Onderwerp: Bezoek-historie

Zorg voor alle Wlz-cliënten; sturing door zorgkantoren op het aansluiten van zorgvraag en –aanbod

Dit onderwerp bevat de volgende rubrieken.

Dit rapport is onderdeel van alle onderzoeksrapporten over 'Toezicht op de langdurige zorg'

Voorbeeld cover

Samenvatting

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is in een onderzoek bij de zorgkantoren (2021) nagegaan of zij knelpunten in de aansluiting tussen zorgvraag en –aanbod in de regio's signaleren en (helpen) oplossen. Deze 'fricties' kunnen het gevolg hebben dat mensen met een indicatie voor zorg uit de Wet langdurige zorg (Wlz) te lang geen of onvoldoende zorg krijgen. Alle zorgkantoren zetten zich actief in om fricties te signaleren en op te lossen. Zij kunnen hun inzet verder aanscherpen, ten eerste door de fricties en oplossingen nog scherper in beeld te krijgen. Bijvoorbeeld door na te gaan welke cliëntengroep bepaalde zorg niet voldoende zal kunnen krijgen. Ten tweede door met zorgaanbieders concrete en resultaatgerichte afspraken te maken over oplossingen en de uitvoering van die afspraken te monitoren. Het ene zorgkantoor is daar verder in dan het andere.

Over het geheel genomen zien wij dat de zorgkantoren zicht hebben op de knelpunten die er zijn of kunnen ontstaan. Zij krijgen die in beeld via de markt- en regioanalyses en via de signalen uit hun netwerk in de regio. Wij zien wel verschillen in de mate waarin de tekorten voldoende specifiek worden gemaakt. Dat is wel nodig om tot een doel- en resultaatgerichte aanpak te komen. En om een helder appèl te doen op zorgaanbieders om aan oplossingen bij te dragen. Daartoe roepen wij de zorgkantoren op: hoe scherper de frictie wordt geformuleerd, hoe duidelijker het wordt voor welke doelgroep (wie), welke zorg (wat), op welke plek (waar) en op welke termijn (wanneer) er oplossingen moeten worden getroffen, samen met de partners in de regio (zie hoofdstuk 5, aanbevelingen 1 en 2).

Alle zorgkantoren zetten actief in op samenwerking in de regio om zorgvraag en –aanbod te laten aansluiten. Zij gaan samenwerkingsverbanden aan, organiseren regiobijeenkomsten voor zorgaanbieders, et cetera. De samenwerkingsafspraken die zij maken zijn veelal intentioneel geformuleerd, niet resultaatgericht. Maar de samenwerking komt vaak wel in concrete projectplannen en initiatieven tot uiting. Voor effectievere sturing is het van belang dat de zorgkantoren de samenwerking in de regio óók zoveel mogelijk vertalen naar concrete en resultaatgerichte afspraken met individuele zorgaanbieders. Sommige zorgkantoren zijn verder dan andere in het maken van deze één-op-éénafspraken met zorgaanbieders met het doel fricties op te lossen. Deze zorgkantoren werken bijvoorbeeld met addenda bij de contracten. Dat is een goede praktijk, omdat afspraken daarmee geformaliseerd worden en in de reguliere contractmonitoring van het zorgkantoor zijn geborgd (zie hoofdstuk 5, aanbeveling 4).

Niet duidelijk is welk deel van de tekorten is/zal zijn opgelost met alle inspanningen in de regio en afspraken met zorgaanbieders. Door de 'restopgaven' scherp te krijgen kunnen de zorgkantoren hun aanpak verder ontwikkelen en effectiever maken (zie hoofdstuk 5, aanbeveling 3). Ook in het uitvoeringsverslag (de verantwoording) moeten de zorgkantoren scherper in beeld brengen welke knelpunten zich in het verantwoordingsjaar hebben voorgedaan, hoe deze voor cliënten zijn opgelost en welke 'restopgaven' er zijn (zie hoofdstuk 5, aanbeveling 5).

 

1 Inleiding

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg door Wlz-uitvoerders en zorgkantoren. Deze rapportage bevat de bevindingen, conclusies en aanbevelingen van het onderzoek naar de wijze waarop zorgkantoren fricties tussen vraag en –aanbod in de langdurige zorg (helpen) oplossen (2021). De zorgkantoren kunnen dat niet alleen. Zo is de instroom in de Wlz voor zorgkantoren een gegeven en zij kunnen deze niet beïnvloeden. Zij zullen daarom moeten samenwerken, ook met partners buiten het Wlz-domein, zoals gemeenten. En zij moeten opereren binnen de kaders van wet- en regelgeving. In deze rapportage ligt de nadruk op wat zorgkantoren wél kunnen doen binnen hun cirkel van invloed (signaleren en anticiperen; handelen en agenderen; monitoren en evalueren). Zie ook de publicatie 'Zorgplicht: handvatten voor zorgkantoren' [LINK].

Zorgplicht zorgkantoren

Zorgkantoren dragen de zorgplicht, voor mensen met een indicatie voor zorg uit de Wet langdurige zorg (Wlz). De zorgkantoren moeten Wlz-cliënten toegang tot Wlz-zorg bieden. Tijdige en passende zorg, nu en in de toekomst. De zorgkantoren brengen, waar het gaat om zorg in natura, de zorgvraag en –aanbod bij elkaar door overeenkomsten af te sluiten met zorgaanbieders (artikel 4.2.2 Wlz) en door mensen te helpen bij het vinden van de juiste zorg (informatievoorziening en cliëntondersteuning; artikel 4.2.1 Wlz). Dat het wenselijk is dat de zorgkantoren bij de contractering van zorg een meerjarig perspectief hanteren blijkt uit de Memorie van Toelichting Wlz (pagina 73): meerjarige zorginkoopcontracten kunnen het vliegwiel zijn voor kwaliteit en innovatie in de zorg. In de NZa-beleidsregel TH/BR-026 is dit meerjarige perspectief van zorgkantoren verwoord in artikel 4.6 over de contractering van zorg: 'De Wlz-uitvoerder voorziet ook in de zorgbehoefte op de langere termijn.'

Cliënten kunnen er ook voor kiezen de zorg zelf te organiseren en te contracteren, met behulp van het persoonsgebonden budget (pgb; artikel 3.3.3. Wlz). In deze rapportage gaan wij alleen in op de contractering van zorg in natura door de zorgkantoren.

De zorgsectoren van de Wlz zijn de verpleeghuiszorg (v&v), de gehandicaptenzorg (ghz) en de langdurige geestelijke gezondheidszorg (ggz).

Aanleiding voor onderzoek

Het is geen vanzelfsprekendheid dat voor alle doelgroepen van de Wlz, altijd voldoende en passend zorgaanbod aanwezig is in alle regio's. De zorgvraag ontwikkelt zich voortdurend, bijvoorbeeld door demografische ontwikkelingen. Evenals het zorgaanbod van zorgaanbieders. Daardoor kunnen fricties tussen zorgvraag en zorgaanbod ontstaan. Met een frictie bedoelen wij in deze rapportage:

De situatie waarin voor een bepaalde (sub)doelgroep in de v&v, ghz of ggz onvoldoende zorgcapaciteit en/of passend zorgaanbod aanwezig is in een regio, nu (knelpunt) of in toekomst (risico).

De NZa is in 2021 bij de zorgkantoren in een onderzoek nagegaan of zij de fricties tussen zorgvraag en –aanbod (zorg in natura) in de regio's signaleren en (helpen) oplossen, in een continu proces.

Doel van het onderzoek

Het doel van het onderzoek is een bijdrage te leveren aan de doel- en resultaatgerichtheid van zorgkantoren in het (helpen) oplossen van fricties tussen zorgvraag- en aanbod. Wij doen dat door het contracteringsproces van zorgkantoren (regioanalyse, beleid, contractering) en de rol die zorgkantoren oppakken in de regio's te beoordelen. Wij doen aanbevelingen voor verdere aanscherping van het contracteringproces. Ook willen wij het op oplossingen gerichte gesprek tussen betrokken partijen over knelpunten en risico's stimuleren. Immers, de grote uitdaging om de doelgroepen van de Wlz in de toekomst van goede zorg te blijven voorzien, vergt een uiterste inspanning van alle betrokkenen.

In dit onderzoek hebben wij knelpunten en risico's voor tekorten onderzocht op basis van analyse- en beleidsdocumenten van zorgkantoren. Wij hebben geen knelpunten onderzocht zoals die nu worden ervaren door individuele cliënten en/of hun naasten. Onze invalshoek was het contracteringsbeleid en –proces en het probleemoplossend optreden van zorgkantoren, niet de individuele ondersteuning van cliënten die het zorgkantoor kan bieden.

Echter, de gesignaleerde fricties kunnen wel degelijk gevolgen hebben voor individuele cliënten: de wachttijd voor zorg kan oplopen; cliënten moeten genoegen nemen met minder passende zorg; zorg sluit minder goed aan de persoonlijke wensen van de cliënt; de kwaliteit van de zorg wordt aangetast; of cliënten dan wel naasten voelen zich door ontbrekend zorgaanbod genoodzaakt de zorg zelf te gaan regelen met een pgb. Het belang van een effectieve aanpak van knelpunten door zorgkantoren is groot.

Vraagstelling in het onderzoek

In het onderzoek staan de volgende vragen centraal:

  • Hebben de zorgkantoren fricties goed in beeld: actuele knelpunten in de aansluiting van zorgvraag en –aanbod én risico's voor tekortschietend zorgaanbod in de toekomst (zie hoofdstuk 2)?

  • Formuleren de zorgkantoren de fricties die zij hebben gesignaleerd specifiek, zodat helder is wat er moet gebeuren om deze op te lossen: voor welke (sub)doelgroep, welke zorgsoort, in welke (sub )regio en wanneer (nu of in de (nabije) toekomst) moeten er oplossingen komen (zie hoofdstuk 2)?

  • Hebben de zorgkantoren een duidelijke aanpak voor het helpen oplossen van fricties en maken de zorgkantoren, zo mogelijk, concrete en resultaatgerichte afspraken met zorgaanbieder(s) en partners in de regio om hieraan handen en voeten te geven (zie hoofdstuk 3)?

Aanpak van het onderzoek

In het onderzoek hebben wij de regio- en/of marktanalyses en het regionale contracteringsbeleid van de zorgkantoren beoordeeld. Op basis daarvan hebben wij per zorgkantoor enkele fricties geselecteerd (voor een aantal regio's). Per geselecteerde frictie hebben wij zorgkantoren, via een informatieverzoek, om een toelichting gevraagd over de precieze aard van de frictie en de strategie van het zorgkantoor om deze te (helpen) oplossen. Ook hebben wij om documentatie gevraagd van de afspraken die zorgkantoren maken met zorgaanbieders. Bijvoorbeeld contracten met zorgaanbieders, projectplannen of convenanten met partners in de regio. Op basis daarvan hebben wij beoordeeld of de zorgkantoren doel- en resultaatgericht sturen op oplossingen voor de gesignaleerde knelpunten of risico's voor tekorten in het zorgaanbod.

De zorgkantoren hebben een individuele terugkoppeling gehad met de voor het zorgkantoor specifieke bevindingen, conclusies en aanbevelingen. De zorgkantoren zijn in de gelegenheid gesteld op de terugkoppeling te reageren. Zij hebben aangegeven hoe zij de aanbevelingen gebruiken om het contracteringsproces aan te scherpen. Wij blijven hierover in gesprek met de zorgkantoren. De rode lijn van de bevindingen, conclusies en aanbevelingen is in deze rapportage opgenomen.

2 Aansluiting zorgvraag en –aanbod Wlz

2.1 Fricties in beeld

Signalering van knelpunten en risico's (sector- en/of regioanalyse)

In de sector- (v&v; ghz; ggz) en/of regioanalyses geven de zorgkantoren inzicht in de cijfermatige ontwikkelingen in het zorggebruik. Zo zetten zij de regionale vraagontwikkeling af tegen het regionale zorgaanbod en kunnen zij knelpunten en risico's signaleren. Voor de verpleeghuiszorg specifiek zijn door de zorgkantoren, met Zorgverzekeraars Nederland (ZN), regioplannen opgesteld met een lange termijnperspectief (december 2020). Deze zijn vooral gericht op het toekomstige capaciteitsvraagstuk in het licht van de vergrijzing en de personeelskrapte.

Het ene zorgkantoor maakt uitgebreidere sector- en/of regioanalyses dan het andere zorgkantoor. Niet altijd zijn in de analyses ook projecties gedaan van zorgvraag en –aanbod in de toekomst, wat wel een cruciaal onderdeel is voor proactieve signalering van risico's op tekorten in de toekomst. Bij de meeste zorgkantoren is in de analysedocumenten géén signalenanalyse opgenomen. Daarmee kunnen, naast de cijfermatige ontwikkelingen, ook ervaren knelpunten door zorgaanbieders en bijvoorbeeld cliëntenraden een plek krijgen. Daar waar de signalen van zorgaanbieders en partners wel worden gebruikt, verrijkt dat de analyse van het zorgkantoor.

Enkele zorgkantoren hebben een eerste marktanalyse ggz opgesteld. Zorgkantoren zijn in 2021 bezig om deze sector en de knelpunten en risico's wat betreft fricties beter in beeld te krijgen.

Fricties in het regionaal zorginkoopbeleid

Bij de meeste zorgkantoren zijn uitkomsten van de markt- en/of regioanalyses opgenomen in het regionale contracteringsbeleid, in de vorm van 'inkoopdoelen', 'speerpunten', 'aandachtspunten'. Ook zien wij in het regionale contracteringsbeleid beschrijvingen van knelpunten of risico's, gecombineerd met een appèl op zorgaanbieders om deze te helpen oplossen. Dit geldt nog in beperkte mate voor de ggz. Ook komt het voor dat fricties wel worden benoemd, maar niet duidelijk is wat het zorgkantoor van zorgaanbieders verwacht bij het helpen oplossen van een frictie. Niet alle fricties komen altijd terug in het beleid en dan is ook niet altijd duidelijk waarom wel of niet bepaalde fricties zijn geprioriteerd. De zorgkantoren geven aan dat dit bijvoorbeeld komt doordat bepaalde fricties direct worden opgepakt in de regionale overleggremia.

Wat vaak nog mist is een heldere, doorlopende lijn, van gesignaleerde fricties naar contracteringsdoelen en/of doelen voor de directe afstemming met zorgaanbieders in de regio. Bij sommige zorgkantoren buitelen de beleidsuitgangspunten (het ZN-inkoopkader en de eigen invulling) over elkaar heen, wat de helderheid over doelen en beoogde resultaten niet bevordert.

Duiding fricties

Over het geheel genomen zien wij dat de zorgkantoren fricties in beeld hebben: het bewustzijn van knelpunten en risico's voor tekorten is duidelijk aanwezig. Verschillende zorgkantoren geven in reactie op de terugkoppeling aan dat zij de contractering van zorg, en daarmee het signaleren en oplossen van fricties, als één van hun kerntaken beschouwen.

Maar wij zien ook wel verschillen tussen zorgkantoren. In de sector- en/of regioanalyses en het regionale contracteringsbeleid tezamen, is de duiding van de aard van de fricties verschillend. Het ene zorgkantoor maakt een knelpunt specifieker dan het andere, door het (impliciet) beantwoorden van 'de vier frictievragen' die wij als uitgangspunt hebben genomen: 'wie, wat, waar, wanneer?' Dit verschilt niet alleen per zorgkantoor, maar ook per frictie. Knelpunten die zich al manifesteren zijn makkelijker te specificeren dan risico's voor tekorten in de toekomst. Voor een voortvarende aanpak van fricties is het cruciaal ook deze zo goed mogelijk te specificeren naar de vier frictievragen, zodat ook heel duidelijk is wat er moet gebeuren: voor welke sub-doelgroep is er extra inzet nodig, bij welke zorgaanbieder(s), voor welke zorg en op welk moment, nu of in de (nabije) toekomst? Alleen het benoemen van een ontwikkeling die van invloed is op de balans zorgvraag-aanbod is niet voldoende. Bezien vanuit de zorgplicht van het zorgkantoor ('tijdige en passende zorg voor alle Wlz-cliënten') is zo'n scherpe omschrijving van fricties onmisbaar.

Vraagstelling NZa

  • Hebben de zorgkantoren fricties goed in beeld; actuele knelpunten voor het niet aansluiten van zorgvraag en –aanbod én risico's voor tekortschietend zorgaanbod in de toekomst?

  • Formuleren de zorgkantoren de fricties die zij hebben gesignaleerd specifiek, zodat helder is wat er moet gebeuren om de fricties op te lossen: voor welke (sub)doelgroep, welke zorgsoort, waar en wanneer moeten er oplossingen worden getroffen?

Conclusie

Over het geheel genomen zien wij dat de zorgkantoren fricties in beeld hebben, via de sector- en regioanalyses en via signalen uit het netwerk in de regio. Het bewustzijn van fricties en de inspanning om inzicht in knelpunten en risico's voor tekorten te krijgen, is duidelijk aanwezig. Wij zien wel verschillen in de mate waarin deze voldoende specifiek worden gemaakt. Het specificeren is van belang om tot een doel- en resultaatgerichte aanpak te komen en een helder appèl te doen op zorgaanbieders om aan oplossingen bij te dragen. Daartoe roepen wij op: hoe scherper een knelpunt of risico op een tekort wordt geformuleerd, hoe duidelijker het wordt voor welke doelgroep (wie), welke zorg (wat), op welke plek (waar)en op welke termijn (wanneer) er oplossingen moeten worden getroffen, samen met de partners in de regio (zie hoofdstuk 5, aanbevelingen 1 en 2).

3 De aanpak door zorgkantoren

3.1 Fricties: typologie

Voorbeelden van fricties die in het onderzoek naar voren zijn gekomen zijn, globaal weergegeven:

  • de verwachte hoge instroom van ouderen in de Wlz de komende jaren;

  • de toenemende krapte aan zorgpersoneel;

  • de toenemende behoefte aan en/of noodzaak van extramurale zorg;

  • de complexer wordende zorgvraag (v&v, ghz, ggz).

Omdat de Wlz-regio's verschillend zijn wat betreft bevolkingssamenstelling (demografie) en zorgaanbod, kunnen deze fricties zich verschillend manifesteren. Zo zijn er fricties die nu al spelen in een regio en direct om een oplossing vragen, naast fricties die naar verwachting zullen ontstaan als niet nu wordt gestart met het zoeken naar en treffen van oplossingen. De fricties kunnen wij op verschillende manieren uiteenrafelen, om de mogelijkheden van zorgkantoren om er grip op te krijgen nader te verkennen. Kader 1 bevat verschillende dimensies van fricties.

Kader 1 Dimensies van de fricties in het onderzoek

Dimensie vraag-/aanbodzijde

Voorbeeld: door de vergrijzing zal de vraag naar langdurige zorg toenemen (v&v), terwijl het zorgaanbod onder druk staat vanwege gebrek aan passende capaciteit en (kwalitatieve) personeelskrapte.

Gevolgen voor de aanpak van zorgkantoren

Het beïnvloeden van de zorgvraag ligt voor zorgkantoren buiten de directe cirkel van invloed, maar deze toenemende zorgvraag zal zich wel manifesteren als een zorgplichtopgave voor de zorgkantoren. Het vergt een brede maatschappelijke aanpak. Zorgkantoren zijn daarom genoodzaakt de samenwerking met partijen in andere domeinen aan te gaan om de juiste zorg op de juiste plaats te realiseren (zorgverzekeraars en gemeenten, zorgaanbieders, branches, rijksoverheid, NZa, Zorginstituut Nederland).

De invloed op het zorgaanbod van zorgkantoren is directer: de zorgkantoren hebben relaties met de zorgaanbieders in hun regio('s) en kunnen in het kader van de contractering van zorg, binnen de (financiële) ruimte die zij hebben, afspraken maken over het ontwikkelen van zorgaanbod.

Dimensie tijd: nu en/of in de toekomst

Voorbeeld: de vergrijzing vormt een groot risico voor de toegang tot zorg in de toekomst. Maar ook nu al zien zorgkantoren onder cliënten in de v&v, ghz en ggz toename van complexe zorgvragen. Bijvoorbeeld in de gehandicaptenzorg vanwege de ouder wordende cliënt.

Gevolgen voor de aanpak van zorgkantoren

Het waarborgen van voldoende capaciteit om de toekomstige zorgvraag op te vangen vergt regionale samenwerking met relevante partijen: gemeenten, woningcorporaties, Wlz-zorgaanbieders in het netwerk van ondersteunende zorgaanbieders, bijvoorbeeld medische (specialistische en generalistische) zorg. Enerzijds om ontwikkeling van intramurale zorgcapaciteit te faciliteren, rekening houdend met de toenemende complexe zorgvraag. Anderzijds om bijvoorbeeld initiatieven voor zorg thuis (écht thuis of in kleinschalige settings) te faciliteren en goed in te bedden in de regionale zorginfrastructuur.

Daarnaast vergt het ook van zorgkantoren dat zij afspraken maken met individuele of enkele zorgaanbieders om in het hier en nu de zwaardere zorgvragen op te vangen: afspraken over de ontwikkeling van het aanbod tot passende en doelmatige zorg.

Dimensie complexiteit: basisaanbod of specialistisch aanbod nodig

Zoals hiervoor aangegeven leidt de vergrijzing enerzijds tot een opgave om capaciteit te ontwikkelen in het basisaanbod (intramuraal of extramuraal; logeervoorzieningen en/of tijdelijk verblijf), anderzijds tot het ontwikkelen van specialistisch zorgaanbod vanwege de complexer wordende zorgvraag.

Voor het realiseren van extra basisaanbod, bijvoorbeeld om een actueel knelpunt op te lossen, kunnen afspraken met één of meerdere zorgaanbieders uitkomst bieden. Dit geldt ook voor het ontwikkelen van aanbod voor specifieke doelgroepen met een complexe zorgvraag. Mogelijk moet het zorgaanbod in of nabij sommige regio's nog worden ontwikkeld. Dan kunnen afspraken met één of enkele gespecialiseerde zorgaanbieders waarschijnlijk volstaan.

Als er substantieel meer basisaanbod nodig is, zoals op termijn vanwege de vergrijzing wel het geval is, is veel samenwerking van zorgkantoren met partners in de regio nodig (gemeenten, woningcorporaties, Wlz-zorgaanbieders, in het netwerk van ondersteunende zorgaanbieders, zorgopleidingen, et cetera).

Uit dit overzicht van dimensies van de fricties in het onderzoek, volgt duidelijk een tweestromenproces voor het oplossen van fricties: zorgkantoren moeten inzetten op samenwerking met partners in de regio ('netwerksturing') en/of met één of meerdere zorgaanbieders tot afspraken komen ('één-op-éénafspraken'). Vaak zullen, om tot effectieve oplossingen te komen voor nu en de toekomst, beide nodig zijn. In de praktijk zien wij bij de zorgkantoren de volgende inzet:

  • Samenwerking in de regio ('netwerksturing'), zie paragraaf 3.2.

  • Eén-op-één-afspraken met één (of meerdere) zorgaanbieder(s) ('contractering'), zie paragraaf 3.3.

3.2 Samenwerking in de regio (netwerksturing)

Alle zorgkantoren zetten actief in op samenwerking in de regio, bijvoorbeeld in de vorm van regionale overleggen en convenanten met zorgverzekeraars, zorgaanbieders (Wlz-instellingen, maar ook ziekenhuizen), gemeenten, woningcorporaties, welzijnsinstellingen, onderwijsinstellingen en andere partijen, afhankelijk van het onderwerp. Zorgkantoren geven aan aanjager te willen zijn van ontwikkelingen in de regio('s), ook op vlakken waarop zij geen directe invloed kunnen uitoefenen. Zij zien het aangaan van samenwerkingsverbanden en het bevorderen van samenwerking in de regio, als cruciaal om fricties van nu en in de toekomst op te lossen. Maar zij wijzen ook op de noodzaak van een landelijk gecoördineerde aanpak, bijvoorbeeld waar het gaat om thema's als de personeelskrapte.

Deze samenwerkingsverbanden met partners in de regio kunnen over één thema gaan, maar ook zien we dat binnen samenwerkingsverbanden verschillende thema's worden opgepakt, bijvoorbeeld gericht op:

  • toename zorgvraag v&v en capaciteitsuitbreiding verpleeghuiszorg;

  • het faciliteren van langer thuis wonen en het ontwikkelen van nieuwe geclusterde woonvormen (domeinoverstijgend);

  • het samen aanpakken van de personeelsschaarste in de regio (domeinoverstijgend);

  • het realiseren van integrale ouderenzorg (domeinoverstijgend);

  • passende zorg voor cliënten met een complexe zorgvraag, bijvoorbeeld ghz- en ggz-cliënten met multiproblematiek;

  • uitvoering Wet zorg en dwang (Wzd).

Via regiobijeenkomsten in de sector ggz ontwikkelen de zorgkantoren en zorgaanbieders regioplannen, waarvan het samen met zorgaanbieders scherp krijgen van knelpunten en oplossingen een doel is.

Het kost de zorgkantoren veel tijd en doorzettingsvermogen om partijen bij elkaar te krijgen en tot afspraken te komen. Vaak betreffen het intentieafspraken tussen de netwerkpartners en geen concrete resultaatgerichte afspraken. Wel zijn vaak regiovisies geformuleerd samen met de partners, die zijn uitgewerkt in een regioplan, werkagenda's of deelprojecten, om het samenwerkingsproces concreet mee vorm te geven. Ook organiseren zorgkantoren bijeenkomsten om kennis te verspreiden in de regio('s), bijvoorbeeld over technologische innovaties en/of goed werkgeverschap, die een rol kunnen spelen bij het breder bekend maken van oplossingen voor fricties.

Zorgkantoren geven aan dat concrete en resultaatgerichte afspraken niet altijd meteen haalbaar zijn en dat het dan vooral gaat om de goede beweging in de regio('s) op gang te krijgen, samen met de partners. Het kan per regio verschillen of de bereidheid tot samenwerking aanwezig is en of de zorgaanbieders en andere regionale partijen de urgentie voelen. De samenwerking is ook kwetsbaar, want bijvoorbeeld gemeenten en woningcorporaties functioneren binnen een ander stelsel van maatschappelijke doelen, belangen en wet- en regelgeving. Het is daarom van belang deze ontwikkeling enerzijds de ruimte te geven, anderzijds roepen wij de zorgkantoren ook op scherp te zijn op resultaten: maak bij afspraken in de vorm van een samenwerkingsovereenkomst met inspanningsintenties, ook afspraken over het proces van monitoring en bijsturing: welke stappen zetten partijen als het oplossen van (toekomstige) fricties onvoldoende van de grond komt? Wat wil het zorgkantoor uiteindelijk bereiken? Sommige zorgkantoren doen dat al goed, door in regionale projectplannen vast te leggen welke resultaten er behaald moeten worden en de voortgang te monitoren. Als dit echt niet lukt binnen de tijd die beschikbaar is om fricties op te lossen, is een andere strategie nodig, bijvoorbeeld landelijke coördinatie. Om de sturing effectiever te maken is het ook van belang dat zorgkantoren de intentieafspraken in de regio, óók zoveel mogelijk vertalen naar concrete en resultaatgerichte afspraken met individuele zorgaanbieders, via de contractering (zie hoofdstuk 5, aanbeveling 4). Daar ligt ruimte om de effectiviteit van de aanpak van het zorgkantoor te verhogen (zie paragraaf 3.3).

Ook het Ontwikkelbudget (gekoppeld aan de extra middelen voor de invoering van het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg 2017) is door alle zorgkantoren ingezet om samenwerking vorm te geven, bijvoorbeeld om zorg in avond-, nacht- en weekenddiensten beter te coördineren, innovatieve verpleeghuiszorg te ontwikkelen, et cetera. Vanaf 2022 vervalt dit Ontwikkelbudget. De zorgkantoren geven aan dat het voordeel van het Ontwikkelbudget was dat zij met financiële middelen een initiatief konden ondersteunen. Daardoor werden zij makkelijker als partner erkend. Bij andere samenwerkingsverbanden is dat niet altijd het geval.

Naast deze samenwerkingsverbanden met een beleidsmatige inzet om fricties op te lossen, zijn er gremia om de directe afstemming tussen zorgaanbieders in de regio te organiseren, zoals de regiotafels (v&v) en taskforces en het crisis ondersteuningsteam (ghz).

3.3 Contractering: afspraken met zorgaanbieders

De zorgkantoren maken jaarlijks (bijgestelde meerjaren-) één-op éénafspraken met zorgaanbieders over prijs en kwaliteit van de zorg (conform kwaliteitskader). Volumeafspraken zijn er vaak niet, omdat de bekostiging cliëntvolgend is. Wel kunnen zorgkantoren afspraken maken over bijvoorbeeld capaciteitsuitbreiding en leveringsvormen. In dit onderzoek zijn wij nagegaan of de zorgkantoren inhoudelijke afspraken maken over de ontwikkeling van zorgaanbod, specifiek gericht op het oplossen van de gesignaleerde fricties tussen zorgvraag en –aanbod.

De zorgkantoren contracteren voor hen nieuwe zorgaanbieders, vooral gericht op het uitbreiden van de capaciteit van zorg thuis (geclusterd volledig pakket thuis (vpt)). Voor het stimuleren van zorgaanbod via vpt wordt door verschillende zorgkantoren met opslagen gewerkt. Al langer gecontracteerde zorgaanbieders dragen ook bij aan het oplossen van fricties, bijvoorbeeld bij het opvangen van de toenemende en complexer wordende zorgvraag, inclusief de intramurale en extramurale capaciteit, deeltijdzorg en logeerzorg. Ook wordt er in nauwe samenwerking tussen zorgkantoren en zorgaanbieders nieuw zorgaanbod ontwikkeld, bijvoorbeeld bij zorgaanbieders die de rol van expertisecentrum in de regio voor een bepaalde doelgroep oppakken. En zorgkantoren maken afspraken om plekken te creëren voor Wet zorg en dwang-zorg en Inbewaringstelling (IBS-bedden) en over coördinatiepunten Wzd/crisiszorg.

Verder maken verschillende zorgkantoren, naast de 'capaciteitsafspraak', additionele afspraken over zorginhoudelijke onderwerpen, in een addendum bij de overeenkomst. Bijvoorbeeld over:

  • zorginnovatie, bijvoorbeeld over de inzet van technologie;

  • de ontwikkeling van specifieke expertise of van de kwaliteit van de zorg;

  • de ontwikkeling van zorgaanbod voor cliënten met hoog complexe zorgvraag (maatwerkplekken);

  • oplossingen voor een vlotte doorstroming naar een passende plek vanuit een crisissituatie;

  • uitwisseling van personeel, bijvoorbeeld uitleen van behandelaren;

  • betere ondersteuning van nieuwe medewerkers die instromen vanuit het onderwijs.

Sommige zorgkantoren vragen een zorgaanbieder een businesscase of plan van aanpak te ontwikkelen gerelateerd aan een frictie, wat een goede manier is om de kosten/baten in beeld te krijgen.

Lang niet alle fricties worden afgedekt met een formele afspraak tussen zorgkantoor en zorgaanbieder. Bij diverse fricties wordt de oplossingsstrategie aangevlogen via de regionale samenwerkingsovereenkomsten of het operationele afstemmingsoverleg in de regio (bijvoorbeeld de regiotafels v&v of de taskforces ghz; zie paragraaf 3.2). Ook komt het veel voor dat er wel afspraken worden gemaakt, maar dat deze niet formeel worden vastgelegd bij het afsluiten van de overeenkomst. Vaak zien wij dat zorgkantoren na het formele contracteermoment, contact hebben met zorgaanbieders, waarbij zij overeenstemming zoeken over te treffen maatregelen. Deze afspraken worden dan vastgelegd in gespreksverslagen of correspondentie. Of zorgaanbieders maken zelf onderling afspraken over samenwerking, zonder dat het zorgkantoor deelneemt aan de afspraken. Dan is het van belang dat het zorgkantoor blijft monitoren of de specifieke frictie is opgelost.

Niet alles kan of hoeft te worden opgelost via de overeenkomst (sturing via het contracteringskanaal). Toch kan dit contracteringskanaal wel effectiever worden ingezet door zorgkantoren, door afspraken formeel vast te leggen en in de contractmonitoring van het zorgkantoor op te nemen. Een aantal zorgkantoren werkt nog niet met addenda bij de overeenkomsten. Wij roepen deze zorgkantoren op deze weg ook in te slaan, om regionale opgaven en oplossingen ook te vertalen naar concrete en resultaatgerichte afspraken met individuele zorgaanbieders. De zorgkantoren die dit al wel doen, kunnen hun ervaringen met addenda bij de overeenkomst delen.

Bij de fricties die worden geadresseerd met afspraken, is het vaak niet duidelijk welk deel van de frictie is afgedekt en voor welk deel er een restopgave blijft liggen (zie hoofdstuk 5, aanbeveling 3). Door dit scherp te krijgen kan het zorgkantoor ook de sturing verder aanscherpen: wat moet er verder gebeuren om de frictie helemaal op te lossen? Bij sommige afspraken is het voor het zorgkantoor nu al wel duidelijk aan te geven dat de frictie is opgelost met de gemaakte afspraken, bijvoorbeeld als het over een kleine groep cliënten gaat die nu beter bediend kan worden.

In het uitvoeringsverslag leggen de zorgkantoren verantwoording af over de zorginkoop, maar ook daarin mist vaak helderheid over de knelpunten en of die die al dan niet (volledig) zijn opgelost. Wij verzoeken de zorgkantoren de verantwoording over de aanpak van fricties te verbeteren (zie hoofdstuk 5, aanbeveling 5).

Vraagstelling NZa

Hebben de zorgkantoren een duidelijke aanpak voor het helpen oplossen van fricties en maken de zorgkantoren, zo mogelijk, concrete en resultaatgerichte afspraken met zorgaanbieder(s) en partners om hieraan handen en voeten te geven (zie hoofdstuk 3)?

Conclusie

Alle zorgkantoren zetten actief in op samenwerking in de regio om fricties op te lossen. Zij gaan samenwerkingsverbanden aan, organiseren regiobijeenkomsten voor zorgaanbieders, et cetera. De samenwerkingsafspraken die zij maken zijn veelal intentioneel geformuleerd (niet resultaatgericht), maar de samenwerking komt vaak wel in concrete projectplannen en initiatieven tot uiting. Voor effectievere sturing door het zorgkantoor is het van belang dat de zorgkantoren de samenwerking in de regio gericht op het oplossen van fricties, óók zoveel mogelijk vertalen naar concrete en resultaatgerichte afspraken met individuele zorgaanbieders, via de contractering. Sommige zorgkantoren zijn verder dan andere in het maken van één-op-éénafspraken met zorgaanbieders met het doel fricties op te lossen. Deze zorgkantoren werken bijvoorbeeld met addenda bij de contracten. Dat is een goede praktijk, omdat afspraken daarmee geformaliseerd worden en in de reguliere contractmonitoring van het zorgkantoor zijn geborgd (zie hoofdstuk 5, aanbeveling 4).

Niet duidelijk is welk deel van de fricties is/zal zijn opgelost met alle inspanningen in de regio en afspraken met zorgaanbieders, en welke restopgaven er zijn. Door dit scherp te krijgen kunnen de zorgkantoren hun aanpak verder ontwikkelen en effectiever maken (zie hoofdstuk 5, aanbeveling 3). Ook in het uitvoeringsverslag (de verantwoording) mogen de zorgkantoren scherper in beeld brengen welke fricties zich in het verantwoordingsjaar hebben voorgedaan, hoe deze voor cliënten zijn opgelost en welke 'restopgave' er is voor deze fricties (zie hoofdstuk 5, aanbeveling 5).

4 Succes en faalfactoren

Naast de beoordeling van de oplossingsstrategie van de zorgkantoren, hebben wij de zorgkantoren ook gevraagd naar wat zij zelf als de belangrijkste succes en faalfactoren zien voor het oplossen van (toekomstige) fricties. Zij benoemen verschillende succes- en faalfactoren:

Samenwerking met zorgaanbieders in de regio benoemen alle zorgkantoren als belangrijke succesfactor. Verschillende zorgkantoren benoemen het belang van een continue dialoog met de zorgaanbieders. Ook samenwerking over de zorgdomeinen heen zien zorgkantoren als een succesfactor, om de vraagstukken die verder strekken dan het eigen Wlz-domein op te lossen, zoals de arbeidsmarktproblematiek of het tekort aan passend woon-zorgaanbod voor ouderen. Gezamenlijke verantwoordelijkheid, commitment en vertrouwen worden binnen de samenwerking als belangrijke factoren genoemd door de zorgkantoren. Benoemd wordt wel dat het tot stand brengen van samenwerking en oplossingen voor fricties, vraagt om een lange adem en doorzettingsvermogen. Hiervoor moet voldoende capaciteit beschikbaar zijn bij alle betrokken partijen.

Financiering wordt door alle zorgkantoren benoemd als faalfactor. Zorgkantoren willen meer ruimte krijgen om initiatieven financieel te kunnen ondersteunen. Het ontbreken van mogelijkheden om direct of via een lumpsumfinanciering een initiatief te ondersteunen, maakt dat uitgaven voor kansrijke (domeinoverstijgende) initiatieven als onrechtmatig kunnen worden aangemerkt. Zorgkantoren pleiten daarom voor meer armslag op dit terrein. Ook willen zij de ruimte krijgen om (via het contracteringsproces) zorgaanbieders op financieel gebied meerjarige zekerheid te kunnen geven. Daarnaast laten zorgkantoren weten dat niet alle oplossingen voor fricties (zoals de woningtekorten) binnen hun bereik liggen. Hiervoor zijn meerdere partijen, waaronder gemeenten en woningcorporaties nodig. Zorgkantoren geven aan het dat het lastig is om initiatieven te ontwikkelen waar meerdere financiers bij betrokken zijn. Het ontbreken van domeinoverstijgende financiering wordt dan ook als een knelpunt ervaren. Een andere faalfactor heeft betrekking op de beschikbaarheid van voldoende personeel en de beschikbaarheid van geschikte woningen voor mensen die Wlz-zorg nodig hebben. Verschillende zorgkantoren benoemen dat het capaciteitsprobleem in de zorg het oplossen van fricties bemoeilijkt.

5 Aanbevelingen aan de zorgkantoren

Wij constateren dat alle zorgkantoren zich actief inzetten om fricties te signaleren en op te lossen. Zij kunnen hun inzet verder aanscherpen, ten eerste door de fricties en oplossingen nog scherper in beeld te krijgen. Ten tweede door met zorgaanbieders concrete en resultaatgerichte afspraken te maken over oplossingen en de uitvoering van die afspraken te monitoren. Het ene zorgkantoor is daar verder in dan het andere.

De zorgkantoren hebben een individuele terugkoppeling ontvangen met de voor het zorgkantoor specifieke aanbevelingen. Over de uitvoering van de aanbevelingen blijven wij met de zorgkantoren in gesprek. De rode draad in de aanbevelingen is als volgt.

Wij geven de zorgkantoren (voor zover van toepassing op het individuele zorgkantoor) mee aanscherpingen aan te brengen in de regio- en/of sectoranalyses, het contracteringsbeleid en proces:

  1. Behoud de regio- en sectoranalyses (en ontwikkel deze ook voor de langdurige ggz) en bouw het verkregen inzicht verder uit, bijvoorbeeld door een langetermijnperspectief toe te voegen aan de analyse, de gesignaleerde ontwikkelingen te duiden vanuit zorgplicht/fricties of door een signalenanalyse toe te voegen.

  2. Verduidelijk de lijn tussen de regio- en sectoranalyses en het zorginkoopbeleid (van verworven inzicht naar beleid/maatregelen). Gebruik de analyses om duidelijke prioriteiten te stellen en in het regionale contracteringsbeleid de zorgaanbieders uit te nodigen om bij te dragen aan oplossingen.

  3. Bij sommige fricties is niet duidelijk welk deel van de problematiek het zorgkantoor denkt te kunnen oplossen met alles dat tot nu toe in gang wordt gezet en wat nog 'open ligt'. In die gevallen is een verheldering van de impact van de eigen aanpak en wat méér nodig is (van andere partijen) van belang.

  4. Om meer invulling te geven aan de samenwerking in de regio om (toekomstige) fricties op te lossen, verwachten wij van zorgkantoren dat zij zich (blijven) inzetten om met de partners in de regio concrete stappen en resultaatgerichte afspraken te formuleren om fricties aan te pakken. Het is vervolgens aan zorgkantoren om hieraan via het contracteringsproces vervolg te geven, door het maken van resultaatgerichte afspraken met individuele zorgaanbieders.

  5. Wij verzoeken de zorgkantoren in het uitvoeringsverslag (de verantwoording) méér in te gaan op de gesignaleerde fricties die zich in het verantwoordingsjaar hebben voorgedaan, hoe deze voor cliënten zijn opgelost en welke 'restopgave' er is voor deze fricties.

Het oplossen en goed anticiperen op fricties is een continu proces en vaak ook een proces van lange adem. Het is van groot belang te leren van elkaar over opties voor oplossingen (tussen zorgkantoren) en te blijven communiceren met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de stelselpartijen (de NZa en het Zorginstituut Nederland) over de randvoorwaarden voor een goede uitvoering. Die input van zorgkantoren kan de basis bieden voor de noodzakelijke politieke keuzes die gemaakt moeten worden om het stelsel houdbaar te houden.

Naar boven