Wij hebben de zorgverzekeraars getoetst aan ons beoordelingskader per sector msz, ggz en wijkverpleging (zie het beoordelingskader in de bijlage), volgens vijf hoofdthema's:
A. Inzicht in wachtlijstenproblematiek
B. Handelen richting verzekerden
C. Handelen richting zorgaanbieders
D. Bedrijfsprocessen
E. Agenderen
Op deze thema's verwachten we concrete inspanningen van zorgverzekeraars met het doel om de toegankelijkheid van zorg voor verzekerden te borgen. Voor wijkverpleging betreft hoofdthema A uitsluitend de casemanagement dementie; hoofdthema's B t/m E de volle breedte van de wijkverpleging.
Verder onderzochten wij buiten dit beoordelingskader of verzekeraars een mitigerende rol zien van digitale zorg toepassingen in de coronacrisis.
De onderzochte zorgverzekeraars hebben ieder een individuele terugkoppeling ontvangen met onze bevindingen. In de voorliggende rapportage treft u het algemene beeld per hoofdthema.
3.1 Inzicht in wachtlijstproblematiek
Voor het aanpakken van wachttijden is inzicht in de concrete wachttijden bij de zorgaanbieders van belang en het volgen van de ontwikkelingen daarin. Het onderstaande overzicht geeft een beeld van onze bevindingen op dit punt in 2019 en 2020. Het onderdeel wijkverpleging betreft – uitsluitend in deze paragraaf – alleen casemanagement dementie.
[Groen = voldoet; oranje = voldoet gedeeltelijk; rood = voldoet niet; blanco = niet onderzocht]
In 2019 bleek dat nog één zorgverzekeraar onvoldoende actueel inzicht had in de wachttijden voor zowel de ggz als de msz. Voor de ggz heeft ook hij inmiddels de actuele wachttijden beschikbaar uit Vektis. Voor de msz zoekt hij nu bij elk bemiddelingsverzoek naar de wachttijden op de websites van gecontracteerde aanbieders en gaat hij bij de aanbieder na of de wachttijd klopt.
Ook bleek in 2019 één van de zes voor wijkverpleging onderzochte zorgverzekeraars onvoldoende van de wachttijdregistratie op de hoogte voor casemanagement dementie (CMD) in zijn kernwerkgebied. Inmiddels confronteert hij de landelijk beschikbare data (Vektis) wél met de opgaaf van de dementienetwerken en bespreekt deze met hen.
Conclusie 2020: Wij constateren dat beide zorgverzekeraars hun verbeterpunt hebben gerealiseerd. Zij hebben aannemelijk gemaakt voldoende actueel inzicht te hebben in de wachttijden. Dit betekent dat alle onderzochte zorgverzekeraars het inzicht in actuele wachttijdinformatie voldoende op orde hebben.
3.2 Handelen richting verzekerden
Verzekerden die lang wachten op zorg, kunnen bij hun zorgverzekeraar terecht voor zorgbemiddeling. De zorgverzekeraar kan de verzekerde bemiddelen naar andere zorgaanbieders waar eerder ruimte is. Dit is een belangrijke werkwijze om verzekerden de zorg te laten krijgen waar zij op aangewezen zijn. Het onderstaande overzicht geeft een beeld van onze bevindingen op dit punt in 2019 en 2020.
[Groen = voldoet; oranje = voldoet gedeeltelijk; rood = voldoet niet; blanco = niet onderzocht]
Bij acht zorgverzekeraars zagen wij in 2019 nog onvolkomenheden in hun zorgbemiddeling voor ggz, msz en/of wijkverpleging. Wij zagen dat twee van deze zorgverzekeraars de bemiddeling in individuele gevallen in de wijkverpleging soms ten onrechte niet oppakten. Vier verzekeraars moesten op hun website duidelijker aangeven dat zij verzekerden kunnen bemiddelen voor één of meer van de onderzochte sectoren. Drie zorgverzekeraars moesten een duidelijke bemiddelingshandleiding gaan hanteren, waarvan één de bemiddelingsdossiers voor de ggz bovendien beter moest vastleggen. Zeven van de acht verzekeraars gingen ten slotte voor ggz, msz en/of wijkverpleging nog steeds niet systematisch na of de verzekerde daadwerkelijk gebruik heeft gemaakt van hun bemiddelingsadvies en of hij tevreden is.
|
Een van de goede voorbeelden die wij gezien hebben, betreft CZ. CZ maakt na elk bemiddelingsgesprek een terugbelafspraak met de verzekerde voor over twee maanden. CZ gaat dan bij de verzekerde na of hij daadwerkelijk in zorg is gekomen en of er zaken zijn, waarbij CZ hem nog kan helpen.
|
Conclusie 2020: Wij constateren dat bijna alle betrokken zorgverzekeraars alle verbeterpunten in de zorgbemiddeling voor ggz, msz en/of wijkverpleging in 2020 hebben doorgevoerd, en dit procesmatig goed op orde hebben. Alleen iptiQ heeft de meting van de resultaten van de zorgbemiddeling nog niet op orde, bij de ggz noch bij de msz. Ook handelt hij voor zijn verzekerden de bemiddelingsverzoeken voor de msz nog niet tijdig af. Wel heeft hij de bemiddeling van zijn verzekerden naar de ggz en de verzekerdeninformatie over zijn zorgservice in relatief korte tijd al verbeterd.
3.3 Handelen richting zorgaanbieders
Zoals eerder aangegeven is de beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg een zaak van meerdere partijen. Zorgaanbieders spelen hierin een zeer belangrijke rol. Wij kijken in dit onderzoek o.a. naar de manier waarop de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder werkt aan de aanpak van wachttijden. Verschillende onderwerpen passeren de revue:
-
Concrete afspraken met zorgaanbieders en monitoring (ggz en msz),
-
Afspraken met zorgaanbieders over zorgbemiddeling (wijkverpleging),
-
Organisatie van acute/onplanbare zorg (ggz, wijkverpleging),
-
Omzetplafonds en bijcontractering (ggz en wijkverpleging).
Het onderstaande overzicht geeft een beeld van onze bevindingen op dit punt in 2019 en 2020.
[Groen = voldoet; oranje = voldoet gedeeltelijk; rood = voldoet niet; blanco = niet onderzocht]
3.3.1 Concrete afspraken met zorgaanbieders en monitoring (ggz)
In 2019 zagen wij bij vijf zorgverzekeraars nog onvoldoende concrete planning om afspraken over de wachttijden ggz te evalueren.
Drie zorgverzekeraars met een kernwerkgebied maakten ons in 2019 onvoldoende aannemelijk dat zij, in ieder geval met systeemaanbieders, een plan van aanpak hadden om de wachttijden terug te dringen. Het betreft een breed scala aan onderwerpen, zoals substitutie naar de eerste lijn, wachttijdbegeleiding, het voorkomen van onder- of overbehandeling, inzet van digitale zorg, verkorte toegangstijd voor urgente cliënten en acceptatie van complexe cliënten. Twee andere zorgverzekeraars, zonder kernwerkgebied, wezen de ggz-aanbieder er onvoldoende op, dat zij cliënten zo nodig konden doorverwijzen naar de zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar.
|
Een van de goede voorbeelden die we hebben gezien, betreft DSW. DSW maakt integrale afspraken met de systeemaanbieder GGZ Delfland om de toegankelijkheid in de regio te borgen. Het gaat zowel om JZOJP (Juiste Zorg op de Juiste Plek) en inzet van digitale zorg als om het voorkomen van overbehandeling, verkorte toegangstijd voor urgentie en een acceptatieplicht van (complexe) cliënten. Dit zijn tevens belangrijke noties van de gespreksleidraad die de landelijke partijen geformuleerd hebben voor het regionale overleg om tot wachttijdreductie in de ggz te komen.
Een ander goed voorbeeld betreft CZ. De verzekeraar heeft aangetoond de maandelijkse Vektis gegevens van elke aanbieder inmiddels systematisch te verwerken in een dashboard over de wachttijden. Hij volgt hiermee het effect van zijn afspraken met de aanbieder. Ook wil hij hiermee helder krijgen of wachtenden naar andere aanbieders moeten worden doorbemiddeld, bijcontractering met de betreffende aanbieder zinvol is, dan wel afspraken met alternatieve aanbieders.
|
Conclusie 2020: De eerstgenoemde drie zorgverzekeraars (CZ, VGZ, DSW) hebben vooruitgang geboekt bij het maken van afspraken. Eén van hen (DSW) voldoet volledig aan het verbeterpunt. De twee anderen (CZ en VGZ) maken aannemelijk de aanbieder periodiek te spreken, maar dit leidt nog niet tot een goede vastlegging van de escalatiemaatregelen op het hoogste niveau resp. van doelen en piketpaaltjes in de overeenkomst. Verder zien wij dat de twee zorgverzekeraars zonder kernwerkgebied (a.s.r., iptiQ) de aanbieders op hun website voldoende informeren over hun zorgbemiddeling. Zij hebben hun verbeterpunt gerealiseerd.
In 2019 zagen wij bij twee (CZ, DSW) van bovengenoemde drie zorgverzekeraars met een kernwerkgebied niet, dat zij de voortgang van de afspraken monitorden, en partijen op de voortgang hiervan aanspraken. Wij zien dat één van de twee (CZ) zijn verbeterpunt gerealiseerd heeft. Hij volgt de voortgang van de afspraken met zorgaanbieders systematisch door middel van actuele wachttijdeninformatie. Waar nodig overlegt hij over zorgbemiddeling, bijcontractering, andere maatregelen en zo nodig afspraken met alternatieve aanbieders. Bij de andere zorgverzekeraar (DSW) zien we een dergelijke inzet van data niet.
3.3.2 Concrete afspraken met zorgaanbieders en monitoring (msz)
In 2019 zagen wij bij vier zorgverzekeraars nog onvoldoende concrete planning om afspraken over de wachttijden msz te evalueren.
Drie zorgverzekeraars met een kernwerkgebied maakten ons in 2019 onvoldoende aannemelijk dat zij, in ieder geval met systeemaanbieders, een plan van aanpak hadden om de wachttijden terug te dringen. We kunnen hier bijvoorbeeld denken aan substitutie naar de eerste lijn, het voorkomen van onder- of overbehandeling, inzet van digitale zorg. Een vierde zorgverzekeraar, zonder kernwerkgebied, wees de msz-aanbieder er onvoldoende op, dat hij cliënten zo nodig kon doorverwijzen naar de zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar.
|
Een goed voorbeeld betreft Zilveren Kruis. De verzekeraar heeft aangetoond de maandelijkse Vektis gegevens van elke aanbieder inmiddels systematisch te verwerken in een dashboard over de wachttijden. Hij volgt hiermee het effect van zijn afspraken met de aanbieder. Ook wil hij hiermee helder krijgen of wachtenden naar andere aanbieders moeten worden doorbemiddeld, bijcontractering met de betreffende aanbieder zinvol is, dan wel afspraken met alternatieve aanbieders.
|
Conclusie 2020: De drie zorgverzekeraars met een kernwerkgebied (CZ, DSW, Zilveren Kruis) hebben vooruitgang geboekt. Zij maken aannemelijk de aanbieder periodiek aan te spreken, maar dit leidt nog niet tot een gedegen plan van aanpak om een brede wachtproblematiek het hoofd te bieden. De vierde zorgverzekeraar (iptiQ), zonder kernwerkgebied, informeert de aanbieders op zijn website voldoende over zijn zorgbemiddeling. Hij heeft zijn verbeterpunt gerealiseerd.
In 2019 zagen wij bij bovengenoemde drie zorgverzekeraars (CZ, Zilveren Kruis, DSW) met een kernwerkgebied niet, dat zij de voortgang van de afspraken monitorden, en partijen op de voortgang hiervan aanspraken. Wij zien dat twee (CZ, Zilveren Kruis) van de drie hun verbeterpunt gerealiseerd hebben. Zij maken aannemelijk met actuele wachttijdeninformatie en een landelijk monitorsysteem de aanbieders te volgen. Waar nodig overleggen zij over zorgbemiddeling, bijcontractering, andere maatregelen en zo nodig afspraken met alternatieve aanbieders. Bij de derde zorgverzekeraar (DSW) zien we een dergelijke inzet van data niet.
3.3.3 Afspraken met zorgaanbieders over zorgbemiddeling (wijkverpleging)
In 2019 bleken drie van de zes op wijkverpleging onderzochte zorgverzekeraars de aanbieders contractueel te verplichten - ook na het bereiken van het omzetplafond – om nieuwe cliënten zelf door te zetten naar andere aanbieders. Wij vinden echter dat in zo'n situatie de aanbieder de cliënt naar de zorgbemiddeling van zijn zorgverzekeraar zou moeten verwijzen. Het ligt voor de hand dat de zorgverzekeraar in dit geval de regie over de zorgbemiddeling neemt om de zoektocht voor verzekerden niet nodeloos langer te maken. Dit geldt nog meer als de verzekeraar de aanbieder duidelijk heeft gemaakt dat hij hem niet gaat bijcontracteren na het bereiken van het omzetplafond.
Wij zien dat twee van de bovengenoemde zorgverzekeraars (CZ, Eno) de overeenkomst 2021 op dit punt hebben aangepast. De derde (Zilveren Kruis) heeft dit opgenomen op zijn webpagina over de omzetplafonds. Deze zorgverzekeraars geven dus aan dat de zorgaanbieder bij het bereiken van het omzetplafond nieuwe cliënten naar de zorgverzekeraar verwijst voor bemiddeling. Dit lijkt een belangrijke stap om informele stops terug te dringen in de wijkverpleging. Zorgverzekeraars zeiden dat aanbieders met de informele stops hun contractuele meld- en/of doorleverplicht soms willen ontlopen als het budgetplafond is bereikt. Een te ver doorgevoerde doorbemiddelingsverplichting voor de aanbieder maakt dit alleen maar erger.
Conclusie 2020: Wij constateren dat deze drie zorgverzekeraars (CZ, Eno en Zilveren Kruis) hun eerdere verbeterpunt hebben gerealiseerd. Zij bieden de wijkverpleging nu de mogelijkheid, als zij hun omzetplafond hebben bereikt, de cliënt naar de zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar te verwijzen.
3.3.4 Organisatie van acute resp. onplanbare zorg (ggz en wijkverpleging)
Wij zien dat zorgverzekeraars regionaal moeite hebben om de acute zorg in de ggz en de bereikbaarheid en beschikbaarheid van onplanbare zorg in de wijkverpleging te organiseren. Het mist nogal eens aan gelijkgerichtheid en samenwerking, zowel tussen aanbieders onderling als met zorgverzekeraars.
Onze Monitor Contractering GGZ 2020 zag dat slechts één derde van de aanbieders en de helft van de zorgverzekeraars tevreden was met hun afspraken over de ggz-crisiszorg. Wij hebben dit punt besproken met de onderzochte zorgverzekeraars. Enkele zorgverzekeraars betwijfelen sterk of de nieuwe generieke module voor acute ggz leidt tot een betere zorgverlening. Zij wijzen daarbij op de noodzakelijke extra personeelsinzet en kosten, op onvoldoende ruimte voor regionale verschillen en/of op het feit dat niet elke regio vrij meedenkt uit angst voor de financiële consequenties. De meeste zorgverzekeraars zien echter geen grond voor macromeerkosten bij de financiële doorvertaling van de plannen. Hooguit zien zij nog wel een herverdeling van middelen in de acute ggz. Inmiddels zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Nederlandse GGZ het eens geworden over een ontwikkeld rekenmodel voor de inkoop van acute GGZ zorg in 2021. Zij willen hiermee lokale partijen toerusten om beter met elkaar het gesprek aan te gaan over een passend budget.
In de wijkverpleging maken twee van de zes onderzochte zorgverzekeraars (VGZ en Eno) aannemelijk dat zij hun afspraken over de bereikbaarheid van de onplanbare nachtzorg rond hebben in hun kernwerkgebied. Er is een centraal punt bij de huisartsenpost waar wordt vastgesteld wie op de melding afgaat; de ambulance, de thuiszorg of de (huis)arts. De beschikbaarheid hebben zij belegd bij de systeemaanbieders, die met hun samenwerkingspartners de zorg organiseren.
|
Een van de goede voorbeelden die we in de wijkverpleging hebben gezien, betreft VGZ. VGZ heeft in zijn gehele kernwerkgebied afspraken gemaakt over de onplanbare nachtzorg, over zowel de bereikbaarheid (via de HAP) als de beschikbaarheid (V&V aanbieder of een samenwerkingsverband met regierol).
|
Alle zes ten aanzien van de wijkverpleging onderzochte zorgverzekeraars zeggen dat de afspraken zich in de praktijk in 2021 moeten bewijzen. Ook vinden zowel zorgverzekeraar als systeemaanbieder het lastig om alle (kleine) aanbieders te bereiken over hoe de onplanbare nachtzorg geregeld is, terwijl die dat eigenlijk wel moeten weten. Vier zorgverzekeraars hebben met de aanbieders ook nog discussie over de financiering. Zij wijzen erop dat hun tarief al een historisch bestanddeel voor oproepbare- en beschikbaarheidszorg bevat, en hun inzet voor de onplanbare nachtzorg vanzelfsprekend is. Verder blijkt samenwerkingsbereidheid tussen aanbieders niet overal aanwezig. Hierdoor blijkt het moeilijk om de bereikbaarheid en de triage in hun hele werkgebied in een goed functionerend coördinatiepunt te beleggen en om voldoende nachtzorg te borgen.
Conclusie 2020: In de wijkverpleging maken twee van de zes onderzochte zorgverzekeraars (VGZ en Eno) aannemelijk dat zij al vóór 1 januari 2021 hun afspraken over de bereikbaarheid van de onplanbare nachtzorg rond hebben in hun kernwerkgebied. De andere zorgverzekeraars zijn hier nog mee bezig. Zij hebben zich vastgelegd om dit in 2021 georganiseerd te hebben. We zijn van plan om de onplanbare zorg in 2021 verder te monitoren bij alle zorgverzekeraars met een kernwerkgebied.
3.3.5 Omzetplafonds en bijcontractering (ggz en wijkverpleging)
We hebben dit jaar specifiek gekeken naar de informele patiëntenstops, in relatie tot ons beoordelingskader. Bij een informele patiëntenstop neemt de aanbieder geen nieuwe patiënten meer in zorg. Hij doet dat echter zonder de zorgverzekeraar hiervan op de hoogte te brengen, alhoewel dat contractueel wel verplicht is.
Zorgverzekeraars hebben weinig grip op de informele stop omdat hij per definitie te laat – of helemaal niet - zichtbaar wordt. Hierdoor kunnen ze niet altijd de (extra) zorgbehoefte van de verzekerde inschatten en dus niet anticiperen. Als zorgverzekeraars een informele stop signaleren, nemen ze meteen actie en wijzen de betreffende aanbieder op zijn contractuele verplichtingen.
Onze Monitors Contractering Wijkverpleging 2020 en GGZ 2020 zagen al eerder dat zowel in de wijkverpleging als in de ggz zorgverzekeraars vaak niet op de hoogte zijn van patiëntenstops. Eerstgenoemde monitor zag dat een (dreigende) overschrijding van het omzetplafond door de aanbieder een mogelijke bron is van informele patiëntenstops.
In ons beoordelingskader (zie bijlage) is het toetspunt of de zorgverzekeraar tijdig een beslissing neemt op een verzoek van een zorgaanbieder om bijcontractering. Echter, wij kunnen vooralsnog bij geen enkele zorgverzekeraar vaststellen of hij tijdig op bijcontracteringsverzoeken voor de ggz of de wijkverpleging reageert. In 2019 zagen wij dat zorgverzekeraars over het algemeen niet transparant waren over hun beleid rond bijcontractering. Het gaat hier niet om een detail. Een heldere procedure kan vroegtijdige of onjuist ingediende bijcontracteringsverzoeken voorkomen. Dit levert over en weer duidelijke verwachtingen op, waar de budgettaire mogelijkheden voor de aanbieder eindigen en dus de zorgverzekeraar een alternatief moet zoeken voor de verzekerde. Ook kan dit stille of informele patiëntenstops voorkomen, waarmee de tijdige zorgverlening aan de verzekerde gediend is.
Wij richten ons bij de toepassing van ons beoordelingskader dan ook in eerste instantie op de transparantie van de bijcontractering. Wat is het tijdstip waarop de aanbieder het bijcontracteringverzoek bij de zorgverzekeraar moet indienen? Wat is de beslistermijn van de zorgverzekeraar op het verzoek, en wat zijn de criteria waarop hij een verzoek (gedeeltelijk) toewijst?
Wij hebben voor de ggz alle acht zorgverzekeraars met een kernwerkgebied hierop onderzocht. Wij concluderen dat zes van hen over de bijcontractering (extra) informatie hebben opgenomen op hun website, in hun inkoopdocument of onder de FAQ's. Wel moeten enkele van hen de beslistermijn beter aangeven. Een zevende heeft eveneens extra informatie – op zijn website – opgenomen, maar moet zijn toekenningscriteria nog preciseren. De achtste zorgverzekeraar boekt geen voortgang.
Alle zes op wijkverpleging onderzochte zorgverzekeraars kennen een kernwerkgebied. Wij zien dat vijf hiervan omzetplafonds toepassen en over de bijcontractering (extra) informatie hebben opgenomen op hun website, in hun inkoopdocument of onder de FAQ's. Een zesde heeft al eerder aangegeven een omzetplafond slechts incidenteel te hanteren.
|
Een van de goede voorbeelden die we gezien hebben, betreft Menzis. Menzis geeft een heldere uitleg van het proces (o.a. de voorwaarden en termijnen) van bijcontractering als onderdeel van zijn nieuwsbrief bij het inkoopdocument 2021 voor de wijkverpleging, en voor de ggz op zijn website.
|
Conclusie 2020: Wij constateren dat alle onderzochte zorgverzekeraars - op enkele aandachtspunten na - de informatie voor de bijcontractering voor de ggz en de wijkverpleging op orde hebben. Zij hebben tevens het – door ons voor de wijkverpleging gestelde – verbeterpunt gerealiseerd. Uitzonderingen hierop vormen Zorg en Zekerheid en DSW. Zorg en Zekerheid moet voor de ggz de toekenningscriteria preciseren. DSW heeft de voorwaarden voor de bijcontractering voor de ggz niet verduidelijkt, en is voor de wijkverpleging niet onderzocht.
3.6 Digitale zorg
Naast de onderwerpen uit het beoordelingskader hebben we ook voor de ggz en wijkverpleging besproken welke invloed digitale zorg en andere innovaties (kunnen) hebben op de wachttijden en welke rol de zorgverzekeraars voor zichzelf zien.
Alle onderzochte zorgverzekeraars zien het belang van digitale zorg toenemen door de coronacrisis in zowel ggz als wijkverpleging. Wel onderkennen zij dat digitale zorg niet voor alle ggz-diagnosegroepen en (complexe of nieuwe) thuiszorgpatiënten geschikt is. Een deel van de zorgverzekeraars wijst op de noodzaak dat concrete innovaties daadwerkelijk opschalen als zij zich in de praktijk bewezen hebben.
Voor de ggz maken zij over digitale zorg vooral afspraken met de grootste aanbieders, maar ook met gespecialiseerde aanbieders die (landelijk) digitale zorg leveren. Vooral in dunbevolkte gebieden met weinig aanbod kan digitale zorg of blended care uitkomst bieden. Bij kleinere aanbieders en vrijgevestigden zien verzekeraars weinig digitale zorginitiatieven. Eén zorgverzekeraar wijst daarnaast op het belang van samenwerking met digitale zorgleveranciers. Eén zorgverzekeraar ziet soms issues met gemeenten over de kostendeling van digitale zorg en cliëntondersteuning.
Alle zes voor de wijkverpleging onderzochte zorgverzekeraars maken afspraken over digitale zorg via de prestatie Thuiszorgtechnologie. Twee van hen benadrukken in de digitale zorg het nut van samenwerking met het gemeentelijk domein en gedeelde kosten. Daarnaast wijzen twee zorgverzekeraars op het belang van technologie thuis en benoemen hierbij concrete toepassingen.