Er is een prestatie verkeerde bed ggz toegevoegd. De prestatie ‘Verkeerde bed ggz’ mag gedeclareerd worden als er sprake is van een noodgedwongen verblijf in een instelling voor geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Het betreft cliënten waarbij geen sprake is (geweest) van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). Bijvoorbeeld cliënten met evidente VG of PG-problematiek. Het noodgedwongen verblijf komt tot stand doordat er nog geen plek bij een Wlz-zorgaanbieder beschikbaar is of de Wlz-zorg nog niet thuis geleverd kan worden. Het gaat er hierbij om dat de Wlz-zorg door middel van geen enkele leveringsvorm kan worden afgenomen. Ten behoeve van een duidelijk onderscheid met de
eerdere situatie, heeft de prestatie ook een nieuwe prestatiecode gekregen.
De hierboven beschreven mogelijkheid ontslaat de zorgaanbieder echter niet van haar inspanningsverplichting om de patiënt zo snel mogelijk van de zorg op de juiste plek te voorzien.
De voorliggende regeling is van toepassing op het verantwoordingsjaar 2021. Deze regeling heeft een geldigheidsduur die overlapt met de geldigheidsduur van de Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2020. Het verschil tussen die beide regelingen is het jaar waarop die betrekking hebben. De voorliggende regeling ziet op verantwoordingsjaar 2021, de ander op verantwoordingsjaar 2020.
Artikelsgewijs
Grondslag
Op grond van artikel 37 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) regels stellen inhoudende aan wie, door wie of op welke wijze, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een tarief in rekening wordt gebracht. Het gaat daarbij om declaratie- of factureringsvoorschriften.
Artikel 38 Wmg geeft de NZa onder meer de bevoegdheid regels te stellen met betrekking tot het door zorgaanbieders specificeren van rekeningen voor geleverde zorgprestaties.
Artikel 2 Doel van de regeling
De doelen van deze regeling zijn:
- De op verrichte prestaties betrekking hebbende rekeningen te specificeren teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen;
- De juistheid, betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie en interne controle van de zorgaanbieder en van de door de zorgaanbieder aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder te verstrekken (productie)gegevens te borgen. Deze (productie)gegevens kunnen door de zorgkantoren/Wlz-uitvoerders gebruikt worden bij de formele en materiële controles;
- De informatie te bepalen die zorgaanbieders aan de NZa moeten verstrekken voor de definitieve vaststelling van de aanvaardbare kosten Wlz.
Artikel 4 Declaratievoorschriften Wlz-zorg
Artikel 4, eerste lid, onder b.
De volgende uitzonderingen zijn van toepassing op het declareren op cliëntniveau.
- Voor de prestaties vermeld in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2021 geldt een uitzondering voor de dagen dat een door het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder én zorgaanbieder aangemerkt bed/plaats voor crisiszorg niet bezet is door een cliënt. De niet bezette crisisdagen dienen wel gedeclareerd te worden op prestatieniveau maar niet op cliëntniveau;
- Op grond van artikel 10.1.3 van de Wlz is het mogelijk om een ministeriële regeling op te stellen op grond waarvan het Zorginstituut Wlz-zorg vergoedt die zorgaanbieders geleverd hebben aan cliënten die zo ernstig bedreigd worden, dat ze volstrekt anoniem dienen te blijven. Zolang de ministeriële regeling niet is opgesteld wordt de zorg bij zorgkantoren/Wlz-uitvoerders in rekening gebracht;
- De NZa heeft de declaratiebepaling in lijn gebracht met de bedoeling van artikel 10.1.3 Wlz. Alleen de zorg geleverd door zorgaanbieders aan personen die zijn opgenomen in het stelsel van Bewaken en Beveilgen van het Openbaar Ministerie wordt op prestatieniveau gedeclareerd. Voor de overige personen volstaat de code goed verzekeraarschap van ZN en wordt de zorg op cliëntniveau gedeclareerd.
Regels zijn gesteld om de veiligheid van cliënten die verblijven in de opvang te waarborgen. De verblijfsplaats van deze cliënten mag niet direct via de factuur te herleiden zijn. Met deze gegevens moet zorgvuldig worden omgegaan. Om die reden wil de NZa snel op de hoogte worden gebracht indien zich problemen voordoen in deze regeling, waardoor de veiligheid van die cliënt niet meer gewaardborgd is.
De vergoeding van kosten die voortkomen uit de toepassing van de Beleidsregel BRMO-uitbraak wordt opgenomen in een sluittarief (of verlaagd vereffeningbedrag). De zorgaanbieder kan deze kosten niet op prestatieniveau of cliëntniveau declareren, maar middels het sluittarief.
Voor de zzp-meerzorg en Innovatie voor kleinschalige experimenten bestaan de volgende regelingen ten aanzien van declaratie:
- artikel 5 van deze regeling (zzp-meerzorg);
- regeling ‘Innovatie voor kleinschalige experimenten’ (innovatie).
Artikel 4, eerste lid onder c.
De tarieven voor modulaire zorg worden door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder onderling met een eenheid per uur afgesproken. Deze tarieven zijn ten hoogste gelijk aan de door de NZa in de tariefbeschikking genoemde bedragen voor die prestaties. Het komt echter voor dat slechts een deel van een uur zorg wordt geleverd aan een cliënt. Als dit het geval is, wordt het in rekening te brengen aantal eenheden naar evenredigheid berekend.
Hiermee wordt voorkomen dat men bij bijvoorbeeld zeventien minuten geleverde zorg een volledig uur in rekening brengt. Voor de afronding van het aantal, naar evenredigheid, in rekening te brengen eenheden, wordt uitgegaan van schriftelijke overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder. Indien er geen schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder aanwezig is over de werkwijze rondom de afronding van de geleverde zorg, schrijft de regeling voor dat wordt afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. Dit betekent bijvoorbeeld dat voor dertien minuten zorg geleverd, vijftien minuten worden gedeclareerd en voor zes uur en twaalf minuten zorg geleverd, wordt zes uur en tien minuten gedeclareerd.
Artikel 4, tweede lid, Declaratie afwezigheidsdagen bij zzp en artikel 4 derde lid, Declaratie afwezigheidsdagen bij vpt
De prestaties mogen alleen in rekening worden gebracht indien ze ook daadwerkelijk zijn geleverd. De essentie van prestatiebekostiging is dat alleen de daadwerkelijk geleverde zorg wordt bekostigd.
Er zijn echter enkele uitzonderingen op deze regel in geval er sprake is van verblijfszorg. De uitzonderingen zijn benoemd. Bij tijdelijke afwezigheid moet met name worden gedacht aan vakantie, ziekenhuisopname of familiebezoek van een cliënt.
Het is met ingang van 1 januari 2020 mogelijk om maximaal 2 aaneengesloten dagen gedurende een periode van 7 dagen (maandag tot en met zondag) te declareren, Het weekendverlof dat een cliënt gedurende de week geniet, kan worden gedeclareerd tot een maximum van 2 dagen, maar is dus niet langer beperkt tot de dagen van het weekend.
Artikel 4, vijfde lid, Deeltijdverblijf (dtv)
De basis van dtv is verblijf. Er is dan ook sprake van dtv als een cliënt 3½, 4 of 4½ etmalen per week in een instelling verblijft en de rest van de etmalen thuis. Er is bewust voor deze afbakening gekozen, omdat in geval van een andere hoeveelheid etmalen er al mogelijkheden bestaan om de afwisseling tussen verblijf in een instelling en thuis te bekostigen:
Als een cliënt langer in een instelling verblijft dan 4½ etmalen, dan is er sprake van volledig verblijf en kan verblijf thuis geregeld worden met afwezigheidsdagen (artikel 10, tweede lid, onder d).
Indien een cliënt minder dan 3½ etmalen verblijft in een instelling kan afwisseling tussen instelling en thuis geregeld worden door middel van logeren.
Dtv is alleen mogelijk indien er een gemiddeld vast patroon is van verblijf in een instelling en verblijf thuis. Het gaat om een gemiddeld vast patroon dat zich tweewekelijks herhaalt, vanwege helderheid voor de cliënt, de zorgaanbieder en het zorgaanbieder. Het gemiddelde patroon moet bezien worden over een periode van 14 etmalen, waarbij er geen halve etmalen gedeclareerd kunnen worden. In een periode van 14 etmalen is er dan sprake van dtv als een cliënt gemiddeld 7, 8 of 9 etmalen in een instelling verblijft en de overige etmalen thuis is.
Om declaratie van dtv mogelijk te maken, zijn aparte codes gemaakt die bij declaratie van dtv moeten worden gebruikt. Dit impliceert dat juridisch-technisch nieuwe prestaties en tarieven worden geïntroduceerd. Dat is niet het geval; het gaat slechts om een declaratievoorschrift. De aparte declaratiecodes dragen, ondanks de verplichting tot declaratie ervan bij dtv, bij aan de vermindering van de administratieve lasten en maken declaratie van zzp en mpt in combinatie mogelijk, dat anders in de declaratiesystemen niet mogelijk is. De codes zijn om de volgende redenen noodzakelijk voor de levering van dtv:
Om het onderscheid tussen dtv en een reguliere zzp prestatie duidelijk te maken is samen met partijen gekozen voor afzonderlijke dtv declaratiecodes.
Bij dtv gelden - in tegenstelling tot de reguliere zzp prestaties – niet de regels voor mutatiedagen en afwezigheidsdagen. Met aparte codes kan dtv worden gedeclareerd met uitsluiting van een combinatie met mutatiedagen en afwezigheidsdagen, wat niet kan bij het declareren van zzp’s.
Het gebruik van dtv kan hierdoor goed gemonitored worden.
Voor dtv gelden specifieke voorwaarden met betrekking tot de eigen bijdrage en het gemiddeld vast patroon.
Door dtv kunnen zorgaanbieders voor cliënten met de leveringszorg mpt ook verblijf declareren. De introductie van dtv zorgt voor een administratieve lastenverlichting bij zorgaanbieders. Zorgaanbieders hoeven niet meer administratief te switchen tussen de leveringsvorm zzp en mpt om deeltijdverblijf mogelijk te maken.
De tarieven voor dtv zijn afgeleid van de zzp tarieven. Dtv is echter nog in ontwikkeling. Mogelijk dat de tarieven in de toekomst uit elkaar gaan lopen. Aparte declaratiecodes zijn daarom noodzakelijk.
Artikel 5 Administratie- en declaratievoorschriften zzp-meerzorg Wlz
De meer uren zorg die op grond van de Wlz geleverd worden aan cliënten die voor het mpt hebben gekozen, worden afgesproken en gedeclareerd op basis van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg.
Deze regeling moet in samenhang worden gelezen met de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief zzp-meerzorg Wlz en bepalingen ter zake in de Beleidsregel budgettair kader zorg 2021, artikel 4 (Aanvaardbare kosten 2021) en artikel 5 (Nacalculatie-opgave 2021) van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2021. De prestatie waarover een tariefafspraak wordt gemaakt tussen zorgkantoor/Wlz-uitvoerder en zorgaanbieder staat beschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief zzp-meerzorg Wlz. De procedure voor de budgetaanvraag en nacalculatie staan beschreven in de Beleidsregel budgettair kader zorg 2021 en artikel 5 (Nacalculatie-opgave 2021) van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2021. De wijze waarop vervolgens de meerzorg op grond van de prestatie geregistreerd en gedeclareerd wordt, staat omschreven in voorliggende regeling.
Bij de planning en declaratie van de meerzorg moet in acht worden genomen dat zorg niet dubbel wordt bekostigd. Hierbij moet men speciaal alert zijn op cliënten waarbij voorheen toeslagen in rekening werden gebracht, zoals bijvoorbeeld de toeslag ademhalingsondersteuning en epilepsie, of waarbij een andere basisprestatie dan het zzp in rekening werd gebracht. Naast meerzorg mogen geen toeslagen worden gedeclareerd. De zorg wordt bekostigd door de uren, voor bijvoorbeeld ademhalingsondersteuning, mee te nemen bij het berekenen van de kosten en het tarief voor zzp-meerzorg. Dan mag de toeslag niet in rekening worden gebracht voor de betreffende cliënt.
Met ingang van 2019 zijn een aantal vernieuwingen doorgevoerd in het declareren van meerzorg:
De bekostiging van meerzorg gebeurt met ingang van 2019 niet meer op basis van de deelprestaties woonzorg, dagbesteding en behandeling. De bekostiging vindt plaats op basis van de dagprestatie zzp-meerzorg;
Per 2019 geldt een maximum beleidsregelwaarde per dag voor de prestatie zzp-meerzorg. Deze wordt vermeld in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarief zzp-meerzorg Wlz;
De inzet van meerzorgmiddelen op basis van een groep cliënten – groepsmeerzorg – is mogelijk gemaakt;
De inzet van meerzorgmiddelen voor indirecte kosten is mogelijk gemaakt. Zorgaanbieder en zorgkantoor maken afspraken over de inzet van de meerzorggelden voor indirecte zorg;
Naast meerzorg kan voor dezelfde cliënt geen toeslag worden gedeclareerd.
Artikel 6 Declaratievoorschrift Verkeerde bed Wlz
Artikel 6, eerste lid, onder b Een vergoeding voor het ‘Verkeerde bed’ is niet van toepassing op cliënten die voorafgaand aan de opname in de instelling voor medisch specialistische zorg, zorg met verblijf ontvingen op grond van de Wlz.
Cliënten die al zorg met verblijf ontvingen, kunnen immers in principe terugkeren naar hun Wlz-verblijfsaanbieder.
Er kan zich echter een situatie voordoen waarin een cliënt tijdens de opname in een instelling voor medisch specialistische zorg een nieuwe, zwaardere Wlz-indicatie krijgt (herindicatie), waarmee hij niet kan terugkeren naar zijn Wlz-verblijfsaanbieder omdat deze Wlz-aanbieder de zorg behorend bij de nieuwe indicatie niet levert. Zorgkantoren moeten vanwege hun zorgplicht er alles aan doen om de cliënt geplaatst te krijgen bij een andere, geschikte Wlz-zorgaanbieder. In het uitzonderlijke geval dat nog geen geschikte plek beschikbaar is bij een andere Wlz-zorgaanbieder, mag voor elke dag dat de cliënt noodgedwongen in de instelling voor medisch specialistische zorg moet blijven, een verkeerde bed-dag worden gedeclareerd.
Onder ‘andere Wlz-zorgaanbieder’ wordt verstaan: een Wlz-zorgaanbieder die niet tot dezelfde rechtspersoon behoort. Als een andere locatie van dezelfde rechtspersoon de nodige zorg kan leveren, kan de cliënt wel terug naar zijn oorspronkelijke Wlz-verblijfsaanbieder en moet de oorspronkelijke Wlz-verblijfsaanbieder de zorg regelen.
Artikel 7 Administratie- en declaratievoorschriften inzet crisis- en ondersteuningsteam
De prestatie inzet crisis- en ondersteuningsteams is nieuw per 2020. Partijen gaan hier de komende jaren ervaring mee opdoen.
Het tweede lid van dit artikel bevat de voorschriften voor declaratie van de inzet crisis- en ondersteuningsteam.
Om zicht te krijgen op de effecten en de kosten van crisis- en ondersteuningsteams, legt de NZa in het eerste lid van dit artikel aan penvoerende zorgaanbieders een registratieverplichting op. Daarnaast doet de NZa in 2021 een kostenonderzoek om te bezien hoe de kosten van de inzet van COT’s zich verhouden tot de tarieven. Hiervoor zal de NZa een uitvraag doen bij de penvoerende zorgaanbieders.
Artikel 8 Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders
Inleiding
Ter waarborging van de betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de productieregistratie en facturering dienen minimale eisen te worden gesteld aan de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) bij Wlz-zorgaanbieders.
De voorschriften zoals genoemd in artikel 7 van deze regeling zijn opgesteld ter facilitering van de administratie en controlewerkzaamheden van de zorgkantoren/de Wlz-uitvoerders en sluiten aan bij de eigen behoeften van de zorgaanbieders. Indien het interne toezicht bij de zorgaanbieder op orde is, past afstand van de NZa als toezichthouder.
Wettelijke grondslagen
De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) bevat een aantal basisvereisten omtrent de interne administratie van onder andere zorgaanbieders (zie onder andere artikel 36, eerste en tweede lid Wmg) en geeft daarnaast in artikel 36, derde lid, Wmg de NZa de bevoegdheid om nadere regels vast te stellen om een verdere uitwerking van het in de wet bepaalde inzake die administratie gestalte te geven.
Daarnaast heeft de NZa op grond van artikel 68, eerste lid, Wmg de mogelijkheid om regels te stellen met betrekking tot het aanleveren van inlichtingen welke redelijkerwijs voor de uitvoering van deze wet van belang kunnen zijn, al dan niet voorzien van een controleverklaring.
De NZa kan op grond van artikel 61 Wmg personen aanwijzen die net als de NZa toegang hebben tot persoonsgegevens die voor de uitvoering van de wet noodzakelijk zijn.
Handhaving
De NZa is op grond van artikel 76, 82 en 85 van de Wmg ter handhaving van deze regeling bevoegd tot het geven van een aanwijzing, het toepassen van bestuursdwang en tot het opleggen van een boete.
Artikel 8, eerste lid Vastlegging van de zorgprestaties
De vastlegging van de zorgprestaties dient voortdurend volledig, juist en actueel te zijn. Registratie van de productie op het niveau van de individuele cliënt is inherent aan de vereisten zoals genoemd in artikel 4 van deze regeling.
Dit vereist goede instructies aan, en, waar nodig opleiding van medewerkers op een zodanige wijze
-dat de administratieve procedures en interne controlemaatregelen goed verlopen;
-dat de juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productie-eenheden wordt gegarandeerd.
Er moet worden vastgesteld of de cliënt die een Wlz-zorgaanspraak tot gelding brengt, tot de kring der verzekerden behoort en ingeschreven is bij een toegelaten zorgverzekeraar. Tevens moet de gerealiseerde zorg plaatsvinden conform het geldige indicatiebesluit van het CIZ en moet de gerealiseerde zorg in rekening zijn gebracht conform het overeengekomen tarief en binnen de daaraan door de NZa aan het tarief gestelde grenzen.
Artikel 8, derde lid Vastlegging van onderaanneming c.q. uitbesteding
Voor zover er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding bijvoorbeeld door gebruikmaking van een collega-zorgaanbieder, uitzendbureau of bemiddelingsbureau legt de zorgaanbieder dit in zijn administratie vast in welke mate hiervan sprake is. De zorgaanbieder informeert vervolgens ook het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.
Artikel 8, vierde lid Interne controle
In deze regeling wordt voorgeschreven dat de interne controle afdeling/functionaris zorgdraagt voor een rapportage aan het management over de opzet, het bestaan en de werking van de AO/IC.
De interne controlefunctie moet bestaan uit een goede monitoring en periodieke optimalisatie van de productieregistratie en is derhalve onlosmakelijk verbonden met de administratieve organisatie van de zorgaanbieder.
De omvang van de deelwaarnemingen is afhankelijk van de productieomvang en de soorten productie. Hierbij worden voor de interne controlefunctie de betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseisen gebruikt zoals vermeld in het Controleprotocol nacalculatie 2021 Wlz-zorgaanbieders.
Afhankelijk van de omvang van de zorgaanbieder en de soorten productie wordt de interne controlefunctie al dan niet in een aparte afdeling interne controle ondergebracht. Bij grotere zorgaanbieders vindt de controle veelal plaats door een aparte afdeling interne controle, die valt onder de verantwoordelijkheid van de financiële administratie en die onafhankelijk is van de primaire productieregistratie. Bij kleine zorgaanbieders kan de interne controlefunctie uitgevoerd worden door een medewerker van de financiële administratie.
Gezien de betrokkenheid van de financiële administratie bij de productie(waarde) moet dit laatste indien mogelijk worden losgekoppeld.
In de artikel 8, vierde lid, onder bachter 2° bedoelde berekeningswijze, kan bijvoorbeeld worden gedacht aan de prestatie extreme kosten van zorggebonden materiaal en de prestatie extreme kosten van geneesmiddelen. De Beleidsregel overige kosten Wlz 2021 bepaalt dat het bedrag dat voor elk van de twee prestaties kan worden gedeclareerd per prestatie is gemaximeerd op 90% van de werkelijk gemaakte kosten. Ook is bepaald dat die methode op de beschikkingen (budget, herschikking, nacalculatie) van de NZa wordt vermeld.
Artikel 8, vijfde lid Controleverklaring
Om administratieve lasten en kosten te minimaliseren zijn zelfstandige zorgverleners zonder personeel niet verplicht een controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2021 aan te leveren. Daarnaast hoeven ook zorgaanbieders met een nulopgave geen controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2021 te overleggen.
Artikel 9, eerste lid, onder a; Wijze van indienen nacalculatie-opgave en gevolgen een- of tweezijdige indiening; ondertekeningsdocumenten
Idealiter dienen partijen de nacalculatie-opgave tweezijdig in bij de NZa.
Bij het ontbreken van overeenstemming tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder over (onderdelen van) de nacalculatie-opgave, kan de opgave eenzijdig bij de NZa worden ingediend. In dat geval moet in ieder geval het ondertekeningsdocument van de zorgaanbieder voorzien zijn van een handtekening van een persoon die bevoegd is te tekenen. Het ondertekeningsdocument van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder kan ontbreken, dan wel worden bijgevoegd voor zover dat wel is ondertekend als ook het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder eenzijdig indient. Uit (het ontbreken van) ondertekening van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder, getalsmatige informatie in het ondertekeningsdocument en eventuele begeleidende opmerkingen, kan blijken waarover wel/geen overeenstemming bestaat. Overigens zal de NZa altijd bij het zorgkantoor inlichtingen inwinnen als het zorgkantoor niets heeft ingediend of geen ondertekeningsdocument heeft ondertekend.
Voor sommige onderdelen van de nacalculatie-opgave wordt hoe dan ook tweezijdige indiening verlangd. In de hierna te noemen NZa-regelgeving worden de redenen voor tweezijdige indiening aangegeven. Ook wordt daarin aangegeven wat de gevolgen zijn wanneer niet tweezijdig wordt ingediend:
- totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg: artikel 5, eerste lid van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2021;
- de prestaties/tarieven extreme kosten van zorggebonden materiaal, extreme kosten van geneesmiddelen, inrichtingkosten bij gedwongen verhuizing eenpersoonswoning, inrichtingkosten bij gedwongen verhuizing meerpersoonswoning: artikel 6 van de Beleidsregel overige kosten Wlz 2021;
- de prestatie/tarief vergoeding kosten BRMO-uitbraak: artikel 5., tweede lid van de Beleidsregel BRMO-uitbraak.