Inleiding
ZN heeft een ex post meerkostenregeling GGZ 2021 om de in het jaar 2021 gemaakte indirecte meerkosten van COVID te vergoeden. Deze regeling is voor zorgaanbieders in de GGZ die een jaaromzet hebben van meer dan € 10 miljoen euro aan Zvw zorg.
Doelstelling plausibiliteitstoets
In de Regeling Zorgverzekering is in artikel 6.6.5 opgenomen dat de zorgverzekeraar op de door Zorginstituut Nederland (ZINL) aangegeven wijze moet aantonen dat mede gelet op de bijzondere omstandigheden van de catastrofe, sprake moet zijn van een plausibele bepaling van de meerkosten.
In de Beleidsregels catastroferegeling 2020 en 2021 COVID-19 van ZINL is vervolgens als voorwaarde voor inbreng in de catastroferegeling opgenomen, dat de hoogte van de indirecte meerkosten plausibel moet zijn. Volgens deze beleidsregel is hieraan voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) die achteraf vastgesteld worden, waarbij:
1. de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van deze vergoedingen adequaat vindt, én
2. de zorgverzekeraar kan aantonen, dat het vooraf door de NZa adequaat bevonden proces, bij de toekenning van de vergoedingen ook daadwerkelijk is gevolgd. De NZa geeft achteraf een bestuurlijk oordeel over de opgave van de gerealiseerde indirecte meerkosten, waaronder de kosten in verband met de hardheidsclausule. Dat bestuurlijk oordeel kan leiden tot een correctie door de NZa op de opgave van de zorgverzekeraar.
De NZa kan bij de beoordeling of het proces adequaat is, rekening houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.
Het oordeel dat NZa in dit document geeft, heeft betrekking op het eerste punt in de beleidsregel ZINL: een oordeel geven over de adequaatheid van het proces van toekennen van meerkosten GGZ 2021. Ons onderzoek heeft zich gericht op de volgende vragen:
1. Zijn de in de ZN regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten als gevolg van COVID?
2. Is het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van aanvragen van indirecte meerkosten, adequaat?
Opzet proces van toekenning van indirecte meerkosten COVID GGZ 2021
De meerkostenregeling voor GGZ 2021 is nog definitief vastgesteld door het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland.
De ex-post meerkostenregeling is van toepassing op GGZ-aanbieders die een jaaromzet hebben van meer dan € 10 miljoen voor Zvw zorg. De vergoeding is gebaseerd op de werkelijk gemaakte meerkosten. Voor GGZ-aanbieders met een jaaromzet van minder dan € 10 miljoen voor Zvw-zorg, geldt een ex ante meerkostenregeling (vergoeding voor gemaakte meerkosten op basis van normbedragen).
De meerkosten kunnen door een zorgaanbieder worden ingediend met behulp van een door ZN ontwikkeld invulformat. De ingediende meerkosten worden primair getoetst door de representerende zorgverzekeraars o.b.v. de ZN-beslisboom, een benchmark en eventueel andere controlewerkzaamheden. Na de primaire toetsing zal nog een secundaire toetsing plaatsvinden door een ZN-werkgroep, namens alle aan de regeling deelnemende zorgverzekeraars. Door het gebruik van een invulformat waarin de kostencategorieën zijn geprogrammeerd, het gebruik van een benchmark en het doen van aanvullende controlewerkzaamheden, wordt een correcte uitvoering van de regeling zo veel als mogelijk geborgd zodat dit leidt tot een plausibele vergoeding van de indirecte meerkosten.
Bestuurlijk oordeel
De NZa geeft dit oordeel op de afspraken zoals die door ZN aan de NZa zijn overlegd en toegelicht. De afspraken zijn nog niet definitief vastgesteld en kunnen derhalve nog wijzigen. Als de definitieve afspraken inhoudelijk afwijken van de voorgelegde afspraken en toelichting, dan kan dat tot gevolg hebben dat de NZa dit oordeel herziet.
De NZa is van oordeel dat voldoende aannemelijk is gemaakt dat de in de ZN-regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten zijn als gevolg van COVID.
De NZa is van oordeel dat de opzet van het proces om de indirecte meerkosten GGZ te beoordelen, adequaat is.