Artikel 5 Prestatiebeschrijvingen en tarieven
1. Geneeskundige zorg in het kader van individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten
a. Prestatiestructuur
Het leveren van geneeskundige zorg in het kader van individuele zorg bij tuberculose (infectie) en infectieziekten. Hierbij kan sprake zijn van de noodzaak tot verwijzen, diagnosticeren, behandelen en begeleiden (ook) met het oog op het bevorderen van de therapietrouw. De zorg kan enkel op consultbasis worden gedeclareerd en kent de volgende prestatiestructuur:
-
Consult korter dan 20 minuten;
-
Consult 20 minuten of langer;
-
Visite korter dan 20 minuten;
-
Visite 20 minuten of langer;
-
Telefonisch consult;
-
Vaccinatie.
b. Begrenzing en beperking van de prestatie
Individuele zorg bij tuberculose (infectie) en infectieziektebestrijding kan alleen gedeclareerd worden door gekwalificeerde en landelijke geregistreerde artsen. De Registratie commissie Geneeskundig Specialisten (RGS) van de KNMG bepaalt daarbij de registratiecriteria.
c. Tariefsoort en –hoogte
De onder artikel 5.1.a beschreven prestaties voor de behandeling van tuberculose en infectieziektebestrijding door GGD artsen kennen maximumtarieven. Het maximumtarief voor een consult korter dan 20 minuten is gelijkgesteld aan het basistarief dat geldt voor incidentele en acute hulpverlening die een huisarts levert aan niet bij hem ingeschreven verzekerden. Het maximumtarief voor de in de bovenstaande lijst genoemde overige prestaties wordt vervolgens bepaald door het basistarief consult met de bijbehorende factor te vermenigvuldigen.
|
Prestatie
|
Factor
|
|
Consult korter dan 20 minuten
|
1,0
|
|
Consult 20 minuten of langer
|
2,0
|
|
Visite korter dan 20 minuten
|
1,5
|
|
Visite 20 minuten of langer
|
2,5
|
|
Telefonisch consult
|
0,5
|
|
Vaccinatie
|
0,5
|
d. De aan de zorgaanbieder in rekening gebrachte laboratoriumkosten en entstoffen in verband met vaccinatie kunnen enkel tegen kostprijs worden doorberekend. Aanvullend diagnostisch onderzoek door de zorgaanbieder kan op basis van de regelgeving voor medisch-specialistische zorg in rekening worden gebracht.
2. Preventieve voetzorg
a. Prestatiestructuur
Het leveren van preventieve voetzorg aan patiënten met een verhoogd risico op voetulcera, vanwege verlies van protectieve sensibiliteit van de voeten, verminderde doorbloeding van de voeten, verhoogde druk op de huid mogelijk in combinatie met een kwetsbare huid, ten gevolge van een medische aandoening of een medische behandeling, zoals door het Zorginstituut omschreven in het 'Standpunt Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus' en 'Notitie verduidelijking standpunt Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus'. Eveneens kan preventieve voetzorg worden geleverd aan patiënten met een verhoogd risico op voetulcera, vanwege een voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis, een inactieve Charcotvoet, eindstadium nierfalen of nierdialyse, zoals door het Zorginstituut omschreven in het 'Standpunt Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus' en 'Notitie verduidelijking standpunt Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus'. De te declareren prestaties omvatten het totaalpakket aan werkzaamheden, voor zover deze door het Zorginstituut Nederland geduid zijn als geneeskundige zorg die ten laste van de basisverzekering kan worden gebracht.
Preventieve voetzorg bij kent de volgende prestatiestructuur:
1. Jaarlijks gerichte voetcontrole om te beoordelen of iemand met licht verhoogde risicovoeten mogelijk wonden krijgt
Er is sprake van verlies van protectieve sensibiliteit (PS) of aanwijzingen voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV) zonder tekenen van lokaal verhoogde druk. De prestatie omvat anamnese, voetonderzoek en risico-inventarisatie bij licht verhoogd risico op voetulcera. Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde inspanning per voetcontrole.
2. Preventieve voetzorg om hoog risicovoeten zonder lokaal verhoogde druk te beschermen tegen het krijgen van wonden
Er is sprake van verlies van protectieve sensibiliteit (PS) in combinatie met aanwijzingen voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV) zonder tekenen van lokaal verhoogde druk. De prestatie omvat het volgende totaalpakket aan werkzaamheden bij hoog risico op voetulera:
-
jaarlijkse voetcontrole, bestaande uit anamnese, voetonderzoek en risicoinventarisatie;
-
meer frequent gericht voetonderzoek, inclusief de daaruit volgende diagnostiek en behandeling van risicofactoren zoals huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standsafwijkingen bij patiënten met een verhoogd risico op ulcera;
-
behandeling van risicofactoren bij patiënten met een hoog risico op ulcera;
-
educatie en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de behandelcyclus;
-
advisering over adequaat schoeisel en/of advisering over andere hulpmiddelen.
Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde jaarlijkse inspanning.
3. Preventieve voetzorg om hoog risicovoeten met lokaal verhoogde druk te beschermen tegen het krijgen van wonden
Er is sprake van:
- aanwijzingen voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV) in combinatie met tekenen van lokaal verhoogde druk. Of;
- verlies van protectieve sensibiliteit (PS) in combinatie met tekenen van lokaal verhoogde druk. Of;
- verlies van PS in combinatie met aanwijzigngen voor PAV en tekenen van lokaal verhoogde druk.
De prestatie omvat het volgende totaalpakket aan werkzaamheden bij hoog risico op voetulcera:
-
jaarlijkse voetcontrole, bestaande uit anamnese, voetonderzoek en risicoinventarisatie;
-
meer frequent gericht voetonderzoek, inclusief de daaruit volgende diagnostiek en behandeling van risicofactoren zoals huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standsafwijkingen bij patiënten met een verhoogd risico op ulcera;
-
behandeling van risicofactoren bij patiënten met een hoog risico op ulcera;
-
educatie en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de behandelcyclus;
-
advisering over adequaat schoeisel en/of advisering over andere hulpmiddelen.
Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde jaarlijkse inspanning.
4. Preventieve voetzorg om zeer hoog risicovoeten te beschermen tegen het (opnieuw) krijgen van wonden
Er is sprake van:
- voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis. Of;
- inactieve Charcot-voet. Of;
- eindstadium nierfalen (eGFR < 15ml/min) of nierdialyse.
De prestatie omvat het volgende totaalpakket aan werkzaamheden bij een sterk verhoogd risico op voetulcera:
-
jaarlijkse voetcontrole, bestaande uit anamnese, voetonderzoek en risicoinventarisatie;
-
meer frequent gericht voetonderzoek, inclusief de daaruit volgende diagnostiek en behandeling van risicofactoren zoals huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standsafwijkingen bij patiënten met een sterk verhoogd risico op ulcera;
-
behandeling van risicofactoren bij patiënten met een sterk verhoogd risico op ulcera;
-
educatie en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de behandelcyclus;
-
advisering over adequaat schoeisel en/of advisering over andere hulpmiddelen.
Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde jaarlijkse inspanning.
5. Toeslag voor zorg aan huis
In het geval de zorgaanbieder de patiënt thuis behandelt vanwege de gezondheidstoestand van de patiënt, kan een toeslag voor zorg aan huis in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten, indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
-
De behandeling vindt bij de patiënt thuis, niet zijnde een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen, plaats;
-
De toeslag kan per patiënt per dag slechts eenmaal in rekening worden gebracht tenzij er een medische noodzaak is de patiënt meerdere keren op één dag te behandelen en er dan ook meerdere keren reistijd en reiskosten gemaakt worden.
6. Toeslag voor zorg in een instelling
In het geval de zorgaanbieder de patiënt, vanwege de gezondheidstoestand van de patiënt, in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen behandelt, kan een toeslag voor zorg in een instelling in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
-
De behandeling vindt in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen plaats;
-
De toeslag kan per patiënt per dag slechts eenmaal in rekening worden gebracht tenzij er een medische noodzaak is de patiënt meerdere keren op één dag in een instelling te behandelen en er dan ook meerdere keren reistijd en reiskosten gemaakt worden;
-
Deze prestatie mag alleen in rekening worden gebracht wanneer er daadwerkelijk reistijd en reiskosten naar de instelling gemaakt worden voor behandeling van de patiënt.
b. Begrenzing en beperking van de prestatie
De prestaties in artikel 5.2.a kunnen enkel in rekening worden gebracht indien de zorg geen onderdeel uitmaakt van een integraal bekostigde zorgketen diabetes mellitus, zoals beschreven in de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, maar zorginhoudelijk wel voldoet aan de voorwaarden van die beleidsregel.
De prestaties kunnen enkel in rekening worden gebracht indien het totaalpakket aan werkzaamheden zoals beschreven in artikel 5.2.a onder verantwoordelijkheid van de declarerende zorgaanbieder wordt of kan worden geleverd. De declarerende zorgaanbieder fungeert daarbij als hoofdaannemer van het totaalpakket aan werkzaamheden.
Indien een (deel van de) prestatie(s) wordt uitbesteed aan een onderaannemer (uitvoerende zorgaanbieder), dient gebruik te worden gemaakt van de prestatie onderlinge dienstverlening in artikel 5.4 van deze beleidsregel.
c. Tariefsoort en -hoogte
De onder artikel 5.2.a beschreven prestaties 1 tot en met 4 kennen maximumtarieven, gebaseerd op de gemiddelde inzet van zorgaanbieders voor patiënten binnen de prestatiebeschrijvingen. Bovenop het maximumtarief kan een opslag worden overeengekomen voor de behandeling van patiënten met een hogere zorgzwaarte dan het gemiddelde van de populatie. Voor de opslag geldt dat deze enkel in rekening kan worden gebracht indien voor individuele patiënten met een hogere dan gemiddelde zorgzwaarte hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de patiënt aan ten grondslag ligt. De aanvullende voorwaarden die moeten gelden voor het in rekening brengen van de opslag, kunnen in deze overeenkomst worden vastgelegd. Ook de opslag kent een maximumtarief.
In de maximumtarieven is een component voor het (gederfd) rendement op het eigen vermogen (VGREV) van 1,17% toegevoegd. Het opslagpercentage dient als vergoeding voor de eigen vermogenskosten waarmee de zorgaanbieder ondernemersrisico's kan opvangen.
De maximumtarieven en bijbehorende opslagen zijn weergegeven op definitief prijsniveau 2023.
|
Prestatie
|
Maximumtarief
(definitief 2023)
|
Opslag
|
|
Jaarlijks gerichte voetcontrole om te beoordelen of iemand met licht verhoogde risicovoeten mogelijk wonden krijgt
|
€ 44,17
|
|
|
Preventieve voetzorg om hoog risicovoeten zonder lokaal verhoogde druk te beschermen
tegen het krijgen van wonden
|
€ 314,06
|
€ 111,23
|
|
Preventieve voetzorg om hoog risicovoeten met lokaal verhoogde druk te beschermen tegen het krijgen van wonden
|
€ 458,01
|
€ 137,40
|
|
Preventieve voetzorg om zeer hoog risicovoeten te beschermen tegen het (opnieuw) krijgen
van wonden
|
€ 615,04
|
€ 150,49
|
De onder artikel 5.2.a beschreven prestaties 5 en 6 kennen maximumtarieven, welke zijn weergegeven op definitief niveau 2023.
De toeslag voor zorg aan huis (prestatie 5) of in een instelling (prestatie 6) kunnen uitsluitend in rekening worden gebracht wanneer er zorg, vallende onder de in artikel 5.2.a beschreven prestaties 1, 2, 3 of 4, aan de patiënt wordt geleverd.
|
Prestatie
|
Maximumtarief
(definitief 2023)
|
|
Toeslag voor zorg aan huis
|
€ 23,97
|
|
Toeslag voor zorg in een instelling
|
€ 7,99
|
Alle tarieven worden in beginsel jaarlijks ambtshalve geïndexeerd. Voor wat betreft de loonkosten wordt de index vastgesteld door het Ministerie van VWS. Deze index houdt verband met de cao-afspraken. Het tarief wordt vastgesteld op basis van een voorcalculatie voor jaar t en de definitieve index van jaar t-1.
3. Koemelkallergie-test
a. Prestatiestructuur
Het leveren van een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatietest conform de geldende richtlijn Voedselveiligheid jeugdgezondheidszorg. De patiënt krijgt op locatie van de zorgaanbieder in oplopende doses onder medisch toezicht in twee sessies testvoeding met of zonder koemelk toegediend, waarbij noch de betrokken behandelaars noch de patiënt (en diens ouders) op de hoogte zijn van welke testvoeding koemelk bevat.
b. Tariefsoort en –hoogte
De onder artikel 5.3.a beschreven prestatie kent een maximumtarief. In het maximumtarief is een component voor het (gederfd) rendement op het eigen vermogen (VGREV) van 1,17% toegevoegd. Het opslagpercentage dient als vergoeding voor de eigen vermogenskosten waarmee de zorgaanbieder ondernemersrisico's kan opvangen.
Het maximumtarief voor de prestatie bedraagt € 913,67 (definitief niveau 2023).
Het tarief wordt in beginsel jaarlijks ambtshalve geïndexeerd. Voor wat betreft de loonkosten wordt de index vastgesteld door het Ministerie van VWS. Deze index houdt verband met de cao-afspraken. Voor wat betreft de materiële kosten wordt aangesloten bij de prijsindexcijfer particuliere consumptie uit het Centraal Economisch Plan (CEP) van het Centraal Planbureau (CPB). De op het tarief toe te passen index is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices waarbij wordt uitgegaan van een aandeel van 68% loonkosten en 32% materiële kosten. Het tarief wordt vastgesteld op basis van een voorcalculatie voor jaar t en de definitieve indices van jaar t-1.
c. Contractvoorwaarde
Deze prestatie kan enkel in rekening worden gebracht indien hieraan een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar ten grondslag ligt. De prestatie mag ook in rekening worden gebracht indien de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde uitsluitend restitutiepolissen aanbiedt onder de voorwaarde dat er een overeenkomst is met minimaal één andere zorgverzekeraar.
4. Onderlinge dienstverlening
a. Prestatiestructuur
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties door een 'andere zorgaanbieder' in opdracht van een 'zorgaanbieder'. De andere zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De zorgaanbieder wordt in dit kader ook wel aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'.
De uitvoerende zorgaanbieder heeft de mogelijkheid om (onderdelen van) de prestaties op het gebied van overige geneeskundige zorg met inachtneming van de geldende maximumtarieven, in opdracht van de opdrachtgevende zorgaanbieder via onderlinge dienstverlening in rekening te brengen aan de opdrachtgevende zorgaanbieder.
b. Tariefsoort en -hoogte
De tarieven voor de prestatie onderlinge dienstverlening zijn vrij onderhandelbaar. Het overeengekomen tarief mag echter niet hoger zijn dan het door de NZa vastgestelde maximumtarief voor de bij de zorg behorende prestatie.
Toelichting
Algemeen
Regelgeving NZa
Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg):
- stelt de NZa beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om prestatiebeschrijvingen en tarieven vast te stellen;
- stelt de NZa beschikkingen vast ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief;
- kan de NZa nadere regels stellen.
In deze beleidsregel wordt deze bevoegdheid concreet uitgewerkt in beleid voor wat betreft de geneeskundige zorg zoals bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering voor zover voor deze zorg nog geen prestatiebeschrijvingen zijn vastgesteld op grond van andere beleidsregels. De beleidsregel is van toepassing op geneeskundige zorg in het kader van:
Tarieven
Op basis van de uitgangspunten beschreven in deze beleidsregel stelt de NZa prestaties met maximumtarieven vast in een beschikking. Deze prestaties met maximumtarieven staan in de 'Prestatie- en tariefbeschikking overige geneeskundige zorg'. In deze beschikking worden nadere voorwaarden, voorschriften en beperkingen gesteld aan de declaratie van bepaalde prestaties. Zorgaanbieders mogen geen tarief voor een prestatie in rekening brengen waarvoor de NZa geen prestatiebeschrijving heeft vastgesteld.
In de beleidsregel staat opgenomen op welke wijze de tarieven voor de beschreven prestaties tot stand komen. Hiervoor worden de basisbedragen op definitief niveau jaar t-1 weergegeven en daarbij aangegeven dat de tarieven vervolgens jaarlijks geïndexeerd worden. Doel van het indexeren van de tarieven is de zorgaanbieders te corrigeren voor de te verwachte inflatie. Het tarief dat is weergegeven in de prestatie- en tariefbeschikking wordt daarmee vastgesteld op basis van een (gewogen) voorcalculatie voor jaar t en de definitieve index van jaar t-1.
Digitale zorg
De prestatiebeschrijvingen van de NZa zijn functioneel omschreven. Dit betekent dat de zorg zelf wordt omschreven, maar dat niet wordt voorgeschreven wie de zorg levert, of waar de zorg moet worden geleverd. Dit biedt zorgaanbieders en zorgverzekeraars ruimte om eigen keuzes te maken over de inzet van vormen van digitale zorg. Het staat zorgaanbieders binnen de bestaande prestaties vrij om hun zorgproces te veranderen door bijvoorbeeld face-to-face contact gedeeltelijk te vervangen door digitale zorg op afstand, of om digitale zorg als aanvulling op de behandeling aan te bieden. Dit is mogelijk zonder dat de bestaande prestaties gewijzigd moeten worden.
Of digitale zorg geleverd kan worden, is in de meeste gevallen ter beoordeling aan de zorgaanbieder. Een belangrijk wettelijk kader is de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De Wkkgz omschrijft normen voor het aanbieden van goede zorg die van goede kwaliteit en van goed niveau moet zijn. Per zorgvraag en situatie moet hieraan invulling worden gegeven door de zorgaanbieder.
Voorwaarde voor het declareren van de digitale zorg is wel dat de zorg op afstand inhoudelijk vergelijkbaar is met de reguliere zorgverlening.
Artikelsgewijs
Artikel 5.1 Geneeskundige zorg in het kader van individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten
De prestatiestructuur voor tuberculose en infectieziekten is een zelfstandige prestatiestructuur waarbij voor de hoogte van het tarief voor de prestaties tuberculose en infectieziekten een link wordt gelegd met het tarief voor de prestaties incidentele en acute hulpverlening bij de huisartsenzorg.
Wijzigingen in de prestatiestructuur van de huisartsenzorg hebben geen consequenties voor wijzigingen in de prestatiestructuur voor tuberculose en infectieziekten.
Artikel 5.2 Preventieve voetzorg
Toeslag voor zorg aan huis en in een instelling
De tijd en reiskosten voor het verlenen van ambulante preventieve voetzorg kunnen door middel van de toeslag in rekening worden gebracht.
De toeslagen voor ambulante voetzorg kennen de voorwaarde dat de behandeling niet in de praktijk kan plaatsvinden omdat de gezondheidstoestand van de patiënt dit niet toelaat. De toeslagen mogen derhalve niet vanwege service overwegingen voor de patiënt in rekening worden gebracht.
Door branchepartijen kan in richtlijnen worden vastgelegd wanneer een behandeling niet meer in de praktijk van de zorgaanbieder kan plaatsvinden.
De toeslag voor zorg in een instelling is voor de situaties waarin de zorg plaatsvindt binnen de muren van een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen. De toeslag kan onder de omschreven voorwaarden in rekening worden gebracht. De toeslag kan per patiënt in rekening worden gebracht, ook als patiënten in een instelling op hetzelfde adres wonen. Zorgaanbieders die hun behandeling binnen de muren van de instelling uitvoeren en buiten het woon-werkverkeer geen reistijd en reiskosten maken voor behandeling van de patiënt in de instelling, kunnen deze toeslag niet in rekening brengen.
Artikel 5.4 Onderlinge dienstverlening
Voor de onderlinge betaling vanuit een opdrachtgevende zorgaanbieder aan een uitvoerende zorgaanbieder is op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg een rechtsgeldige declaratietitel benodigd. Om die reden is in deze regelgeving ook de prestatie onderlinge dienstverlening geïntroduceerd. De uitvoerende zorgaanbieder brengt voor zijn inzet de prestatie onderlinge dienstverlening in rekening.
Voor onderlinge dienstverlening geldt dat de uitvoerende zorgaanbieder en de opdrachtgevende zorgaanbieder onderling een tarief overeen kunnen komen voor wat betreft de geleverde zorg door de uitvoerende zorgaanbieder. Dit overeengekomen tarief mag echter niet hoger zijn dan het door de NZa vastgestelde maximumtarief voor de bij de zorg behorende prestatie.