1 Inleiding
Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN) heeft landelijke integrale compensatieregelingen opgesteld voor normatieve vergoedingen die betrekking hebben op medisch specialistische zorg (msz en msz-accent) . Op 18 februari 2021, heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) een plausibiliteitsoordeel gepubliceerd over bovenstaande ex-ante onderdelen van deze regelingen. Het ex-post deel van deze regelingen is inmiddels ook uitgewerkt en daarom is een aanvullend oordeel nodig.
De zorgaanbieders die onder deze compensatieregelingen vallen, kunnen een beroep doen op een ex-post afrekening van meerkosten als ze kunnen onderbouwen dat de ex-ante vergoeding van de meerkosten niet toereikend is voor de gemaakte meerkosten. Deze aanvullende vergoeding is gebaseerd op dezelfde categorieën meerkosten als op basis waarvan de ex-ante vergoeding is gebaseerd.
De ex-post mogelijkheid is opgenomen in de algehele regeling. Tevens zijn er specifieke indienings- en beoordelingsformulieren opgesteld.
Aanvulling op eerder oordeel
Dit oordeel kan worden gezien als aanvulling op het plausibiliteitsoordeel landelijke regelingen 2020 indirecte meerkosten COVID-Zvw en de daarin opgenomen algemene toelichting, zoals gepubliceerd op 18 februari 2021. Hierin is een plausibiliteitsoordeel gegeven over de ex-ante onderdelen van de regelingen voor de medisch specialistische zorg (msz en msz-accent). Dit (aanvullende) oordeel gaat over de ex-post elementen van deze regelingen (exclusief eventuele hardheidsclausule).
Doelstelling plausibiliteitstoets
In de beleidsregel Catastroferegeling van Zorginstituut Nederland (hierna: ZINL) is als voorwaarde voor inbreng in de catastroferegeling opgenomen, dat de hoogte van de indirecte meerkosten plausibel moet zijn. Volgens deze beleidsregel is hieraan voldaan als ZN voor een sector afspraken heeft gemaakt over (aanvullende) specifieke vergoedingen van de indirecte meerkosten (zogenaamde landelijke afspraken) die achteraf vastgesteld worden, waarbij:
-
de NZa het door ZN uitgewerkte uniforme proces voor toekenning van deze vergoedingen adequaat vindt, én
-
de zorgverzekeraar kan aantonen, dat het vooraf door de NZa adequaat bevonden proces, bij de toekenning van de vergoedingen ook daadwerkelijk is gevolgd.
De NZa kan bij de beoordeling of het proces adequaat is, rekening houden met alle bijzondere omstandigheden als gevolg van de coronapandemie. Het oordeel dat NZa in dit document geeft, heeft betrekking op het eerste punt in de beleidsregel ZINL: een oordeel geven over de adequaatheid van de opzet van het proces van toekennen van de ex-post meerkosten aan grote aanbieders van medisch specialistische zorg.
2 Uitkomsten onderzoek
Er is gebleken dat het niet mogelijk is om een aanvraag van indirecte meerkosten van een zorgaanbieder te voorzien van een assurance-rapport / controleverklaring van de externe accountant van de betreffende zorgaanbieder. Vertegenwoordigers van accountants uit diverse zorgsectoren hebben aangegeven deze opdracht niet te kunnen aanvaarden. Dit komt enerzijds door het ontbreken van harde normen om de meerkosten te bepalen. Anderzijds zijn de meerkosten in de administratie van zorgaanbieders niet altijd duidelijk afgebakend van de reguliere kosten doordat zorgaanbieders min of meer overvallen zijn door de coronacrisis.
Om toch zekerheid te krijgen over de juistheid van de aanvragen van indirecte meerkosten, heeft ZN een proces voor beoordeling ontwikkeld. Nu toetsing door de externe accountant van de zorgaanbieders niet mogelijk is, is dit een 'second' best proces van beoordelen. De NZa is van mening dat dit gezien de bijzondere omstandigheden van de coronacrisis, een acceptabele vervanging is voor een assurance-rapport/controleverklaring.
Opzet proces van indiening en beoordeling ex post meerkosten in de medisch specialistische zorg over 2020
Aanbieders van msz kunnen een ex-post meerkosten afrekening aanvragen. Het ZN invulformat kent een limitatieve opsomming van categorieën meerkosten die binnen de beslisboom van ZN en de uitwerking daarvan vallen. Ook zijn in het invulformat voorbeelden opgenomen van kosten die geen meerkosten zijn. Dit draagt er aan bij dat zo veel als mogelijk wordt voorkomen dat andere soorten (meer)kosten worden geclaimd dan die onder de ZN regeling vallen. Bij elke categorie meerkosten moet door de zorgaanbieder worden toegelicht wat de reden is van de meerkosten en welk type bewijsstukken er zijn voor de meerkosten (factuur, interne boeking of verschillenanalyse t.o.v. vorig jaar). Bij de aanvraag moet een bestuursverklaring worden overlegd die getekend is door een bestuurder van de zorgaanbieder.
De middels het invulformat ingediende meerkosten worden door de representerende zorgverzekeraar primair getoetst. De representeerde zorgverzekeraars maakt hierbij gebruik van sectorkennis, eerder opgedane ervaringen en ontvangen informatie van de betreffende zorgaanbieder, de ZN-beslisboom, de bestuursverklaring en een benchmark ten opzichte van de meerkosten van andere zorgaanbieders. Als deze beoordeling door de representerende zorgverzekeraar vragen oplevert, kunnen de onderliggende bewijzen van betaling of andere onderbouwingen van gemaakte kosten worden opgevraagd. Er is zo sprake van een getrapte wijze van controleren. Na de primaire toetsing zal nog een secundaire toetsing plaatsvinden door een tweede zorgverzekeraar en een ZN-werkgroep om onder andere een zo eenduidige beoordeling te bevorderen.
Oordeel
Het definitieve invulformat en het beoordelingsformat heeft de NZa op 16 juni 2021 ontvangen. Deze formats zijn in de vorm van een Excel-sheet.
De NZa geeft dit oordeel over de afspraken zoals die door ZN aan de NZa zijn overlegd en toegelicht.
Door het gebruik van een invulformat waarin de kostencategorieën zijn geprogrammeerd, de aanvraag te beoordelen aan de hand van bestaande sectorkennis, ervaringen en beschikbare informatie, de bestuursverklaring, het uitvoeren van een benchmark, een getrapte wijze van controlerenen het doen van aanvullende controlewerkzaamheden indien nodig, wordt een correcte uitvoering van de Regeling zo veel als mogelijk geborgd om te komen tot een plausibele vergoeding van de indirecte meerkosten. De NZa is van mening dat de opzet van het proces om de indirecte meerkosten te beoordelen, adequaat is.