Artikelsgewijs
Artikel 4 lid 4.
op basis van de voorlopige indexcijfers 2023 is de index BBAZ 2023 als volgt1:
|
Aandeel
|
Index
|
2023 gewogen voorlopig
|
|
Personeel (72%)
|
4,74%
|
3,39%
|
|
Materieel (28%)
|
4,87%
|
1,38%
|
|
Subtotaal
|
|
4,78%
|
|
Demografische groei (100% van geïndexeerd bedrag)
|
0,7%
|
0,7%
|
|
Totaal
|
|
5,51%
|
Artikel 5 lid 1 sub a.
De BBAZ is bedoeld voor zorgaanbieders die zich blijvend in hoge mate toeleggen op de topreferente functie en die daarvoor de benodigde voorzieningen in stand houden. Het volstaat daarom niet om het criterium van 35% over slechts een jaar te halen om aanspraak te maken op een BBAZ-vergoeding. Een instelling toont aan blijvend zich toe te leggen op de topreferente functie door minimaal drie jaren op rij het 35%-criterium te halen. Hierbij gaat het specifiek om de drie meest recente jaren waarvoor de DIS voldoende gevuld is en representatief zijn als normaal jaar. Indien een partij op het moment van de verlening voldoet aan de toegangscriteria wordt dit niet herzien op het moment van de vaststelling. Het is niet mogelijk dat op het moment van de vaststelling nieuwe partijen met terugwerkende kracht aanspraak maken op BBAZ, of partijen het recht op BBAZ verliezen.
Artikel 5 lid 1 sub b.
Een bestuurlijk formeel samenwerkingsverband met een Nederlands Instituut voor fundamenteel wetenschappelijk onderzoek of een Nederlandse geneeskunde faculteit.
Vooral uit fundamenteel onderzoek ontstaat de werkelijke vernieuwing van wetenschappelijke kennis. BBAZ ontvangers dienen zich daarom minimaal ook bezig te houden met fundamenteel onderzoek. Met een 'kennisinstituut' wordt daarom bedoeld: een erkende Nederlandse kennisinstelling waar (fundamenteel) wetenschappelijk onderzoek wordt verricht. Bedoelde kennisinstellingen zijn de kennisinstellingen die worden genoemd in de subsidieregeling van NWO, dan wel kennisinstellingen van vergelijkbaar belang en vergelijkbare omvang.
De eis van een geformaliseerd samenwerkingsverband met bestuurlijke zeggenschap waarborgt dat de ontvanger van de BBAZ directe (bestuurlijke) invloed heeft op het onderzoek. Tevens waarborgt het dat de BBAZ ontvanger hier eindverantwoordelijkheden voor heeft. Dit vergt een nauwe blijvende bestuurlijke samenwerking tussen de zorgaanbieder en het kennisinstituut. De bestuurlijke samenwerking moet voldoen aan de eisen die ook aan de umc's worden gesteld met betrekking tot de samenwerking tussen het academisch ziekenhuis en de medische faculteit. Deze eisen zijn neergelegd in art 12.19 en verder van de Wet op het Hoger onderwijs (WHW).
Dit houdt onder andere in dat de zorgaanbieder en het kennisinstituut met een formele regeling die is vastgesteld door de RvB en RvT van beide instellingen, een gemeenschappelijk beleidsorgaan instellen. Dit beleidsorgaan moet daadwerkelijke bestuurlijke verantwoordelijkheden en bevoegdheden hebben om zorg en onderzoek inhoudelijk te richten en te organiseren.
Er moet sprake zijn van het ontwikkelen en in stand houden van een op kennisoverdracht gerichte infrastructuur voor de volle breedte van de medisch specialistische zorg. Er moet sprake zijn van brede uitrol van bewezen innovaties in de zorg (diagnostiek/behandeling). Zorgaanbieders moeten aantonen dat ze dit doen en ook op de lange termijn kunnen borgen.
Artikel 5 lid 1 sub c.
De definitie van topreferente zorg is gebaseerd op de zorg zoals die geleverd wordt vanuit de topreferente functie. Dit is vastgelegd in de positioneringsnota's umc's, alsmede in de Kamerbrief van 12 juli 2019 over de positie en rol van umc's. De topreferente functie betreft de behandeling van patiënten die zeer specialistische zorg nodig hebben waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is ('last resort'). Voor deze patiëntengroepen is geen standaardbehandeling mogelijk. De behandelend artsen moeten op grond van actuele (inter)nationale kennis een optimale aanpak zoeken. Onderdeel van de topreferente functie is dat de betreffende zorgaanbieders deze zeer specialistische zorg voor patiënten garanderen.
Kenmerken topreferente zorg
Er worden vier cumulatieve kenmerken onderscheiden:
- Kennisinfrastructuur: topreferente zorg vraagt om een multidisciplinaire infrastructuur, waarin medisch-wetenschappelijke eindverantwoordelijkheid wordt gedragen voor fundamenteel, translationeel en toegepast medisch wetenschappelijk onderzoek gecombineerd wordt met specialistische patiëntenzorg en;
- Vernieuwend: de intensieve samenwerking binnen de topreferente functie zorgt voor zinvolle kruisbestuiving tussen patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek. Zo ontstaat een innovatieve aanpak van aandoeningen waarbij men nu nog met lege handen staat en;
- Multidisciplinair: binnen de topreferente functie werken vaak meerdere disciplines samen, ook bij de aanpak van complicaties en;
- Continuïteit: de topreferente functie vereist continuïteit van zorg, ook als een medewerker die in deze functie gespecialiseerd is, de organisatie verlaat.
Voor de beoordeling of een instelling deze kenmerken heeft, worden de volgende indicatoren cumulatief gebruikt:
De instelling realiseert een minimale medewerkersverhouding van 1:10 wat betreft hoogleraren ten opzichte van de medische specialisten. Om recht te doen de ontwikkeling en innovatie / wisselwerking tussen zorg en onderzoek heeft dit een plek gekregen in de criteria voor de verlening. Een eis voor een minimale verhouding hoogleraar : medisch specialist is op zijn plek omdat het een indicator is voor de mate van onderzoek dat wordt verricht door de instelling en een indicator voor de mate van kennisdeling waar aan wordt gewerkt. De hoogleraren hoeven niet perse ook betrokken te zijn bij de medisch specialistische zorg zelf.
Het aantal specialismen is één van de indicatoren waarop kan worden gesteld dat een instelling topreferente zorg levert. Dit sluit aan bij de eis ten aanzien van multidisciplinaire zorg wat betreft de zorg waarbij diverse medische disciplines in onderlinge samenhang samen dienen te werken. Het gaat hierbij niet om een minimum aantal naast elkaar los opererende specialismen. Daarom wordt eis van multidisciplinair als volgt uitgewerkt:
o er zijn tenminste 7 (of meer) poortspecialismen aanwezig of worden structureel ingehuurd ; Minimaal 35% van het aantal poortspecialismen moet aanwezig zijn. We hanteren 35% vanwege de consistentie voor de uitleg van het begrip in belangrijke mate.
o De instelling levert minimaal 14 verschillende zorgproducthoofdgroepen.
Topreferente zorg is zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is ('last resort', eindstation). Topreferente zorg vereist een infrastructuur waarbinnen vele disciplines op het hoogste deskundigheidsniveau samenwerken ten behoeve van de patiëntenzorg en die gekoppeld is aan fundamenteel patiëntgericht onderzoek. Hierbij voert de instelling bijvoorbeeld ook medische verrichtingen uit bij patiënten die anders uitbehandeld zouden zijn en garandeert deze voorziening in nauwe afstemming met andere ontvangers van de BBAZ.
Artikel 5 lid 2.
Zorgaanbieders die aan de drie toegangscriteria voor de BBAZ voldoen volgen in principe dezelfde BBAZ systematiek. Echter, zorgaanbieders kunnen van elkaar verschillen in hoeverre de topreferente zorg die zij leveren uit prestaties en tarieven bekostigd kan worden. Daarom worden er binnen de BBAZ twee compartimenten onderscheiden. In eerdere jaren werd ook onderscheid gemaakt tussen academische ziekenhuizen en andere zorgaanbieders, daarom waren er toen drie compartimenten. Dit onderscheid is met ingang van de aanwijzing van 27 juni 2022 losgelaten waardoor er nu nog 2 compartimenten zijn.
Artikel 5 lid 3.
De BBAZ vergoedt de topreferente functie en de ontwikkeling van nieuwe vormen van diagnostiek en behandeling om deze blijvend te garanderen binnen Nederland. Het is belangrijk dat er permanent voorzieningen (in mensen en middelen) beschikbaar zijn om, in wisselwerking met indien beschikbaar de laatste stand van de wetenschap, over de volle breedte van het spectrum van medisch specialistische zorg, zorg te bieden aan topreferente patiënten en aan patiënten die elders in Nederland niet in een ziekenhuis terecht kunnen met hun zorgvraag (last resort functie). Om dit doelmatig te realiseren is het noodzakelijk om deze voorzieningen en de bijbehorende kennis te concentreren bij instellingen die zich hier in hoge mate op toeleggen.
De BBAZ is bedoeld voor zorgaanbieders die zich blijvend in hoge mate toeleggen op de topreferente functie en die daarvoor de benodigde voorzieningen in stand houden. Om aan te tonen dat men zich in hoge mate toelegt op de topreferente patiënt is het onderscheid tussen unieke dbc-zorgproducten en gedeelde zorgproducten niet relevant. Voor beide moeten er voorzieningen in mensen en middelen worden aangehouden. Voor de unieke dbc-zorgproducten geldt echter dat de tarieven gemiddeld dekkend zijn. Hiervoor is het TRF-deel van de BBAZ niet bedoeld. In lijn met de aanwijzing geven we hiermee invulling aan het rekening houden met activiteiten die reeds op een andere manier bekostigd worden. Om hier rekening mee te houden wordt in labelsystematiek achteraf een correctie gemaakt op het aantal topreferente patiënten. De berekening van het aantal topreferente patiënten verloopt inclusief alle zorg zoals opgenomen in de functionele omschrijving (bijlage 1). Patiënten die uitsluitend unieke dbc-zorgproducten hebben ontvangen tellen vervolgens niet mee voor de verdeling van de bbaz. Indien een patiënt naast unieke dbc-zorgproducten ook gedeelde dbc-zorgproducten heeft ontvangen telt de patiënt wel mee voor de verdeling.
In 2023 is bij de bepaling van de hoogte van de beschikbaarheidbijdrage rekening gehouden met de overheveling van een bedrag voor de nieuw in te voeren prestatie, het zogenaamde expertiseconsult. Met de betrokken partijen is afgesproken2 dat de NZa op basis van de vastgestelde prestatiebeschrijving van het expertiseconsult, het overeenkomstige bedrag zou bepalen dat binnen de BBAZ voor deze zorg verleend is en dat het beschikbare bedrag voor de BBAZ daar vervolgens voor wordt geschoond. Het ging daarbij alleen om de vergoeding van het expertiseconsult voor zover dat in het verleden bekostigd is vanuit de BBAZ. Overeenkomstig wordt het macrokader voor de sector MSZ hiervoor verhoogd. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden en het bedrag is vastgesteld op EUR 2.396.965. Dit bedrag is in mindering gebracht op het totaal beschikbare bedrag voor compartiment 1 en 2 zoals opgenomen in artikel 5.
Artikel 5 lid 4.
Bij de initiële verdeling van de beschikbare middelen binnen het eerste compartiment wordt voor het variabele deel zoveel mogelijk de labelsystematiek gebruikt. Die verdeling gebeurt op basis van de scores van de zeven labels. Voor de periode tot en met 2022 is op basis van ervaring bij de verlening voor compartiment 1 en compartiment 2 uitgegaan van een verdeling waarbij 70% van de totale BBAZ het TRF-deel beslaat en 30% voor het O&I-deel. Onderdeel van de doorontwikkeling was de afspraak dat in de transitieperiode (2020-2022) zou worden getoetst of de verhouding 70-30 gewijzigd moet worden. Deze evaluatie heeft inmiddels plaatsgevonden. Mede door de toevoeging van een verantwoordingspost voor wetenschap in het O&I-deel met ingang van 2023 wordt dit aangepast naar een verhouding 65-35.
Artikel 5 lid 5.
Het beschikbare bedrag voor het tweede compartiment zal vanaf het jaar 2023 meegroeien met de indexering zoals die wordt toegepast zoals uitgewerkt in deze beleidsregel. Zorg gerelateerde kosten worden voor compartiment 2 middels prestaties en tarieven bekostigd.
Artikel 5 lid 6.
Het TRF-deel van de BBAZ-vergoeding is bedoeld voor dbc-zorgproducten waarvoor de tarieven onvoldoende dekkend zijn. Aangezien voor unieke dbc-zorgproducten geldt de tarieven vrijwel volledig op de kostengegevens van de ontvangers gebaseerd zijn worden deze kostendekkend verondersteld. Deze dbc-zorgproducten spelen daarmee ook geen rol in de verdeling tussen de ontvangers binnen een compartiment omdat de mate waarin men een BBAZ-vergoeding ontvangt een weergave moet zijn van de mate waarin de tarieven ontoereikend zijn.
Om de volledigheid van het DIS te toetsen wordt een vergelijking gemaakt met de Vektis-data. De DIS-data wordt voldoende gevuld verondersteld voor een ziekenhuis als het aantal dbc's minimaal 80% is van de dbc's in de Vektis-data per individueel jaar en relevante periode.
In de gevallen dat het 80% criterium niet wordt gehaald wordt voor de betreffende zorgaanbieder de doorverwijzing naar andere instellingen voor medisch specialistische zorg, relevant voor label tertiair berekend zonder de validiatieslag bij de verwijzende instelling. Hierdoor waarborgen we dat instellingen niet worden benadeeld indien partijen de DIS niet voldoende hebben aangeleverd.
Artikel 5 lid 7.
Het TRF-deel van de BBAZ-vergoeding is bedoeld voor dbc-zorgproducten waarvoor de tarieven onvoldoende dekkend zijn. Aangezien voor unieke dbc-zorgproducten geldt dat de tarieven vrijwel volledig op de kostengegevens van de ontvangers gebaseerd zijn, worden deze kostendekkend verondersteld. Deze dbc-zorgproducten spelen daarmee ook geen rol in de verantwoording door de ontvangers. Deze dbc-zorgproducten dienen in de verantwoording te worden uitgesloten óf de meerkosten daarvan dienen op 0 te worden gesteld.
Artikel 5 lid 7 sub c.
1. De verantwoording topreferentie en O&I mogen worden gesubstitueerd.
2. De verantwoording van het TRF-deel vindt plaats op basis van de gerealiseerde meerkosten.
3. Indien een ontvanger van de BBAZ door het gebruik van kostprijzen t-2 (bijv. 2020 bij verantwoording 2022 een verantwoordingsprobleem heeft, zal NZA in overleg met desbetreffende ontvanger treden, waarbij de kostprijzen t (in dit geval 2022) worden meegewogen om te beoordelen of aan verantwoording wordt voldaan.
Onderstaand wordt verder ingegaan op punt 2 en 3. Punt 1 (substitutie) wordt verder uitgewerkt onder punt d. van deze toelichting.
Bij de consultatie voor deze beleidsregel heeft de NFU gewezen op het mogelijke risico dat ontvangers van de BBAZ hun vergoeding via de BBAZ niet volledig kunnen verantwoorden in de overgangsperiode. De reden daarvan zou zijn dat de verantwoording gebaseerd is op het jaar t-2, een jaar waarin de kosten nog niet op het niveau van 2020, 2021 of 2022 kunnen liggen. Een lagere verantwoording zou betekenen dat de betreffende instelling moet terugbetalen. Dit volgt uit Europese regelgeving. Dit geldt onverkort voor de jaren na de overgangsperiode. Dan geldt immers dat een toegroei naar de reële situatie is afgerond.
De NZa zal als volgt omgaan met dit risico. Mocht er bij de verantwoording over 2023 in 2024 blijken dat op basis van de systematiek een bepaalde instelling niet volledig kan verantwoorden dan zal de NZa dit op de eerste plaats casuïstisch benaderen. Mocht daarbij geconcludeerd worden dat de oorzaak ligt in een mismatch tussen de jaren waaruit de verantwoordinggegevens worden gehaald (t-2) en het jaar waar de verantwoording betrekking op heeft dan zal de NZa in afstemming met de NFU zoeken naar een methode om deze mismatch te verhelpen zodat voor het betreffende ziekenhuis gewerkt wordt met het juiste (verhoogde) kostenniveau. Hoe dit er alsdan precies uit komt te zien is op het moment van publicatie van deze beleidsregel nog niet te zeggen.
Belangrijk is dat de gerealiseerde kosten 2023 worden vergeleken met de ontvangen beschikbaarheidbijdrage voor 2023. Als daar in de transitieperiode maatwerk voor nodig is dan zal de NZa daar aan meewerken.
Verantwoording substitutie
De BBAZ vormt juridisch gezien één dienst van algemeen economisch belang (DAEB). Daarmee is bij de kostenverantwoording substitutie tussen de twee subonderdelen binnen de DAEB mogelijk. De voorbeelden zijn niet limitatief.
Cijfermatig voorbeeld van toepassing substitutie:
Bij een zorgaanbieder heeft in een bepaald jaar geen grote bijzondere gebeurtenis plaatsgevonden, maar door een samenspel van factoren doet de volgende situatie zich voor. Deze zorgaanbieder stelt een kostenverantwoording van de BBAZ op waarin € 58 mln TRF en € 30 mln O&I wordt verantwoord, terwijl de toegedeelde BBAZ is te splitsen in € 60 TRF en € 25 mln O&I. Dan heeft deze zorgaanbieder € 88 mln BBAZ verantwoord en ontvangt in deze situatie dus de toegedeelde € 85 mln BBAZ, hoewel bij het TRF-subonderdeel de kostenverantwoording onder de verdeling uitkomt.
Onderstaand is een tweetal specifieke op de praktijk gestoelde voorbeelden van substitutie nader uitgewerkt.
Voorbeeld 1: substitutie door innovatieproject 'Continue monitoring'
Dit is een project dat in 2017 is gestart in een pilot op 2 verpleegafdelingen (Interne geneeskunde en Heelkunde), waarbij patiënten 24/7 continue de vitale functies worden gemeten. Patiënten dragen gedurende de hele opname een klein apparaatje voor draadloze registratie van alle parameters. De winst van dit continue monitoren is vroeg signaleren van klinische achteruitgang en daar vroegtijdig op inspelen. Doorgaans meten verpleegkundigen handmatig drie maal per dag 5 vitale functies bij alle opgenomen patiënten. Hiermee wordt vastgesteld dat er een stabiele situatie is bij de patiënt, of gesignaleerd dat er een achteruitgang is opgetreden, waarvoor een behandeling moet worden gestart. Wanneer achteruitgang niet (op tijd) wordt herkend, kan dit nadelige gevolgen hebben voor de patiënt zoals ongeplande opname op de intensive care (IC), verlengde opnameduur, reanimatie of zelfs overlijden. In plaats van een aantal keren per dag meten, is het met nieuwe apparatuur mogelijk om continue te monitoren. Dit gebeurt met een klein kastje aan de pols van patiënten. Een computerprogramma berekent doorlopend of er een veilige situatie is, of dat er moet worden gealarmeerd aan de verpleegkundige. Zo kan een achteruitgang in de gezondheidstoestand van een opgenomen patiënt eerder worden gesignaleerd of voorspeld en kan behandeling eerder starten.
De kosten van een dergelijke innovatie en pilot worden niet gedekt uit de reguliere dbc-opbrengsten, maar worden in de pilotfase gedekt uit beschikbaar gestelde innovatiemiddelen en komen daarom in aanmerking voor verantwoording in het O&I-deel van BBAZ. De kosten maken in deze fase dus nog geen onderdeel uit van de profielen van zorgproducten.
Indien de uitkomsten van zo'n pilot succesvol zijn dan zal vanaf 2019 de verdere uitrol plaatsvinden op andere verpleegafdelingen in het ziekenhuis en zal het onderdeel gaan uitmaken van de reguliere zorg op verpleegafdelingen. Het kan dan heel goed zo zijn dat de kosten verbonden aan de toepassing van deze innovatie een structureler karakter krijgen en worden toegepast op 'academische patenten' die vallen in het TRF gedeelte van de kostenverantwoording en daarmee verschuiven deze kosten van het O&I-deel naar het TRF-gedeelte in de kostenverantwoording. Op dat moment maken de kosten immers onderdeel uit van de profielen van zorgproducten en betreft het meerkosten TRF. De oorspronkelijke dekking vanuit beschikbaar gestelde innovatiemiddelen (O&I) komt derhalve te vervallen.
Wanneer de toepassing van deze innovatie vervolgens 'standing-practice' wordt en verdisconteerd kan worden in de dbc-prijzen voor betreffende patiënten kunnen de kosten uiteindelijk ook weer uit de verantwoording van het TRF gedeelte vallen.
Voorbeeld 2: substitutie door niet vergoede zorg
Een van de O&I-categorieën betreft niet-vergoede zorg. Ontvangers van de bbaz 's voeren soms innovatieve behandelingen uit, die nog niet te declareren zijn bij de zorgverzekeraar. Dit komt omdat er nog geen dbc-code voor de behandeling bestaat. Er gaat vaak enige tijd overheen voordat een innovatieve behandeling vergoed wordt door de verzekeraar. Zolang er geen tarief voor dergelijke behandelingen is, betalen ontvangers van de bbaz's deze behandelingen uit de O&I-component. Zodra er een tarief bestaat, wordt de behandeling gedeclareerd aan de verzekeraar en worden eventuele meerkosten gefinancierd uit de TRF-component.
Artikel 5 lid 8 sub e.
Een mogelijk gevolg van de verlening en vaststelling op basis van verschillende jaarlagen is een groot verschil tussen verleningsbedragen en vaststellingsbedragen. Dit kan tot tweetal situaties leiden. De eerste betreft een beheersaspect voor een instelling. De tweede is het risico op onzekerheden in de jaarrekeningcontrole.
Om het risico op het beheersaspect van de organisatie te beperken geeft de NZa in het tweede kwartaal van 2023 inzicht in de labelscores per instelling met als basisjaar 2019.
Om de risico's voor de jaarrekeningcontrole te beperken bepaalt de NZa de labelscores per instelling op 1 maart 2024. Deze labelscores dienen gebruikt te worden voor de verantwoording en betreffen tevens de labelscores waar de vaststelling op gebaseerd zal worden. De NZa benadrukt dat het hier om een informatief product gaat dat wordt afgegeven ten behoeve van de beheersing van de O&I component en de jaarrekening controle. Dit betreft geen tussentijdse beschikking.
Met deze methodiek kan de NZa de BBAZ ontvangers tijdig informeren over het aandeel O&I dat zij ontvangen voor jaar t. Dit komt de beheersing van de O&I component van de instellingen ten goede omdat de instellingen vroeger inzicht hebben in het beschikbare bedrag voor O&I. In de uiteindelijke situatie waarborgt dit ook de consistentie tussen de O&I component en de TRF component, omdat beide uitgaan van jaar t-1 in de berekening voor het relatieve aandeel. Tevens leidt dit tot minder onzekerheden in het jaarrekening traject.