Onderwerp: Bezoek-historie

Beleidsregel eerstelijnsverblijf - BR/REG-22132a
Geldigheid:01-01-2022 t/m 31-12-2022Versie:vergelijk Vergelijk met Beleidsregel eerstelijnsverblijf - BR/REG-20115a, versie: 2: 01-01-2020 t/m 31-12-2021  X

Dit onderwerp bevat de volgende rubrieken.

Beleidsregel eerstelijnsverblijf - BR/REG-20115a

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven en prestatiebeschrijvingen die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve door de NZa vastgesteld.

Met de brief van 31 mei 2016 (kenmerk 962317-149857-CZ) heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de NZa het verzoek gedaan om de bekostiging voor eerstelijnsverblijf (elv) vast te stellen.


Onder verwijzing naar artikel 58 van de Wmg, is in de voorliggende beleidsregel een experimentsprestatieexperimentprestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing opgenomen. De daartoe vereiste aanwijzing van 10 december 2018, met kenmerk 1453331-184685-PZO, bedoeld in artikel 59, aanhef en onder f, van de Wmg, is door de Ministerminister voor Medische Zorg, aan de NZa gegeven. Deze aanwijzing is gepubliceerd in de Staatscourant onder nummer 2018, 70877.

Gelet op artikel 59 van de Wmg, heeft de minister voor Medische Zorg ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg, aan de NZa gegeven (coördinatiefunctie verblijf). Deze aanwijzing dateert van 19 november 2019 en heeft als kenmerk 1613272-198762-PZo. Deze aanwijzing is gepubliceerd in de Staatscourant onder nummer 2019, 64844.

Artikel 1 Begripsbepalingen

In Zorgaanbieder deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

zorgaanbieder:

Natuurlijke1°. natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder cde zin van de Wmg. verleent;

2°. natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°,

als Eerstelijnsverblijf bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, van de Wmg.

eerstelijnsverblijf:

Zorg als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, voor zover het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.

psychologische Psychologische zorg binnen elv zorg binnen eerstelijnsverblijf:

Zorg verleend door gedragsdeskundigen aan patiënten tijdens het eerstelijnsverblijf, passende bij de elv-indicatie eerstelijnsverblijf, op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Deze zorg valt onder de Zvw-prestatie 'zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden', en wordt geleverd aan patiënten met (een vermoeden van) gedragsmatige en/of cognitieve problematiek, en niet zijnde (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. De zorgverlener moet bevoegd en bekwaam zijn om de zorg voor patiënten met gedragsmatige en/of cognitieve problematiek te leveren.

verblijfsdag:

Verblijfsdag

Een verblijfsdag is een kalenderdag die deel uitmaakt van een periode van opname voor eerstelijnsverblijf. De opname omvat minimaal één overnachting. De dag van opname en de dag van ontslag gelden als een te declareren verblijfsdag, waarbij geldt voor de dag van opname dat deze enkel gedeclareerd kan worden indien de opname heeft plaats gevonden vóór 20.00 uur. In het geval de dag van opname samenvalt met de dag van overlijden is eveneens sprake van een verblijfsdag. Als in dit geval de opname na 20.00 uur heeft plaatsgevonden kan eveneens een verblijfsdag gedeclareerd worden.

Artikel 2 Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van eerstelijnsverblijf.

Artikel 3 Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op eerstelijnsverblijf en psychologische zorg binnen elveerstelijnsverblijf, zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel.

Artikel 4 Prestaties

In deze beleidsregel worden de volgende prestatiesprestatiebeschrijvingen onderscheiden:

  • Eerstelijnsverblijf laag complex
  • Eerstelijnsverblijf hoog complex
  • Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg
  • Resultaatbeloning en zorgvernieuwing
  • Coördinatiefunctie verblijf
  • Onderlinge dienstverlening

1. Eerstelijnsverblijf laag complex: verblijf en zorg bij één aandoening of beperking;

2. Eerstelijnsverblijf hoog complex: verblijf en zorg bij meerdere aandoeningen of beperkingen die elkaar beïnvloeden;

3. Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg: verblijf en palliatieve zorg in de laatste levensfase;

4. Experimentprestatie: resultaatbeloning en zorgvernieuwing;

5. Coördineren van verblijf (regionale coördinatiefunctie);

6. Onderlinge dienstverlening.

De prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, eerstelijnsverblijf hoog complex, en eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg en resultaatbeloning en zorgvernieuwing omvatten de volgende componenten:

  • Verblijf voor

    Verblijf voor zorg die medisch noodzakelijk is. Hierbij is inbegrepen de huisvestingskosten, inventaris, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen, etc.

    zorg die medisch noodzakelijk is. Hierbij is inbegrepen de huisvestingskosten, inventaris, eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen, etc.
  • 24-uurs beschikbaarheid

    24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging.

    en zorglevering van verpleging en/of verzorging.
  • De geneeskundige

    De geneeskundige zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten. Bij de geneeskundige zorg is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten, inbegrepen. Indien een specialist ouderengeneeskunde een geriatrisch assessment uitvoert ten behoeve van toegang tot de geriatrisch revalidatiezorg, is dit niet opgenomen in de integrale prestaties van het eerstelijnsverblijf.

    zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten. Bij de geneeskundige zorg is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten, inbegrepen.
  • De psychologische

    De psychologische zorg binnen eerstelijnsverblijf, die samenhangt met de indicatie voor opname in het eerstelijnsverblijf.

    zorg binnen elv, zoals bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel1, op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Bij deze geneeskundige zorglevering is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de bevoegd en bekwame gedragsdeskundige, inbegrepen. De gedragsdeskundige moet als medebehandelaar worden gezien, naast de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten die hoofdbehandelaar zijn.
  • De paramedische

    De paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie) binnen het eerstelijnsverblijf, die samenhangt met de indicatie voor opname in het eerstelijnsverblijf.

    zorg (fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek en ergotherapie), die samenhangt met de indicatie voor opname in eerstelijnsverblijf.

1. Eerstelijnsverblijf laag complex: verblijf en zorg bij één aandoening of beperking

De prestatie eerstelijnsverblijf laag complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag laag complex is.

Eerstelijnsverblijf laag complex is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, voor een enkelvoudige aandoening of beperking. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen het eerstelijnsverblijf, zoals bedoeld in artikel 1 van de beleidsregel.

Hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen wordt aan de patiënt verleend.

2. Eerstelijnsverblijf hoog complex: verblijf en zorg bij meerdere aandoeningen of beperkingen die elkaar beïnvloeden

De prestatie eerstelijnsverblijf hoog complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag hoog complex is.

Eerstelijnsverblijf hoog complex is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, voor meerdere en elkaar beïnvloedende aandoeningen of beperkingen. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen het eerstelijnsverblijf, zoals bedoeld in artikel 1 van de beleidsregel.

Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt overgenomen en er wordt toezicht en sturing geboden.

3. Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg: verblijf en palliatieve zorg in de laatste levensfase

De prestatie eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat sprake is van zorg voor een patiënt, waarbij de levensverwachting van de patiënt volgens de behandelend arts drie maanden of korter zal zijn.

Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, vanwege een levensbedreigende ziekte of aandoening met een levensverwachting van minder dan drie maanden. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen het eerstelijnsverblijf, zoals bedoeld in artikel 1 van de beleidsregel.

Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt veelal overgenomen, aansluitend bij het verloop van deze terminale levensfase.

4. Experimentprestatie: resultaatbeloning en zorgvernieuwing

De experimentprestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing is een prestatie waarbinnen kan worden geëxperimenteerd met de bekostiging van eerstelijnsverblijf, voor zover het gaat om individueel aan de patiënt toewijsbare zorg.

Binnen de prestatie kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken maken over het belonen van uitkomsten van zorg of zorgvernieuwing op lokaal niveau.

De experimentprestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing komt in plaats van de reguliere bekostiging, te weten de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, eerstelijnsverblijf hoog complex of eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg. De declaratie-eenheid is vrij.

De experimentprestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt. In de overeenkomst zijn de inhoud van de te leveren zorg, de declaratie-eenheid, de duur en de hoogte van het in rekening te brengen tarief vastgelegd.

5. Coördineren van verblijf (regionale coördinatiefunctie)

De prestatie coördineren van verblijf is een prestatie waarbinnen de zorg geleverd door een regionaal coördinatiepunt kan worden bekostigd. Een coördinatiefunctie verblijf omvat in ieder geval de volgende vier functionaliteiten:

1. Triage conform de omschrijving van het afwegingsinstrument voor opname eerstelijnsverblijf, waarbij relevante kennis en vaardigheden beschikbaar moeten zijn en er minimaal zeven dagen per week tot 22.00 uur toegang is tot intercollegiaal consult van de specialist ouderengeneeskunde;

2. 24/7 bereikbaarheid en inzicht in beschikbare capaciteit, waarbij de gekozen regionale infrastructuur geschikt moet zijn voor toekomstige verbreding naar andere zorgvormen;

3. Monitoring en evaluatie van het functioneren van de regionale coördinatiefunctie verblijf, op gestructureerde wijze met betrokkenheid van verwijzers en andere gebruikers en periodieke communicatie over de ontwikkeling en voortgang van de coördinatiefunctie;

4. Kwaliteit- en effectmeting regionale coördinatiefunctie verblijf, onder verantwoordelijkheid van betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar en met deelname van verwijzers.

De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt. In de overeenkomst zijn de inhoud van de te leveren zorg, de declaratie-eenheid, de duur en de hoogte van het in rekening te brengen tarief vastgelegd.

6. Onderlinge dienstverlening

De prestatie onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van eerstelijnsverblijf door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de 'uitvoerende zorgaanbieder'. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de 'opdrachtgevende zorgaanbieder'.

1. Eerstelijnsverblijf laag complex

De prestatie eerstelijnsverblijf laag complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag laag complex is.

Eerstelijnsverblijf laag complex is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, voor een enkelvoudige aandoening. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen elv, zoals bedoeld in artikel 1 van de beleidsregel. Hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen wordt aan de patiënt verleend.

2. Eerstelijnsverblijf hoog complex

De prestatie eerstelijnsverblijf hoog complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag hoog complex is.

Eerstelijnsverblijf hoog complex is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, voor meerdere en elkaar beïnvloedende aandoeningen of beperkingen. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen elv, zoals bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt overgenomen en er wordt toezicht en sturing geboden.

3. Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg

De prestatie eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg (ptz) is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat sprake is van zorg voor een patiënt, waarbij de levensverwachting van de patiënt volgens de behandelend arts gemiddeld drie maanden of korter zal zijn.

Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, en gaat al dan niet gepaard met verpleging, verzorging of paramedische zorg, vanwege een levensbedreigende ziekte of aandoening met een gemiddelde levensverwachting van minder dan drie maanden. Onder de prestatie valt ook de psychologische zorg binnen elv, zoals bedoeld in artikel 1 van deze beleidsregel. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt veelal overgenomen, aansluitend bij het verloop van deze terminale levensfase.

4. Resultaatbeloning en zorgvernieuwing

De prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing is een prestatie waarbinnen kan worden geëxperimenteerd met de bekostiging van zorg binnen het elv, voor zover het gaat om individueel toewijsbare zorg.

Binnen de prestatie kunnen afspraken worden gemaakt over het belonen van uitkomsten van zorg of zorgvernieuwing op lokaal niveau. De prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing komt in plaats van de reguliere bekostiging, te weten de prestaties elv laag complex, elv hoog complex of elv palliatief terminale zorg; de declaratie-eenheid is vrij.

De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt. In de overeenkomst zijn de inhoud van de te leveren zorg, de declaratie-eenheid, de duur en de hoogte van het in rekening te brengen tarief vastgelegd.

5. Coördinatiefunctie verblijf

De prestatie coördinatiefunctie verblijf is een prestatie waarbinnen de zorg geleverd door een regionaal coördinatiepunt kan worden bekostigd. Een coördinatiefunctie verblijf omvat in ieder geval de volgende vier functionaliteiten:

  1. Triage conform de omschrijving van het afwegingsinstrument voor opname eerstelijnsverblijf, waarbij relevante kennis en vaardigheden beschikbaar moeten zijn en er minimaal 7 dagen per week tot 22.00 uur toegang is tot intercollegiaal consult van de specialist ouderengeneeskunde;
  2. 24/7 bereikbaarheid en inzicht in beschikbare capaciteit, waarbij de gekozen regionale infrastructuur geschikt moet zijn voor toekomstige verbreding naar andere zorgvormen;
  3. Monitoring en evaluatie van het functioneren van de regionale coördinatiefunctie verblijf, op gestructureerde wijze met betrokkenheid van verwijzers en andere gebruikers en periodieke communicatie over de ontwikkeling en voortgang van de coördinatiefunctie;
  4. Kwaliteit- en effectmeting regionale coördinatiefunctie verblijf, onder verantwoordelijkheid van betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar en met deelname van verwijzers.

De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt. In de overeenkomst zijn de inhoud van de te leveren zorg, de declaratie-eenheid, de duur en de hoogte van het in rekening te brengen tarief vastgelegd.

6. Onderlinge dienstverlening

De levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van eerstelijnsverblijf door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.

Artikel 5 Tarieven

1. Tariefsoort

Voor de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, eerstelijnsverblijf hoog complex en eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg gelden maximumtarieven per dag.

Voor de experimentprestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing en de prestaties coördineren van verblijf en onderlinge dienstverlening gelden vrije tarieven.

2. Totstandkoming tarieven

De tarieven voor de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg zijn gebaseerd op de volgende onderdelen:

  • Een loon- en materiële kostencomponent (LMC);

  • Een normatieve huisvestingscomponent (NHC);

  • Een normatieve inventariscomponent (NIC);

  • In de tarieven is daarnaast een rentevergoeding op het genormeerd eigen vermogen (VGREV) opgenomen van 1,17%.

  • Jaarlijks vindt een aanpassing (indexering) plaats van de tariefcomponenten. De wijze van indexeren is geregeld in artikel 5.3.

De onderbouwing van deze maximumtarieven staat in het 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf', dat als bijlage bij deze beleidsregel is opgenomen.

3. Indexatie

De tarieven worden jaarlijks trendmatig aangepast.

  • De loonkosten worden geïndexeerd op basis van de door het ministerie van VWS aangegeven Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling (OVA). Voor de materiële kosten wordt aangesloten bij het prijsindexcijfer particuliere consumptie uit het Centraal Economisch Plan van het Centraal Planbureau (CEP).

  • Voor de voorlopige indexaties 2022 sluit de NZa incidenteel aan op de ramingen uit de Macro Economische Verkenning van het Centraal Planbureau. Dit geldt zowel voor de personele index als de materiële index.

  • De toe te passen index op de loon- en materiële kostencomponent is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices, waarbij wordt uitgegaan van verhoudingspercentages tussen loon- en materiële kosten per eerstelijnsverblijf prestatie. Deze verhoudingspercentages zijn terug te vinden in tabel 11 van het 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf'.

  • Voor de normatieve inventariscomponent geldt de index voor materiële kosten.

  • De normatieve huisvestingscomponent wordt jaarlijks geïndexeerd met 2,5%.

4. Max-maxtarieven

De maximumtarieven, berekend op basis van artikel 5.2, kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd indien hieraan een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar ten grondslag ligt.

Dit zogenaamde max-maxtarief kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de zorgverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief is overeengekomen, of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een zorgverzekering met betrekking tot eerstelijnsverblijf is gesloten bij een zorgverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen.

Een tarief dat niet hoger is dan berekend op basis van artikel 5.2 kan aan eenieder in rekening worden gebracht.

1. Tariefsoort

Voor de prestaties zoals beschreven in artikelen 4.1 tot en met 4.3 gelden maximumtarieven per dag. Voor de prestaties resultaat beloning en zorgvernieuwing, coördinatiefunctie verblijf en onderlinge dienstverlening gelden vrije tarieven.

2. Totstandkoming tarieven

De tarieven voor de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg zijn gebaseerd op de volgende drie onderdelen:

  • Een loon- en materiële kostencomponent (LMC);
  • Een (normatieve) huisvestingscomponent (NHC);
  • Een (normatieve) inventariscomponent (NIC).
  • Daarnaast is in de tarieven een rentevergoeding op het genormeerd eigen vermogen opgenomen. De loon- en materiële kostencomponent, normatieve inventariscomponent en normatieve huisvestingscomponent zijn hiertoe verhoogd met 1,17%.
  • De afzonderlijke tariefcomponenten bedragen op prijspeil definitief 2019:

Prestatie

Loon- en materiële component

Normatieve inventaris component

Normatieve huisvestingscomponent

Totaal

Eerstelijnsverblijf laag complex

€ 128,99

€ 2,59

€ 33,42

€ 165,00

Eerstelijnsverblijf hoog complex

€ 212,75

€ 3,93

€ 34,64

€ 251,33

Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg

€ 296,28

€ 3,93

€ 36,73

€ 336,94

  • De onderbouwing van deze maximumtarieven staat in het verantwoordingsdocument 'Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf', dat als bijlage bij deze Beleidsregel is opgenomen.
  • Jaarlijks vindt een aanpassing (indexering) plaats van de tariefcomponenten. De wijze van indexeren is geregeld in artikel 6.

3. Max-maxtarieven

De maximumtarieven, berekend op basis van artikel 5.2, kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd indien hieraan een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar ten grondslag ligt.

Een max-maxtarief kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de zorgverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief is overeengekomen, of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een zorgverzekering met betrekking tot eerstelijnsverblijf is gesloten bij een zorgverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen.

Een tarief dat niet hoger is dan berekend op basis van artikel 5.2 kan aan eenieder in rekening worden gebracht.

Artikel 6 Indexering

De afzonderlijke tariefcomponenten voor eerstelijnsverblijf worden jaarlijks ambtshalve geïndexeerd.

1. Indexatie loonkosten

De aanpassing van de in de tarieven opgenomen loonkosten in jaar t is gebaseerd op het door de Minister van VWS aangegeven indexcijfer Overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (Ova). Deze aanpassing bestaat uit:

  • Een structurele doorwerking in jaar t van de uit het definitieve Ova-indexcijfer blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van jaar t-1.

  • Een voorcalculatie van het voorlopige Ova-indexcijfer voor het jaar t.

De voor- en eindcalculatie van het Ministerie van VWS wordt door de NZa in de tarieven verwerkt als voorlopige respectievelijk definitieve index.

2. Indexatie materiële kosten

De aanpassing van de in de tarieven opgenomen materiële kosten in jaar t is gebaseerd op gegevens uit de tabel ‘Middelen en bestedingen’ van het Centraal Economische Plan (CEP) van het Centraal Planbureau van het jaar t.

Deze aanpassing bestaat uit:

  • Een structurele doorwerking in jaar t van het uit het CEP blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van het jaar t-1.

  • Een voorcalculatie van het voorlopige CEP-indexcijfer voor het jaar t.

De voorcalculatie van het Ministerie van VWS en de eindcalculatie van het CPB worden door de NZa in de tarieven verwerkt als voorlopige respectievelijk definitieve index.

3. Jaarlijkse aanpassing loon- en materiële component

De toe te passen index op de loon- en materiële kostencomponent is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices, waarbij wordt uitgegaan van onderstaande verhoudingspercentages tussen loon- en materiële kosten per onderscheiden elv-prestatie. Dit tariefdeel bevat de definitieve index van jaar t-1 en de voorlopige index van jaar t.

loonmaterieeltotaal
elv-laagcomplex79,07%20,93%100%
elv-hoogcomplex80,53%19,47%100%
elv-ptz82,95%17,05%100%

4. Jaarlijkse aanpassing inventariscomponent

Voor de normatieve inventariscomponent geldt de index voor materiële kosten. Dit tariefdeel bevat de definitieve index voor het jaar t-1 en de voorlopige index van jaar t.

5. Jaarlijkse aanpassing huisvestingcomponent

De normatieve huisvestingscomponent wordt jaarlijks geïndexeerd met 2,5%.

Artikel 7 Intrekken oude beleidsregel

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel eerstelijnsverblijf wordt de Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-19126a, ingetrokken.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de gepubliceerde maar nog niet in werking getreden Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-20115, ingetrokken.

Artikel 8 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel6 Intrekken oude beleidsregels

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de gepubliceerde maar nog niet in werking getreden Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-22132, ingetrokken.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-20115a, ingetrokken.

Artikel 7 Toepasselijkheid voorgaandevoorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel

Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel

De Beleidsregel eerstelijnsverblijf, met kenmerk BR/REG-19126a20115a, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

Inwerkingtreding / Bekendmaking

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 20202022.

Gelet opIngevolge artikel 205, tweede lid, onderdeel baanhef en onder e, van de WmgBekendmakingswet, zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant worden geplaatst.

De beleidsregel ligt ter inzage bij de NZa en is te raadplegen op www.nza.nl.


Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel eerstelijnsverblijf.

Artikel 9 Voorbehoud

Deze beleidsregel wordt door de NZa vastgesteld onder voorbehoud van het ontvangen van een aanwijzing van de minister voor Medische Zorg en Sport. Overeenkomstig de voorhangbrief van de minister voor Medische Zorg en Sport aan de Eerste en Tweede Kamer betreffende coördinatiefunctie verblijf van 14 oktober 2019 met kenmerk 1595405-197120-CZ en op grond van artikel 8 van de Wmg zal tot het geven van een aanwijzing niet eerder worden overgegaan dan nadat dertig dagen zijn verstreken na verzending van deze brief.

Indien de aanwijzing afwijkt van hetgeen in deze beleidsregel is vastgelegd, zal de NZa een gewijzigde beleidsregel vaststellen die de onderhavige beleidsregel zal vervangen. Indien de NZa geen gewijzigde beleidsregel heeft vastgesteld die de onderhavige beleidsregel vervangt, dan treedt de onderhavige beleidsregel in werking met ingang van 1 januari 2020.

Toelichting

Algemeen

Overheveling eerstelijnsverblijf per 2017

Sinds 2017 valt de bekostiging van eerstelijnsverblijf (elv) binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw), conform andere verblijfssituaties met een medische noodzaak. Dit verblijf kan inHet eerstelijnsverblijf valt onder de eerste lijn plaatsvindenaanspraak 'verblijf' in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, omdat er geen noodzaak is tot medisch-specialistische zorg en omdat de inschattingmet daarbij de nuancering dat het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is dat op korte termijn herstelin verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te verwachten is met terugkeer naarbieden. Naast huisartsen kunnen ook de eigen omgeving, dan wel dat de patiënt een levensverwachting heeft die korter dan drie maanden. Onderspecialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten hoofdbehandelaar zijn binnen het elv valt daarmee ook het verblijf voor patiënten die in de palliatief terminale levensfase opgenomen moeten worden, omdat de palliatief terminale zorg (ptz) thuis niet meer afdoende kan worden gerealiseerdeerstelijnsverblijf.

Bij het vaststellen van elv maakt de huisarts, (eventueel) in samenspraak met de transferverpleegkundige/verpleegkundige in de wijk en/of specialist ouderengeneeskunde de afweging of er een acuut en manifest risico bestaat op gezondheidsverlies (het ontstaan van lijden en blijvende schade), gegeven de kenmerken van de patiënt en zijn hulpvraag. De huisarts neemt hierbij de persoonlijke (thuis)situatie van de patiënt mee in zijn overweging. Ook moet worden vastgesteld dat opname in het ziekenhuis medisch gezien niet noodzakelijk is, dat er geen structurele behoefte is aan verblijf (in deze situatie is een Wlz-indicatie aangewezen) en dat terugkeer naar huis en herstel op (korte) termijn zorginhoudelijk mogelijk is (tenzij sprake is van een palliatief terminale fase).

Het elv valt onderZorginstituut Nederland heeft de aanspraak ‘verblijf’ in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, met daarbij de nuancering dat het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Naast huisartsen kunnen ookgeleverd door de specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten hoofdbehandelaar zijn binnen elv. Het Zorginstituut heeft in de volgende documenten de zorg geleverd door deze beide beroepsgroepen geduid als 'generalistische geneeskundige zorg' en daarmee valt hun zorg (net als huisartsenzorg) onder 'zorg zoals huisartsen die plegen te bieden'. In de brief 'Stand van zaken eerstelijnsverblijf in de Zorgverzekeringswet' van 22 december 20152 (Referentie 2015162012) en de rapportage (duiding) 'Het eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet' van 29 maart 2016 wordt de zorgvorm eerstelijnsverblijf door Zorginstituut Nederland beschreven.

Daarnaast is in de brief ‘NZa – zorg van gedragsdeskundige binnen het eerstelijnsverblijf’ van 4 december 2017 3 aangegeven dat ook de psychologische zorg geleverd door gedragskundigen aan patiënten binnen het elv kan worden ingezet. In de Zvw valt deze zorg onder de aanspraak ‘zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden’. Dat de psychologische zorg door gedragsdeskundige binnen elv kan worden geleverd, doet er niet aan af dat de primaire reden voor opname in elv altijd medisch noodzakelijk moet zijn in verband met ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’. Met andere woorden, de daartoe bevoegd en bekwame zorgverlener moet hierin als ‘medebehandelaar’ worden gezien; hij/zij wordt slechts ingezet op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskundige of arts verstandelijk gehandicapten.

De medische noodzaak voor opname is, algemeen gesteld, aanwezig als er sprake is van een instabiele (zorg)situatie of een situatie die zonder adequaat toezicht en zorg instabiel kan worden. Voor de huisarts is de overweging om een keuze te maken tussen wat geleverd kan worden in de ‘eigen omgeving’ versus ‘verblijf’ daarbij belangrijk.

Tijdelijk verblijf bij een Wlz-indicatie

Tijdelijk verblijf geleverd aan patiënten met een Wlz-indicatie valt niet onder de reikwijdte van deze beleidsregel. Het Zorginstituut Nederland heeft in zijn duiding 'Eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet' van 29 maart 2016 aangegeven dat de indicatie voor de Wlz niet betekent dat er ook altijd sprake zal zijn van een verblijf in een Wlz-instelling. De Wlz onderscheidt namelijk de indicatie en de leveringsvorm. De leveringsvorm kan bestaan uit een daadwerkelijk verblijf in een instelling. De indicatie kan echter ook verzilverd worden in de eigen omgeving via een volledig- pakket- thuis, een modulair- pakket- thuis of een persoonsgebonden budget. Ook een geclusterde woonvorm hoort tot de mogelijkheden. Zodra in deze gevallen een behoefte ontstaat aan 'verblijf medisch noodzakelijk in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden', dan is slechts een tijdelijke wijziging van de leveringsvorm aan de orde. Dit tijdelijke verblijf valt daarmee onder de Wlz, voor zover de specifieke opnamesetting voldoet aan de vereisten van de Wet Toelating Zorginstellingen, de WTZi.

Psychologische zorg binnen elvWijzigingen regelgeving eerstelijnsverblijf per jaar

De reikwijdte van deze beleidsregel is met ingang van 1 januari 2018 verruimd met de psychologische zorg binnen elv. De psychologische zorg betreft uitsluitend de inzet van een daartoe bevoegd en bekwame zorgverlener op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde, of arts verstandelijk gehandicapten, binnen het eerstelijnsverblijf en passend bij de elv-indicatie. Aanleiding voor deze verruiming is dat psychologische zorg die aan elv-patiënten wordt verleend, eerder niet onder de elv-prestaties viel. Psychologische zorg is namelijk geen onderdeel van de Zvw-prestatie eerstelijnsverblijf, waar de integrale eerstelijnsverblijfprestaties op gebaseerd zijn. Veelal valt psychologische zorg aan elv-patiënten ook niet onder de geneeskundige ggz (generalistische basis ggz en gespecialiseerde ggz) of onder de huisartsenzorg. Het Zorginstituut heeft de NZa in zijn brief van 4 december 2017 (referentie 2017046116) aangegeven dat de inzet van de gedragsdeskundige binnen het eerstelijnsverblijf valt onder de Zvw-prestatie ‘zorg zoals klinisch psychologen plegen te bieden’.

Jaar

Wijziging

2018

Met ingang van 1 januari 2018 maakt de component psychologische zorg binnen eerstelijnsverblijf, ook deel uit van de prestaties voor eerstelijnsverblijf. Binnen eerstelijnsverblijf kan het hierbij gaan om diagnostiek, behandeling en behandelingsondersteuning.

2019

- De experimentprestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing is toegevoegd aan de regelgeving.

- De NZa heeft de tarieven voor de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, hoog complex en palliatieve terminale zorg per 2019 herijkt. De toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf is beschreven in het 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf'.

- De beleidsregel is verduidelijkt op het punt van de inzet van psychologische zorg binnen het eerstelijnsverblijf. Dit vanwege onduidelijkheid hoe de zorg geleverd door gedragsdeskundigen binnen eerstelijnsverblijf zich verhoudt tot de geleverde zorg onder de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.

2020

- De prestatie 'Coördinatiefunctie verblijf' is toegevoegd aan de regelgeving.

- We hebben de tarieven opgeschoond voor de kosten voor geneesmiddelen. Kosten voor geneesmiddelen vormen geen onderdeel van de integrale tarieven van het eerstelijnsverblijf. Deze kosten dienen apart in rekening te worden gebracht. In het 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf' wordt toegelicht op welke wijze de opschoning van de kosten voor geneesmiddelen zijn verwerkt per 2020.

2021

Geen wijzigingen

2022

- De beleidsregel is tekstueel verduidelijkt.

- In de Beleidsregel eerstelijnsverblijf is toegevoegd dat indien een so een geriatrisch assessment uitvoert ten behoeve van toegang tot de grz, dit niet is opgenomen in de integrale prestaties. Hiervoor kan de prestatie 'Onderzoek voor toegang tot geriatrische revalidatiezorg' vanuit de gzsp gedeclareerd kan worden.

- In de Beleidsregel eerstelijnsverblijf is de volgende tekst toegevoegd: 'Voor de voorlopige indexaties 2022 sluit de NZa incidenteel aan op de ramingen uit de Macro Economische Verkenning van het Centraal Planbureau. Dit geldt zowel voor de personele index als de materiële index.'

Met ingang van 1 januari 2018 is de reikwijdte van deze beleidsregel uitgebreid, om ook bekostiging van psychologische zorg geleverd door gedragskundigen aan patiënten binnen eerstelijnsverblijf via de integrale eerstelijnsverblijfprestaties mogelijk te maken.

Prestatie voor resultaatbeloning en zorgvernieuwing

Per 1 januari 2019 is de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing toegevoegd aan de beleidsregel voor het eerstelijnsverblijf. Binnen de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing kunnen afspraken worden gemaakt over een nieuwe prestatie in plaats van de reguliere prestaties laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg. De prestatie biedt de ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om onderling afspraken te maken over het belonen van uitkomsten van zorg of zorgvernieuwing op lokaal niveau.

Om gebruik te maken van de ruimte die de prestatie biedt, moeten zorgaanbieder en zorgverzekeraar hierover eerst een overeenkomst sluiten. In deze overeenkomst spreken de zorgaanbieder en zorgverzekeraar af hoe de prestatie wordt vormgegeven en welk tarief hierbij wordt gehanteerd.

De NZa evalueert de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing conform artikel 58 Wmg. In het kader hiervan zal de NZa bij zorgverzekeraars en/of zorgaanbieders informatie uitvragen over de afspraken binnen de prestatie.

Artikelsgewijs

Artikel 1

EerstelijnsverblijfVerblijfsdag

De definitie van eerstelijnsverblijf in deze beleidsregel is ontleend aan de duiding van het Zorginstituut Nederland van 29 maart 2016. De Zvw beschrijft de te verzekeren prestaties functioneel. Dit betekent dat de Zvw alleen aangeeft ‘wat’ onder de Zvw valt, niet ‘wie’ deze zorg mag leveren. Deze functionele systematiek maakt dat uit ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’ kan worden afgeleid dat ook andere generalistische geneeskundige zorgverleners de verantwoordelijke zorgverlener kunnen zijn binnen het eerstelijnsverblijf, namelijk de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten.

Het elv onderscheidt zich van andere verblijfsvormen, zoals verblijf vanwege medisch specialistische zorg, geriatrische revalidatiezorg, (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) doordat het verblijf weliswaar medisch noodzakelijk is, maar opname in het ziekenhuis medisch gezien niet noodzakelijk is, er geen sprake is van haalbare revalidatiedoelen (grz) en er geen behoefte is aan (Wlz) verblijf omdat de patiënt blijvend is aangewezen op permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid. Elv wordt zo veel mogelijk georganiseerd en is gericht op terugkeer naar huis, of indien sprake is van palliatief terminale zorg, gericht op de laatste levensfase.

De verblijfsduur op een plaats voor elv wordt zorginhoudelijk bepaald. Zo kan bij een patiënt met een zorgbehoefte voor ptz een langere ligduur noodzakelijk zijn, als de geschatte prognose van een levensverwachting van drie maanden wordt overschreden. Voor de laag complexe en hoog complexe patiënten zal de ligduur gericht zijn op een terugkeer naar de eigen thuissituatie. Een (voorspelbaar) lange ligduur, gebaseerd op de medische noodzaak voor verblijf, zal slechts te relateren kunnen zijn aan (on)mogelijkheden voor een verantwoorde terugkeer naar de eigen omgeving.

Psychologische zorg binnen elv

Ook de psychologische zorg geleverd door gedragsdeskundigen aan patiënten met (een vermoeden van) gedragsmatige en/of cognitieve problematiek binnen eerstelijnsverblijf, slechts te leveren op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten, passende bij de elv-indicatie, valt onder de prestaties elv. Het gaat hierbij om zorg vallende onder de Zvw-prestatie zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden, niet zijnde (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Dit laatste heeft voor de bekostiging betrekking op zowel de generalistische basis ggz als de gespecialiseerde ggz. Dat de psychologische zorg door de gedragskundige binnen elv kan worden geleverd, doet er niet aan af dat de primaire reden voor opname in elv altijd medisch noodzakelijk moet zijn in verband met 'zorg zoals huisartsen die plegeten te bieden'.

Verblijfsdag
Met de term 'verblijfsdag' wordt binnen eerstelijnsverblijf één elv-dag eerstelijnsverblijf bedoeld. Met andere woorden: voor elke verblijfdsdagverblijfsdag mag één dag elveerstelijnsverblijf laag- complex, elveerstelijnsverblijf hoog- complex of elv pallatief terminalzeóf eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg in rekening worden gebracht.

Met 'kalenderdag' wordt bedoeld dat de verblijfdsdagverblijfsdag gekoppeld is aan de datum. Met andere woorden: de overgang van verblijfdsdagverblijfsdag 1 naar verblijfdsdagverblijfsdag 2 ligt bij 0.0000.00 uur 's nachts.

De algemene regel is dat er sprake moet zijn van een overnachting om de eerste verblijfdsdagverblijfsdag te kunnen declareren, én dat de opname vóór 20.00 uur heeft plaatsgevonden. Het criterium van de overnachting geldt echter niet in het geval de patiënt overlijdt op de dag van opname. In dat geval mag sowieso een verblijfdsdagverblijfsdag worden geregistreerdgedeclareerd, ook als de opname na 20.00 uur 's avonds heeft plaatsgevonden.

Als de patiënt op de dag van opname wordt ontslagen (dan wel overgeplaatst naar een andere instelling), geldt het criterium van overnachting wél en kan voor die dag dus geen verblijfsdag worden gedeclareerd.

In de tabellen hieronder lichten wijwordt dit toetoegelicht met een aantal voorbeelden en bijbehorende fictieve data. We makenEr bestaat dus een onderscheid in het geval van ontslag en overlijden voor het mogen declareren van verblijfdsdagenverblijfsdagen.

Ontslag

Ontslag

Opnamedatum en -tijd

Opnamedatum en -tijd

Ontslagdatum

Ontslagdatum

Aantal verblijfsdagen

Aantal verblijfsdagen

1 mei

1 mei voor 20.00 uur

voor 20.00 uur
1 mei

1 mei

Geen

Geen

1 mei

1 mei na 20.00 uur

na 20.00 uur
1 mei

1 mei

Geen

Geen

1 mei

1 mei voor 20.00 uur

voor 20.00 uur
2 mei

2 mei

2 verblijfsdagen

2 verblijfsdagen (1 en 2 mei)

(1 en 2 mei)
1 mei

1 mei na 20.00 uur

na 20.00 uur
2 mei

2 mei

1 verblijfsdag

1 verblijfsdag (2 mei)

(2 mei)

Overlijden

Opnamedatum en -tijd

Opnamedatum en -tijd

Datum van overlijden

Datum van overlijden

Aantal verblijfsdagen

Aantal verblijfsdagen

1 mei

1 mei voor 20.00 uur

voor 20.00 uur
1 mei

1 mei

1 verblijfsdag

1 verblijfsdag (1 mei)

(1 mei)
1 mei

1 mei na 20.00 uur

na 20.00 uur
1 mei

1 mei

1 verblijfsdag

1 verblijfsdag (1 mei)

(1 mei)
1 mei

1 mei voor 20.00 uur

voor 20.00 uur
2 mei

2 mei

2 verblijfsdagen

2 verblijfsdagen (1 en 2 mei)

(1 en 2 mei)
1 mei

1 mei na 20.00 uur

na 20.00 uur
2 mei

2 mei

1 verblijfsdag

1 verblijfsdag (2 mei)

(2 mei)



Artikel 4 Prestaties

In artikel In artikel 4 staat aangegeven welke componenten deel uitmaken van de prestaties voor eerstelijnsverblijf. Hieronder is schematisch weergegeven uit welke componenten de prestaties zijn opgebouwd. 4 staat aangegeven welke componenten deel uitmaken van de prestaties voor elv. Hieronder is schematisch weergegeven uit welke componenten de prestaties zijn opgebouwd.

Met ingang van 1 januari 2018 maakt de component psychologische zorg binnen elv, ook deel uit van de prestaties voor elv. Binnen elv kan het hierbij gaan om diagnostiek, behandeling, en behandelingsondersteuning.

br elvToelichting componenten

Component

Toelichting

Verblijf

De medische noodzaak voor opname is, algemeen gesteld, aanwezig als er sprake is van een instabiele (zorg)situatie of een situatie die zonder adequaat toezicht en zorg instabiel kan worden. Voor de indicatie tot opname is de overweging om een keuze te maken tussen wat geleverd kan worden in de 'eigen omgeving' versus 'verblijf' daarbij belangrijk.

Verpleging en verzorging

Tijdens de opname in het eerstelijnsverblijf hebben verpleegkundigen en verzorgenden een belangrijke rol. De behoefte aan toezicht door een verpleegkundige in een zorginhoudelijk instabiele situatie vormt vaak de medische noodzaak voor het eerstelijnsverblijf. Tijdens het verblijf heeft een patiënt ook een behoefte aan verpleegkundige zorg en verzorging. Denk hierbij aan de medicatietoediening of ondersteuning danwel overname van persoonlijke verzorging.

Paramedische zorg

De paramedische zorg die samenhangt met de indicatie voor verblijf valt binnen de prestaties eerstelijnsverblijf laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg. Dat betekent dat indien een patiënt thuis al paramedische zorg ontvangt voor een andere indicatie dan die waarvoor hij/zij in het eerstelijnsverblijf is opgenomen, en deze zorg wordt voortgezet, deze zorg apart via de reguliere beleidsregel van de paramedische zorg in rekening wordt gebracht.

Behandeling artsen / Geneeskundige zorg geleverd door een so of avg

Het eerstelijnsverblijf valt onder de aanspraak 'verblijf' in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, met daarbij de nuancering dat het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden.

De zorg geleverd door de so of avg maakt onderdeel uit van de integrale prestaties voor het eerstelijnsverblijf. Indien een so een geriatrisch assessment uitvoert ten behoeve van toegang tot de geriatrisch revalidatiezorg, is dit niet opgenomen in de integrale prestaties van het eerstelijnsverblijf. Hiervoor kan de prestatie 'Onderzoek voor toegang tot geriatrische revalidatiezorg' vanuit de Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen worden gedeclareerd.

De geneeskundige zorg (inclusief diagnostiek) geleverd door de huisarts zit niet in het tarief inbegrepen en wordt via de prestaties van huisartsenzorg gedeclareerd.

Psychologische zorg

De psychologische zorg geleverd door gedragsdeskundigen aan patiënten binnen het eerstelijnsverblijf die samenhangt met de indicatie voor verblijf valt binnen de prestaties eerstelijnsverblijf. Binnen eerstelijnsverblijf kan het hierbij gaan om diagnostiek, behandeling, en behandelingsondersteuning.

Bij deze geneeskundige zorglevering is ook de diagnostiek, voor zover uitgevoerd door de bevoegd en bekwame gedragsdeskundige, inbegrepen. De gedragsdeskundige moet als medebehandelaar worden gezien, naast de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten die hoofdbehandelaar zijn.

In de Zvw valt deze zorg onder de aanspraak 'zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden'. Dat de psychologische zorg door de gedragsdeskundige binnen eerstelijnsverblijf kan worden geleverd, doet er niet aan af dat de primaire reden voor opname in eerstelijnsverblijf altijd medisch noodzakelijk moet zijn in verband met 'zorg zoals huisartsen die plegen te bieden'. Met andere woorden, de daartoe bevoegd en bekwame zorgverlener moet hierin als 'medebehandelaar' worden gezien; hij/zij wordt slechts ingezet op verzoek van de huisarts, specialist ouderengeneeskundige of arts verstandelijk gehandicapten.

Geneeskundige zorg die valt onder (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zit niet in het tarief inbegrepen en wordt derhalve bekostigd via de prestaties van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.

Eerstelijnsdiagnostiek

  • De diagnostiek die uitgevoerd wordt door de specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten valt onder het integrale tarief van de prestaties eerstelijnsverblijf.

  • Als de diagnostiek wordt uitgevoerd door de huisarts dan brengt de huisarts hiervoor de betreffende prestatie uit de beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg in rekening.

  • Als de diagnostiek wordt aangevraagd door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten, maar wordt uitgevoerd door een overige zorgaanbieder, danwel op een andere locatie dan de setting voor eerstelijnsverblijf, stuurt het ziekenhuis/ diagnostische lab de rekening voor de diagnostiek naar de zorgverzekeraar.

Hulpmiddelen

Belangrijk is dat er onderscheid wordt gemaakt tussen:

  • niet persoonsgebonden hulpmiddelen die structureel gebruikt worden binnen de instelling (outillage hulpmiddelen);

  • verbruiksartikelen zoals verbandmiddelen, die na gebruik weggegooid worden;

  • individuele hulpmiddelen die permanent door de patiënt worden gebruikt.

Outillage hulpmiddelen zijn hulpmiddelen die standaard aanwezig zijn in een setting voor eerstelijnsverblijf om de zorg te kunnen leveren. Welke hulpmiddelen dat zijn, schrijven wij niet voor. Duidelijk is wel dat voorzienbaar is dat het hulpmiddel aanwezig is om verantwoorde zorg te kunnen leveren zoals een bed. De outillage hulpmiddelen zijn in het tarief inbegrepen.

Ten tijde van de opname in het eerstelijnsverblijf vallen de verbruiksartikelen binnen het integrale tarief van het eerstelijnsverblijf.

Individuele hulpmiddelen zijn hulpmiddelen die niet of alleen na kostbare individuele aanpassingen door verschillende personen na elkaar te gebruiken zijn. Een voorbeeld van een permanent hulpmiddel is een gehoorapparaat. De individuele hulpmiddelen vallen buiten het tarief voor eerstelijnsverblijf.

Geneesmiddelen

Kosten van geneesmiddelen vallen buiten het tarief voor eerstelijnsverblijf en moeten apart in rekening worden gebracht als declaratie binnen de farmaceutische zorg. In de totstandkoming van de tarieven voor het eerstelijnsverblijf zijn geneesmiddelen uit de kosten van het eerstelijnsverblijf gehaald. Op welke wijze dit heeft plaatsgevonden is beschreven in het document 'Verantwoordingsdocument Toelichting op de berekening van de tarieven voor eerstelijnsverblijf'.

Omdat uitsluitend de kosten van geneesmiddelen buiten de tarieven van het eerstelijnsverblijf om gedeclareerd moeten worden, maken de kosten die verband houden met de terhandstelling en hulpmiddelen alsmede de kosten voor dieetpreparaten wel onderdeel uit van het tarief voor eerstelijnsverblijf. Onder dieetpreparaten worden diverse voedingsdranken, sondevoeding en metabole preparaten geschaard. Ook de kosten van eiwit- en vetpreparaten maken onderdeel uit van het tarief voor eerstelijnsverblijf.

Toebehoren als infusievloeistof of wanneer een geneesmiddel reeds in een injectienaald is verpakt, maken geen onderdeel uit van het tarief voor eerstelijnsverblijf en moeten als declaratie binnen de farmaceutische zorg gedeclareerd worden.

Een aantal componenten vallen niet binnen de elv-prestaties:

  • De diagnostiek die is uitgevoerd door een zorgaanbieder anders dan de specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten en de daartoe bevoegd en bekwaam zorgverlener voor patiënten met gedragsmatige problematiek of op een andere locatie dan in de elv-setting; het tarief moet apart in rekening worden gebracht. Een voorbeeld hiervan is een mri-scan die in het ziekenhuis gemaakt wordt.

  • Paramedische zorg die niet samenhangt met de indicatie voor verblijf. Dat betekent dat indien een patiënt paramedische zorg ontvangt, voor een ándere indicatie dan die waarvoor hij/zij in het eerstelijnsverblijf is opgenomen, deze zorg apart via de reguliere beleidsregel van de paramedische zorg in rekening wordt gebracht.

  • Geneesmiddelen vallen buiten het tarief en moeten apart in rekening worden gebracht. In de totstandkoming van de tarieven voor het eerstelijnsverblijf zijn geneesmiddelen uit de kosten gehaald. De toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf is beschreven in het verantwoordingsdocument 'Toelichting op de berekening van de tarieven voor eerstelijnsverblijf'.

  • De geneeskundige zorg (inclusief diagnostiek) geleverd door de huisarts zit niet in het tarief inbegrepen en wordt via de prestaties van huisartsenzorg gedeclareerd.

  • Geneeskundige zorg die valt onder (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zit niet in het tarief inbegrepen en wordt derhalve bekostigd via de prestaties van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.

Artikel 4.4 ResultaatbeloningExperimentprestatie: resultaatbeloning en zorgvernieuwing

Met dedeze prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing kan worden geëxperimenteerd met de bekostiging van zorg binnen het elveerstelijnsverblijf, voor zover het gaat om individueel aan de patiënt toewijsbare zorg. Als partijenzorgverzekeraar(s) en zorgaanbieder(s) van mening zijn dat de huidige prestaties niet voldoende ruimte voor maatwerk bieden, kan dekunnen één of meerdere nieuwe prestatie(s) worden afgesproken (bijvoorbeeld voor triage, behandeling van specifieke patiëntendoelgroepen, extra inzet van behandeling, resultaatbeloning, etc.). De keuze of, en zo ja voor welk doel deze prestatie wordt(s) worden ingezet, is aan partijenzorgverzekeraar(s) en zorgaanbieder(s).

De prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing omvat de gehele elv-zorg over de afgesproken periode. De prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing komt in de plaats van de reguliere bekostiging en kan daarmee niet tegelijkertijd met de prestaties laag complex, hoog complex en palliatief terminale zorg voor dezelfde patiënt in dezelfde periode in rekening worden gebracht. Wel is het mogelijk om na een periode met declaraties van de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwing over te gaan op de declaratie van de reguliere prestaties elv laag complex, elv hoog complex en palliatief terminale zorg.

Partijen hebben een grote mate van vrijheid om hun experiment vorm te geven zoals zij willen. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen aanvullende afspraken maken over het tariefUit artikel 58, de declaratie-eenheid en de duurvijfde lid, van de in rekening te brengen prestatie. Hierbij kunnen onderlinge afspraken worden gemaakt overWmg volgt dat deze beleidsregel de te declareren eenheid en de vastgestelde periode voor declaratiemaximale duur van het experiment bepaalt, met een maximum van de prestatie resultaatbeloning en zorgvernieuwingvijf jaar. Zie hiervoorUit de Regeling eerstelijnsverblijf. Dat wil zeggenaanwijzing volgt dat partijen zelf kunnen bepalen ofhet experiment eindigt wanneer de eenheid vannieuwe bekostiging voor eerstelijnsverblijf in werking treedt. Daarom zal de prestatie per dag, per week, per maand, per traject of nog anders isexperimentprestatie uiterlijk geldig zijn tot 1 januari 2024.

Artikel 4.5 Coördinatiefunctie verblijf

De regionale coördinatiepunten vervullen een belangrijke rol om kwetsbare ouderen zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen respectievelijk versneld uit het ziekenhuis te kunnen ontslaan. Inmiddels is er een landelijk dekkend netwerk van coördinatiepunten die op basis van regionale samenwerkingsafspraken zijn vormgegeven. Iedere regio kent hierin zijn eigen dynamiek en complexiteit. Dit maakt ook dat de wijze waarop een regionale coördinatiefunctie is ingericht en de fase van ontwikkeling waarin de regionale coördinatiefunctie zich bevindt, zeer divers is.

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn het er over eens dat een regionaal coördinatiepunt, ondanks de regionale verschillen, moet beschikken over een aantal functionaliteiten. Het gaat hierbij om de volgende functionaliteiten: beoordeling van de zorgbehoefte (triage), inzicht in beschikbare capaciteit (24/7), afspraken over bereikbaarheid en toeleiding van zorg, evaluatie en monitoring.

MetDe NZa evalueert de beschrijving van deze functionaliteiten wordt transparant en uniform wat de takenexperimentprestatie conform artikel 58, zesde lid, van de regionale coördinatiefuncties zijnWmg. De prestatie coördinatiefunctie verblijf kent een vrij tarief, waardoor er voldoende ruimte is om recht te doen aanIn het kader hiervan zal de NZa bij zorgverzekeraars en/of zorgaanbieders informatie uitvragen over de afspraken binnen de regionale verschillenprestatie.

Artikel 5.2 Totstandkoming tarieven

De tarieven van de prestaties eerstelijnsverblijf zijn per 2019 herijkt. De toelichting op de berekening van de tarieven in het eerstelijnsverblijf is beschreven in het verantwoordingsdocument 'Toelichting op de berekening van de tarieven voor eerstelijnsverblijf'.

Artikel 5.35.4 Max-maxtarieven

De prestaties voor eerstelijnsverblijf kennen de mogelijkheid voor een max-maxtarief. Het tweede maximum ligt 10% hoger dan het eerste maximum en kan in rekening worden gebracht als hiervoor een overeenkomst met de zorgverzekeraar is gesloten. Dit tweede maximum kan bijvoorbeeld worden gebruikt voor initiatieven op het gebied van regionale coördinatiefunctie verblijf, organisatie en infrastructuur, multidisciplinair overleg (aanvullend aan wat gezien kan worden als reguliere professionele beroepsuitoefening), of andere lokale initiatieven. Dit is ter beoordeling aan het lokaal overleg tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.