1 Inleiding
Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) heeft een landelijke regeling opgesteld voor ambulancezorg 2021 om de door Regionale Ambulancezorg Voorzieningen (hierna: RAV's) gemaakte indirecte meerkosten van COVID, te vergoeden.
Achtergrondinformatie
De NZa heeft in de beleidsregel 'Continuïteitsbijdrage en meerkosten in verband met de uitbraak van het SARS-CoV-2 virus' (BR/REG-20157) de prestatie 'meerkosten' vastgesteld naar aanleiding van de uitbraak van COVID. Met deze prestatie kunnen extra kosten in rekening worden gebracht die een zorgaanbieder maakt voor de levering van zorg aan een individuele verzekerde of voor een groep verzekerden, of voor justitiabelen met een forensische zorgtitel. Het betreft kosten die verband houden met het COVID-virus voor het kunnen leveren van directe zorg aan patiënten, ongeacht of de patiënt (vermoedelijk) besmet is met het COVID-virus, voor zover daar nog geen prestatiebeschrijving voor is vastgesteld, dan wel - wanneer er wel een bestaande prestatiebeschrijving beschikbaar is - het tarief of de overeengekomen vergoeding voor laatstgenoemde prestatiebeschrijving niet toereikend is. Deze prestatiebeschrijving kan ook in rekening worden gebracht voor zorgcapaciteit die bewust en actief leeg en beschikbaar gehouden wordt voor COVID-patiënten, en extra gecreëerde zorgcapaciteit voor COVID-zorg, als dit op verzoek van het ROAZ/RONAZ en andere daartoe aangewezen organisaties of op grond van afstemming in ROAZ-verband is gebeurd.
De zorgaanbieder kan alleen extra kosten in rekening brengen waarvan hij kan aantonen dat extra kosten als hiervoor bedoeld zijn gemaakt in verband met het COVID-virus. Er is in deze beleidsregel veel ruimte gegeven aan zorgverzekeraars om hierover met zorgaanbieders afspraken te maken.
Ministeriële regeling
Zorgverzekeraars worden voor de aan zorgaanbieders vergoede meerkosten (deels) gecompenseerd via de ministeriële regeling op grond van artikel 33 Zvw2. De uitvoering van deze ministeriële regeling, is door Zorginstituut Nederland uitgewerkt in een beleidsregel.
Zorgverzekeraars kunnen 3 soorten kosten als gevolg van de catastrofe inbrengen in de zogenoemde catastroferegeling:
-
Reguliere directe meerkosten voor COVID-zorg voor COVID-patiënten
Hiervan is sprake als een zorgaanbieder kosten voor zorg maakt voor een individuele patiënt met COVID. Deze kosten worden via de normale declaratiestructuur gedeclareerd door zorgaanbieders.
-
Indirecte meerkosten COVID
Indirecte meerkosten zijn kosten die een zorgaanbieder maakt en die niet toe te rekenen zijn aan individuele patiënten. Het gaat om kosten zoals het werken met extra beschermingsmateriaal en het inzetten van extra personeel waarvan de kosten niet in het integrale tarief van de prestatie zijn opgenomen. Deze kosten kunnen niet via de normale declaratiestructuur worden gedeclareerd.
-
Toeslagen
Het gaat hier om toeslagen op declaraties die op patiëntniveau worden gedeclareerd (onafhankelijk of sprake is van een COVID-patiënt).
Ons plausibiliteitsonderzoek heeft betrekking op de indirecte meerkosten COVID.
Het Ministerie van VWS heeft in de ministeriële regeling op grond van artikel 33 Zvw opgenomen dat meerkosten zijn gebaseerd op aan zorgaanbieders betaalde tarieven op grond van schriftelijke afspraken die mede gelet op de bijzondere omstandigheden van de catastrofe, leiden tot een plausibele bepaling van die meerkosten. In de memorie van toelichting staat hierover het volgende: 'Een omvangrijke catastrofe zoals de infectieziekte COVID-19 doet zich plotsklaps voor en overvalt de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars en noopt tot snel handelen door hen. De daarmee gepaard gaande bijzondere omstandigheden worden betrokken bij de beoordeling van de schriftelijke afspraken van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Het Zorginstituut zal voor de beoordeling van de bovenbedoelde meerkosten, gebruik maken van het oordeel van de NZa die immers op grond van artikel 16, onderdeel b, Wmg, toezicht houdt op de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld'.
Doelstelling plausibiliteitstoets ambulancezorg 2021
In de beleidsregel van Zorginstituut Nederland (hierna ZINL) van 17 december 2020 (kenmerk 2020046606) die de extra bijdrage voor zorgverzekeraars in verband met de COVID-pandemie nader regelt, is in artikel 2 lid 2 sub b opgenomen dat aan de plausibiliteitstoets is voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) die achteraf vastgesteld worden, waarbij:
-
de NZa het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van deze vergoedingen adequaat vindt, én
-
de zorgverzekeraar kan aantonen, dat het vooraf door de NZa adequaat bevonden proces, bij de toekenning van de vergoedingen ook daadwerkelijk is gevolgd.
De NZa kan bij de beoordeling of het proces adequaat is, rekening houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie.
Het oordeel dat de NZa in dit document geeft, heeft betrekking op het eerste punt in de beleidsregel ZINL: een oordeel geven over de adequaatheid van het proces van toekennen van meerkosten ambulancezorg 2021. Ons onderzoek heeft zich gericht op onze taak of de door ZN vastgestelde regeling leidt tot een plausibele vergoeding van de gemaakte indirecte meerkosten COVID voor de ambulancezorg in 2021. Hiermee bedoelen we dat voldoende aannemelijk moet zijn gemaakt dat de in de regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten zijn als gevolg van COVID.
De NZa heeft op grond van artikel 16, sub b, Wmg de wettelijke taak om toe te zien op de rechtmatige uitvoering door zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zvw is bepaald. Het toezicht op de juiste verantwoording van de meerkosten (van de catastrofe) door zorgverzekeraars is daar onderdeel van.
De catastroferegeling houdt in dat zorgverzekeraars alle aan zorgaanbieders betaalde meerkosten vergoed krijgen, als de gemiddelde meerkosten voor een zorgverzekeraar hoger zullen zijn dan 4% van het product van de gemiddelde vereveningsbijdrage en het op het moment van de toekenning van de vereveningsbijdrage over het catastrofejaar verwachte aantal verzekerden bij die verzekeraar. Het gaat hierbij om de optelsom van de meerkosten gemaakt in de jaren 2020 en 2021.
Deze drempel van 4% komt neer op ongeveer € 60 per verzekerde. Als de gemiddelde meerkosten per verzekerde van een zorgverzekeraar hieronder blijven, dan wordt er geen vergoeding gegeven. Bij gemiddelde meerkosten boven deze drempel, is er sprake van een gestaffelde vergoeding waarbij vanaf een bepaald niveau van gemiddelde kosten, alle kosten vergoed worden (inclusief de kosten onder de drempel). Zorgverzekeraars hebben hierdoor een sterke prikkel om hogere meerkosten te vergoeden aan zorgaanbieders als zij verwachten dat zij daarmee boven de drempel uitkomen.
Normaal worden afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders gemaakt met een (financieel) tegengesteld belang: de zorgverzekeraar wil niet te veel vergoeden omdat de zorgverzekeraar 100% risicodragend is. De zorgaanbieder wil een hoge vergoeding krijgen. Bij de catastroferegeling kunnen als gevolg van de gehanteerde drempel zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders belang hebben bij een te ruime vergoeding. Om deze reden heeft de NZa de landelijke afspraken op plausibiliteit getoetst.
Uitgangspunten en afbakening plausibiliteits-onderzoek
Dit plausibiliteitsoordeel heeft betrekking op de landelijke regeling opgesteld voor ambulancezorg 2021 om de door Regionale Ambulancezorg Voorzieningen (hierna: RAV's) gemaakte indirecte meerkosten van COVID, te vergoeden. Voor deze regeling heeft ZN vanwege de bijzondere beschikbaarheidsfunctie van ambulancezorg en de bijbehorende bekostigingswijze gekozen voor een ex-post vergoedingssystematiek die via de nacalculatie van de zorgaanbieder wordt afgerekend. Onderdeel van deze ex-post vergoeding is een hardheidsclausule indien de vergoeding leidt tot een positief of negatief resultaat. Bij een positief of negatief resultaat gaan de zorgverzekeraar en RAV in overleg.
Zoals aangegeven heeft ons onderzoek zich gericht op onze taak of de door ZN vastgestelde regeling ter compensatie van de gemaakte indirecte meerkosten COVID plausibel is. Hiermee bedoelen we dat voldoende aannemelijk moet zijn gemaakt dat de in de regelingen opgenomen vergoedingsafspraken de werkelijke kosten redelijkerwijs benaderen. Hierbij hebben wij rekening gehouden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de COVID-pandemie.
2 Uitkomsten onderzoek landelijke afspraken meerkostenregeling ambulancezorg 2021
Beschrijving meerkostenregeling ambulancezorg 2021
De meerkostenregeling voor ambulancezorg 2021 is definitief vastgesteld door het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) d.d. 15 november 2021.
De regeling geldt voor de periode januari 2021 tot en met december 2021.
De meerkostenregeling is van toepassing op de 25 RAV's die van de minister van VWS een aanwijzing hebben gekregen voor het verlenen van ambulancezorg.
De vergoeding van meerkosten in het kader van COVID zorgt ervoor dat de RAV's enerzijds de reguliere beschikbaarheid van ambulancezorg op peil kunnen houden en anderzijds de beschikbaarheid uit kunnen breiden als gevolg van een grotere zorgvraag in verband met COVID.
Het betreft een ex-post regeling die aansluit bij de uniforme procedure voor ex-postregelingen van ZN.
De meerkosten van het personeel worden vergoed op basis van de werkelijke diensten dan wel uren, waarbij de prijzen van de NZa budgetparameters als basis dienen. De overige meerkosten worden vergoed op basis van de werkelijk gemaakte kosten.
De meerkostenregeling omvat in 2020 de volgende kostencategorieën:
-
Personele kosten i.v.m. opgeschaalde capaciteit
-
Extra diensten met eigen personeel en/of met uitzendkrachten, boven de in het reguliere rooster opgenomen capaciteit (o.b.v. hoeveelheid personeel)
-
Extra diensten met onderaanneming, boven de in het reguliere rooster opgenomen capaciteit (o.b.v. nota's)
-
Afkoop verlofuren voor beschikbaarheid van direct personeel (o.b.v. hoeveelheid personeel)
-
Effect van de toename van de reservering voor verlof en persoonlijk levensfase budget (PLB) van direct personeel voor inzet van extra diensten (o.b.v. hoeveelheid personeel)
-
Personele kosten i.v.m. studievertragingen door sluiten opleidingsinstituten
-
Salaris van studenten die langer niet zelfstandig inzetbaar zijn a.g.v. de uitgestelde opleiding (o.b.v. hoeveelheid personeel)
-
Vervanging van studenten door volwaardig personeel in de niet inzetbare periode (o.b.v. hoeveelheid personeel)
-
Personele kosten (overig)
-
Schoonmaakkosten van voertuigen en kleding (o.b.v. nota's)
-
Persoonlijke beschermingsmaterialen (o.b.v. nota's)
-
Huur van extra locaties ter voorkoming van besmetting en van extra voertuigen (o.b.v. nota's)
-
Aanpassingen van gebouwen ter voorkoming van besmetting (o.b.v. nota's)
-
Testen van medewerkers van maart tot mei 2020 (o.b.v. nota's)
-
Inrichten voertuigen t.b.v. COVID-zorg (o.b.v. nota's)
-
Opleidingskosten t.b.v. het verlenen van COVID-zorg (o.b.v. nota's)
-
De meerkosten voor continue paraatheid van een veerboot bij afwezigheid van de waddenhelikopter
-
Meerkosten behorend bij het LNAZ plan voor de IC opschaling
-
Versnelde scholing van COVID-zorg in het kader van de LNZA brief
-
Aanschaf-, verbouwings- en/of exploitatiekosten extra MICU of ambulance met mogelijkheid voor beademing, inclusies brancard, rek en apparatuur (bij aanschaf geldt een vergoeding o.b.v. de budgetparameter per ambulance, in de overige gevallen geldt een vergoeding van de werkelijke kosten o.b.v. nota's).
Ten opzichte van 2020 zijn de volgende wijzigingen toegepast in 2021:
-
Kosten in het kader van het opschalingsplan LNAZ zijn (grotendeels) in 2020 gemaakt.
De volgende kostencategorieën zijn daarmee niet meer van toepassing voor 2021:
-
Aanschafkosten IC-transport (opschalingsplan LNAZ) zijn in principe niet meer van toepassing in 2021, tenzij:
-
De RAV aantoont dat dit noodzakelijk is als gevolg van COVID voor de aanschaf van een infuuspomp.
-
De RAV aantoont dat een (of meerdere) brancard(s) en/of ambulance(s) aangeschaft is(/zijn) in 2020 als gevolg van COVID, de aangeschafte brancard(s) en/of ambulance(s) regulier niet gebruikt kan(/kunnen) worden (bijvoorbeeld door gebruik in het kader van COVID), en de gehele meerkosten voor de aanschaf in 2020 niet vergoed zijn. Dit betreft nadrukkelijk geen reguliere aanschafkosten van een (of meerdere) brancard(s) en/of ambulance(s).
-
Scholing IC-opschaling en exploitatiekosten IC-transport (opschalingsplan LNAZ) blijven wel van toepassing voor 2021.
-
Extra meldkamerdiensten worden in principe niet vergoed, tenzij de RAV aantoont dat dit noodzakelijk is als gevolg van COVID.
-
De verbruiksmaterialen voor COVID-zorg zijn onderdeel van de materiële kosten.
Onderdeel van deze ex-post vergoeding is een hardheidsclausule indien de vergoeding leidt tot een positief of negatief resultaat. Bij een positief of negatief resultaat gaan de zorgverzekeraar en RAV in overleg.
Beschrijving bekostigingssystematiek ambulancezorg 2021
De ambulancezorg kenmerkt zich ten opzichte van andere sectoren door een specifieke budgetbekostiging. Dit budget wordt gegeven voor 24/7 beschikbaarheid van ambulancezorg. De RAV maakt afspraken met de representerende zorgverzekeraar(s) over het budget. De opbrengsten van de geleverde zorg wordt gedeclareerd ter vulling van het budget. Indien het totaal van de gedeclareerde zorg verschilt van het overeengekomen budget, wordt dit saldo verrekend.
Voor het jaar 2021 geldt dat er naast de reguliere budgetafspraken, kosten zijn gemaakt door de RAV als gevolg van COVID. Deze meerkosten worden apart vergoed via een speciaal opgestelde extra budgetcomponent Meerkosten COVID-19.
De meerkosten ambulancezorg die een RAV heeft gemaakt als gevolg van COVID vallen buiten de reguliere inkoopafspraken voor 2021 en kunnen worden ingebracht in de catastroferegeling. De nacalculatie 2021 vindt plaats in Q3 2022. Bij de definitieve opbrengstverrekening over het budgetjaar 2021 maakt de NZa het bedrag aan meerkosten per zorgverzekeraar apart inzichtelijk.
Opzet proces van toekenning vergoedingen meerkosten RAV's door zorgverzekeraars
De meerkosten kunnen door een ambulancedienst worden ingediend met behulp van een door ZN ontwikkeld invulformat. De ingediende meerkosten worden getoetst door de representerende zorgverzekeraar namens de andere zorgverzekeraars o.b.v. de ZN-beslisboom en een benchmark van de meerkosten van de 25 RAV's onderling.
Door het gebruik van een invulformat waarin de kostencategorieën en de parameterbedragen zijn geprogrammeerd en het gebruik van een benchmark waarin de 25 RAV's onderling worden vergeleken, wordt een correcte uitvoering van de Regeling zo veel als mogelijk geborgd.
Oordeel landelijke afspraken ambulancezorg
De definitieve regeling en de bijbehorende stukken heeft de NZa op 16 november 2021 ontvangen. De ontvangen regeling is vastgelegd in de vorm van een addendum en een powerpointbestand met de naam '211027 Meerkostenregeling ambulancezorg 2021'. Als onderdelen van de regeling zijn daarnaast een bestuursverklaring, een invulformat, een beoordelings- en vastleggingsformat en een verzameldocument aangeleverd bij de NZa.
De NZa geeft dit oordeel over de afspraken zoals die door ZN aan de NZa zijn overlegd en toegelicht. De NZa is van mening dat voldoende aannemelijk is gemaakt dat de in de regeling opgenomen kostencategorieën en beschrijvingen daarvan, daadwerkelijk meerkosten zijn als gevolg van COVID.
Op grond hiervan heeft de NZa geoordeeld dat de regeling plausibel is.