1 Inleiding
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft een landelijke regeling opgesteld voor ambulancezorg 2020 om de door Regionale Ambulancezorg Voorzieningen (RAV's) in 2020 gemaakte indirecte meerkosten van COVID, te vergoeden.
Deze meerkostenregeling is van toepassing op de RAV's die van de minister van VWS een aanwijzing hebben gekregen voor het verlenen van ambulancezorg.
De vergoeding van gemaakte indirecte meerkosten in het kader van COVID zorgt ervoor dat de RAV's enerzijds de reguliere beschikbaarheid van ambulancezorg op peil kunnen houden en anderzijds de beschikbaarheid kunnen uitbreiden als gevolg van een grotere zorgvraag in verband met COVID.
Regelgeving
In de Regeling Zorgverzekering is in artikel 6.6.5 opgenomen dat de zorgverzekeraar op de door Zorginstituut Nederland (ZINL) aangegeven wijze moet aantonen dat mede gelet op de bijzondere omstandigheden van de catastrofe, sprake moet zijn van een plausibele bepaling van de meerkosten.
In de Beleidsregels catastroferegeling 2020 en 2021 COVID-19 van ZINL is vervolgens als voorwaarde voor inbreng in de catastroferegeling opgenomen, dat de hoogte van de indirecte meerkosten plausibel moet zijn. Volgens deze beleidsregel is hieraan voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) die achteraf vastgesteld worden, waarbij:
-
de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van deze vergoedingen adequaat vindt, én
-
de zorgverzekeraar kan aantonen, dat het vooraf door de NZa adequaat bevonden proces, bij de toekenning van de vergoedingen ook daadwerkelijk is gevolgd. De NZa geeft achteraf een bestuurlijk oordeel over de opgave van de gerealiseerde indirecte meerkosten, waaronder de kosten in verband met de hardheidsclausule. Dat bestuurlijk oordeel kan leiden tot een correctie door de NZa op de opgave van de zorgverzekeraar.
De NZa kan bij de beoordeling of het proces adequaat is, rekening houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.
2 Beoordelingsproces door zorgverzekeraars
Opzet van de regeling
Er is door de NZa verkend of het mogelijk is om een aanvraag van een zorgaanbieder voor een vergoeding van indirecte meerkosten te voorzien van een assurance-rapport van de externe accountant. Idealiter zouden de aanvragen van indirecte meerkosten namelijk voorzien zijn van een goedkeurend assurance-rapport van de externe accountant. Dit geeft de zorgverzekeraars redelijke mate van zekerheid dat de aanvragen daadwerkelijk gemaakte meerkosten betreffen en dat de hoogte van de bedragen juist zijn.
Vertegenwoordigers van accountants uit diverse zorgsectoren hebben aangegeven deze opdracht niet te willen aanvaarden. Dit komt enerzijds door het ontbreken van harde normen om de meerkosten te bepalen. Anderzijds zijn de meerkosten in de administratie van zorgaanbieders niet altijd duidelijk afgebakend van de reguliere kosten doordat zorgaanbieders min of meer overvallen zijn door de coronacrisis.
Er is daarom een 'second' best proces van beoordelen uitgewerkt. De meerkosten zijn door een ambulancedienst ingediend met behulp van een door ZN ontwikkeld invulformat. De ingediende meerkosten zijn primair getoetst door de twee representerende zorgverzekeraars o.b.v. de ZN-beslisboom, een benchmark en eventueel andere controlewerkzaamheden. Ook is getoetst of aannemelijk is dat een eventueel negatief of positief resultaat over het boekjaar 2020 niet het gevolg is van de aangevraagde COVID-19 compensatie.
Na de primaire beoordeling heeft een secundaire beoordeling plaatsgevonden door een ZN-werkgroep, namens alle aan de regeling deelnemende zorgverzekeraars.
Op 6 april 2021 heeft de NZa een oordeel gegeven over het eerste punt in de beleidsregel ZINL: de NZa is van mening dat de opzet van het proces om aanvragen voor vergoeding van gemaakte indirecte meerkosten door RAV's door zorgverzekeraars te beoordelen, adequaat is. Gezien de bijzondere omstandigheden van de coronacrisis is de NZa van mening dat bovenstaand beoordelingsproces een acceptabele vervanging is voor een assurance-rapport.
Uitvoering van de regeling
Door 19 RAV's is een aanvraag ingediend voor vergoeding van de gemaakte indirecte meerkosten. De zorgverzekeraars hebben vervolgens het door de NZa geaccordeerde beoordelingsproces doorlopen.
De zorgverzekeraars hebben op grond van schriftelijke afspraken in totaal € 12.347.583 aan indirecte meerkosten toegekend aan de RAV's, onder voorbehoud van goedkeuring door de NZa.
Via een deelwaarneming heeft de NZa vastgesteld dat de betreffende zorgverzekeraars het beoordelingsproces aantoonbaar doorlopen hebben en juist hebben toegepast.
De NZa is van mening dat voldoende aannemelijk is gemaakt dat de door de zorgverzekeraars aan de RAV's over 2020 toegekende vergoeding van in totaal € 12.347.583 daadwerkelijk gemaakte indirecte meerkosten als gevolg van COVID betreft. Deze totale vergoeding sluit aan met de beschikkingen 'Ambulancezorg Verrekening
meerkosten COVID-10 2020' die in september 2021 door de NZa zijn afgegeven.
3 Oordeel toegekende vergoeding voor indirecte meerkosten 2020 ambulancezorg
Het oordeel dat NZa in dit document geeft, heeft betrekking op het tweede punt van de ZINL beleidsregel: het geven van een bestuurlijk oordeel over de plausibiliteit van de door de zorgverzekeraars aan RAV's toegekende indirecte meerkosten 2020.
Op grond van bovenstaande beoordeling en mede gelet op de bijzondere omstandigheden van de catastrofe, is de NZa van oordeel dat de door zorgverzekeraars aan zorgaanbieders betaalde bedragen van in totaal € 12.347.583 plausibele meerkosten betreffen conform artikel 6.6.5 lid 2.b van de Regeling Zorgverzekering en dat deze voldoen aan de voorwaarden voor inbreng in de catastroferegeling.