorg is een wezenlijk element van zorgplicht. Wlz-uitvoerders zijn gehouden continuïteit van zorg te waarborgen, vanaf het moment dat een verzekerde (blijvend) aanspraak maakt op zorg.

Er kunnen verschillende redenen zijn waarom zorg door een zorgaanbieder niet kan worden gecontinueerd. Dit kan omdat de zorgaanbieder besluit de zorg niet langer te willen leveren of omdat deze door faillissement of andere oorzaak de zorg niet langer kan leveren. De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de zorgverlening aan de cliënt niet wordt onderbroken. Daartoe borgt de Wlz-uitvoerder dat hij een mogelijke beëindiging van de zorglevering door de zorgaanbieder tijdig signaleert en hierop acteert. Mede om te voorkomen dat er ten onrechte geld wordt overgemaakt naar de zorgaanbieder.

Van een andere vorm van mogelijke discontinuïteit van zorg is sprake als het contract tussen de Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder niet wordt verlengd, terwijl de verzekerde de zorg nog wel bij betreffende zorgaanbieder moet of wil afnemen. In deze situatie heeft de verzekerde, ook na beëindiging van een contractuele afspraken tussen de Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder, jegens de Wlz-uitvoerder recht op ononderbroken voorzetting van die zorg, te verlenen door dezelfde zorgaanbieder, indien de zorg is begonnen voor de beëindiging de contractuele afspraken met die zorgaanbieder.

Grondslag:

De grondslag voor continuïteit van zorg is opgenomen in artikel 4.2.2 Wlz. Mede daarvoor is in de Regeling controle en administratie Wlz, artikel 10, opgenomen dat de Wlz-uitvoerder maatregelen moet nemen om tijdig situaties te signaleren die risicovol kunnen zijn voor de kwaliteit van de zorgverlening. Verder is in de beleidsregel Overmacht continuïteit van cruciale zorg bepaald dat wanneer er sprake is van overmacht bij de nakoming van de zorgplicht Wlz-uitvoerders dit melden bij de NZa.

Artikel 5.3.3 Cliënt beschikt over een op zijn behoeften afgestemd en praktisch toe te passen zorgplan en/of, indien gewenst, een persoonlijk plan, voor de totstandkoming waarvan de cliënt desgewenst ondersteuning krijgt (doel E.3)

Belangrijk aspect van het doel waaraan de normen in dit artikel zijn gekoppeld, is de beschikbaarheid van cliëntondersteuning voor het opstellen en bijhouden van het zorgplan tussen cliënt en zorgaanbieder. De Wlz-uitvoerder heeft een zorgplicht en moet zorgen dat de bij hem ingeschreven verzekerden hun recht op zorg tot gelding kunnen brengen.

Om vast te kunnen stellen of de juiste zorg geleverd wordt, is het nodig dat er tussen de cliënt en de zorgaanbieder duidelijke afspraken zijn gemaakt over de te leveren zorg. Deze leggen zij, op voor de cliënt begrijpelijke en reproduceerbare wijze, vast in het zorgplan. Hierbij wordt in het kader van passende zorg ook rekening gehouden met doelmatige zorgverlening.

Als de zorgaanbieder de bepalingen over de zorgplanbespreking en het zorgplan niet nakomt en de cliënt en de zorgaanbieder hier niet zelf uitkomen heeft de Wlz-uitvoerder de opdracht te (laten) bemiddelen indien een cliënt van mening is dat de zorgaanbieder binnen de grenzen van het indicatiebesluit verkeerde of te weinig zorg levert.

Grondslag:

De grondslag voor de normen zijn artikel 4.2.1 en artikel 8.1.3 van de Wlz.

Artikel 5.3.4 Positie cliënt bij zorgaanbieder is gewaarborgd (doel E.4)

De Wlz-uitvoerder is vanuit zijn zorgplicht verantwoordelijk voor de cliënt, ook nadat een cliënt in zorg is genomen. De Wlz-uitvoerder borgt dat de zorgaanbieder klachten over de zorgverlening van cliënten cliëntgericht afhandelt en cliënten daarbij beroep kunnen doen op een Wkkgz-functionaris. Van Wlz-uitvoerders en zorgorganisaties mag worden verwacht dat zij zich maximaal inzetten om cliënten in staat te stellen het leven naar eigen inzicht in te richten. Soms is onvrijwillige zorg echter noodzakelijk om ernstig nadeel te voorkomen. Het is dan van belang dat de Wlz-uitvoerder borgt dat cliënten (en/of hun vertegenwoordigers) beroep kunnen doen op een cliëntvertrouwenspersoon voor advies en bijstand.

Grondslag:

De grondslag voor deze normen ligt bij artikel 4.2.1, eerste lid, sub d en artikel 4.2.2, tweed lid, sub d van de Wlz.

Artikel 6 Waarborgen rechtmatige en doelmatige besteding (kerndoel III)

Artikel 6.1 De Wlz-uitvoerder besteedt de financiële middelen voor Wlz-zorg doelmatig (doel F)

Met het oog op de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van Wlz-zorg (ook op langere termijn) is het van belang dat het geld dat voor deze zorg beschikbaar wordt gesteld, doelmatig wordt besteed. In het kader van dit doel kan achteraf worden vastgesteld of de Wlz-uitvoerder een goede verhouding heeft gerealiseerd tussen de Wlz-zorg die binnen de regio is verleend (in aansluiting bij de geïndiceerde behoeftes en voorkeuren van cliënten), en de zorgmiddelen die hij daarvoor ter beschikking had gekregen.

Grondslag:

Grondslag voor de norm is artikel 4.2.5 van de Wlz.

Artikel 6.2 De Wlz-uitvoerder voorkomt of corrigeert onjuiste besteding van Wlz-middelen (doel G)

Artikel 6.2.1 Alleen betaling voor geleverde en correct in rekening gebrachte zorg in overeenstemming met Wlz (zin en pgb) (doel G.1)

De Wlz is een volksverzekering waaraan iedereen rechten aan kan ontlenen, maar waaraan ook iedereen verplicht is via de premie bij te dragen aan de kosten. Het is de taak van de Wlz-uitvoerder om vast te stellen dat de premiemiddelen niet aan iets anders worden besteed dan aan de verzekerde zorg of de uitvoering van de verzekering. Het voorkomen en bestrijden van misbruik en fraude is een daarmee verbonden doel, om te zorgen dat financiële middelen van de verzekering alleen worden besteed aan zorg en de uitvoering van de verzekering. Deze norm is nader bepaald in de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerder die voorschrijft voor welke controles de Wlz-uitvoerder moet uitvoeren en op welke wijze hij daaraan uitvoering geeft. Onderdeel van deze Regeling zijn formele en materiële controles, die de Wlz-uitvoerder uitvoert op de ingediende declaraties om te identificeren of ten onrechte in rekening gebrachte zorg is gedeclareerd en mogelijk uitbetaald.

Het uitvoeren van dergelijke controles zorgt voor het bereiken van het subdoel 6.2.1. Het tijdig, juist en volledig uitvoeren van die controles is als doel gedefinieerd als onderdeel van artikel 7.4 van de Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerder. De verplichtingen inzake de uitvoering van formele controles en materiële controles zijn zodoende te vinden bij artikel 7.5 en 7.6 van de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerder. Grondslag:

Grondslag voor de normen is artikel 4.2.5 Wlz. Daarnaast is de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerder van toepassing.

Artikel 6.2.2 Fraude wordt voorkomen en aangepakt (zin en pgb) (doel G.2)

Langdurige zorg is een publieke zaak. Bij het opstellen van dit normenkader is gekozen om aan te sluiten op de verplichtingen die zijn opgenomen in de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerder van de NZa.

Grondslag:

Grondslag voor de normen zijn artikel 4.2.5 Wlz en artikel 7.10 van de Regeling langdurige zorg. Daarnaast is de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerder van toepassing.

Artikel 6.2.3 Afspraken voor de inkoop van Wlz-zorg blijven binnen de contracteerruimte (doel G.3)

Wlz-uitvoerders die zorg inkopen bij zorgaanbieders, kunnen deze uitgaven ten laste brengen van het Fonds langdurige zorg. Deze uitgaven zijn begrensd en mogen de door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (de Minister) vastgestelde contracteerruimte niet overschrijden. Dit geldt ook voor pgb’s (vanwege het vastgestelde subsidieplafond).

Het doel bij artikel 6.2.3 beoogt dat niet meer zorg wordt ingekocht dan waarvoor via de tarieven middelen beschikbaar zijn. Dit doel staat in relatie met de doelen bij artikel 4.1, waar het gaat om de inkoop van de benodigde en kwalitatief goede zorg.

Onderdeel van het doel dat afspraken binnen de contracteerruimte blijven, is dat de Wlz-uitvoerder de beschikbare middelen voor Wlz-zorg (contracteerruimte en kader voor het verlenen van pgb) zo optimaal mogelijk inzet, zodat zoveel mogelijk mensen met een indicatie, zorg in natura krijgen of een pgb, binnen of buiten de eigen regio.

Het equivalent van dit doel, maar dan met betrekking tot het verstrekken van pgb’s, is het doel bij artikel 6.2.4. Door de in de Memorie van toelichting bij de Wlz beoogde schuif tussen de financiële middelen begrepen in de contracteerruimte en het subsidiekader voor de pgb’s, is er samenhang tussen de normen van beide doelen.

In de eerste twee normen is het beoogde resultaat weergegeven. Er kan echter worden geschoven tussen de contracteerruimte en de financiële middelen voor pgb’s, evenals tussen de financiële ruimte voor de eigen regio en de ruimte bij andere regio’s. Van de Wlz-uitvoerder wordt verwacht dat hij actief meewerkt aan een zo optimaal mogelijke benutting van de beschikbare middelen binnen en tussen de regio’s en voor zowel zorg in natura als voor zorg ingekocht met een pgb. De NZa heeft hiervoor in de Beleidsregel Budgettair kader Wlz nader beschreven wat wij hierin van de Wlz-uitvoerder verwachten. De in lid 3 genoemde norm bij dit doel drukt dit uit.

Deze normen zijn open geformuleerd. Zij beogen dat een Wlz-uitvoerder handelt vanuit het belang van de gezamenlijke Wlz-verzekerden.

Grondslag:

In artikel 49e van de Wmg is opgenomen dat de Minister ieder kalenderjaar het bedrag vaststelt dat beschikbaar is voor het verlenen van zorg zoals bedoeld in de Wlz.

Artikel 6.2.4 De beschikkingen pgb blijven binnen het vastgestelde kader (doel G.4)

Het gaat bij het verstrekken van pgb’s om directe uitgaven ten laste van het Fonds langdurige zorg. Deze uitgaven zijn begrensd en mogen het subsidieplafond niet overschrijden. Ook in het geval van zorg in natura is er sprake van een grens (vanwege de vastgestelde contracteerruimte) aan de waarde die contractuele afspraken tussen Wlz-uitvoerders en zorgaanbieders (kunnen) vertegenwoordigen.

Onderdeel van het doel dat uitgaven aan pgb binnen het vastgestelde kader blijven, is dat de Wlz-uitvoerder de beschikbare middelen voor Wlz-zorg (contracteerruimte en kader voor het verlenen van pgb) zo optimaal mogelijk inzet, zodat zoveel mogelijk mensen met een indicatie zorg in natura krijgen of een pgb, binnen of buiten de eigen regio.

In de eerste norm is het beoogde resultaat weergegeven. Zorgkantoren mogen schuiven tussen de toegekende contracteerruimte en pgb ruimte voor de regio waarvoor hij namens de Wlz-uitvoerders optreedt en de middelen voor pgb’s, evenals tussen financiële ruimte voor de eigen regio en de ruimte bij andere regio’s (zie beleidsregel budgettair kader Wlz). Er bestaat dus een samenhang tussen de normen bij dit doel en de normen bij het doel bij artikel 6.2.3. Van het zorgkantoor wordt verwacht dat hij actief meewerkt aan een zo optimaal mogelijke benutting van de beschikbare middelen binnen en tussen de regio’s en voor zowel zorg in natura als voor zorg ingekocht met een pgb. De in lid 2 genoemde norm bij dit doel drukt dit uit.

Deze normen zijn open geformuleerd. Zij beogen dat een Wlz-uitvoerder handelt vanuit het belang van de gezamenlijke Wlz-verzekerden.

Grondslag:

Het toekennen van een pgb is geregeld in artikel 4.2.1 van de Wlz. Dit pgb is te beschouwen als een subsidieverstrekking waarvoor op basis van de Awb geldt dat de uitgaven beneden een door de Minister vastgesteld plafond blijven.

Artikel 6.3 De Wlz-uitvoerder maakt in zijn uitvoering van zijn taken geen onnodige kosten (beheerskosten en administratieve lasten aanbieder) (doel H)

De hier opgenomen normen leggen de nadruk op de bestendige gedragslijn en transparantie over de toedeling van de beheerskosten. Dat wordt van belang geacht omdat voor iedere belanghebbende na te volgen moet zijn of alle kosten die als beheerskosten Wlz zijn aangemerkt, ook feitelijk voor de Wlz worden gemaakt. Met bestendige gedragslijn wordt de grondregel bedoeld, dat gelijksoortige posten op gelijke wijze worden toegerekend binnen één boekingsperiode, evenals van periode tot periode.

Grondslag:

Grondslag voor de normen zijn artikel 4.2.5 van de Wlz, artikel 91 van de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) en artikel 4.4 van het Besluit Wfsv.

Artikel 7 Normen Waarborgen governance (kerndoel IV)

Artikel 7.1 De Wlz-uitvoerder voorziet in een adequate governance van zijn organisatie (doel I)

Artikel 7.1.1 Verzekerden hebben redelijke mate van invloed (doel I.1)

De keuzevrijheid van de verzekerde en zijn belang om zorg te krijgen die aansluit op diens zorgvraag en voorkeuren, krijgt veel nadruk in de Wlz. Invloed op het beleid van de Wlz-uitvoerder door verzekerden, waaronder cliënten, is dan ook een belangrijke voorwaarde die aan Wlz-uitvoerders wordt gesteld.

Deze norm ten aanzien van invloed op het (inkoop)beleid is niet beperkt tot het louter in stand houden van een overleg. Daarbij wordt gekeken naar instrumenten zoals een orgaan waarmee verzekerden, waaronder cliënten, aantoonbaar invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de Wlz-uitvoerder en andere middelen waarmee hieraan invulling wordt gegeven (panels, onderzoeken, klachtenfunctie, et cetera).

Grondslag:

Grondslag voor de norm is artikel 4.1.2 Wlz.

Artikel 7.1.2 Duidelijke, evenwichtige en adequate organisatiestructuur (doel I.2)

Voor een goede uitvoering van de verzekering is een goede uitvoerder nodig. De Wlz-uitvoerder is een rechtspersoon met een eigen, van de groep afgescheiden, organisatiestructuur.[1] De Wlz-uitvoerder richt zijn organisatiestructuur zo in dat hij daarmee voldoet aan de normen van artikel 4.1.1 van het Blz.

i. Binnen het voorgeschreven groepsverband is het de op zichzelf staande opdracht van de Wlz-uitvoerder de Wlz uit te voeren voor de eigen verzekerden.

De verbondenheid met de groep waarin ook een zorgverzekeraar deelneemt dient in stand te blijven, wat betekent dat aandelen niet vrij verhandelbaar zijn. Voor een Wlz-uitvoerder in de rechtsvorm van een nv is dan een blokkeringsregeling nodig. Voorkomen moet worden dat andere belangen dan het publieke (inclusief klant) belang een rol kunnen spelen bij de uitvoering van de Wlz. De Wlz-uitvoerder blijft immers verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz voor de eigen verzekerden, zodat behartiging van zowel de publieke- als de klantbelangen bij de uitvoerder zelf geborgd dient te zijn.

ii. Ook verzekeraars uit andere EU-lidstaten kunnen op basis van hun Europees paspoort in Nederland als zorgverzekeraar opereren. Daarmee kan, gegeven artikel 4.1.1, eerste lid, van de Wlz, ook sprake kan zijn van een buiten Nederland gevestigde groep. Aangezien het evenwel bij de Wlz gaat om een Nederlandse publiekrechtelijke volksverzekering die wordt uitgevoerd door (wel privaatrechtelijke) zelfstandige bestuursorganen (zbo’s) moet die organisatie in Nederland kunnen worden benaderd en waar nodig bezocht. Bij een vestiging buiten Nederland zou dat niet mogelijk zijn. Dit betekent dat de rechtspersoon statutair in Nederland moet zijn gevestigd en ook de werkzaamheden vanuit een (of meer) vestiging(en) in Nederland worden uitgevoerd. Voor de verdere inrichting van Wlz-uitvoerders heeft de wetgever aansluiting willen zoeken bij het Nederlandse vennootschapsrecht (Staatsblad 2014, 520, p. 82). In haar toezicht zoekt de NZa vervolgens aansluiting bij de wijze waarop De Nederlandsche Bank (DNB) als toezichthouder beoordeelt of een aspirant-verzekeraar kan worden toegelaten tot de markt. Dat raakt in het bijzonder de voorwaarde dat dagelijks beleidsbepalers hun vanuit Nederland moeten verrichten (artikel 3:15 van de Wet op het financieel toezicht, Wft). Hier sluiten voornoemde uitgangspunten ten aanzien van de Wlz-uitvoerder bij aan.

iii. Uit artikel 4.1.1, vijfde lid, van de Wlz is af te leiden dat een dagelijkse leiding uit meerdere personen moet bestaan. Ook de Wft stelt voor het verzekeringsbedrijf, waaraan de Wlz-uitvoerder noodzakelijkerwijze verbonden is, de wettelijke eis van een minimaal tweehoofdige leiding.[2] De eis van ten minste twee beleidsbepalers wordt gesteld met het oog op continuïteit, waarborgen van een adequate interne controle, ondervangen van bedrijfsblindheid en onevenwichtig beleid en het waarborgen van een goede governance structuur. Dit uitgangspunt wordt gevolgd voor de beleidsbepalers van de Wlz-uitvoerder.

Bij de keuze voor een personele unie in de aansturing van de groep waarin de Wlz-uitvoerder zich bevindt is het noodzakelijk dat de belangen van de Wlz-uitvoerder goed worden geborgd. De personen die verantwoordelijk zijn voor de dagelijkse leiding van de Wlz-uitvoerder dienen deze verantwoordelijkheid onafhankelijk uit te voeren en zijn hierop aanspreekbaar. De toezichthouder richt zich tot de personen die verantwoordelijk zijn voor de dagelijkse gang van zaken binnen de Wlz-uitvoerder en het dagelijks beleid bepalen. Dat stelt onder andere voorwaarden aan het voorkomen van combinaties van functies, rollen of hiërarchische verhoudingen die de onafhankelijkheid van de betreffende functionarissen in de weg staan. Vastlegging van de gekozen governance is noodzakelijk om de beheerste bedrijfsvoering te verankeren.

iv. De NZa gaat bij de Wlz-uitvoerder uit van een orgaan dat verantwoordelijk is voor het interne toezicht dat bestaat uit minimaal drie leden. Hier geldt ook de eis van onafhankelijkheid, passend bij het handelen in het belang van de organisatie (artikelen 2:47, 2:140 en 2:250 van het BW). Onafhankelijkheid wordt dan in voor een evenwichtige organisatiestructuur geoperationaliseerd aan de hand van het principe van 100% onafhankelijkheid in state, in mind én in appearance. De NZa gaat ervan uit dat onafhankelijk intern toezicht veronderstelt dat relevante persoonlijke, hiërarchische of institutionele banden tussen degene die intern toezicht houdt en het object van toezicht afwezig zijn en dat er ook niet op een andere wijze een indruk van niet-onafhankelijke oordeels- of besluitvorming kan ontstaan. Daarbij is relevant dat een Wlz-uitvoerder een zelfstandig bestuursorgaan is, belast met een publieke taak, namelijk uitvoering van de Wlz voor de verzekerden, binnen een volledig publiek gefinancierd stelsel. De voorwaarde van 100% onafhankelijkheid wordt beoogd te voorkomen dat zich een situatie voordoet waarin (de schijn van) belangenverstrengeling ontstaat. Onderzocht moet worden of er een relatie bestaat tussen leden van het toezichthoudend orgaan en de organisatie waarop toezicht wordt gehouden, en zo ja, of deze relatie in de weg staat aan de onafhankelijkheid in state. Mocht onverhoopt de schijn van belangenverstrengeling zich toch voordoen, dan veronderstelt de onafhankelijkheid in mind dat de betreffende interne toezichthouder tijdig en eigener beweging acteert, bijvoorbeeld door zich te onthouden van beraadslaging en stemming (bij een tegenstrijdig belang).

Het voorgaande betekent niet dat benoeming van commissarissen buiten de groep zou moeten plaatsvinden. Voorkomen moet worden dat deze relatie of positie binnen de groep in de weg staat aan de onafhankelijkheid in state, bijvoorbeeld omdat sprake is van vermenging van rollen tussen bestuurders en commissarissen binnen de groep (oftewel, bestuurdersrollen en commissarisrollen lopen samen) of dat een hogere bestuurder als lagere toezichthouder wordt aangewezen.

v. Van de Wlz-uitvoerder wordt verwacht dat hij niet alleen procedures heeft voor werving en toetsing van de (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders, maar voor deze functies ook passende profielen vaststelt, zodat hij daarmee voldoen aan artikel 4.1.1. lid 5 Wlz.

De toetsing op geschiktheid is in eerste instantie aan de Wlz-uitvoerder zelf. Dat betekent dat de Wlz-uitvoerder hierbij in ieder geval in aanmerking moet nemen de opleiding, werkervaring en competenties van een beoogd (mede)beleidsbepaler, alsmede zijn of haar kennis van de financiële sector in het algemeen en van de maatschappelijke functies van de Wlz-uitvoerder en de risico’s die daarbij worden gelopen in het bijzonder (artikel 4.1.2, tweede lid, van het Blz).

De NZa toetst hoe de Wlz-uitvoerders zelf controleren of (mede)beleidsbepalers geschikt en betrouwbaar zijn. Daarmee maakt de NZa gebruik van het al gedane onderzoek en wordt (zoveel mogelijk) voorkomen dat de NZa een eigen onderzoek moet doen.[3] De beschrijving van de toetsingen door de Wlz-uitvoerder is erop gericht dat het onderzoek door de Wlz-uitvoerder zelf zodanig is, dat de NZa geen gebruik hoeft te maken van deze bevoegdheid tot eigen onderzoek.

vi. Het is van belang dat Wlz-uitvoerders bij het inrichten van hun governance afspraken vastleggen over de aanstelling van beleidsbepalers en interne toezichthouders: voor onbepaalde (en mogelijk zeer lange) tijd of aanstelling voor een bepaalde periode waardoor er na afloop van de periode een bewuste keuze wordt gemaakt om de samenwerking te continueren of te beëindigen. Dit zorgt voor doorstroming , en dat een zittingsperiode voor een onbepaalde periode niet vanzelfsprekend is.

Bij meldingen van beleidsbepalers en interne toezichthouders wordt aangegeven voor welke termijn de beleidsbepaler of interne toezichthouder wordt aangesteld.

vii. Het inrichten en onderhouden van een evenwichtige en adequate organisatiestructuur vraagt dat dat de Wlz-uitvoerder ten minste de functies compliance, interne audit en risicobeheer (de sleutelfuncties) inricht. De Wlz-uitvoerder is niet verplicht om de personen die deze functies vervullen zelf in dienst te hebben. Door de verplichte verbinding in een groep met een zorgverzekeraar kan invulling ook geschieden door een op groepsniveau georganiseerde functie. In dat geval is er sprake van uitbesteding van werkzaamheden en dienen er wel contractuele afspraken aan ten grondslag te liggen, waarin zaken zoals aansturing, instructie, capaciteit, kwaliteit, rapportagelijnen en doorbelasting van kosten zijn vastgelegd. Als voor deze optie wordt gekozen dienen de betreffende contractuele afspraken bij de aanmelding te worden overgelegd.

Het is voor het adequaat functioneren van de sleutelfuncties van belang dat de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de sleutelfunctiehouder helder zijn beschreven en geborgd. Bij interne uitbesteding is een vastlegging hiervan noodzakelijk om een borging te hebben van de kwaliteit van de diensten en de tijd die besteed wordt aan de Wlz-uitvoerder. In ieder geval moet duidelijk zijn welke activiteiten, taken en rollen specifiek voor de Wlz-uitvoerder worden uitgevoerd en op welke inzet van menskracht hiervoor de Wlz-uitvoerder standaard en bij bepaalde situaties ten opzichte van de groep aanspraak heeft.

Risicobeheer betreft het identificeren, meten en beheersen van onder andere om operationele, (niet-)financiële, politieke en maatschappelijke risico’s, voor Wlz-uitvoerders. Voor Wlz-uitvoerders hebben die in het bijzonder betrekking:

invulling zorgplicht, verzekeringsprestatie wordt geleverd;
afspraken binnen contracteerruimte;
uitgaven pgb binnen vastgestelde kader (bij zorgkantoorfunctie);
onjuiste besteding Wlz-geld wordt voorkomen;
geen onnodige kosten uitvoering.

ix. De aanwijzing van de sleutelfunctiehouder als eindverantwoordelijke dient schriftelijk te zijn vastgelegd door de Wlz-uitvoerder, waarbij ook aansturing door en rapportage aan de Wlz-uitvoerder en de partij met wie een dienstverband bestaat zijn vastgelegd. Hiermee wordt invulling gegeven aan de verantwoordelijkheid bij uitbesteding van werkzaamheden. Indien de werkzaamheden zijn uitbesteed aan een (zelfstandig werkende) sleutelfunctiehouder die niet in enig dienstverband werkt worden deze afspraken gemaakt met de sleutelfunctiehouder zelf.

x. Het is van belang dat de Wlz-uitvoerder waarborgen heeft om de kennis en inzichten van (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders over de wet- en regelgeving en gang van zaken in de zorgsector in het algemeen en langdurige zorg in het bijzonder actueel te houden. De NZa verwacht dat de Wlz-uitvoerder aan kan geven hoe hier beleidsmatig invulling aan wordt gegeven en hoe dit in de praktijk wordt uitgevoerd. Dit wordt vormgegeven in een beleidsdocument dat wordt geconcretiseerd in een (jaarlijks te actualiseren) plan met specifieke aandachtpunten, onderwerpen en middelen. Indien het opleidingsbeleid op het niveau van de groep is opgesteld, dient hierin afzonderlijk aandacht te worden besteed aan de (bij)scholing voor de Wlz-uitvoerder en dient de uitvoering voor de Wlz-uitvoerder te worden vastgelegd.

xi. De Wlz-uitvoerder moet adequate besluitvormingsprocessen hebben vastgelegd en vastgesteld: bij wie/welk orgaan zijn welke bevoegdheden tot besluitvorming belegd en hoe zijn processen van besluitvorming ingericht.

Een adequate functiescheiding tussen toezicht, beleid en uitvoering betreft onder andere de beschrijving van een eerste, tweede en derde lijn van beheersing.

Grondslag:

Grondslag voor de norm is artikel 4.1.1 Wlz en artikel 4.1.1 Blz.

Artikel 7.1.3 Geschikte en betrouwbare (mede-)beleidsbepalers en bestuurders (doel I.3)

i. De Wlz-uitvoerder borgt dat de te benoemen personen aan de eisen van betrouwbaarheid en geschiktheid voldoen. Deze verplichting geldt bij nieuwe benoemingen, herbenoemingen en functiewijzigingen. Naast bestuurders en commissarissen toetst de Wlz-uitvoerder ook personen die direct onder het echelon van beleidsbepalers vallen en wier functie wezenlijke invloed heeft op het risicoprofiel van de organisatie. Zo zien wij in de inrichting van een aantal van de Wlz-uitvoerders dat zij zelf kiezen voor aansturing door één gremium van statutair benoemde functies samen met niet-statutair benoemde functies. De ratio voor toetsing is dan dat deze personen, gelet op hun positie binnen deze organisatie, het dagelijks beleid mede bepalen.

De NZa stelt vast of de Wlz-uitvoerder er zorg voor heeft gedragen dat de geschiktheid en de betrouwbaarheid van (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders buiten twijfel staat. Deze toets verricht de NZa op het onderzoek dat de Wlz-uitvoerder zelf heeft uitgevoerd. Er is daarnaast in dit artikel benadrukt dat het gaat om geschiktheid voor de betreffende functie binnen de Wlz-uitvoerder. Er dient voldoende kennis en ervaring te zijn om de functie te vervullen. Waar dat bij aantreden nog niet het geval is, verwacht de NZa dat de kandidaat een passend inwerkprogramma doorloopt, dat resulteert in kennis over de (regelgeving in de) sector als relevante ervaring.

Waar mogelijk sluit de NZa aan bij beoordelingen zoals uitgevoerd door DNB naar de betrouwbaarheid. Indien deze toets met positief resultaat is afgerond hoeft alleen de specifieke geschiktheid als (mede)beleidsbepaler en interne toezichthouder door de Wlz-uitvoerder te worden getoetst. Dit aspect valt immers buiten de toetsing en het toezicht van DNB.

De Wlz-uitvoerder moet zelf wegen op welke wijze de onderdelen i, sub a tot en met d relevant zijn voor de betreffende functie, mede bezien in het licht van een eventueel collectief zoals bijvoorbeeld het bestuur en de interne toezichthouders. (Mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders moeten onafhankelijk optreden. Zij dienen zich, in hun afwegingen, besluitvorming en gedrag, aantoonbaar onafhankelijk te tonen (en op te stellen) ten opzichte van deelbelangen. Dat betekent dat zij in staat zijn een evenwichtige belangenafweging te maken, rekening houdend met alle relevante belangen die verband houden met de rechtspersoon en de daaraan verbonden onderneming. In het bijzonder gaat het daarbij om de maatschappelijke functies van de Wlz-uitvoerder en de risico’s die daarbij worden gelopen.

De NZa verwacht dat de Wlz-uitvoerder bij een herbenoeming zelf een toetsing uitvoert op de stand van zaken ten aanzien geschiktheid. Een (jaarlijkse) evaluatie van de (samen)werking van beleidsbepalers en interne toezichthouders is een goed gebruik, naast individuele evaluaties die hiervoor ingezet kunnen worden. In de Regeling Informatieverstrekking aanmelding en wijzigingen Wlz-uitvoerderschap is verwerkt dat deze uitkomsten en (relevante) documentatie bij herbenoemingen dienen te worden gedeeld met de NZa.

Een functiewijziging kan de andere eisen stellen aan de (aantoonbare) geschiktheid, bijvoorbeeld doordat de functie andere risico’s inhoudt. De aan te stellen persoon zal hierop getoetst moeten zijn. Het is van belang dat dit proces objectieve en passende waarborgen biedt die ertoe leiden dat ook een interne kandidaat beschikt over de juiste kennis, ervaring en competenties. Indien dit niet (volledig) het geval is, is het noodzakelijk om een (op maat gemaakt) plan te doorlopen.

ii. De Wlz-uitvoerder moet aantonen dat de (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders betrouwbaar zijn. Het Blz beschrijft in artikel 4.1.2 sub 3 welke antecedenten de Wlz-uitvoerder in het onderzoek moeten worden betrokken en met welke middelen dit wordt onderzocht.

Indien DNB geen onderzoek doet naar de betrouwbaarheid is de Wlz-uitvoerder gehouden onverkort zelf onderzoek te doen naar de betrouwbaarheid, gegeven art. 4.1.2, sub 3 van het Blz. In dat onderzoek moeten de gemelde aspecten worden betrokken, en de resultaten moeten worden vastgelegd. Wanneer er antecedenten zijn of worden aangetroffen, dient de Wlz-uitvoerder met onderzoeksresultaten aan te tonen waarom deze geen belemmering vormen voor de beoogde functie. Aan de hand van deze onderzoeksresultaten beoordeelt de NZa of de betrouwbaarheid voldoende is aangetoond.

De NZa verwacht van de Wlz-uitvoerder dat zij tussentijds, met name bij herbenoeming, zicht houdt op relevante informatie aangaande de betrouwbaarheid van (mede)beleidsbepalers. Ook los van herbenoemingen dient zowel de persoon in kwestie als de onder toezicht staande instelling mogelijke antecedenten te melden.

Grondslag:

Grondslag voor de normen is artikel 4.1.1 van de Wlz.

Artikel 7.1.4 Adequate administratieve organisatie en interne beheersing (doel I.4)

Een goede administratieve organisatie is essentieel voor het kunnen doen uitvoeren van de Wlz overeenkomstig haar doelen. Dat betekent dat de bedrijfsvoering van de Wlz-uitvoerder op inzichtelijke wijze is vastgelegd en is afgestemd op zijn werkzaamheden. Daarbij hoort adequaat ingerichte risicobeheersing. Problemen ontstaan als een organisatie geen inzicht heeft in haar risico’s. Dit kan leiden tot inaccurate informatie, het niet voldoen aan wet- en regelgeving, frauduleuze handelingen in de hand werken, en tot verhoogde operationele kosten en niet betrouwbare informatievoorziening. De Wlz-uitvoerder dient in control te zijn.

Ten aanzien van alle onderdelen van dit artikel zullen opzet, bestaan en werking aantoonbaar dienen te zijn.

i. Bij het belang van de verzekerde om passende en kwalitatief goede zorg te krijgen past dat de Wlz-uitvoerder ruimte biedt dat de verzekerde voor zijn recht kan opkomen, dat wil zeggen een (formele) klacht kan indienen bij de Wlz-uitvoerder. De kwetsbare positie van een Wlz-verzekerde legt de nadruk op klantgerichtheid van de afhandeling van de klacht. De afhandeling van klachten dient te voldoen aan de verplichtingen in hoofdstuk 9 van de Awb.

Betaalbaarheid is een belangrijk element van de volksverzekering die de Wlz regelt. Daarbij horen wettelijk verplichte eigen bijdragen. De correcte inning van eigen bijdragen is één van de doelen van de Wlz. In de normen van dit artikel zijn de werkzaamheden van de Wlz-uitvoerder ten behoeve van deze vaststelling en inning door het CAK geëxpliciteerd. Daarbij horen de termijnen zijn die van de artikelen 7.12 tot en met 7.14 van de Rlz.

ii. Onder uitbestede werkzaamheden valt ook hetgeen binnen de Mandaat- en volmachtverleningsovereenkomst inzake uitvoering van werkzaamheden Wlz-uitvoerders is uitbesteed aan zorgkantoren. De Wlz-uitvoerder dient alle uitbestede werkzaamheden adequaat te beheersen en inzichtelijk vast te leggen, zodat dit aantoonbaar is.

Uitbesteding van werkzaamheden heeft geen invloed op de verantwoordelijkheid van de Wlz-uitvoerder over deze activiteiten. Sterker nog: door deze uitbesteding wordt een schakel in het proces toegevoegd. De Wlz-uitvoerder heeft de verantwoordelijkheid dat het (organisatie-) onderdeel aan wie deze werkzaamheden zijn uitbesteed deze werkzaamheden verricht in lijn met de toepasselijke wet- en regelgeving en het beleid van de Wlz-uitvoerder. De NZa verwacht van de Wlz-uitvoerder dat hij kan aantonen hoe dit is geregeld en hoe de Wlz-uitvoerder regie voert op de uitbestede activiteiten. Voorbeelden hiervoor zijn de schriftelijke afspraken met het bedrijfsonderdeel binnen de groep waartoe de Wlz-uitvoerder behoort (zgn. intra group arrangements) of de overeenkomst met het bedrijf buiten de groep en de vastlegging van de voorwaarden en (performance) criteria in een service level agreement.

Bij het uitbesteden van werkzaamheden dient voldoende capaciteit beschikbaar te zijn om deze werkzaamheden adequaat uit te voeren. Voor de invulling van het begrip “voldoende” is bewust gekozen voor een open norm, zodat de Wlz-uitvoerder in zijn beleid en jaarplannen hier zelf invulling aan kan geven op basis van omvang, aard en complexiteit van de organisatie. Daarbij is van belang dat de partij die de werkzaamheden uitvoert gekwalificeerde en ter zake deskundige medewerkers inzet. Dit wordt geborgd in de contractuele relatie met de uitvoerende partij , die van jaar tot jaar worden geconcretiseerd in een jaarplan.

Om verantwoording af te kunnen leggen is noodzakelijk dat de Wlz-uitvoerder toeziet op de uitvoering van de uitbestede werkzaamheden. De wijze waarop de Wlz-uitvoerder hier invulling aan geeft is een open norm. Daarbij dient er aansluiting te zijn tussen de regie op de uitbestede werkzaamheden, de structuur van de groep en de aard, omvang en het belang van deze activiteiten.

Adequate beheersing van uitbestede werkzaamheden vraagt concrete en transparante informatie-uitwisseling tussen de Wlz-uitvoerder en de uitvoerende partij vastgelegd in de overeenkomst of in een service level agreement.

Grondslag:

Grondslagen voor de normen zijn te vinden in artikel 4.2.5 van de Wlz, artikel 4.1.1 van het Blz, artikelen 7.12, 7.13 en 7.14 van de Rlz en hoofdstuk 9 van de Awb. Daarnaast is de Nadere regel controle en administratie Wlz-uitvoerders van toepassing.

Artikel 7.1.6 Adequate informatievoorziening (doel I.5)

Een goede geautomatiseerde informatievoorziening is essentieel voor een verzekeringsuitvoering die aan alle vereisten voldoet. Een Wlz-uitvoerder moet in continuïteit over een deugdelijk systeem van informatievoorziening beschikken om het gewenste resultaat van de verzekering te kunnen bieden.

Grondslag:

Grondslag voor de normen is artikel 4.1.1 van het Blz.

[1] Artikel 4.1.1 Wlz

[2] Artikel 3:15 Wft.

[3] Artikel 4.1.2 sub 7 Blz.

Permanente link

Bijlage 1 Overzicht doelen Wlz

Hoofddoel zorgplicht. Cliënt krijgt gedurende looptijd indicatie tijdige, passende en kwalitatief goede zorg die doelmatig is

Kerndoel I. Waarborgen beschikbaarheid van zorg

Wlz-uitvoerder waarborgt, voor de korte en langere termijn, de beschikbaarheid van voldoende, doelmatige en kwalitatief goede zorg (alle vormen zin), in aansluiting bij de voorkeuren en zorgvraag van verzekerden

Doel A: De Wlz-uitvoerder voorziet in de benodigde doelmatige en kwalitatief goede zorg

A.1 Voor de korte en langere termijn is voldoende kwalitatief goede zorg beschikbaar, in aansluiting op te verwachten aantallen cliënten, indicaties, geografische spreiding, cliëntvoorkeuren, en andere voor de zorginkoop relevante factoren

A.2 De afspraken met zorgaanbieders waarborgen een doelmatige zorgverlening

A.3 Het contracteerproces is transparant en objectief

A.4 Naleving van de afspraken is gewaarborgd

Doel B: De Wlz-uitvoerder zet in op preventie en integrale zorg en ondersteuning voor cliënten

Kerndoel II. Waarborgen toegankelijkheid van zorg

Wlz-uitvoerder waarborgt dat verzekerden gedurende de looptijd van hun Wlz-indicatie tijdig toegang hebben tot zorg die voor hen passend is en aansluit bij hun zorgvraag en voorkeuren (voor zover deze doelmatig kan worden geleverd)

Doel C: De cliënt kan een bewuste keuze maken tussen vormen van zin en pgb en tussen zorgaanbieders

C.1 Cliënt heeft keuze tussen leveringsvormen (voor zover deze doelmatig kunnen worden geleverd) en gecontracteerde zorgaanbieders (zin)

C.2 Cliënt krijgt waar nodig ondersteuning bij keuzeproces (zin en pgb) en desgewenst zorgbemiddeling om zorg te krijgen iom zijn voorkeur

C. 3 Benodigde informatie is op adequate wijze beschikbaar gemaakt

Doel D: De cliënt krijgt gedurende de looptijd van zijn indicatie tijdig zorg

D.1 Cliënt ontvangt binnen de streefnorm de benodigde zorg conform zijn Wlz-indicatie

D.2 Cliënt die een pgb heeft aangevraagd, krijgt tijdig en cliëntgericht een juiste beschikking over toekenning (pgb)

D. 3 Cliënt aan wie een pgb is toegekend, kan tijdig de benodigde zorg laten betalen conform toekenningsbesluit (pgb)

Doel E: De cliënt krijgt gedurende de looptijd van zijn indicatie passende zorg

E.1 Cliënt krijgt gedurende de looptijd van zijn indicatie, binnen de grenzen van de aanspraak op de Wlz, zorg die optimaal aansluit bij zijn zorgvraag en voorkeuren

E.2 Cliënt is verzekerd van continuïteit van zorg

E.3 Cliënt beschikt over een op zijn behoeften afgestemd en praktisch toe te passen zorgplan en/of, indien gewenst, een persoonlijk plan, voor de totstandkoming waarvan de cliënt desgewenst ondersteuning krijgt

E.4 Positie cliënt bij zorgaanbieder is gewaarborgd

Kerndoel III. Waarborgen rechtmatige en doelmatige besteding

Wlz-uitvoerder waarborgt dat zorguitgaven en beheerskosten doelmatig en rechtmatig zijn en gericht op het realiseren van de doelen van de verzekering

Doel F: De Wlz-uitvoerder besteedt de financiële middelen voor Wlz-zorg doelmatig

Doel G: De Wlz-uitvoerder voorkomt of corrigeert onjuiste besteding van Wlz-middelen

G.1 Alleen betaling voor geleverde en correct in rekening gebrachte zorg iom Wlz (zin en pgb)

G.2 Fraude wordt voorkomen en aangepakt (zin en pgb)

G.3 Afspraken voor de inkoop van Wlz-zorg blijven binnen de contracteerruimte

G.4 De beschikkingen pgb blijven binnen het vastgestelde kader

Doel H: De Wlz-uitvoerder maakt in zijn uitvoering van zijn taken geen onnodige kosten (beheerskosten en administratieve lasten aanbieder)

Kerndoel IV. Waarborgen governance

De Wlz-uitvoerder waarborgt een rechtmatige en doelmatige uitvoering van de verzekering door een integere en beheerste inrichting en aansturing van zijn organisatie

Doel I: De Wlz-uitvoerder voorziet in een adequate governance van zijn organisatie

I.1 Verzekerden hebben redelijke mate van invloed

I.2 Duidelijke, evenwichtige en adequate organisatiestructuur

I.3 Geschikte en integere (mede-)beleidsbepalers en bestuurders

I.4 Adequate administratieve organisatie en interne beheersing

I.5 Adequate informatievoorziening

Doel J: Het uitvoeren van de verzekering en het doen verlenen van zorg vindt plaats in overeenstemming met geldende wet- en regelgeving

Permanente link

Versie	Geldigheidsdatum	Status
1 [versie op het scherm]	vanaf 13-12-2024	Geldig vandaag

Inhoudsopgave

Alles dichtklappen Alles openklappen

Naar boven

Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder TH/BR-038
Vaststellingsdatum: 19-11-2024 Geldigheid: 13-12-2024 t/m Status: Geldig vandaag

Externe relaties

Grondslag

Artikel 1 Begripsbepalingen

Artikel 2 Doel van de beleidsregel

Artikel 3 Reikwijdte

Artikel 4 Normen Waarborgen beschikbaarheid van zorg (kerndoel I)

Artikel 5 Normen Waarborgen toegankelijkheid van zorg (kerndoel II)

Artikel 6 Normen Waarborgen rechtmatige en doelmatige besteding (kerndoel III)

Artikel 7 Normen Waarborgen governance (kerndoel IV)

Artikel 8 Intrekken oude beleidsregel

Artikel 9 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel

Toelichting

Bijlage 1 Overzicht doelen Wlz

Bijlagen

Informatietype en toegang

Identificatie, datum en versie

Herkomst en taal

Kenmerken

Permanente link

Versie informatie document

Relaties

Relaties

Inhoudsopgave

Overzicht van meest recent bekeken documenten

Versievergelijk

Waarschuwing

Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder TH/BR-038Vaststellingsdatum:19-11-2024Geldigheid:13-12-2024 t/m Status: Geldig vandaag

Externe relaties

Grondslag

Artikel 1 Begripsbepalingen

Artikel 2 Doel van de beleidsregel

Artikel 3 Reikwijdte

Artikel 4 Normen Waarborgen beschikbaarheid van zorg (kerndoel I)

Artikel 5 Normen Waarborgen toegankelijkheid van zorg (kerndoel II)

Artikel 6 Normen Waarborgen rechtmatige en doelmatige besteding (kerndoel III)

Artikel 7 Normen Waarborgen governance (kerndoel IV)

Artikel 8 Intrekken oude beleidsregel

Artikel 9 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel

Toelichting

Bijlage 1 Overzicht doelen Wlz

Bijlagen

Informatietype en toegang

Identificatie, datum en versie

Herkomst en taal

Kenmerken

Permanente link

Versie informatie document

Relaties

Relaties

Inhoudsopgave

Overzicht van meest recent bekeken documenten

Versievergelijk

Waarschuwing

Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder TH/BR-038
Vaststellingsdatum: 19-11-2024 Geldigheid: 13-12-2024 t/m Status: Geldig vandaag