Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven en prestatiebeschrijvingen die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve door de NZa vastgesteld.
Met de brief van 31 mei 2016 (kenmerk 962317-149857-CZ) heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de NZa het verzoek gedaan om de bekostiging voor eerstelijnsverblijf vast te stellen.
Onder verwijzing naar artikel 58 van de Wmg, is in de voorliggende beleidsregel een experimentprestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing opgenomen. De daartoe vereiste aanwijzing van 10 december 2018, met kenmerk 1453331-184685-PZO, bedoeld in artikel 59, aanhef en onder f, van de Wmg, is door de minister voor Medische Zorg, aan de NZa gegeven. Deze aanwijzing is gepubliceerd in de Staatscourant onder nummer 2018, 70877.
Gelet op artikel 59 van de Wmg, heeft de minister voor Medische Zorg ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg, aan de NZa gegeven (coördinatiefunctie verblijf). Deze aanwijzing dateert van 19 november 2019 en heeft als kenmerk 1613272-198762-PZo. Deze aanwijzing is gepubliceerd in de Staatscourant onder nummer 2019, 64844.
Artikel 1 Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
zorgaanbieder:
1°. natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent;
2°. natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°,
als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, van de Wmg.
eerstelijnsverblijf:
Zorg als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, voor zover het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
psychologische zorg binnen eerstelijnsverblijf:
Zorg verleend door gedragsdeskundigen aan patiënten tijdens het eerstelijnsverblijf, passende bij de indicatie eerstelijnsverblijf, op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Deze zorg valt onder de Zvw-prestatie 'zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden', en wordt geleverd aan patiënten met (een vermoeden van) gedragsmatige en/of cognitieve problematiek, en niet zijnde (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. De zorgverlener moet bevoegd en bekwaam zijn om de zorg voor patiënten met gedragsmatige en/of cognitieve problematiek te leveren.
verblijfsdag:
Een verblijfsdag is een kalenderdag die deel uitmaakt van een periode van opname voor eerstelijnsverblijf. De opname omvat minimaal één overnachting. De dag van opname en de dag van ontslag gelden als een te declareren verblijfsdag, waarbij geldt voor de dag van opname dat deze enkel gedeclareerd kan worden indien de opname heeft plaats gevonden vóór 20.00 uur. In het geval de dag van opname samenvalt met de dag van overlijden is eveneens sprake van een verblijfsdag. Als in dit geval de opname na 20.00 uur heeft plaatsgevonden kan eveneens een verblijfsdag gedeclareerd worden.
Artikel 2 Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van eerstelijnsverblijf.
Artikel 3 Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op eerstelijnsverblijf en psychologische zorg binnen eerstelijnsverblijf, zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel.
Artikel 4 Prestaties
In deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:
1. Eerstelijnsverblijf laag complex: verblijf en zorg bij één aandoening of beperking;
2. Eerstelijnsverblijf hoog complex: verblijf en zorg bij meerdere aandoeningen of beperkingen die elkaar beïnvloeden;
3. Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg: verblijf en palliatieve zorg in de laatste levensfase;
4. Experimentprestatie: resultaatbeloning en zorgvernieuwing;
5. Coördineren van verblijf (regionale coördinatiefunctie);
6. Onderlinge dienstverlening;
7. Toeslag eerstelijnsverblijf voor zorg aan individuele Covid-19 patiënt, verzorgd op een afzonderlijke kamer;
8. Eerstelijnsverblijf in combinatie met geclusterde zorg aan Covid-19 patiënt, verzorgd in een aparte Covid-19 Unit.
De prestaties:
- Eerstelijnsverblijf laag complex: verblijf en zorg bij één aandoening of beperking;
- Eerstelijnsverblijf hoog complex: verblijf en zorg bij meerdere aandoeningen of beperkingen die elkaar beïnvloeden;
- Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg: verblijf en palliatieve zorg in de laatste levensfase;
- Eerstelijnsverblijf in combinatie met geclusterde zorg aan Covid-19 patiënt, verzorgd in een aparte Covid-19 Unit,
omvatten de volgende componenten:
-
Verblijf voor zorg die medisch noodzakelijk is. Hierbij is inbegrepen de huisvestingskosten, inventaris, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen, etc.
-
24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging.
-
De geneeskundige zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten. Bij de geneeskundige zorg is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten, inbegrepen. Indien een specialist ouderengeneeskunde een geriatrisch assessment uitvoert ten behoeve van toegang tot de geriatrisch revalidatiezorg, is dit niet opgenomen in de integrale prestaties van het eerstelijnsverblijf.
-
De psychologische zorg binnen eerstelijnsverblijf, die samenhangt met de indicatie voor opname in het eerstelijnsverblijf.
-
De paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie) binnen het eerstelijnsverblijf, die samenhangt met de indicatie voor opname in het eerstelijnsverblijf.
1. Eerstelijnsverblijf laag complex: verblijf en zorg bij één aandoening of beperking
De prestatie eerstelijnsverblijf laag complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag laag complex is.
Eerstelijnsverblijf laag complex is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, voor een enkelvoudige aandoening of beperking. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen het eerstelijnsverblijf, zoals bedoeld in artikel 1 van de beleidsregel.
Hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen wordt aan de patiënt verleend.
2. Eerstelijnsverblijf hoog complex: verblijf en zorg bij meerdere aandoeningen of beperkingen die elkaar beïnvloeden
De prestatie eerstelijnsverblijf hoog complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag hoog complex is.
Eerstelijnsverblijf hoog complex is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, voor meerdere en elkaar beïnvloedende aandoeningen of beperkingen. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen het eerstelijnsverblijf, zoals bedoeld in artikel 1 van de beleidsregel.
Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt overgenomen en er wordt toezicht en sturing geboden.
3. Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg: verblijf en palliatieve zorg in de laatste levensfase
De prestatie eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat sprake is van zorg voor een patiënt, waarbij de levensverwachting van de patiënt volgens de behandelend arts drie maanden of korter zal zijn.
Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, vanwege een levensbedreigende ziekte of aandoening met een levensverwachting van minder dan drie maanden. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen het eerstelijnsverblijf, zoals bedoeld in artikel 1 van de beleidsregel.
Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt veelal overgenomen, aansluitend bij het verloop van deze terminale levensfase.
4. Experimentprestatie: resultaatbeloning en zorgvernieuwing
De experimentprestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing is een prestatie waarbinnen kan worden geëxperimenteerd met de bekostiging van eerstelijnsverblijf, voor zover het gaat om individueel aan de patiënt toewijsbare zorg.
Binnen de prestatie kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken maken over het belonen van uitkomsten van zorg of zorgvernieuwing op lokaal niveau.
De experimentprestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing komt in plaats van de reguliere bekostiging, te weten de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, eerstelijnsverblijf hoog complex of eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg. De declaratie-eenheid is vrij.
De experimentprestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt. In de overeenkomst zijn de inhoud van de te leveren zorg, de declaratie-eenheid, de duur en de hoogte van het in rekening te brengen tarief vastgelegd.
5. Coördineren van verblijf (regionale coördinatiefunctie)
De prestatie coördineren van verblijf is een prestatie waarbinnen de zorg geleverd door een regionaal coördinatiepunt kan worden bekostigd. Een coördinatiefunctie verblijf omvat in ieder geval de volgende vier functionaliteiten:
1. Triage conform de omschrijving van het afwegingsinstrument voor opname eerstelijnsverblijf, waarbij relevante kennis en vaardigheden beschikbaar moeten zijn en er minimaal zeven dagen per week tot 22.00 uur toegang is tot intercollegiaal consult van de specialist ouderengeneeskunde;
2. 24/7 bereikbaarheid en inzicht in beschikbare capaciteit, waarbij de gekozen regionale infrastructuur geschikt moet zijn voor toekomstige verbreding naar andere zorgvormen;
3. Monitoring en evaluatie van het functioneren van de regionale coördinatiefunctie verblijf, op gestructureerde wijze met betrokkenheid van verwijzers en andere gebruikers en periodieke communicatie over de ontwikkeling en voortgang van de coördinatiefunctie;
4. Kwaliteit- en effectmeting regionale coördinatiefunctie verblijf, onder verantwoordelijkheid van betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar en met deelname van verwijzers.
De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt. In de overeenkomst zijn de inhoud van de te leveren zorg, de declaratie-eenheid, de duur en de hoogte van het in rekening te brengen tarief vastgelegd.
6. Onderlinge dienstverlening
De prestatie onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van eerstelijnsverblijf door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'.
7. Toeslag eerstelijnsverblijf voor zorg aan individuele Covid-19 patiënt, verzorgd op een afzonderlijke kamer
De prestatie 'Toeslag eerstelijnsverblijf voor zorg aan individuele Covid-19 patiënt, verzorgd op een afzonderlijke kamer' omvat een toeslag voor de meerkosten gemaakt ten behoeve van Covid-19 zorg in het eerstelijnsverblijf.
Deze prestatie mag alleen in rekening worden gebracht wanneer aan de volgende voorwaarden is voldaan:
- Er is sprake van een Covid-19 besmetting bij de patiënt, vastgesteld door middel van een PCR-test, waarbij de patiënt op een afzonderlijke kamer voor Covid-19 zorg verblijft;
- Covid-19 wordt gezien wordt als een type A meldingsplichtig virus, vastgesteld door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).
Deze prestatie mag alleen in combinatie met één van de volgende prestaties in rekening worden gebracht:
1. Eerstelijnsverblijf laag complex: verblijf en zorg bij één aandoening of beperking;
2. Eerstelijnsverblijf hoog complex: verblijf en zorg bij meerdere aandoeningen of beperkingen die elkaar beïnvloeden;
3. Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg: verblijf en palliatieve zorg in de laatste levensfase;
4. Experimentprestatie: resultaatbeloning en zorgvernieuwing.
8. Eerstelijnsverblijf in combinatie met geclusterde zorg aan Covid-19 patiënt, verzorgd in een aparte Covid-19 Unit
De prestatie 'Eerstelijnsverblijf in combinatie met geclusterde zorg aan Covid-19 patiënt, verzorgd in een aparte Covid-19 Unit' is een prestatie per verblijfsdag.
Deze prestatie mag alleen in rekening worden gebracht wanneer aan de volgende voorwaarden is voldaan:
- Er is sprake van een Covid-19 besmetting bij de patiënt, waarbij de patiënt op een geclusterde afdeling voor Covid-19 zorg verblijft; en
- Het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) heeft de zorgaanbieder aangewezen deze zorg beschikbaar te stellen.
- Er is een schriftelijke overeenkomst gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt.
Deze prestatie mag niet in combinatie met de volgende prestaties worden gedeclareerd:
1. Eerstelijnsverblijf laag complex: verblijf en zorg bij één aandoening of beperking;
2. Eerstelijnsverblijf hoog complex: verblijf en zorg bij meerdere aandoeningen of beperkingen die elkaar beïnvloeden;
3. Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg: verblijf en palliatieve zorg in de laatste levensfase;
4. Toeslag eerstelijnsverblijf voor zorg aan individuele Covid-19 patiënt, verzorgd op een afzonderlijke kamer;
5. Experimentprestatie: resultaatbeloning en zorgvernieuwing.
Artikel 5 Tarieven
1. Tariefsoort
Voor de prestaties:
- Eerstelijnsverblijf laag complex: verblijf en zorg bij één aandoening of beperking;
- Eerstelijnsverblijf hoog complex: verblijf en zorg bij meerdere aandoeningen of beperkingen die elkaar beïnvloeden;
- Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg: verblijf en palliatieve zorg in de laatste levensfase;
- Toeslag eerstelijnsverblijf voor zorg aan individuele Covid-19 patiënt, verzorgd op een afzonderlijke kamer;
- Eerstelijnsverblijf in combinatie met geclusterde zorg aan Covid-19 patiënt, verzorgd in een aparte Covid-19 Unit,
gelden maximumtarieven per dag.
Voor de prestaties:
- Experimentprestatie: resultaatbeloning en zorgvernieuwing;
- Coördineren van verblijf (regionale coördinatiefunctie);
- Onderlinge dienstverlening,
gelden vrije tarieven.
2. Totstandkoming tarieven
1.
De tarieven voor de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg zijn gebaseerd op de volgende onderdelen:
- Een loon- en materiële kostencomponent (LMC);
- Een normatieve huisvestingscomponent (NHC);
- Een normatieve inventariscomponent (NIC);
- In de tarieven is daarnaast een rentevergoeding op het genormeerd eigen vermogen (VGREV) opgenomen van 1,17%.
- Jaarlijks vindt een aanpassing (indexering) plaats van de tariefcomponenten. De wijze van indexeren is geregeld in artikel 5.3.
De onderbouwing van deze maximumtarieven staat in het 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf', dat als bijlage bij deze beleidsregel is opgenomen.
2.
Het tarief voor de prestatie 'Toeslag eerstelijnsverblijf voor zorg aan individuele Covid-19 patiënt, verzorgd op een afzonderlijke kamer' is gebaseerd op;
- Een loon-, materiële – en kapitaalkostencomponent;
- In de tarieven is daarnaast een rentevergoeding op het genormeerd eigen vermogen (VGREV) opgenomen van 1,17%;
- Jaarlijks vindt een aanpassing (indexering) plaats van de tariefcomponenten. De wijze van indexeren is geregeld in artikel 5.3.
De onderbouwing van dit maximumtarief staat in het verantwoordingsdocument 'Verantwoording tarieven 2023, Prestaties elv Covid bedden', dat als bijlage bij deze beleidsregel is opgenomen.
3.
Het tarief voor de prestatie 'Eerstelijnsverblijf in combinatie met geclusterde zorg aan Covid-19 patiënt, verzorgd in een aparte Covid-19 Unit' is gebaseerd op:
- Een loon-, materiële- en kapitaalkostencomponent;
- In de tarieven is daarnaast een rentevergoeding op het genormeerd eigen vermogen (VGREV) opgenomen van 1,17%;
- Jaarlijks vindt een aanpassing (indexering) plaats van de tariefcomponenten. De wijze van indexeren is geregeld in artikel 5.3.
De onderbouwing van dit maximumtarief staat in het verantwoordingsdocument 'Verantwoording tarieven 2023, Prestaties elv Covid bedden', dat als bijlage bij deze beleidsregel is opgenomen.
3. Indexatie
De tarieven voor de prestaties:
- Eerstelijnsverblijf laag complex: verblijf en zorg bij één aandoening of beperking;
- Eerstelijnsverblijf hoog complex: verblijf en zorg bij meerdere aandoeningen of beperkingen die elkaar beïnvloeden;
- Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg: verblijf en palliatieve zorg in de laatste levensfase,
worden jaarlijks trendmatig aangepast.
-
De loonkosten worden geïndexeerd op basis van de door het ministerie van VWS aangegeven Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling (OVA). Voor de materiële kosten wordt aangesloten bij het prijsindexcijfer particuliere consumptie (PPC) uit het Centraal Economisch Plan van het Centraal Planbureau (CEP).
-
Met de brief van 20 september 2022 (kenmerk 3434939-1035019-FEZ) heeft VWS de NZa opdracht gegeven om voor de tariefberekening 2023 incidenteel aan te sluiten op de ramingen uit de Macro Economische Verkenningen van het Centraal Planbureau. Dit geldt zowel voor de personele index als de materiële index.
-
De toe te passen index op de loon- en materiële kostencomponent is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices, waarbij wordt uitgegaan van verhoudingspercentages tussen loon- en materiële kosten per eerstelijnsverblijf prestatie. Deze verhoudingspercentages zijn terug te vinden in tabel 11 van het 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf'.
-
Voor de normatieve inventariscomponent geldt de index voor materiële kosten.
-
De normatieve huisvestingscomponent wordt jaarlijks geïndexeerd met 2,5%.
De tarieven voor de prestaties:
- Toeslag eerstelijnsverblijf voor zorg aan individuele Covid-19 patiënt, verzorgd op een afzonderlijke kamer;
- Eerstelijnsverblijf in combinatie met geclusterde zorg aan Covid-19 patiënt, verzorgd in een aparte Covid-19 Unit,
worden jaarlijks trendmatig aangepast.
-
De loonkosten worden geïndexeerd op basis van de door het ministerie van VWS aangegeven Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling (OVA). Voor de materiële kosten wordt aangesloten bij het prijsindexcijfer particuliere consumptie (PPC) uit het Centraal Economisch Plan van het Centraal Planbureau (CEP).
-
Met de brief van 20 september 2022 (kenmerk 3434939-1035019-FEZ) heeft VWS de NZa opdracht gegeven om voor de tariefberekening 2023 incidenteel aan te sluiten op de ramingen uit de Macro Economische Verkenningen van het Centraal Planbureau. Dit geldt zowel voor de personele index als de materiële index.
-
De kapitaallasten worden jaarlijks geïndexeerd met 2,5%.
-
De toe te passen index op de loon-, materiële – en kapitaalkostencomponent is het gewogen gemiddelde van de loon-, materiële en kapitaalindices. Deze verhoudingspercentages zijn terug te vinden in tabel 7 en 8 van het verantwoordingsdocument 'Verantwoording tarieven 2023, Prestaties elv Covid bedden'.
4. Max-maxtarieven
De maximumtarieven, berekend op basis van artikel 5.2, kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd indien hieraan een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar ten grondslag ligt.
Dit zogenaamde max-maxtarief kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de zorgverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief is overeengekomen, of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een zorgverzekering met betrekking tot eerstelijnsverblijf is gesloten bij een zorgverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen.
Een tarief dat niet hoger is dan berekend op basis van artikel 5.2 kan aan eenieder in rekening worden gebracht.
Artikel 6 Intrekken oude beleidsregels
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel worden de:
- Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-22132a;
- Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-23140;
- Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-23140a,
ingetrokken.
Artikel 7 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-22132a, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Inwerkingtreding / Bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de beleidsregel ingevolge artikel 5, aanhef en onder e, van de Bekendmakingswet, wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2023.
De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel eerstelijnsverblijf.
Toelichting
Algemeen
Overheveling eerstelijnsverblijf per 2017
Sinds 2017 valt de bekostiging van eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw), conform andere verblijfssituaties met een medische noodzaak. Het eerstelijnsverblijf valt onder de aanspraak 'verblijf' in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, met daarbij de nuancering dat het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Naast huisartsen kunnen ook de specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten hoofdbehandelaar zijn binnen het eerstelijnsverblijf.
Het Zorginstituut Nederland heeft de zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten geduid als 'generalistische geneeskundige zorg' en daarmee valt hun zorg (net als huisartsenzorg) onder 'zorg zoals huisartsen die plegen te bieden'. In de brief 'Stand van zaken eerstelijnsverblijf in de Zorgverzekeringswet' van 22 december 2015 (Referentie 2015162012) en de rapportage (duiding) 'Het eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet' van 29 maart 2016 wordt de zorgvorm eerstelijnsverblijf door Zorginstituut Nederland beschreven.
Tijdelijk verblijf bij een Wlz-indicatie
Tijdelijk verblijf geleverd aan patiënten met een Wlz-indicatie valt niet onder de reikwijdte van deze beleidsregel. Het Zorginstituut Nederland heeft in zijn duiding 'Eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet' van 29 maart 2016 aangegeven dat de indicatie voor de Wlz niet betekent dat er ook altijd sprake zal zijn van een verblijf in een Wlz-instelling. De Wlz onderscheidt namelijk de indicatie en de leveringsvorm. De leveringsvorm kan bestaan uit een daadwerkelijk verblijf in een instelling. De indicatie kan echter ook verzilverd worden in de eigen omgeving via een volledig pakket thuis, een modulair pakket thuis of een persoonsgebonden budget. Ook een geclusterde woonvorm hoort tot de mogelijkheden. Zodra in deze gevallen een behoefte ontstaat aan 'verblijf medisch noodzakelijk in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden', dan is slechts een tijdelijke wijziging van de leveringsvorm aan de orde. Dit tijdelijke verblijf valt daarmee onder de Wlz.
Wijzigingen regelgeving eerstelijnsverblijf per jaar
|
Jaar
|
Wijziging
|
|
2018
|
Met ingang van 1 januari 2018 maakt de component psychologische zorg binnen eerstelijnsverblijf, ook deel uit van de prestaties voor eerstelijnsverblijf. Binnen eerstelijnsverblijf kan het hierbij gaan om diagnostiek, behandeling en behandelingsondersteuning.
|
|
2019
|
- De experimentprestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing is toegevoegd aan de regelgeving.
- De NZa heeft de tarieven voor de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, hoog complex en palliatieve terminale zorg per 2019 herijkt. De toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf is beschreven in het 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf'.
- De beleidsregel is verduidelijkt op het punt van de inzet van psychologische zorg binnen het eerstelijnsverblijf. Dit vanwege onduidelijkheid hoe de zorg geleverd door gedragsdeskundigen binnen eerstelijnsverblijf zich verhoudt tot de geleverde zorg onder de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
|
|
2020
|
- De prestatie 'Coördinatiefunctie verblijf' is toegevoegd aan de regelgeving.
- We hebben de tarieven opgeschoond voor de kosten voor geneesmiddelen. Kosten voor geneesmiddelen vormen geen onderdeel van de integrale tarieven van het eerstelijnsverblijf. Deze kosten dienen apart in rekening te worden gebracht. In het 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf' wordt toegelicht op welke wijze de opschoning van de kosten voor geneesmiddelen zijn verwerkt per 2020.
|
|
2021
|
Geen wijzigingen
|
|
2022
|
- De beleidsregel is tekstueel verduidelijkt.
- In de Beleidsregel eerstelijnsverblijf is toegevoegd dat indien een so een geriatrisch assessment uitvoert ten behoeve van toegang tot de grz, dit niet is opgenomen in de integrale prestaties. Hiervoor kan de prestatie 'Onderzoek voor toegang tot geriatrische revalidatiezorg' vanuit de gzsp gedeclareerd kan worden.
- In de Beleidsregel eerstelijnsverblijf voor het jaar 2022 is de volgende tekst toegevoegd: 'Voor de voorlopige indexaties 2022 sluit de NZa incidenteel aan op de ramingen uit de Macro Economische Verkenning van het Centraal Planbureau. Dit geldt zowel voor de personele index als de materiële index.'
|
|
2023
|
- De NZa heeft de tariefonderdelen NHC en NIC per 2023 herijkt. De toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf is beschreven in het 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf'.
- In de Beleidsregel eerstelijnsverblijf is de volgende tekst toegevoegd: 'Met de brief van 20 september 2022 (kenmerk 3434939-1035019-FEZ) heeft VWS de NZa opdracht gegeven om voor de tariefberekening 2023 incidenteel aan te sluiten op de ramingen uit de Macro Economische Verkenningen van het Centraal Planbureau. Dit geldt zowel voor de personele index als de materiële index.'
- De NZa heeft de prestaties 'Toeslag eerstelijnsverblijf voor zorg aan individuele Covid-19 patiënt, verzorgd op een afzonderlijke kamer' en 'Eerstelijnsverblijf in combinatie met geclusterde zorg aan Covid-19 patiënt, verzorgd in een aparte Covid-19 Unit' toegevoegd.
|
Artikelsgewijs
Artikel 1
Verblijfsdag
Met de term 'verblijfsdag' wordt binnen eerstelijnsverblijf één dag eerstelijnsverblijf bedoeld. Met andere woorden: voor elke verblijfsdag mag één dag eerstelijnsverblijf laag complex, eerstelijnsverblijf hoog complex óf eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg in rekening worden gebracht.
Met 'kalenderdag' wordt bedoeld dat de verblijfsdag gekoppeld is aan de datum. Met andere woorden: de overgang van verblijfsdag 1 naar verblijfsdag 2 ligt bij 00.00 uur 's nachts.
De algemene regel is dat er sprake moet zijn van een overnachting om de eerste verblijfsdag te kunnen declareren én dat de opname vóór 20.00 uur heeft plaatsgevonden. Het criterium van de overnachting geldt echter niet in het geval de patiënt overlijdt op de dag van opname. In dat geval mag sowieso een verblijfsdag worden gedeclareerd, ook als de opname na 20.00 uur 's avonds heeft plaatsgevonden.
Als de patiënt op de dag van opname wordt ontslagen (dan wel overgeplaatst naar een andere instelling), geldt het criterium van overnachting wél en kan voor die dag dus geen verblijfsdag worden gedeclareerd.
In de tabellen hieronder wordt dit toegelicht met een aantal voorbeelden en bijbehorende fictieve data. Er bestaat dus een onderscheid in het geval van ontslag en overlijden voor het mogen declareren van verblijfsdagen.
Ontslag
|
Opnamedatum en -tijd
|
Ontslagdatum
|
Aantal verblijfsdagen
|
|
1 mei voor 20.00 uur
|
1 mei
|
Geen
|
|
1 mei na 20.00 uur
|
1 mei
|
Geen
|
|
1 mei voor 20.00 uur
|
2 mei
|
2 verblijfsdagen (1 en 2 mei)
|
|
1 mei na 20.00 uur
|
2 mei
|
1 verblijfsdag (2 mei)
|
Overlijden
|
Opnamedatum en -tijd
|
Datum van overlijden
|
Aantal verblijfsdagen
|
|
1 mei voor 20.00 uur
|
1 mei
|
1 verblijfsdag (1 mei)
|
|
1 mei na 20.00 uur
|
1 mei
|
1 verblijfsdag (1 mei)
|
|
1 mei voor 20.00 uur
|
2 mei
|
2 verblijfsdagen (1 en 2 mei)
|
|
1 mei na 20.00 uur
|
2 mei
|
1 verblijfsdag (2 mei)
|
Artikel 4 Prestaties
In artikel 4 staat aangegeven welke componenten deel uitmaken van de prestaties voor eerstelijnsverblijf. Hieronder is schematisch weergegeven uit welke componenten de prestaties zijn opgebouwd.
Toelichting componenten
|
Component
|
Toelichting
|
|
Verblijf
|
De medische noodzaak voor opname is, algemeen gesteld, aanwezig als er sprake is van een instabiele (zorg)situatie of een situatie die zonder adequaat toezicht en zorg instabiel kan worden. Voor de indicatie tot opname is de overweging om een keuze te maken tussen wat geleverd kan worden in de 'eigen omgeving' versus 'verblijf' daarbij belangrijk.
|
|
Verpleging en verzorging
|
Tijdens de opname in het eerstelijnsverblijf hebben verpleegkundigen en verzorgenden een belangrijke rol. De behoefte aan toezicht door een verpleegkundige in een zorginhoudelijk instabiele situatie vormt vaak de medische noodzaak voor het eerstelijnsverblijf. Tijdens het verblijf heeft een patiënt ook een behoefte aan verpleegkundige zorg en verzorging. Denk hierbij aan de medicatietoediening of ondersteuning danwel overname van persoonlijke verzorging.
|
|
Paramedische zorg
|
De paramedische zorg die samenhangt met de indicatie voor verblijf valt binnen de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg. Dat betekent dat indien een patiënt thuis al paramedische zorg ontvangt voor een andere indicatie dan die waarvoor hij/zij in het eerstelijnsverblijf is opgenomen, en deze zorg wordt voortgezet, deze zorg apart via de reguliere beleidsregel van de paramedische zorg in rekening wordt gebracht.
|
|
Behandeling artsen / Geneeskundige zorg geleverd door een so of avg
|
Het eerstelijnsverblijf valt onder de aanspraak 'verblijf' in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, met daarbij de nuancering dat het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden.
De zorg geleverd door de so of avg maakt onderdeel uit van de integrale prestaties voor het eerstelijnsverblijf. Indien een so een geriatrisch assessment uitvoert ten behoeve van toegang tot de geriatrisch revalidatiezorg, is dit niet opgenomen in de integrale prestaties van het eerstelijnsverblijf. Hiervoor kan de prestatie 'Onderzoek voor toegang tot geriatrische revalidatiezorg' vanuit de Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen worden gedeclareerd.
De geneeskundige zorg (inclusief diagnostiek) geleverd door de huisarts zit niet in het tarief inbegrepen en wordt via de prestaties van huisartsenzorg gedeclareerd.
|
|
Psychologische zorg
|
De psychologische zorg geleverd door gedragsdeskundigen aan patiënten binnen het eerstelijnsverblijf die samenhangt met de indicatie voor verblijf valt binnen de prestaties eerstelijnsverblijf. Binnen eerstelijnsverblijf kan het hierbij gaan om diagnostiek, behandeling, en behandelingsondersteuning.
Bij deze geneeskundige zorglevering is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de bevoegd en bekwame gedragsdeskundige, inbegrepen. De gedragsdeskundige moet als medebehandelaar worden gezien, naast de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten die hoofdbehandelaar zijn.
In de Zvw valt deze zorg onder de aanspraak 'zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden'. Dat de psychologische zorg door de gedragsdeskundige binnen eerstelijnsverblijf kan worden geleverd, doet er niet aan af dat de primaire reden voor opname in eerstelijnsverblijf altijd medisch noodzakelijk moet zijn in verband met 'zorg zoals huisartsen die plegen te bieden'. Met andere woorden, de daartoe bevoegd en bekwame zorgverlener moet hierin als 'medebehandelaar' worden gezien; hij/zij wordt slechts ingezet op verzoek van de huisarts, specialist ouderengeneeskundige of arts verstandelijk gehandicapten.
Geneeskundige zorg die valt onder (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zit niet in het tarief inbegrepen en wordt derhalve bekostigd via de prestaties van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.
|
|
Eerstelijnsdiagnostiek
|
-
De diagnostiek die uitgevoerd wordt door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten valt onder het integrale tarief van de prestaties eerstelijnsverblijf.
-
Als de diagnostiek wordt uitgevoerd door de huisarts dan brengt de huisarts hiervoor de betreffende prestatie uit de beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg in rekening.
-
Als de diagnostiek wordt aangevraagd door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten, maar wordt uitgevoerd door een overige zorgaanbieder, danwel op een andere locatie dan de setting voor eerstelijnsverblijf, stuurt het ziekenhuis/ diagnostische lab de rekening voor de diagnostiek naar de zorgverzekeraar.
|
|
Hulpmiddelen
|
Belangrijk is dat er onderscheid wordt gemaakt tussen:
-
niet persoonsgebonden hulpmiddelen die structureel gebruikt worden binnen de instelling (outillage hulpmiddelen);
-
verbruiksartikelen zoals verbandmiddelen, die na gebruik weggegooid worden;
-
individuele hulpmiddelen die permanent door de patiënt worden gebruikt.
Outillage hulpmiddelen zijn hulpmiddelen die standaard aanwezig zijn in een setting voor eerstelijnsverblijf om de zorg te kunnen leveren. Welke hulpmiddelen dat zijn, schrijven wij niet voor. Duidelijk is wel dat voorzienbaar is dat het hulpmiddel aanwezig is om verantwoorde zorg te kunnen leveren zoals een bed. De outillage hulpmiddelen zijn in het tarief inbegrepen.
Ten tijde van de opname in het eerstelijnsverblijf vallen de verbruiksartikelen binnen het integrale tarief van het eerstelijnsverblijf.
Individuele hulpmiddelen zijn hulpmiddelen die niet of alleen na kostbare individuele aanpassingen door verschillende personen na elkaar te gebruiken zijn. Een voorbeeld van een permanent hulpmiddel is een gehoorapparaat. De individuele hulpmiddelen vallen buiten het tarief voor eerstelijnsverblijf.
|
|
Geneesmiddelen
|
Kosten van geneesmiddelen vallen buiten het tarief voor eerstelijnsverblijf en moeten apart in rekening worden gebracht als declaratie binnen de farmaceutische zorg. In de totstandkoming van de tarieven voor het eerstelijnsverblijf zijn geneesmiddelen uit de kosten van het eerstelijnsverblijf gehaald. Op welke wijze dit heeft plaatsgevonden is beschreven in het document 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven voor eerstelijnsverblijf'.
Omdat uitsluitend de kosten van geneesmiddelen buiten de tarieven van het eerstelijnsverblijf om gedeclareerd moeten worden, maken de kosten die verband houden met de terhandstelling en hulpmiddelen alsmede de kosten voor dieetpreparaten wel onderdeel uit van het tarief voor eerstelijnsverblijf. Onder dieetpreparaten worden diverse voedingsdranken, sondevoeding en metabole preparaten geschaard. Ook de kosten van eiwit- en vetpreparaten maken onderdeel uit van het tarief voor eerstelijnsverblijf.
Toebehoren als infusievloeistof of wanneer een geneesmiddel reeds in een injectienaald is verpakt, maken geen onderdeel uit van het tarief voor eerstelijnsverblijf en moeten als declaratie binnen de farmaceutische zorg gedeclareerd worden.
|
Artikel 4.4 Experimentprestatie: resultaatbeloning en zorgvernieuwing
Met deze prestatie kan worden geëxperimenteerd met de bekostiging van zorg binnen het eerstelijnsverblijf, voor zover het gaat om individueel aan de patiënt toewijsbare zorg. Als zorgverzekeraar(s) en zorgaanbieder(s) van mening zijn dat de huidige prestaties niet voldoende ruimte voor maatwerk bieden, kunnen één of meerdere nieuwe prestatie(s) worden afgesproken (bijvoorbeeld voor triage, behandeling van specifieke patiëntendoelgroepen, extra inzet van behandeling, resultaatbeloning, etc.). De keuze of, en zo ja voor welk doel deze prestatie(s) worden ingezet, is aan zorgverzekeraar(s) en zorgaanbieder(s).
Uit artikel 58, vijfde lid, van de Wmg volgt dat deze beleidsregel de maximale duur van het experiment bepaalt, met een maximum van vijf jaar. Uit de aanwijzing volgt dat het experiment eindigt wanneer de nieuwe bekostiging voor eerstelijnsverblijf in werking treedt. Daarom zal de experimentprestatie uiterlijk geldig zijn tot 1 januari 2024.
De NZa evalueert de experimentprestatie conform artikel 58, zesde lid, van de Wmg. In het kader hiervan zal de NZa bij zorgverzekeraars en/of zorgaanbieders informatie uitvragen over de afspraken binnen de prestatie.
Artikel 4.6 Onderlinge dienstverlening
Er is sprake van onderlinge dienstverlening wanneer de zorg die door een zorgaanbieder wordt verleend onderdeel is van de beschrijving van een door een andere zorgaanbieder uit te voeren prestatie op het gebied van eerstelijnsverblijf. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als 'uitvoerende zorgaanbieder'. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'. De uitvoerende zorgaanbieder brengt de prestatie onderlinge dienstverlening in rekening bij de opdrachtgevende zorgaanbieder die de prestatie bij de uitvoerende zorgaanbieder heeft aangevraagd. De opdrachtgevende zorgaanbieder declareert de prestatie(s) (vermeld in artikel 4 van deze beleidsregel) bij de patiënt of diens zorgverzekeraar.
Artikel 4.7 en 4.8
Covid-19 is inmiddels van een pandemische naar een endemische fase gegaan. Het eerstelijnsverblijf vervult een belangrijke rol in de keten als het gaat om Covid-19 zorg. Binnen het eerstelijnsverblijf zijn zogenoemde Covid-19 units opgezet waar geclusterde zorg geleverd wordt aan patiënten met Covid-19. Op deze speciale afdelingen worden mensen met Covid-19 opgevangen die uit het ziekenhuis kunnen worden ontslagen, maar nog te ziek zijn om naar huis te gaan. Ook mensen met Covid-19 die te ziek zijn om thuis te blijven, maar nog te 'goed' zijn voor opname in het ziekenhuis, kunnen hier terecht. Hierdoor fungeert een Covid-19 unit als een belangrijke schakel om de zorg in het ziekenhuis toegankelijk te houden.
De reguliere tarieven die we kennen in het eerstelijnsverblijf volstaan niet voor deze zorg. De NZa heeft daarom de prestaties 'Toeslag eerstelijnsverblijf voor zorg aan individuele Covid-19 patiënt, verzorgd op een afzonderlijke kamer' en 'Eerstelijnsverblijf in combinatie met geclusterde zorg aan Covid-19 patiënt, verzorgd in een aparte Covid-19 Unit' toegevoegd.
Voor het declareren van deze toeslag moet er sprake zijn van een aanmerking van het coronavirus als een type A meldingsplichtig virus. Het RIVM stelt dit vast. Dit creëert de grondslag voor mogelijke wettelijke maatregelen zoals isolatie. De prestatie 'Eerstelijnsverblijf in combinatie met geclusterde zorg aan Covid-19 patiënt, verzorgd in een aparte Covid-19 Unit' mag alleen worden gedeclareerd als de zorgaanbieder is aangewezen door het ROAZ om deze zorg te leveren. Daarnaast geldt dat er een contractvereiste is tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
Artikel 5.4 Max-maxtarieven
De prestaties voor eerstelijnsverblijf kennen de mogelijkheid voor een max-maxtarief. Dit tweede maximum kan bijvoorbeeld worden gebruikt voor initiatieven op het gebied van regionale coördinatiefunctie verblijf, organisatie en infrastructuur, multidisciplinair overleg (aanvullend aan wat gezien kan worden als reguliere professionele beroepsuitoefening), of andere lokale initiatieven. Dit is ter beoordeling aan het lokaal overleg tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.