A. Mondzorg aan bijzondere zorggroepen
Individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen (X731)
A.1 Tariefaanvraag
Om rechtsgeldig een individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen (prestatiecode X731) in rekening te kunnen brengen moet de instelling voor bijzondere tandheelkunde hiervoor een tariefbeschikking van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben gekregen. Hiertoe dient de instelling jaarlijks, samen met de representerende zorgverzekeraars, een tariefverzoek in op basis van de begroting (van verwachte kosten en productie). Uitgangspunt is dat de instelling voor bijzondere tandheelkunde hulp verleent zonder winstoogmerk. Dit betekent dat het individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen als uitgangspunt heeft de aanvaardbare werkelijke kosten te dekken. Tot de aanvaardbare kostenposten kunnen worden gerekend:
-
vergoeding mondzorgverleners;
-
vergoeding management(taken);
-
vergoeding ondersteunend (tandheelkundig) team;
-
vergoeding bij- en nascholing, inclusief tegemoetkoming voor differentiatie-opleiding;
-
vergoeding klinisch psycholoog;
-
vergoeding verbruiksmaterialen;
-
vergoeding overige kosten;
-
vergoeding voor huisvesting, rente, afschrijving, onderhoud en Bijtmeter.
A.2 Voorwaarden individueel vast tijdstarief
Een (nieuw) individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen wordt alleen afgegeven indien aan de volgende voorwaarden is voldaan:
-
de instelling heeft minimaal een verzoek tot definitieve verrekening van het jaar (t-2) en voorafgaande jaren ingediend (zie hierna onder A.5).
-
de instelling heeft een minimale omvang van 1,0 fte tandarts (in opleiding).
A.3 Berekening van het individueel vast tijdstarief
De hoogte van het individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen wordt berekend door de totale begrote aanvaardbare kosten mondzorg te delen door het begrote aantal declarabele uren. Het gaat daarbij om de direct patiëntgebonden tijd. Het individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen is, naar rato van de feitelijk bestede tijd, te berekenen in eenheden van 5 minuten.
De hoogte van de totale aanvaardbare kosten (met uitzondering van de kosten voor huisvesting, rente, afschrijving, onderhoud en Bijtmeter) wordt gebaseerd op het toetsingskader bijzondere tandheelkunde. Bepalend voor de maximale hoogte is (in principe) het aantal fte tandartsen (in opleiding).
De NZa zal de bedragen van het toetsingskader voor het individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen jaarlijks per 1 januari van het jaar (t+1) actualiseren voor de loon- en prijsstijgingen volgens de betreffende indexen. De wijze van indexeren is geregeld in de Beleidsregel indexering.
A.4 Toetsingskader
Het toetsingskader bestaat uit de volgende maximale normatieve posten (definitief niveau 2024):
1. Vergoeding mondzorgverleners
De formatie mondzorgverleners bestaat uit de volgende categorieën mondzorgverleners:
-
Tandarts (gedifferentieerd, niet-gedifferentieerd, in opleiding)
-
Orthodontist
-
Mondhyginiëst
-
Tandprotheticus
-
Faciaal-prothetist (indien geen tandarts)
De maximaal aanvaardbare verhouding tussen de gedifferentieerde tandarts als hoofdbehandelaar en het aantal ondersteunende mondzorgverleners bedraagt:
Tabel Maximale formatie ondersteunende mondzorgverleners per 1 fte tandarts, per differentiatie *)
| |
Ondersteunende mondzorgverleners
|
|
|
Tandarts-differentiatie
|
Orthodontist
|
Mondhygiënist
|
Tandprotheticus
|
Faciaal-prothetist **)
|
Maximaal
|
|
Angstbegeleiding
|
0
|
0,2
|
0,1
|
0
|
0,3
|
|
Gehandicaptenzorg
|
0,1
|
1,0
|
0,1
|
0
|
1,2
|
|
Gerodontologie
|
0
|
1,0
|
0,2
|
0
|
1,2
|
|
Gnathologie
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
Kindertandheelkunde
|
0,5
|
0,5
|
0
|
0
|
1,0
|
|
MFP
|
0,5
|
1,0
|
0,2
|
0,5
|
2,2
|
*) Formatie per 1,0 fte tandarts, anders naar rato.
**) Alleen als deze geen tandarts is. Tandarts faciaal-prothetist valt onder tandarts.
Aanvaardbaar zijn de werkelijke salariskosten of inhuur van bovengenoemde formatie mondzorgverleners tot maximaal de in onderstaande tabel opgenomen beleidsregelbedragen – per jaar per 1,0 fte . Dit bedrag komt overeen met de arbeidskosten die gelden bij de salarisschalen van de CAO-ziekenhuizen. De salarisbedragen worden jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het OVA-percentage en periodiek, conform algemeen beleid, herijkt.
Tabel Maximaal aanvaardbare vergoeding mondzorgverleners per jaar per 1,0 fte, per functie
|
Funtie
|
Schaal (trede) (*)
|
Maximum beleidsregelbedrag (**)
|
|
Tandarts
- gedifferentieerd
- niet-gedifferentieerd
- in opleiding
|
FWG 80 (13)
FWG 75 (17)
FWG 70 (15)
|
€ 194.169
€ 174.394
€ 146.390
|
|
Orthodontist
|
FWG 80 (17)
|
€ 204.112
|
|
Mondhygiënist
|
FWG 55 (12)
|
€ 94.664
|
|
Tandprotheticus
|
FWG 55 (12)
|
€ 94.664
|
|
Faciaal-prothetist (HBO)
|
FWG 55 (12)
|
€ 94.664
|
*) Bron: CAO-ziekenhuizen, juni 2024.
**) Maximum beleidsregelbedrag is berekend door vermenigvuldiging van het cao-maandbedrag met 14 maanden en werkgeverslastfactor 1,33.
2. Vergoeding management(taken)
De aanvaardbare werkelijke kosten voor management(taken) zijn afhankelijk van het aantal fte tandartsen. Voor grotere instellingen (≥ 2,0 fte tandartsen) geldt als aanvaardbaar de werkelijke kosten tot maximaal € 21.865,– per 1,0 fte tandarts. Voor de kleinere instellingen (1,0 ≤ fte tandartsen < 2,0) geldt als aanvaardbaar de werkelijke kosten tot maximaal € 10.933,– per jaar per 1,0 fte tandarts, met als voorwaarde dat er minimaal vier tandartsen (parttime) werkzaam moeten zijn om hiervoor in aanmerking te komen. De bedragen worden jaarlijks aangepast volgens het OVA-percentage. In het geval dat een tandarts coördinerende of managementtaken verricht, valt de formatie voor die taken en de bijbehorende arbeidskosten onder deze post.
3. Vergoeding ondersteunend (tandheelkundig) team
Aanvaardbaar zijn de werkelijke kosten voor salarissen of inhuur van het ondersteunend (tandheelkundig) team (tandartsassistentes, omloopassistentes) en voor overige personeelskosten (planning, secretariaat, administratie e.d.) tot maximaal 1,5 maal het totaal aantal fte's mondzorgverleners (formatieve post 1A t/m 1E) maal maximaal het in onderstaande tabel opgenomen beleidsregelbedrag. Het bedrag wordt jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het OVA-percentage en periodiek, conform algemeen beleid, herijkt.
Tabel Maximaal aanvaardbare vergoeding ondersteunend (tandheelkundig) personeel per jaar per 1,0 fte
|
Funtie
|
Schaal (trede) (*)
|
Maximum beleidsregelbedrag (**)
|
|
Ondersteunend (tandheelkundig) personeel
|
FWG 35 (11)
|
€ 64.052
|
*) Bron: CAO-ziekenhuizen, juni 2024
**) Maximum beleidsregelbedrag is berekend door vermenigvuldiging van het cao-maandbedrag met 14 maanden en werkgeverslastfactor 1,33
4. Vergoeding bij- en nascholing, inclusief tegemoetkoming voor differentiatie-opleiding
Aanvaardbaar zijn de werkelijke kosten voor bij- en nascholing van tandartsen en ondersteunend tandheelkundig team, inclusief een tegemoetkoming voor een differentiatie-opleiding, tot maximaal € 8.186,– per jaar per 1,0 fte mondzorgverlener (formatieve post 1A t/m 1E). Het bedrag wordt jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het PPC-percentage.
5. Vergoeding klinisch psycholoog
De klinisch psycholoog kan voor grotere instellingen (≥ 2,0 fte tandartsen) als aparte kostenpost worden meegenomen. Aanvaardbaar zijn de werkelijke kosten tot maximaal € 9.372,– per jaar per 1,0 fte tandarts. Voor de kleinere instellingen (1,0 ≤ fte tandartsen < 2,0) is hiervoor geen afzonderlijke kostenpost opgenomen. Het bedrag wordt jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het OVA-percentage.
6. Vergoeding verbruiksmaterialen
Aanvaardbaar zijn de werkelijke kosten van verbruiksmaterialen tot maximaal € 24.606,– per jaar per 1,0 fte tandarts. Dit bedrag is exclusief implantaatkosten. Het bedrag wordt jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het PPC-percentage.
7. Vergoeding overige kosten
Aanvaardbaar zijn de werkelijke kosten van de overige kosten tot maximaal € 40.458,– per jaar per 1,0 fte tandarts. Hieronder zitten onder meer posten zoals accountantskosten, administratiekosten voor het opmaken van de jaarrekening, bankkosten, portokosten, telefoonkosten en automatisering. Het bedrag wordt jaarlijks aangepast met de mutatie volgens het PPC-percentage.
8. Vergoeding voor huisvesting, rente, afschrijving, onderhoud en Bijtmeter
De werkelijke kosten voor afschrijving en rente zijn aanvaardbaar voor zover deze passen binnen de daarvoor geldende regelgeving (zie hierna onder artikel 6 en 7). De kosten voor onderhoud zijn aanvaardbaar tot de werkelijke kosten.
Substitutieregeling
Indien in een jaar de werkelijke kosten van een aanvaardbare kostenpost het maximum van de betreffende beleidsregel over- of onderschrijdt (met uitzondering van de aanvaardbare kostenpost salaris mondzorgverleners), kan dat worden gecompenseerd met een onder- of overschrijding bij andere aanvaardbare kostenposten, mits i) de representerende zorgverzekeraars in het lokaal overleg daarmee instemmen en ii) het totaal van de werkelijke kosten van deze aanvaardbare kostencategorieën tezamen blijft binnen het totaal van de beleidsregelmaxima.
Deze substitutieregeling is dus niet van toepassing op de aanvaardbare kostenposten voor huisvesting, rente, afschrijving, onderhoud en Bijtmeter, aangezien hiervoor geen beleidsregelmaxima gelden. .
Partijen die in 2024 voor de tariefaanvraag gebruik maakten van de toenmalige substitutieruimte bij een onderschrijding van de aanvaardbare kostenpost salaris tandartsen, kunnen in het lokaal overleg een overgangsregeling afspreken met de representerende zorgverzekeraars.
Bij de berekening van het minimale normatieve aantal declarabele uren mondzorg aan bijzondere zorggroepen speelt de instellingsgrootte, gemeten aan de hand van het aantal fte mondzorgverleners (formatieve post 1A t/m 1E), een rol.
kleinere instellingen (1,0 ≤ fte tandarts < 2,0)
-
Voor mondzorgverleners (formatieve post 1A t/m 1E) bedraagt de rekennorm minimaal 1.206 uren mondzorg aan bijzondere zorggroepen per jaar. Dit aantal is gebaseerd op 201 werkbare dagen per jaar en 6,0 declarabele uren mondzorg aan bijzondere zorggroepen per werkdag.
-
Voor tandartsen in opleiding bedraagt de rekennorm minimaal 844 uren mondzorg aan bijzondere zorggroepen per jaar (70% van de norm voor tandartsen).
grotere instellingen (≥ 2,0 fte tandarts)
-
Voor mondzorgverleners (formatieve post 1A t/m 1E) bedraagt de rekennorm minimaal 1.106 uren mondzorg aan bijzondere zorggroepen per jaar. Dit aantal is gebaseerd op 201 werkbare dagen per jaar en 5,5 declarabele uren mondzorg aan bijzondere zorggroepen per werkdag.
-
Voor tandartsen in opleiding bedraagt de rekennorm minimaal 774 uren mondzorg aan bijzondere zorggroepen per jaar (70% van de norm voor tandartsen).
A.5. Nacalculatie
Op grond van de hierboven vastgelegde systematiek wordt een individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen op voorcalculatorisch niveau jaar t vastgesteld. Achteraf vindt een verrekening plaats van de daadwerkelijke kosten en productie jaar t, rekening houdend met het in A.4 beschreven toesingskader bijzondere tandheelkunde. De wijze van verrekening is afhankelijk van de hieronder beschreven situaties:
a. De instelling blijft mondzorg aan bijzondere zorggroepen leveren op basis van het individueel vast tijdstarief (X731)
Het verschil tussen het voorcalculatorische tariefniveau jaar t en het definitieve tariefniveau jaar t leidt tot vaststelling van een te verrekenen bedrag jaar t (tekort of overschot). De hoogte van het te verrekenen bedrag zal worden verrekend via een tijdelijke toeslag of aftrek in het individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen voor jaar t+1 of jaar t+2.
b. De instelling fuseert met een andere instelling en levert de mondzorg aan bijzondere zorggroepen op basis van het individueel vast tijdstarief (X731) van de overnemende instelling
Het verschil tussen het voorcalculatorische tariefniveau jaar t en het definitieve tariefniveau jaar t van de overgenomen instelling leidt tot vaststelling van een te verrekenen bedrag jaar t (tekort of overschot). De hoogte van het te verrekenen bedrag voor de overgenomen instelling zal worden verrekend via een tijdelijke toeslag of aftrek in het individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen van de overnemende instelling voor jaar t+1 of jaar t+2.
c. De instelling blijft mondzorg aan bijzondere zorggroepen leveren, maar stapt daarbij over van het individueel vast tijdstarief (X731) naar het collectief maximum tijdstarief (X831)
Het verschil tussen het voorcalculatorische tariefniveau jaar t en het definitieve tariefniveau jaar t leidt tot vaststelling van een te verrekenen bedrag jaar t (tekort of overschot).
c.1 Bij een opbrengsttekort:
De NZa legt op basis van artikel 56b Wmg de definitieve verrekenbedragen jaar t vast in een individuele tariefbeschikking voor de instelling. Op basis van deze beschikking kan de instelling het door de NZa berekende (resterende) opbrengsttekort in rekening brengen bij de zorgverzekeraar. De NZa berekent het definitief in rekening te brengen bedrag per zorgverzekeraar naar rato van hun definitieve marktaandeel bij de instelling. De instelling overlegt per zorgverzekeraar de opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven. Op basis van deze gegevens berekent de NZa per instelling de marktaandelen per zorgverzekeraar.
c.2 Bij een opbrengstoverschot:
De NZa legt op basis van artikel 56b Wmg de definitieve vereffeningsbedragen jaar t vast in een individuele tariefbeschikking voor de instelling. Op basis van deze beschikking kan de zorgverzekeraar het door de NZa berekende (resterende) opbrengstoverschot bij de instelling terug doen vorderen. De NZa berekent het definitief terug te vorderen bedrag per zorgverzekeraar naar rato van hun marktaandeel bij de instelling. De instelling overlegt per zorgverzekeraar de opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven. Op basis van deze gegevens berekent de NZa per instelling de marktaandelen per zorgverzekeraar.
d. De instelling gaat failliet of stopt met het leveren van mondzorg aan bijzondere zorggroepen.
Indien de rechtbank het faillissement van de instelling uitspreekt en een curator benoemt, legt de NZa op verzoek van de failliete instelling, de namens de failliete instelling handelende curator of de zorgverzekeraar op basis van artikel 56b Wmg de definitieve verrekenbedragen jaar t vast in een individuele tariefbeschikking voor de instelling. De NZa berekent zowel in het geval van faillissement of het stoppen met de zorglevering het definitief terug te vorderen bedrag (bij een opbrengstoverschot) of het in rekening te brengen bedrag (bij een opbrengsttekort) per zorgverzekeraar naar rato van hun definitieve marktaandeel bij de instelling. De instelling overlegt per zorgverzekeraar de opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven. Op basis van deze gegevens berekent de NZa per instelling de marktaandelen per zorgverzekeraar.
Ten behoeve van de nacalculatie dient de instelling voor bijzondere tandheelkunde de jaarrekening over het jaar t alsmede het verantwoordingsformulier te overleggen. De jaarrekening bevat de volgende, door een (externe) accountant gecontroleerde cijfers:
-
de totale omzet mondzorg aan bijzondere zorggroepen;
-
de kosten van praktijkvoering;
-
het aantal mondzorgverleners werkzaam in de instelling;
-
het aantal fte mondzorgverleners werkzaam in de instelling;
-
het aantal gedeclareerde uren mondzorg aan bijzondere zorggroepen;
-
het daarbij in rekening gebrachte tarief;
De verantwoordelijkheid van de accountant is daarbij het geven van een oordeel over de jaarrekening op basis van zijn controle. Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controle-informatie over de bedragen en de toelichtingen in de jaarrekening. De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het inschatten van de risico's dat de jaarrekening een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten. Uiteindelijk zal de accountant op basis van zijn controlewerkzaamheden een oordeel moeten geven of de jaarrekening een getrouw beeld geeft van de grootte en samenstelling van het vermogen en van het resultaat.
Instellingen die niet zelfstandig opereren en op grond van (andere) wet- en regelgeving niet verplicht zijn om een op alleen deze instelling voor bijzondere tandheelkunde betrekking hebbende jaarrekening op te stellen, dienen – in plaats van de jaarrekening – minimaal een door een (externe) accountant opgesteld rapport van feitelijke bevindingen ten aanzien van de hierboven genoemde gegevens te verstrekken. Het rapport van feitelijke bevindingen moet voldoende gedetailleerd een beschrijving van het doel en van de overeengekomen werkzaamheden geven, teneinde de gebruiker in staat te stellen de aard en de reikwijdte van de uitgevoerde werkzaamheden te begrijpen (zie het controleprotocol voor het rapport van feitelijke bevindingen, te vinden op de website van de NZa: www.nza.nl).
A.6 Vaststelling individueel vast tijdstarief
De NZa geeft jaarlijks aan een instelling, op aanvraag en na goedkeuring, een individueel vast tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen af vóór 1 januari van het jaar t+1. Hiervoor dient de aanvraag voor het individueel vast tijdstarief door partijen uiterlijk 1 oktober in het jaar t tweezijdig en volledig te zijn ingediend.
Indien partijen verzuimen het verzoek tot vaststelling van het individueel vast tijdstarief vóór 1 oktober van het jaar t in te dienen, geldt dat partijen in beginsel zijn aangewezen op het collectief maximum tijdstarief van het betreffende jaar.
Partijen kunnen vóór 1 december van het jaar t een tweezijdig onderbouwd verzoek tot verlenging van de lopende tariefbeschikking indienen. De NZa kan daarop de geldigheidsduur van de lopende tariefbeschikking met het individueel vast tijdstarief van het jaar t met maximaal zes maanden verlengen tot uiterlijk 1 juli van het jaar t+1.
Indien deze verlenging van de geldigheidsduur van de lopende tariefbeschikking ontoereikend is, geldt dat partijen voor de daaropvolgende periode zijn aangewezen op het collectief maximum tijdstarief van het betreffende jaar.
Collectief maximum tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen (X831)
Het collectief maximum tijdstarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen kan in rekening worden gebracht door instellingen voor bijzondere tandheelkunde die voldoen aan de daarvoor gestelde erkenningscriteria maar die geen individueel vast tijdstarief kennen op grond van het onder A.4 genoemde toetsingskader.
Voor het in rekening brengen van het collectief maximum tijdstarief dient gebruik te worden gemaakt van prestatiecode X831. Het bijbehorende tarief op definitief niveau 2024 bedraagt € 26,51. Het tarief is een bedrag per 5 minuten (direct patiëntgebonden tijd).
Dit tarief wordt in beginsel jaarlijks ambtshalve geïndexeerd. De wijze van indexeren is geregeld in de Beleidsregel indexering. De op het tarief toe te passen index is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices waarbij wordt uitgegaan van een aandeel van 67% loonkosten en 33% materiële kosten. Het tarief wordt vastgesteld op basis van een voorcalculatie voor het jaar t+1 en de definitieve indices van het jaar t.
B. Anesthesie
Individueel vast tijdstarief algehele anesthesie (X631)
B.1 Tariefaanvraag
Om rechtsgeldig een individueel vast tijdstarief algehele anesthesie (prestatiecode X631) in rekening te kunnen brengen moet de instelling voor bijzondere tandheelkunde hiervoor een tariefbeschikking van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben gekregen. Hiertoe dient de instelling voor het betreffende jaar, samen met de representerende zorgverzekeraars, een tariefverzoek in op basis van de begroting (van verwachte kosten en productie). Uitgangspunt is dat de instelling voor bijzondere tandheelkunde hulp verleent zonder winstoogmerk.
B.2 Voorwaarden voor individueel vast tijdstarief
Een (nieuw) individueel vast tijdstarief algehele anesthesie wordt alleen afgegeven indien aan de volgende voorwaarden is voldaan:
-
de instelling heeft minimaal een verzoek tot definitieve verrekening van het jaar (t-2) en voorafgaande jaren ingediend (zie hierna onder B.4).
-
de instelling heeft een minimale omvang van 1,0 fte tandarts (in opleiding).
B.3 Berekening van het individueel vast tijdstarief
De hoogte van het individueel vast tijdstarief algehele anesthesie wordt berekend door de totale begrote anesthesie-kosten te delen door het begrote aantal declarabele uren. Het individueel vast tijdstarief is, naar rato van de feitelijk bestede tijd, te berekenen in eenheden van 5 minuten.
B.4. Nacalculatie
Op grond van de hierboven vastgelegde systematiek wordt een individueel vast tijdstarief algehele anesthesie op voorcalculatorisch niveau jaar t vastgesteld. Achteraf vindt een verrekening plaats van de daadwerkelijke kosten en productie jaar t. De wijze van verrekening is afhankelijk van de hieronder beschreven situaties:
a. De instelling blijft mondzorg aan bijzondere zorggroepen onder algehele anesthesie leveren op basis van het individueel vast tijdstarief (X631)
Het verschil tussen het voorcalculatorische tariefniveau jaar t en het definitieve tariefniveau jaar t leidt tot vaststelling van een te verrekenen bedrag jaar t (tekort of overschot). De hoogte van het te verrekenen bedrag zal worden verrekend via een tijdelijke toeslag of aftrek in het individueel vast tijdstarief algehele anesthesie voor jaar t+1 of jaar t+2.
b. De instelling fuseert met een andere instelling en levert de mondzorg aan bijzondere zorggroepen onder algehele anesthesie op basis van het individueel vast tijdstarief (X631) van de overnemende instelling
Het verschil tussen het voorcalculatorische tariefniveau jaar t en het definitieve tariefniveau jaar t van de overgenomen instelling leidt tot vaststelling van een te verrekenen bedrag jaar t (tekort of overschot). De hoogte van het te verrekenen bedrag voor de overgenomen instelling zal worden verrekend via een tijdelijke toeslag of aftrek in het individueel vast tijdstarief algehele anesthesie van de overnemende instelling voor jaar t+1 of jaar t+2.
c. De instelling blijft mondzorg aan bijzondere zorggroepen onder algehele anesthesie leveren, maar stapt daarbij over van het individueel vast tijdstarief (X631) naar het collectief maximum tijdstarief (overige zorgproducten 39108/39109/39110)
Het verschil tussen het voorcalculatorische tariefniveau jaar t en het definitieve tariefniveau jaar t leidt tot vaststelling van een te verrekenen bedrag jaar t (tekort of overschot).
c.1 Bij een opbrengsttekort:
De NZa legt op basis van artikel 56b Wmg de definitieve verrekenbedragen jaar t vast in een individuele tariefbeschikking voor de instelling. Op basis van deze beschikking kan de instelling het door de NZa berekende (resterende) opbrengsttekort in rekening brengen bij de zorgverzekeraar. De NZa berekent het definitief in rekening te brengen bedrag per zorgverzekeraar naar rato van hun definitieve marktaandeel bij de instelling. De instelling overlegt per zorgverzekeraar de opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven. Op basis van deze gegevens berekent de NZa per instelling de marktaandelen per zorgverzekeraar.
c.2 Bij een opbrengstoverschot:
De NZa legt op basis van artikel 56b Wmg de definitieve vereffeningsbedragen jaar t vast in een individuele tariefbeschikking voor de instelling. Op basis van deze beschikking kan de zorgverzekeraar het door de NZa berekende (resterende) opbrengstoverschot bij de instelling terug doen vorderen. De NZa berekent het definitief terug te vorderen bedrag per zorgverzekeraar naar rato van hun marktaandeel bij de instelling. De instelling overlegt per zorgverzekeraar de opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven. Op basis van deze gegevens berekent de NZa per instelling de marktaandelen per zorgverzekeraar.
d. De instelling gaat failliet of stopt met het leveren van mondzorg aan bijzondere zorggroepen.
Indien de rechtbank het faillissement van de instelling uitspreekt en een curator benoemt, legt de NZa op verzoek van de failliete instelling, de namens de failliete instelling handelende curator of de zorgverzekeraar op basis van artikel 56b Wmg de definitieve verrekenbedragen jaar t vast in een individuele tariefbeschikking voor de instelling. De NZa berekent zowel in het geval van faillissement of het stoppen met de zorglevering het definitief terug te vorderen bedrag (bij een opbrengstoverschot) of het in rekening te brengen bedrag (bij een opbrengsttekort) per zorgverzekeraar naar rato van hun definitieve marktaandeel bij de instelling. De instelling overlegt per zorgverzekeraar de opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven. Op basis van deze gegevens berekent de NZa per instelling de marktaandelen per zorgverzekeraar.
Ten behoeve van de nacalculatie dient de instelling voor bijzondere tandheelkunde de jaarrekening over het jaar t alsmede het verantwoordingsformulier te overleggen. De jaarrekening bevat de volgende, door een (externe) accountant gecontroleerde cijfers:
-
de totale omzet algehele anesthesie;
-
de kosten van praktijkvoering;
-
het aantal gedeclareerde uren algehele anesthesie;
-
het daarbij in rekening gebrachte tarief.
De verantwoordelijkheid van de accountant is daarbij het geven van een oordeel over de jaarrekening op basis van zijn controle. Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controle-informatie over de bedragen en de toelichtingen in de jaarrekening. De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het inschatten van de risico's dat de jaarrekening een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten. Uiteindelijk zal de accountant op basis van zijn controlewerkzaamheden een oordeel moeten geven of de jaarrekening een getrouw beeld geeft van de grootte en samenstelling van het vermogen en van het resultaat.
Instellingen die niet zelfstandig opereren en op grond van (andere) wet- en regelgeving niet verplicht zijn om een op alleen deze instelling voor bijzondere tandheelkunde betrekking hebbende jaarrekening op te stellen, dienen – in plaats van de jaarrekening – minimaal een door een (externe) accountant opgesteld rapport van feitelijke bevindingen ten aanzien van de hierboven genoemde gegevens te verstrekken. Het rapport van feitelijke bevindingen moet voldoende gedetailleerd een beschrijving van het doel en van de overeengekomen werkzaamheden geven, teneinde de gebruiker in staat te stellen de aard en de reikwijdte van de uitgevoerde werkzaamheden te begrijpen (zie het controleprotocol voor het rapport van feitelijke bevindingen, te vinden op de website van de NZa: www.nza.nl).
B.5 Vaststelling van individueel vast tijdstarief
De NZa geeft jaarlijks aan een instelling, op aanvraag en na goedkeuring, een individueel vast tijdstarief algehele anesthesie af vóór 1 januari van het jaar t+1. Hiervoor dient de aanvraag voor het individueel vast tijdstarief door partijen uiterlijk 1 oktober in het jaar t tweezijdig en volledig te zijn ingediend.
Indien partijen verzuimen het verzoek tot vaststelling van het individueel vast tijdstarief vóór 1 oktober van het jaar t in te dienen, geldt dat partijen de kosten voor algehele anesthesie tegen de werkelijke kosten kunnen declareren, voor zover deze niet door het ziekenhuis gedeclareerd worden.
Partijen kunnen vóór 1 december van het jaar t een tweezijdig onderbouwd verzoek tot verlenging van de lopende tariefbeschikking indienen. De NZa kan daarop de geldigheidsduur van de lopende tariefbeschikking met het individueel vast tijdstarief van het jaar t met maximaal zes maanden verlengen tot uiterlijk 1 juli van het jaar t+1.
Indien deze verlenging van de geldigheidsduur van de lopende tariefbeschikking ontoereikend is, geldt dat partijen voor de daaropvolgende periode zijn aangewezen de kosten voor algehele anesthesie tegen de werkelijke kosten te declareren, voor zover deze niet door het ziekenhuis gedeclareerd worden.
C. Intraveneuze sedatie
Intraveneuze sedatie (X611)
C.1 Tariefaanvraag
Om rechtsgeldig een individueel vast tarief intraveneuze sedatie (prestatiecode X611) in rekening te kunnen brengen moet de instelling voor bijzondere tandheelkunde hiervoor een tariefbeschikking van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben gekregen. Hiertoe dient de instelling voor het betreffende jaar, samen met de representerende zorgverzekeraars, een tariefverzoek in op basis van de begroting (van verwachte kosten en productie). Uitgangspunt is dat de instelling voor bijzondere tandheelkunde hulp verleent zonder winstoogmerk.
C.2 Voorwaarden voor individueel vast tarief
Een (nieuw) individueel vast tarief intraveneuze sedatie wordt alleen afgegeven indien aan de volgende voorwaarden is voldaan:
-
de instelling heeft minimaal een verzoek tot definitieve verrekening van het jaar (t-2) en voorafgaande jaren ingediend (zie hierna onder C.4).
-
de instelling heeft een minimale omvang van 1,0 fte tandarts (in opleiding).
C.3 Berekening van het individueel vast tarief
De hoogte van het individueel vast tarief intraveneuze sedatie wordt berekend door de totale begrote kosten intraveneuze sedatie te delen door het begrote aantal declarabele verrichtingen.
C.4. Nacalculatie
Op grond van de hierboven vastgelegde systematiek wordt een individueel vast tarief intraveneuze sedatie op voorcalculatorisch niveau jaar t vastgesteld. Achteraf vindt een verrekening plaats van de daadwerkelijke kosten en productie jaar t. De wijze van verrekening is afhankelijk van de hieronder beschreven situaties:
a. De instelling blijft intraveneuze sedatie leveren op basis van het individueel vast tarief (X611)
Het verschil tussen het voorcalculatorische tariefniveau jaar t en het definitieve tariefniveau jaar t leidt tot vaststelling van een te verrekenen bedrag jaar t (tekort of overschot). De hoogte van het te verrekenen bedrag zal worden verrekend via een tijdelijke toeslag of aftrek in het individueel vast tarief intraveneuze sedatie voor jaar t+1 of jaar t+2.
b. De instelling fuseert met een andere instelling en levert de intraveneuze sedatie op basis van het individueel vast tarief (X611) van de overnemende instelling
Het verschil tussen het voorcalculatorische tariefniveau jaar t en het definitieve tariefniveau jaar t van de overgenomen instelling leidt tot vaststelling van een te verrekenen bedrag jaar t (tekort of overschot). De hoogte van het te verrekenen bedrag voor de overgenomen instelling zal worden verrekend via een tijdelijke toeslag of aftrek in het individueel vast tarief intraveuze sedatie van de overnemende instelling voor jaar t+1 of jaar t+2.
c. De instelling stopt met het leveren van intraveneuze sedatie
Het verschil tussen het voorcalculatorische tariefniveau jaar t en het definitieve tariefniveau jaar t leidt tot vaststelling van een te verrekenen bedrag jaar t (tekort of overschot).
c.1 Bij een opbrengsttekort:
De NZa legt op basis van artikel 56b Wmg de definitieve verrekenbedragen jaar t vast in een individuele tariefbeschikking voor de instelling. Op basis van deze beschikking met het verrekenbedrag kan de instelling het door de NZa berekende (resterende) opbrengsttekort in rekening brengen bij de zorgverzekeraar. De NZa berekent het definitief in rekening te brengen bedrag per zorgverzekeraar naar rato van hun definitieve marktaandeel bij de instelling. De instelling overlegt per zorgverzekeraar de opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven. Op basis van deze gegevens berekent de NZa per instelling de marktaandelen per zorgverzekeraar.
c.2 Bij een opbrengstoverschot:
De NZa legt op basis van artikel 56b Wmg de definitieve vereffeningsbedragen jaar t vast in een individuele tariefbeschikking voor de instelling. Op basis van deze beschikking met het vereffeningbedrag kan de zorgverzekeraar het door de NZa berekende (resterende) opbrengstoverschot bij de instelling terug doen vorderen. De NZa berekent het definitief terug te vorderen bedrag per zorgverzekeraar naar rato van hun marktaandeel bij de instelling. De instelling overlegt per zorgverzekeraar de opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven. Op basis van deze gegevens berekent de NZa per instelling de marktaandelen per zorgverzekeraar.
d. De instelling gaat failliet of stopt met het leveren van mondzorg aan bijzondere zorggroepen.
Indien de rechtbank het faillissement van de instelling uitspreekt en een curator benoemt, legt de NZa op verzoek van de failliete instelling, de namens de failliete instelling handelende curator of de zorgverzekeraar de definitieve verrekenbedragen jaar t vast in een individuele tariefbeschikking voor de instelling. De NZa berekent op basis van artikel 56b Wmg zowel in het geval van faillissement of het stoppen met de zorglevering het definitief terug te vorderen bedrag (bij een opbrengstoverschot) of het in rekening te brengen bedrag (bij een opbrengsttekort) per zorgverzekeraar naar rato van hun definitieve marktaandeel bij de instelling. De instelling overlegt per zorgverzekeraar de opbrengsten uit de gedeclareerde tarieven. Op basis van deze gegevens berekent de NZa per instelling de marktaandelen per zorgverzekeraar.
Ten behoeve van de nacalculatie dient de instelling voor bijzondere tandheelkunde de jaarrekening over het jaar t alsmede het verantwoordingsformulier te overleggen. De jaarrekening bevat de volgende, door een (externe) accountant gecontroleerde cijfers:
-
de totale omzet intraveneuze sedatie;
-
de kosten van praktijkvoering;
-
het aantal gedeclareerde verrichtingen intraveneuze sedatie;
-
het daarbij in rekening gebrachte tarief.
De verantwoordelijkheid van de accountant is daarbij het geven van een oordeel over de jaarrekening op basis van zijn controle. Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controle-informatie over de bedragen en de toelichtingen in de jaarrekening. De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het inschatten van de risico's dat de jaarrekening een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten. Uiteindelijk zal de accountant op basis van zijn controlewerkzaamheden een oordeel moeten geven of de jaarrekening een getrouw beeld geeft van de grootte en samenstelling van het vermogen en van het resultaat.
Instellingen die niet zelfstandig opereren en op grond van (andere) wet- en regelgeving niet verplicht zijn om een op alleen deze instelling voor bijzondere tandheelkunde betrekking hebbende jaarrekening op te stellen, dienen – in plaats van de jaarrekening – minimaal een door een (externe) accountant opgesteld rapport van feitelijke bevindingen ten aanzien van de hierboven genoemde gegevens te verstrekken. Het rapport van feitelijke bevindingen moet voldoende gedetailleerd een beschrijving van het doel en van de overeengekomen werkzaamheden geven, teneinde de gebruiker in staat te stellen de aard en de reikwijdte van de uitgevoerde werkzaamheden te begrijpen (zie het controleprotocol voor het rapport van feitelijke bevindingen, te vinden op de website van de NZa: www.nza.nl).
C.5 Vaststelling van het individueel vast tarief
De NZa geeft jaarlijks aan een instelling, op aanvraag en na goedkeuring, een individueel vast tarief intraveneuze sedatie af vóór 1 januari van het jaar t+1. Hiervoor dient de aanvraag voor het individueel vast tarief door partijen uiterlijk 1 oktober in het jaar t tweezijdig en volledig te zijn ingediend.
Indien partijen verzuimen het verzoek tot vaststelling van het individueel vast tarief vóór 1 oktober van het jaar t in te dienen, geldt dat partijen de kosten voor intraveneuze sedatie tegen de werkelijke kosten kunnen declareren, voor zover deze niet door het ziekenhuis gedeclareerd worden.
Partijen kunnen vóór 1 december van het jaar t een tweezijdig onderbouwd verzoek tot verlenging van de lopende tariefbeschikking indienen. De NZa kan daarop de geldigheidsduur van de lopende tariefbeschikking met het individueel vast tarief van het jaar t met maximaal zes maanden verlengen tot uiterlijk 1 juli van het jaar t+1.
Indien deze verlenging van de geldigheidsduur van de lopende tariefbeschikking ontoereikend is, geldt dat partijen voor de daaropvolgende periode zijn aangewezen de kosten voor intraveneuze sedatie tegen de werkelijke kosten te declareren, voor zover deze niet door het ziekenhuis gedeclareerd worden.