November 2023
Dit document is bedoeld voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Het bevat vragen en antwoorden over de nieuwe bekostiging in de wijkverpleging (de experimentbekostiging). Het vraag en antwoord document wordt periodiek uitgebreid op basis van de vragen die de NZa ontvangt. In de bestandstitel staat de datum vermeld.
Het document is opgedeeld in 3 onderwerpen: algemene vragen over de nieuwe bekostiging en experiment cliëntprofielen, praktische vragen over registreren en declareren en tot slot praktische vragen over de implementatie.
Algemene vragen: nieuwe bekostiging en de cliëntprofielen
1 Hoe werkt de nieuwe bekostiging voor de wijkverpleging?
In de nieuwe bekostiging op basis van cliëntprofielen voor de wijkverpleging is ruimte in 2025 om toe te groeien naar afspraken voor de bekostiging op basis van cliëntprofielen in 2026. Op basis van deze cliëntprofielen kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken maken over een vergoeding voor een langere periode, bijvoorbeeld per week, maand of per kwartaal. Het is niet verplicht om een vergoeding voor langere tijd af te spreken binnen het experiment, afspraken kunnen ook gebaseerd zijn op de integrale uurprestatie. In het convenant bekostiging wijkverpleging hebben alle branchepartijen uitgesproken zich in te zetten voor deze bekostiging die meer ruimte biedt voor het organiseren van zorg rond de cliënt en voor samenwerking binnen de wijkverpleging en over de domeinen heen.
2 Wat is het doel van het experiment?
We willen met dit experiment bereiken dat de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar meer over de inhoud gaat en minder over de prijs en volume (aantal uren zorginzet). Dit draagt bij aan het toekomstbestendig maken van de wijkverpleging, doordat er meer ruimte komt voor de professionele autonomie, voor zorg op maat en voor preventie en innovatie. Zie hiervoor ook het Convenant bekostiging wijkverpleging.
3 Wat leveren de cliëntprofielen op?
Cliëntprofielen geven inzicht in de zorgzwaarte van de cliënten die de zorgaanbieder in zorg heeft. Deze informatie is nodig om afspraken te kunnen maken over meer innovatieve vormen van bekostiging. Daarnaast geeft dit inzicht in de samenstelling en ontwikkeling van een cliëntenpopulatie.
Dit is belangrijke informatie voor het maken van afspraken tussen zorgaanbieder en verzekeraar.
4 Welke cliëntprofielen zijn beschreven en waar kan ik deze vinden?
De cliëntprofielen zijn gebaseerd op het draagkracht-draaglast (DKDL) model. Het DKDL-model is aangedragen door wijkverpleegkundigen. Door het invullen van een vragenlijst wordt een cliënt gekoppeld aan een van de cliëntprofielen. De profielen geven een beeld van de soorten cliënten die voorkomen en van de mogelijke interventies die daarbij kunnen passen.
U treft de betreffende regelgeving hier aan.
5 Vanaf wanneer kan ik gaan werken met cliëntprofielen?
Vanaf 2025 zijn cliëntprofielen verplicht voor alle zorgaanbieders die gebruik willen maken van de experimentbekostiging. Een andere voorwaarde om gebruik te maken van de experimentbekostiging is een contract met de zorgverzekeraar.
We werken er samen met ICT-leveranciers hard aan om te zorgen dat zorgaanbieders begin 2024 kunnen starten met het registreren van cliëntprofielen.
6 Is deelname aan de registratie van cliëntprofielen verplicht?
Vanaf 1 januari 2025 is het registreren van cliëntprofielen verplicht voor gecontracteerde zorgaanbieders die gebruik maken van integrale prestaties. U stuurt dan in plaats van de ZN-doelgroep het cliëntprofiel mee met de declaratie aan de zorgverzekeraar van de cliënt.
Besluit u om geen gebruik te maken van cliëntprofielen? Dan kunt u geen gebruik (meer) maken van de integrale prestaties. U maakt dan gebruik van de prestaties voor persoonlijke verzorging en verpleging uit de Beleidsregel verpleging en verzorging (BR/REG-24130).
2024 is een overgangsjaar waarin uw organisatie zich kan voorbereiden op het werken met de cliëntprofielen (scholing, inrichten processen etc.), maar waarbij u voor alle cliënten nog wel de ZN-doelgroepenregistratie bijhoudt. Door tijdig te starten met het registreren van cliëntprofielen zorgen uw wijkverpleegkundigen ervoor dat veel cliënten al tijdens hun indicatie of herindicatie in een cliëntprofiel ingedeeld worden. Voor de groep cliënten, die in 2024 geen indicatie of herindicatie krijgen, zal een extra actie nodig zijn om deze van een cliëntprofiel te voorzien per 1 januari 2025.
7 Hoe en wanneer wordt een cliëntprofiel bepaald? En kan een cliëntprofiel veranderen gedurende een tijdsperiode?
Wijkverpleegkundigen vullen een vragenlijst in met vragen over cliëntkenmerken die invloed hebben op de verwachte zorginzet. Variabelen die meegenomen worden in de vragenlijst zijn gedreven door bijvoorbeeld het dagelijks functioneren, cognitieve vaardigheden (geheugen, psychisch), de sociale omgeving en de technische zorgvraag. De vragenlijst wordt ingevuld bij de indicatie en de herindicatie(s). Deze vragenlijst leidt tot een cliëntprofiel. Op deze manier past het cliëntprofiel zo goed mogelijk bij de actuele zorgbehoefte van de cliënt. Het invullen van de vragenlijst is gekoppeld aan het verpleegkundig indicatieproces en het opstellen van een zorgplan.
8 Zorgt het invullen van de vragenlijsten voor een verhoging van de administratieve lasten?
We beseffen dat een vragenlijst altijd enige administratie met zich meebrengt. Het invullen van de vragenlijst vraagt enkele minuten van de wijkverpleegkundige. Hier staat tegenover dat het administreren van de ZN-doelgroepen komt te vervallen bij het overgaan op declaratie aan de hand van cliëntprofielen.
9 Is er ook aandacht voor andere doelgroepen dan de reguliere verpleging en verzorging?
Naast de cliëntprofielen voor verpleging en verzorging bestaan er op dit moment aparte prestaties die in rekening gebracht kunnen worden. Bijvoorbeeld in het kader van de systeemfuncties.
Ook zijn er specifieke onderwerpen, die in relatie tot de cliëntprofielen apart om aandacht vragen.
Deze onderwerpen hebben we verzameld en onder specifieke thema's gezet. Dit zijn:
1. Organisatie en beschikbaarheid Onplanbare ANW-zorg
2. Herkenbare en aanspreekbare (H&A) wijkverpleging
3. Medische kindzorg
4. Verpleegtechnische zorg van een Verpleegtechnisch Team (VTT)
5. Verpleegkundig specialist (VS)
6. Regiefunctie complexe wondzorg
7. Ketenzorg / casemanagement dementie
8. Preventie / weinig uren zorg
9. Wijkgerichte preventie
10. Thuiszorgtechnologie
11. Wet zorg en dwang
Meer informatie over deze thema's kunt u vinden in het verantwoordingsdocument dat gelijktijdig met de regelgeving 2024 is gepubliceerd.
Praktische vragen: registreren en declareren
10 Hoe doe ik mee?
Meedoen aan het experiment cliëntprofielen verpleging en verzorging kan wanneer er een overeenkomst is tussen een zorgaanbieder en een zorgverzekeraar. Er is geen aparte aanmelding nodig.
Gecontracteerde zorgaanbieders die niet mee willen doen aan de experimentbekostiging maken gebruik van de prestaties voor persoonlijke verzorging en verpleging uit de Beleidsregel verpleging en verzorging (BR/REG-24130).
11 Welk tarief zit er vast aan de cliëntprofielen?
Voor de prestaties binnen het experiment gelden vrije tarieven. De zorgverzekeraar en zorgaanbieder komen dus onderling het tarief overeen. Zorgverzekeraar en zorgaanbieder bespreken samen op welke manier de cliëntprofielen een rol spelen in het bepalen van de tarieven. Er kan dus voor elk van de 5 prestaties ('Verpleging en verzorging in combinatie met een cliëntprofiel') een tarief worden afgesproken ongeacht het soort cliëntprofiel. Echter, de regelgeving sluit de mogelijkheid van tariefdifferentiatie naar cliëntprofiel niet uit. In de evaluatie van het experiment onderzoeken we of zo'n differentiatie ongewenste financiële prikkels zoals risicoselectie met zich meebrengt. In het convenant bekostiging wijkverpleging is hier expliciet aandacht voor.
12 Wat wordt verstaan onder dubbele bekostiging?
In de beleidsregels voor het experiment cliëntprofielen wijkverpleging (2022-heden) is opgenomen:
'3. Dubbele bekostiging van dezelfde zorg voor dezelfde cliënt is niet toegestaan. Dat betekent dat de zorg die gedeclareerd wordt door middel van een prestatiebeschrijving binnen het experiment niet ook nog mag worden gedeclareerd door middel van een prestatiebeschrijving binnen de reguliere bekostiging (Beleidsregel verpleging en verzorging). Daarnaast mag er binnen het experiment voor een cliënt maar één prestatiebeschrijving voor dezelfde periode in rekening worden gebracht.'
Vanaf 2024 luidt deze bepaling:
'a. Dubbele bekostiging van dezelfde zorg voor dezelfde cliënt is niet toegestaan. Dat betekent onder meer dat de zorg die gedeclareerd wordt door middel van een prestatiebeschrijving binnen het experiment niet ook nog mag worden gedeclareerd door middel van een prestatiebeschrijving binnen de reguliere bekostiging (Beleidsregel verpleging en verzorging).
b. Binnen het experiment is het wel mogelijk dat er voor een cliënt meer dan één prestatiebeschrijving voor dezelfde periode in rekening wordt gebracht, echter alleen wanneer er hierbij sprake is van een combinatie van een prestatiebeschrijving vermeld in artikel 4.1, onderdelen f t/m j, tezamen met één van de in artikel 4.1, onderdelen k t/m o, vermelde prestatiebeschrijvingen.'
In de praktijk blijkt soms verschillend gedacht te worden over de bepaling hiervoor onder 3. en a. genoemd. Met dubbele bekostiging wordt bedoeld het meer dan één keer declareren van dezelfde zorg die op hetzelfde moment heeft plaatsgevonden. Dat is niet toegestaan. Echter kunnen er wel meerdere declaraties voor andere zorg(momenten) ingediend worden, dit is geen dubbele bekostiging. Hieronder volgt een praktijkvoorbeeld van de uitwerking van deze bepaling.
Wanneer een cliënt casemanagement dementie ontvangt van aanbieder A, en reguliere zorg thuis van aanbieder B, zullen de aanbieders, als er geen sprake is van onderaanneming/onderlinge dienstverlening, de zorg apart declareren. Omdat beide aanbieders een afzonderlijk deel van de zorgvraag (andere zorg) leveren, is er geen sprake van dubbele bekostiging.
We verwachten van casemanagers dementie dat ze de DKDL vragen in kunnen vullen, omdat ze de situatie van de cliënt kennen. We verwachten echter niet dat ze de antwoordopties afstemmen met het wijkteam (en vice versa), dit zou extra belasting geven. Het kan dus zijn dat zij de cliënt anders inschatten dan het wijkteam. Hierdoor kunnen er dus bij één cliënt 2 DKDL profielen parallel gedeclareerd worden door 2 aanbieders, die niet gelijk zijn aan elkaar. Wel verwachten wij dat zorgaanbieders van elkaar weten dat zij beide betrokken zijn bij de zorg rondom de cliënt.
Praktische vragen: implementatie
13 Hoe ziet het softwareontwikkelingstraject van de cliëntprofielen binnen het ECD eruit?
De NZa is verantwoordelijk voor de bekostigingsstructuur. De implementatie is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de NZa, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De NZa is niet verantwoordelijk voor de softwareontwikkeling door de softwareleveranciers. Wel vindt de NZa het belangrijk dat de software-implementatie goed verloopt. Daarom voorziet de NZa in een projectleider voor de IT-implementatie, in samenwerking met ICT-leveranciers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
14 Hoe gaan onderwerpen zoals preventie en digitale zorg deel uitmaken van de nieuwe bekostiging?
Met de nieuwe bekostiging streeft de NZa ernaar om wijkverpleging meer op basis van inhoud en kwaliteit te bekostigen. Binnen deze manier van vergoeden krijgen zorgaanbieders meer ruimte om hun wijkverpleegkundigen in te zetten op wat echt nodig is. Aangezien er niet meer afgerekend wordt op het aantal uren zorg, ontstaat er meer ruimte voor de wijkverpleegkundige om het eigen professionele inzicht in te zetten met nadrukkelijk ook ruimte voor preventie, innovatie, digitale zorg, eigen regie en het versterken van zelfredzaamheid. Wijkverpleegkundigen die hier nu al mee werken ervaren dit ook zo en zijn hier enthousiast over.
15 Hoe verhoudt de experimentbekostiging zich tot het modulair pakket thuis (mpt)?
Wijkverpleging (ook wel extramurale verpleging en verzorging) onder het mpt komt voort uit de Wet langdurige zorg (Wlz). De wettelijke grondslag en aanspraak op Wlz zorg is fundamenteel anders dan wijkverpleging binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw). Hiermee valt het mpt dus buiten de experimentbekostiging. De NZa is zich ervan bewust dat de wijkverpleging onder beide wetten zorg verleent en dat integrale, domeinoverstijgende bekostiging van groot belang is. De NZa oriënteert zich daarom momenteel op het gelijktrekken van de regulering van de extramurale verpleging en verzorging binnen de Zvw en Wlz.
16 Ik heb een vraag die hier niet bijstaat, waar kan ik deze stellen?
Voor verdere vragen kunt u terecht bij brancheverenigingen (Actiz, Zorgthuisnl) of contact opnemen via info@nza.nl.