Beleidsregel Beschikbaarheidbijdrage academische zorg 2021 - BR/REG-21147

Grondslag

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdeel e, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid tot het toekennen van een beschikbaarheidbijdrage als bedoeld in artikel 56a van de Wmg.
Op grond van artikel 56a, tweede lid, onder a, van de Wmg geeft de NZa op aanvraag toepassing aan artikel 56a, eerste tot en met zevende lid, van de Wmg.
Gelet op artikel 59, aanhef en onder e, van de Wmg, heeft de minister van VWS met brief van 25 september 2019, met kenmerk 1533873-190928-PZo, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 van de Wmg, aan de NZa gegeven. Deze aanwijzing dateert van 25 september 2019 en heeft als kenmerk 1533873-190928-PZo.
Op de beschikbaarheidbijdrage zijn titel 4.2 (‘subsidies’) en 4.4 (‘bestuursrechtelijke geldschulden’) van de Algemene wet bestuursrecht, het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG en het Besluit van de Europese Commissie van 20 december 2011 (C(2011)9380) van toepassing.

Artikel 1 Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

Academische zorg:
Het uitvoeren van topreferente zorg, innovatieve zorg en de ontwikkeling van nieuwe vormen van diagnostiek en behandeling. De omschrijving van academische zorg is opgenomen in onderdeel B van de bijlage bij het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG (Stb. 2012, 396) .

Academische zorgomzet:
De zorgomzet, inclusief het opleidingsfonds en de beschikbaarheidbijdragen, maar exclusief de beschikbaarheidbijdrage academische zorg, in de enkelvoudige jaarrekening. De werkplaatsfunctie wordt in de academische zorgomzet niet meegenomen.

Beschikbaarheidbijdrage:
Bijdrage als genoemd in artikel 56a Wmg.

BBAZ:
Beschikbaarheidbijdrage academische zorg.

Besluit:
Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG

Bijlage:
Bijlage B bij artikel 2 van het Besluit.

DIS (dbc-Informatiesysteem):
Digitale databank zoals omschreven in de ‘Regeling verplichte aanlevering minimale dataset medisch specialistische zorg (MDS)’.

Minister:
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

NWO-lijst
Een lijst van kennisinstellingen die door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) zijn opgenomen in de NWO Subsidieregeling 2017 als instelling waarvan onderzoekers subsidie kunnen aanvragen.

Labelsystematiek:
De labelsystematiek bestaat uit acht te onderscheiden patiëntgebonden labels. Per label zijn variabelen bepaald die van toepassing kunnen zijn op een patiënt; valt een patiënt onder een van deze labels, dan is sprake van een topreferente patiënt.

Poortspecialisme:
Het medisch specialisme waarnaar een patiënt wordt verwezen voor medisch-specialistische zorg. Als poortspecialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: oogheelkunde (0301), KNO (0302), heelkunde/chirurgie (0303), plastische chirurgie (0304), orthopedie (0305), urologie (0306), gynaecologie (0307), neurochirurgie (0308), dermatologie (0310), inwendige geneeskunde (0313), kindergeneeskunde/neonatologie (0316), gastro-enterologie/mdl (0318), cardiologie (0320), longgeneeskunde (0322), reumatologie (0324), allergologie (0326), revalidatie (0327), cardio-pulmonale chirurgie (0328), consultatieve psychiatrie (0329), neurologie (0330), klinische geriatrie (0335), radiotherapie (0361) en sportgeneeskunde (8416).

Topreferente zorg:
Zeer specialistische patiëntenzorg die:

•   gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is;
•   een infrastructuur vereist waarbinnen vele disciplines op het hoogste deskundigheidsniveau samenwerken; en
•   is gekoppeld aan fundamenteel patiëntgericht onderzoek.

 

De definitie van topreferente zorg is vastgelegd in de positioneringsnota’s umc’s, alsmede in de Kamerbrief van 12 juli 2019 over de positie en rol van umc’s.

Topreferente patiënt:
Patiënt die topreferente zorg ontvangt.

Ontwikkeling en Innovatie (O&I):
Ontwikkeling en Innovatie hebben betrekking op het bedenken, uitproberen, systematisch uittesten en verspreiden van nieuwe behandelingen en vormen van diagnostiek. Het betreft uitsluitend die vormen van ontwikkeling en innovatie die steunen op fundamenteel wetenschappelijk onderzoek.

Variabel deel BBAZ:
Deel van de beschikbaarheidbijdrage dat de meerkosten van de behandelde academische patiënten dekt.

Vast deel BBAZ:
Deel van de beschikbaarheidbijdrage dat de kosten dekt voor het in stand houden van de kennis en infrastructuur voor het continu kunnen leveren van topreferente zorg.

Artikel 2 Doel van de beleidsregel

Voor een aantal zorgactiviteiten en voorzieningen van zorgaanbieders is het niet mogelijk en/of wenselijk om deze rechtstreeks aan zorgproducten voor individuele consumenten toe te rekenen. Het gaat om specifieke functies of kenmerken van de zorgverlening, zoals beschikbaarheid, specifieke deskundigheid of specifieke voorzieningen.
Het doel van deze beleidsregel betreft het vergoeden van kosten die voor bepaalde zorgaanbieders ontstaan omdat zij permanent voorzieningen (in mensen en infrastructuur) aanhouden die hen in staat stellen op elk moment, in wisselwerking met de laatste stand van de wetenschap, zorg te bieden aan topreferente patiënten en welke vallen onder academische zorg.

Artikel 3 Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op medisch specialistische zorg in de vorm van academische zorg.

Artikel 4 Algemeen

1. Aangewezen vormen van zorg
Bij het Besluit heeft de Minister de in artikel 3 van het Besluit genoemde vorm van zorg aangewezen waarvoor de NZa een beschikbaarheidbijdrage kan vaststellen. Mede op basis van dit Besluit heeft de NZa onderhavig beleid ten aanzien van de verstrekking van de BBAZ aan zorgaanbieders vastgesteld.
2. procedure verstrekken beschikbaarheidbijdrage
In de beleidsregel ‘Uniform kader beschikbaarheidbijdrage NZa’ wordt de procedure die gehanteerd wordt ten aanzien van de verlening en de vaststelling van de beschikbaarheidbijdrage door de NZa op aanvraag omschreven. In enkele gevallen is een uitzondering op de uniforme procedure nodig. Deze uitzondering staat in dat geval omschreven in deze beleidsregel.
3. Dienst van algemeen belang
Indien een aanvraag voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 5 en aan de zorgfunctie-specifieke bepalingen zoals opgenomen in deze beleidsregel zal de NZa op grond van artikel 56a, zevende lid, van de Wmg de zorgaanbieder belasten met een dienst van algemeen economisch belang of dienst van algemeen belang.
4. Indexering
De bedragen die worden verleend en vastgesteld op basis van deze beleidsregel zijn op prijspeil 2021. Dat houdt in dat bij de verlening van de beschikbaarheidbijdrage rekening wordt gehouden met de voorlopige indexen 2021. Bij de vaststelling van de beschikbaarheidbijdrage wordt rekening gehouden met de definitieve indexen 2021.
Voor de indexering wordt de verhouding personeel/materieel aangehouden op dezelfde voet als de periode tot 2020. Naast een index voor personeel en materieel wordt ook geïndexeerd voor de demografische groei. De index voor demografische groei wordt berekend over het (geïndexeerde) deel voor topreferente zorg.

Artikel 5 Academische zorg

1. Criteria verstrekking      

Aanbieders van academische zorg kunnen in aanmerking komen voor de verstrekking van een BBAZ indien voldaan is aan de volgende drie cumulatieve criteria:

1. Van het totaal aantal patiënten van een Nederlandse zorgaanbieder op jaarbasis is minimaal 35% een academische patiënt, waarbij een academische patiënt voldoet aan de labelsystematiek, die is ontwikkeld in het ROBIJN traject; én
2. er is sprake van een bestuurlijk formeel samenwerkingsverband met een Nederlands Instituut voor fundamenteel wetenschappelijk onderzoek of een Nederlandse geneeskunde faculteit. Dit samenwerkingsverband wordt ook aanwezig geacht indien beide functies in één organisatie zijn ondergebracht; én
3. zorgaanbieders moeten voldoen aan de kenmerken uit de huidige definitie van de topreferente functie waarbij het verrichten van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek een belangrijk element is.

In aanvulling op het bovenstaande geldt:
Ad a) Zorgaanbieders moeten minimaal drie achtereenvolgende jaren het 35% criterium halen. Hierbij gaat het om de jaren waar de verlening op is gebaseerd.
Ad b) Tussen de zorgaanbieder en het kennisinstituut moet een formele regeling zijn overeengekomen door de RvB en RvT van beide instellingen waarmee een gemeenschappelijk beleidsorgaan is ingesteld. Dit beleidsorgaan heeft als taak doelmatige samenwerking op het terrein van wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek tussen het kennisinstituut en de zorgaanbieder te bevorderen. Dit beleidsorgaan moet voor de periode waar de verlening op is gebaseerd bestaan hebben. Het betreffende kennisinstituut moet zijn genoemd in de subsidieregeling van NWO, dan wel vergelijkbaar zijn wat betreft belang en omvang.  Er moet sprake zijn van het ontwikkelen en instandhouden van een op kennisoverdracht gerichte infrastructuur voor de volle breedte van de medisch specialistische zorg. Er moet sprake zijn van brede uitrol van bewezen innovaties in de zorg (diagnostiek/behandeling).
Ad c) De zorgaanbieder realiseert minimaal een verhouding van 1:10 hoogleraar ten opzichte van het aantal medische specialisten. De zorgaanbieder dient tenminste zeven poortspecialismen aanwezig te hebben of structureel in te huren om de zorg op die poortspecialismen te kunnen garanderen1 ;De zorgaanbieder dient zorg te leveren in minimaal veertien verschillende zorgproducthoofdgroepen2 .De zorgaanbieder vervult de last resort functie. De instelling voert medische verrichtingen uit bij patiënten die anders uitbehandeld zouden zijn en garandeert deze voorziening. Dit gebeurd in nauwe afstemming met ontvangers van de BBAZ. De NZa zal dit casuïstisch beoordelen.

2. Compartimenten

Binnen de BBAZ worden drie compartimenten onderscheiden:

1. Een compartiment voor academische ziekenhuizen3waarbij de topreferente zorg niet volledig bekostigd wordt via prestaties en tarieven;
2. Een compartiment voor zorgaanbieders, niet zijnde academische ziekenhuizen, waarbij de topreferente zorg niet volledig wordt bekostigd via prestaties en tarieven; en
3. Een compartiment voor zorgaanbieders waarbij de topreferente zorg volledig wordt bekostigd via prestaties en tarieven.

3. Hoogte beschikbaarheidbijdrage

1. De beschikbaarheidbijdrage bestaat uit een vergoeding voor topreferente patiëntenzorg en het beschikbaar houden van de infrastructuur voor het uitvoeren van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast is de vergoeding bedoeld voor het bedenken, uittesten en verspreiden van nieuwe behandelingen en diagnostiek en de ontwikkeling & innovatie die nodig is voor het behandelen van topreferente patiënten.
2. De beschikbaar gestelde middelen voor de BBAZ bedragen voor compartiment een en twee gezamenlijk € 788.068.079, dit bedrag is inclusief de het deel Histocompatibiliteit voor het LUMC.
3. Van de BBAZ is € 468.353 bestemd als vergoeding aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) vanwege haar functie als Nationaal Referentie Centrum Histocompatibiliteitsonderzoek.

4. Verdeling beschikbare middelen over het variabele en vaste deel.  ​

Voor de periode tot en met 2022 is 70% van de totale BBAZ, (exclusief het deel Histocompatibiliteit voor het LUMC), beschikbaar voor het bekostigen van de topreferente patiëntenzorg en 30% van de huidige totale BBAZ voor het bekostigen van het vaste ofwel O&I-deel.

Beschikbare middelen	Bedrag in €
Vast deel	236.279.918
Variabel deel	551.319.808
Totaal beschikbaar	787.599.726

 

5. Initiële verdeling beschikbare middelen over 1^e en 2^e compartiment

1. Het variabele deel wordt verdeeld op basis van het aantal academische patiënten per zorgaanbieder volgens de labelsystematiek.
   De labels van de labelsystematiek:
   1. Patiënten met een hoge behandelintensiteit; het betreft patiënten in een fase in het ziekteproces die vereist dat veel intensiever dan gebruikelijk moet worden behandeld.
   2. Patiënten voor wie de zorg nauw verweven is met het wetenschappelijk onderzoek en de ontwikkeling van zorginnovaties bij de betreffende zorgaanbieder.
   3. Patiënten die een uniek zorgaanbod nodig hebben vanwege de complexiteit van de zorgvraag of de benodigde infrastructuur.
   4. Patiënten die multispecialistische zorg nodig hebben, gedefinieerd als zorg waarvoor tenminste drie poortspecialismen nauw met elkaar moeten samenwerken.
   5. Patiënten die een complexe ingreep nodig hebben; operaties die gemiddeld op jaarbasis voor minder dan 1 op 100.000 patiënten worden gedaan.
   6. Patiënten met een zeldzame diagnose die gemiddeld op jaarbasis bij minder dan 1 op de 100.000 mensen wordt gesteld.
   7. Patiënten die door medisch specialisten worden doorverwezen (tertiaire verwijzing). Patiënten die zorg nodig hebben die in een algemeen ziekenhuis niet wordt aangeboden kunnen altijd worden doorverwezen naar een gespecialiseerde zorgaanbieder.
   8. Multimorbide patiënten, jonger dan 50 jaar, die meer dan drie aandoeningen tegelijkertijd hebben. Bij de verschillende behandelingen moet steeds rekening worden gehouden met de effecten op de andere aandoeningen. Dat maakt de behandeling soms zeer complex.

De functionele omschrijving wordt verder doorontwikkeld in overleg met het zorgveld. De functionele omschrijving c.q. uitwerking van bovenstaande labels is opgenomen in de bijlage 1 bij deze beleidsregel.

2. Bij de verdeling in 2021 zijn de patiënten uit het wetenschapslabel niet betrokken.
3. Het variabele deel wordt gebaseerd op een driejaargemiddelde. Het streven is om aan te sluiten bij de meest recente drie jaren waarvan de DIS databank voldoende gevuld is.
4. Het vaste deel wordt verdeeld op basis van de academische zorgomzet zoals deze blijkt uit de meest recent vastgestelde enkelvoudige jaarrekeningen. Voorwaarde is dat de jaarrekeningen van alle rechthebbenden moeten zijn vastgesteld. Het jaar 2020 wordt buiten beschouwing gelaten in verband met ongewenste effecten als gevolg van COVID-19 op de academische zorgomzet. In plaats daarvan zal gebruik worden gemaakt van de jaarrekeningen van 2019.

6. Beschikbare middelen het 3e compartiment

De vergoeding voor zorgaanbieders uit het derde compartiment is gebaseerd op de resultaten van een kostenonderzoek/kostenbegroting zoals vastgesteld door VWS.4  Het bedrag zal in drie stappen groeien naar het eindniveau, te bereiken in 2023.

7. Verlening binnen compartimenten

1. Het variabele deel wordt verleend op basis van het driejaarsgemiddelde over de jaren 2016, 2017 en 2018 van het aantal unieke academische patiënten per zorgaanbieder volgens de labelsystematiek. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de DIS data die is aangeleverd tot oktober 20205.
2. Mocht een van de labels ten tijde van de verlening van de BBAZ onvoldoende zijn uitontwikkeld dan wordt dit label niet gebruikt bij de verlening, zonder dat dit invloed heeft op het totaal te verdelen bedrag.
3. Het vaste deel wordt voor 2021 verdeeld op basis van de academische zorgomzet. Bij de verlening wordt de zorgomzet 2019 gehanteerd6.
4. In afwijking van het Uniform kader kan de aanvraag tot verlening tot en met 31 oktober van jaar t-1 worden ingediend.

8. Verantwoording

1. Variabel deel:
   De bijdrage voor het variabele deel wordt verantwoord op basis van het aantal topreferente patiënten volgens de labelsystematiek en de daarmee samenhangende meerkosten ten opzichte van algemene ziekenhuizen op basis van 2019.
2. Vaste deel:
   De bijdrage voor het vaste deel wordt verantwoord aan de hand van acht kostencategorieën op basis van het jaar 2021:
   1. innovatie, onder andere gekoppeld aan de innovatiekalender van VWS (sustainable health);
   2. ongedekte investeringen ten bate van innovatieve apparatuur en IT;
   3. (nog) niet vergoede zorg (nog geen dbc);
   4. randvoorwaardelijke voorzieningen in verband met klinisch onderzoek (niet elders vergoed);
   5. beschikbaarheid kennis en voorzieningen bij rampen, infecties en epidemieën;
   6. kennisdeling en consultatie (regio, 2e lijn, public health);
   7. ontwikkeling kwaliteitsbeleid, richtlijnen en normeringen;
   8. databankfunctie en big data ontwikkeling;
   9. overkoepelende kosten.
       
3. Algemeen
   De verantwoording door de zorgaanbieder wordt gedaan op basis van het accountantsprotocol. Bij de verantwoording wordt onderscheid gemaakt in een variabel en een vast deel. De zorgaanbieder rekent zelf de gerealiseerde kosten toe aan één van beide delen. De NZa toetst de ingediende verantwoording mede aan de hand van het vastgestelde accountsprotocol. De methodiek van kostentoerekening moet zijn gebaseerd op een bestendige gedragslijn over meerdere jaren bij de desbetreffende zorgaanbieder. Voor deze verantwoordingsmethodiek zijn instructies vastgesteld door de NZa in het accountantsprotocol. In de specifieke toelichting door de betreffende zorgaanbieder wordt aangegeven hoe de instructies zijn gevolgd. Indien van de instructies is afgeweken wordt dit gemotiveerd. In het geval minder kosten worden verantwoord voor een deel dan vastgesteld zou worden op basis van de nieuwe verdelingssystematiek geldt dat wordt vastgesteld op het niveau van de verantwoorde kosten. Als de vaststellingsbeschikking daarmee lager uitkomt dan verleend, dient het te veel ontvangen bedrag te worden terugbetaald aan het Zorgverzekeringsfonds. Het vastgestelde accountantsprotocol is bedoeld om een integrale verantwoording mogelijk te maken door de zorgaanbieder van de gerealiseerde kosten op basis van de bekostigingssystematiek voor de academische zorg.
    
4. Substitutie
   Indien voor een jaar meer kosten worden verantwoord dan vastgesteld zou worden op basis van de nieuwe verdelingssystematiek geldt dat deze meerkosten niet in aanmerking komen voor vergoeding. Dit is alleen anders wanneer in hetzelfde jaar meer kosten zijn gemaakt voor het variabele deel en tegelijkertijd minder kosten zijn gemaakt voor het vaste deel (of andersom). Voor deze situatie biedt het accountantsprotocol de mogelijkheid om aan te tonen dat deze meerkosten alsnog kunnen worden verantwoord als gemaakt ten behoeve van het andere deel en voor vergoeding in aanmerking moeten komen tot maximaal het totaalbedrag hetgeen vastgesteld zou worden op basis van de nieuwe verdeelsystematiek. Als verantwoord is volgens het geldende accountantsprotocol dan is aangetoond dat de kosten zijn gemaakt. De beschreven mogelijkheid tot substitutie van kosten tussen de delen maakt integraal onderdeel uit van de verantwoording op basis van het accountantsprotocol. De kosten dienen te zijn gemaakt voor activiteiten en voorzieningen die vallen onder academische zorg. De mogelijkheid tot substitutie van kosten kan er niet voor zorgen dat uiteindelijk een hoger totaalbedrag wordt vastgesteld dan vastgesteld zou worden op basis van de nieuwe verdelingssystematiek.

9. Vaststelling

1. Het variabele deel wordt vastgesteld op basis van het driejaargemiddelde over de jaren 2017, 2018 en 2019 van aantal academische patiënten per zorgaanbieder volgens de labelsystematiek. Hiervoor wordt de DIS data tot februari 2022 gebruikt7.
2. Mocht een van de labels ten tijde van de verlening onvoldoende zijn uitontwikkeld dan wordt dit label ook niet gebruikt bij de vaststelling.
3. Het vaste deel wordt in 2022 vastgesteld op basis van de academische zorgomzet 2019.
4. Tussentijdse berekening
   De NZa zal in het tweede kwartaal van 2021 aan de ontvangers uit het 1^e compartiment inzicht geven in de labelscores per instelling over de jaren 2017, 2018 en 2019. De NZa zal daarnaast inzicht geven in de relatieve score op de academische zorgomzet over het jaar 2019.

10. Transitieperiode

Het variabele deel wordt voor het jaar 2021 binnen het 1e compartiment gebaseerd op een voortschrijdend gemiddelde van drie jaren.

11. Overgangsregeling

1. Voor de periode 2020-2022 geldt dat de initiële verdeling over het 1^e en 2e compartiment is vastgezet.
2. Het totaal beschikbare bedrag voor de rechthebbenden uit het eerste compartiment is tot en met 2022 gegarandeerd.
3. 1e compartiment​

De nieuwe verdelingssystematiek van de BBAZ (op basis van de labels en de zorgomzet) heeft geleid tot substantiële mutaties van de individuele BBAZ-vergoedingen. Daarom is in overleg met de huidige ontvangers een overgangsregeling van toepassing. Deze regeling houdt het volgende in. Bij de nieuwe verdelingssystematiek wordt uitgegaan van het niveau van de beschikbare middelen en wordt de gefaseerde afbouw bij ontvangers die minder gaan ontvangen gecompenseerd met een gefaseerde opbouw van de bijdrage voor rechthebbenden die meer gaan ontvangen.

In een periode van drie jaar wordt afgebouwd of ingegroeid naar het niveau van de nieuwe BBAZ. Vanaf 2023 wordt de vaststelling volledig op de nieuwe systematiek gebaseerd. De (technische) uitwerking van de overgangsregeling is gebaseerd op een convenant dat de umc’s onderling bestuurlijk hebben gesloten.

1. Bij de umc’s waarbij de BBAZ wordt afgebouwd, zijn de stappen 25% in 2020, 50% in 2021 en 75% in 2022 voor het verschil tussen de BBAZ voor 2019 en de nieuwe BBAZ vanaf 2020.
2. Bij de umc’s waarbij de BBAZ door de nieuwe systematiek daalt, maar het bedrag als gevolg van de indexering stijgt wordt het bedrag vastgesteld conform de nieuwe systematiek.
3. Bij de umc’s waarbij de BBAZ hoger wordt door de nieuwe systematiek zijn de stappen van 25% in 2020, 50% in 2021 en 75% ingroei in 2022 voor het verschil tussen de BBAZ voor 2019 en de nieuwe BBAZ vanaf 2020,

De technische uitwerking van bovenstaande stappen 1 tot en met 3 is opgenomen in een Excel-document. Dit document maakt integraal onderdeel uit van deze beleidsregel (bijlage 2).

Artikel 6 Intrekken oude beleidsregel

De ‘Beleidsregel beschikbaarheidbijdrage academische zorg 2020’, met kenmerk BR/REG 20148, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

Artikel 7 Inwerkingtreding

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2021 en vervalt met ingang van 1 januari 2022.

Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.

Artikel 8 Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel beschikbaarheidbijdrage academische zorg 2021.

Bijlage 1 Functionele omschrijving labelsystematiek

Bijlage 2 Technische uitwerking convenant umc’s

Toelichting bij beleidsregel

Inleiding

Per 2020 is de nieuwe systematiek voor de BBAZ ingevoerd. De ontvangers hebben in de voorbereidingsperiode (2017-2019) wel de systematiek (zo veel mogelijk) gevolgd maar nog niet de financiële gevolgen van daadwerkelijke invoering ondervonden. Omdat deze financiële gevolgen substantieel kunnen zijn (zowel positief als negatief) geldt er een driejarige transitieperiode (2020 tot en met 2022). Huidige ontvangers moeten immers conform de afspraken in het Plan van Aanpak voldoende aanpassingstijd krijgen. Dit geldt voor de ontvangers in het eerste compartiment. In dit compartiment zijn er zorgaanbieders die er financieel substantieel op achteruit gaan. Voor het tweede en derde compartiment geldt geen overgangssystematiek.

De BBAZ bestaat uit een vast en een variabel deel. Het variabele deel is bedoeld voor de zorg aan topreferente patiënten en varieert mee met het aantal academische patiënten dat een ontvanger behandelt. Het vaste deel is bedoeld voor de infrastructuur, de kenniscomponent, en de ontwikkeling en innovatie die structureel nodig is voor het kunnen behandelen van een topreferente patiënt.

De legitimatie van een vaste voet is gelegen in het feit dat een deel van het voorzieningenniveau (in mensen en infrastructuur) op 24/7 basis beschikbaar moet zijn ongeacht het daadwerkelijk aantal behandelde topreferente patiënten.

Met de begrippen ‘academische’ en ‘topreferente patiënt’ is een manier gevonden om het variabele deel van de BBAZ transparant toe te kennen aan de instellingen waarvoor de BBAZ bedoeld is, daarnaast kan hiermee onderscheid gemaakt worden tussen instellingen waar geen aanvullende subsidie in de vorm van de BBAZ voor nodig is.

De systematiek voor het variabele deel is gebaseerd op verschillende informatiebronnen zoals het DIS dat bij de NZa in beheer is. De NZa kan over de informatie beschikken zonder tussenkomst van derden en vervolgens de patiënten van de totale patiëntenpopulatie scoren op de vastgestelde labels. Op basis hiervan kan vastgesteld worden wat, per label en in totaal, de score van zorgaanbieders is op het aantal topreferente patiënten. Ook is het dan mogelijk ontvangers onderling te vergelijken.

 

Artikelsgewijs

4.4 Op basis van de voorlopige indexcijfers 2021 is de index BBAZ 2021 als volgt.

	aandeel8	index 2021	voorlopig
Personeel	72%	3,24%	2,32%
Materieel	28%	1,73%	0,48%
			2,81%
	aandeel topreferent	index 2021
Demogroei	0,70	1%	0,7%
Totale groei	100,7%	102,81%	103,53%

 

5. De BBAZ vergoedt de topreferente functie en de ontwikkeling van nieuwe vormen van diagnostiek en behandeling om deze blijvend te garanderen binnen Nederland. Het is belangrijk dat er permanent voorzieningen (in mensen en middelen) beschikbaar zijn om, in wisselwerking met indien beschikbaar de laatste stand van de wetenschap, over de volle breedte van het spectrum van medisch specialistische zorg, zorg te bieden aan topreferente patiënten en aan patiënten die elders in Nederland niet in een ziekenhuis terecht kunnen met hun zorgvraag (last resort functie). Om dit doelmatig te realiseren is het noodzakelijk om deze voorzieningen en de bijbehorende kennis te concentreren bij instellingen die zich hier in hoge mate op toeleggen. 

Bij de beoordeling door de NZa of een zorgaanbieder aan de toelatingscriteria voldoet, spelen een aantal begrippen een belangrijke rol:

• Blijvend
• Laatste stand van de wetenschap
• Volle breedte van het spectrum van medisch specialistische zorg
• Last resort functie

 

Het is gebleken dat de beleidsregel 2020 nog onvoldoende uitwerking gaf aan deze begrippen. De beleidsregel voor 2021 is daarom op dit gebied  aangevuld.

5.1.a De BBAZ is bedoeld voor zorgaanbieders die zich blijvend in hoge mate toeleggen op de topreferente functie en die daarvoor de benodigde voorzieningen in stand houden. Het volstaat daarom niet om het criterium van 35% over slechts een jaar te halen om aanspraak te maken op een BBAZ-vergoeding. Een instelling toont aan blijvend zich toe te leggen op de topreferente functie door minimaal drie jaren op rij het 35%-criterium te halen. Hierbij gaat het specifiek om de jaren waar de verlening op wordt gebaseerd. Indien een partij op het moment van de verlening voldoet aan de toegangscriteria wordt dit niet herzien op het moment van de vaststelling. Het is niet mogelijk dat op het moment van de vaststelling nieuwe partijen met terugwerkende kracht aanspraak maken op BBAZ, of partijen het recht op BBAZ verliezen.

5.1.b. Een bestuurlijk formeel samenwerkingsverband met een Nederlands Instituut voor fundamenteel wetenschappelijk onderzoek of een Nederlandse geneeskunde faculteit.

Vooral uit fundamenteel onderzoek ontstaat de werkelijke vernieuwing van wetenschappelijke kennis. BBAZ ontvangers dienen zich daarom minimaal ook bezig te houden met fundamenteel onderzoek. Met een “kennisinstituut” wordt daarom bedoeld: een erkende Nederlandse kennisinstelling waar (fundamenteel) wetenschappelijk onderzoek wordt verricht. Bedoelde kennisinstellingen zijn de kennisinstellingen die worden genoemd in de subsidieregeling van NWO, dan wel kennisinstellingen van vergelijkbaar belang en vergelijkbare omvang.

De eis van een geformaliseerd samenwerkingsverband met bestuurlijke zeggenschap waarborgt dat de ontvanger van de BBAZ directe (bestuurlijke) invloed heeft op het onderzoek. Tevens waarborgt het dat de BBAZ ontvanger hier eindverantwoordelijkheden voor heeft. Dit vergt een nauwe blijvende bestuurlijke samenwerking tussen de zorgaanbieder en het kennisinstituut. De bestuurlijke samenwerking moet voldoen aan de eisen die ook aan de umc’s worden gesteld met betrekking tot de samenwerking tussen het academisch ziekenhuis en de medische faculteit. Deze eisen zijn neergelegd in art 12.19 en verder van de Wet op het Hoger onderwijs (WHW).  Dit houdt onder andere in dat de zorgaanbieder en het kennisinstituut met een formele regeling die is vastgesteld door de RvB en RvT van beide instellingen, een gemeenschappelijk beleidsorgaan instellen. Dit beleidsorgaan moet daadwerkelijke bestuurlijke verantwoordelijkheden en bevoegdheden hebben om zorg en onderzoek inhoudelijk te richten en te organiseren.

Er moet sprake zijn van het ontwikkelen en instandhouden van een op kennisoverdracht gerichte infrastructuur voor de volle breedte van de medisch specialistische zorg. Er moet sprake zijn van brede uitrol van bewezen innovaties in de zorg (diagnostiek/behandeling). Zorgaanbieders moeten aantonen dat ze dit doen en ook op de lange termijn kunnen borgen.

5.1.c Huidige definitie topreferente zorg

De definitie van topreferente zorg is gebaseerd op de zorg zoals die geleverd wordt vanuit de topreferente functie. Dit is vastgelegd in de positioneringsnota’s umc’s, alsmede in de Kamerbrief van 12 juli 2019 over de positie en rol van umc’s. De topreferente functie betreft de behandeling van patiënten die zeer specialistische zorg nodig hebben waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is (‘last resort’). Voor deze patiëntengroepen is geen standaardbehandeling mogelijk. De behandelend artsen moeten op grond van actuele (inter)nationale kennis een optimale aanpak zoeken. Onderdeel van de topreferente functie is dat de betreffende zorgaanbieders deze zeer specialistische zorg voor patiënten garanderen.

Kenmerken topreferente zorg

• Er worden vier cumulatieve kenmerken onderscheiden:
• Kennisinfrastructuur: topreferente zorg vraagt om een multidisciplinaire infrastructuur, waarin medisch-wetenschappelijke eindverantwoordelijkheid wordt gedragen voor fundamenteel, translationeel en toegepast medisch wetenschappelijk onderzoek gecombineerd wordt met specialistische patiëntenzorg en;
• Vernieuwend: de intensieve samenwerking binnen de topreferente functie zorgt voor zinvolle kruisbestuiving tussen patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek. Zo ontstaat een innovatieve aanpak van aandoeningen waarbij men nu nog met lege handen staat en;
• Multidisciplinair: binnen de topreferente functie werken vaak meerdere disciplines samen, ook bij de aanpak van complicaties en;
• Continuïteit: de topreferente functie vereist continuïteit van zorg, ook als een medewerker die in deze functie gespecialiseerd is, de organisatie verlaat.

 

Indicatoren/criteria

Voor de beoordeling of een instelling deze kenmerken heeft, worden de volgende indicatoren cumulatief gebruikt:

De instelling realiseert minimaal 1:10 verhouding gewone hoogleraar ten opzichte van de medische specialisten. Om hier recht aan te doen moet de ontwikkeling en innovatie / wisselwerking tussen zorg en onderzoek een plek hebben in de criteria voor de verlening. Een eis voor een minimale verhouding hoogleraar : medisch specialist is op zijn plek omdat het een indicator is voor de mate van onderzoek dat wordt verricht door de instelling en een indicator voor de mate van kennisdeling waar aan wordt gewerkt. De hoogleraren hoeven niet perse ook betrokken te zijn bij de medisch specialistische zorg zelf.

Het aantal specialismen is één van de indicatoren waarop kan worden gesteld dat een instelling topreferente zorg levert. Dit sluit aan bij de eis ten aanzien van multidisciplinaire zorg wat betreft de zorg waarbij diverse medische disciplines in onderlinge samenhang samen dienen tewerken. Het gaat hierbij niet om een minimum aantal naast elkaar los opererende specialismen. Daarom wordt eis van multidisciplinair als volgt uitgewerkt:

• er zijn tenminste 7 (of meer) poortspecialismen aanwezig of worden structureel ingehuurd9;Minimaal 35% van het aantal poortspecialismen moet aanwezig zijn. We hanteren 35% vanwege de consistentie voor de uitleg van het begrip in belangrijke mate.
• De instelling levert minimaal 14 verschillende zorgproducthoofdgroepen.

 

Topreferente zorg is zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is (‘last resort’, eindstation). Topreferentezorg vereist een infrastructuur waarbinnen vele disciplines op het hoogste deskundigheidsniveau samenwerken ten behoeve van de patiëntenzorg en die gekoppeld is aan fundamenteel patiëntgericht onderzoek. Hierbij voert de instelling bijvoorbeeld ook medische verrichtingen uit bij patiënten die anders uitbehandeld zouden zijn en garandeert deze voorziening in nauwe afstemming met andere ontvangers van de BBAZ.

5.2 Zorgaanbieders die aan de drie toegangscriteria voor de BBAZ voldoen volgen in principe dezelfde BBAZ systematiek. Echter, zorgaanbieders kunnen van elkaar verschillen in de manier waarop ze georganiseerd zijn en/of in hoeverre de topreferente zorg die zij leveren uit prestaties en tarieven bekostigd kan worden. Daarom worden er binnen de BBAZ drie compartimenten onderscheiden.

5.4 Bij de initiële verdeling van de beschikbare middelen over het eerste en tweede compartiment wordt voor het variabele deel zoveel mogelijk de labelsystematiek gebruikt. Omdat het label wetenschap nog niet gebruikt kan worden, is dit label niet voor dit doel gebruikt. De verdeling gebeurt op basis van de scores van de overige zeven labels.

5.5 b. Voor de instelling uit het tweede compartiment konden ten tijde van de initiële verdeling nog geen patiënten met een wetenschapslabel worden geïdentificeerd. Daarom is voor de initiële verdeling over de compartimenten dit label niet meegenomen. Na afloop van de transitieperiode zal een nieuwe verdeling plaatsvinden waarbij het wetenschapslabel wel zal worden meegenomen. Tegen die tijd is de systematiek ook voor deze instelling voldoende ontwikkeld.

5.5 c. Om de volledigheid van het DIS te toetsen wordt een vergelijking gemaakt met de Vektis-data. De DIS-data wordt voldoende gevuld verondersteld voor een ziekenhuis als het aantal DBC’s minimaal 80% is van de DBC’s in de Vektis-data.

5.5 d. In de gevallen dat het 80% criterium niet wordt gehaald wordt voor de betreffende zorgaanbieder de doorverwijzing naar andere instellingen voor medisch specialistische zorg, relevant voor label tertiair berekend zonder de validiatieslag bij de verwijzende instelling. Hierdoor waarborgen we dat instellingen niet worden benadeeld indien partijen de DIS niet voldoende hebben aangeleverd.

5.6 Het beschikbare bedrag voor het derde compartiment zal de komende drie jaren meegroeien met de groei van de begroting, voor zover betrekking hebben op de O&I-functie. Zorg gerelateerde kosten worden middels prestaties en tarieven bekostigd.

5.7 Verlening

1. Het driejaargemiddelde geldt voor de jaren 2020 en 2021. Vanaf 2022 wordt verleend en vastgesteld op basis van een jaar.
2. Het label wetenschap is momenteel niet volledig uitontwikkeld. De NFU is bezig dit label verder te ontwikkelen.

5.8 Verantwoording

c. Algemeen

De overgang naar een andere wijze van bekostiging van de academische component is geen bezuiniging. Teneinde comfort te bieden aan stijgers en dalers is een overgangsregeling afgesproken tussen de UMC’s. Waarbij wel geldt dat de toegekende beschikbaarheidsbijdrage onderbouwd moet worden met een verantwoording. Vooral bij stijgers is er een risico dat hierdoor mogelijk het toegekende bedrag niet kan worden verantwoord. De volgende waarborgen moeten dit nu ondervangen:

1. De verantwoording topreferentie en O&I mogen worden gesubstitueerd.
2. De verantwoording van het TRF-deel vindt plaats op basis van de gerealiseerde meerkosten.
3. Indien een UMC door het gebruik van kostprijzen t-2 (bijv 2018 bij verantwoording 2020) een verantwoordingsprobleem heeft, zal NZA in overleg met desbetreffende UMC treden, waarbij de kostprijzen t (in dit geval 2020) worden meegewogen om te beoordelen of aan verantwoording wordt voldaan.

Onderstaand wordt verder ingegaan op punt 2 en 3. Punt 1 (substitutie) wordt verder uitgewerkt onder punt d. van deze toelichting.  Met de invoering van de nieuwe verdelingssystematiek treden grote herverdelingeffecten op. De herverdeling gaat niet meteen in volle omvang in per 2020 maar voor de umc’s geldt een overgangsperiode (2020-2023). In die overgangsperiode krijgen de instellingen die een lagere vergoeding ontvangen de tijd om hun uitgaven aan te passen. De overgangsperiode betekent voor de instellingen die meer vergoeding gaan ontvangen dat zij zich kunnen voorbereiden op een groei naar de volle omvang door middel van minder grote stappen. Vanaf 2023 wordt de vaststelling volledig op de nieuwe systematiek gebaseerd. Voor de overgangsperiode geldt het uitgangspunt zoals bestuurlijk overeengekomen tussen VWS en de NFU dat de BBAZ macrobudgettair neutraal wordt uitgevoerd.

Bij de consultatie voor deze beleidsregel heeft de NFU gewezen op het  mogelijke risico dat de zogeheten stijgers hun stijging in hun vergoeding via de BBAZ niet volledig kunnen verantwoorden in de overgangsperiode. De reden daarvan zou zijn dat de verantwoording gebaseerd is op het jaar t-2, een jaar waarin de kosten nog niet op het niveau van 2020 kunnen liggen. Een lagere verantwoording zou betekenen dat de betreffende instelling moet terugbetalen. Dit volgt uit Europese regelgeving. Dit geldt onverkort voor de jaren na de overgangsperiode. Dan geldt immers dat een toegroei naar de reële situatie is afgerond.

De NZa zal als volgt omgaan met dit risico. Ten eerste betekent de stapsgewijze toegroei voor de stijgers ook dat hun verantwoording stapsgewijs kan groeien. Met andere woorden, de verantwoording hoeft voor 2020 niet meteen te liggen op het niveau van het totale bedrag dat op basis van de nieuwe systematiek zou zijn toebedeeld. Het gevolg is dat het probleem van onderverantwoording minder waarschijnlijk is. Ten tweede is ten tijde van de publicatie van deze beleidsregel het systeem van de verantwoording over het variabele deel nog volop in ontwikkeling. Naar verwachting zal in 2021 een meer definitief oordeel van de NZa over de systematiek van verantwoording volgen als er voor de eerste keer in de pilotfase over zowel het vaste deel als het variabele deel verantwoord wordt. Deze beide verantwoordingen staan volledig in het teken van het verder verfijnen en ontwikkelen van de verantwoordingssystematiek.  Mocht er bij de verantwoording over 2021 in 2022 alsnog blijken dat op basis van de nu nog in ontwikkeling zijnde systematiek een bepaalde instelling (een stijger) niet volledig kan verantwoorden dan zal de NZa dit casuïstisch benaderen. Mocht daarbij geconcludeerd worden dat de oorzaak ligt in een mismatch tussen de jaren waaruit de verantwoordinggegevens worden gehaald (t-2) en het jaar waar de verantwoording betrekking op heeft dan zal de NZa in afstemming met de NFU zoeken naar een methode om deze mismatch te verhelpen zodat voor het betreffende ziekenhuis gewerkt wordt met het juiste (verhoogde) kostenniveau. Hoe dit er alsdan precies uit komt te zien is op het moment van publicatie van deze beleidsregel nog niet te zeggen.

Belangrijk is dat de gerealiseerde kosten 2021 worden vergeleken met de ontvangen beschikbaarheidbijdrage voor 2021. Als daar in de transitieperiode maatwerk voor nodig is dan zal de NZa daar aan meewerken.

d. Verantwoording substitutie

De BBAZ vormt juridisch gezien één dienst van algemeen economisch belang (DAEB). Daarmee is bij de kostenverantwoording substitutie tussen de twee subonderdelen binnen de DAEB mogelijk. De voorbeelden zijn niet limitatief.

Cijfermatig voorbeeld van toepassing substitutie:

Bij een umc heeft in een bepaald jaar geen grote bijzondere gebeurtenis plaatsgevonden, maar door een samenspel van factoren doet de volgende situatie zich voor. Dit umc stelt een kostenverantwoording van de BBAZ op waarin € 58 mln TRF en € 30 mln O&I wordt verantwoord, terwijl de toegedeelde BBAZ is te splitsen in € 60 TRF en € 25 mln O&I. Dan heeft dit umc € 88 mln BBAZ verantwoord en ontvangt in deze situatie dus de toegedeelde € 85 mln BBAZ, hoewel bij het TRF-subonderdeel de kostenverantwoording onder de verdeling uitkomt.

Onderstaand is een tweetal specifieke op de praktijk gestoelde voorbeelden van substitutie nader uitgewerkt.

Voorbeeld 1: substitutie door innovatieproject ‘Continue monitoring’

Dit is een project dat in 2017 is gestart in een pilot op 2 verpleegafdelingen (Interne geneeskunde en Heelkunde), waarbij patiënten 24/7 continue de vitale functies worden gemeten. Patiënten dragen gedurende de hele opname een klein apparaatje voor draadloze registratie van alle parameters. De winst van dit continue monitoren is vroeg signaleren van klinische achteruitgang en daar vroegtijdig op inspelen. Doorgaans meten verpleegkundigen handmatig drie maal per dag 5 vitale functies bij alle opgenomen patiënten. Hiermee wordt vastgesteld dat er een stabiele situatie is bij de patiënt, of gesignaleerd dat er een achteruitgang is opgetreden, waarvoor een behandeling moet worden gestart. Wanneer achteruitgang niet (op tijd) wordt herkend, kan dit nadelige gevolgen hebben voor de patiënt zoals ongeplande opname op de intensive care (IC), verlengde opnameduur, reanimatie of zelfs overlijden. In plaats van een aantal keren per dag meten, is het met nieuwe apparatuur mogelijk om continue te monitoren. Dit gebeurt met een klein kastje aan de pols van patiënten. Een computerprogramma berekent doorlopend of er een veilige situatie is, of dat er moet worden gealarmeerd aan de verpleegkundige. Zo kan een achteruitgang in de gezondheidstoestand van een opgenomen patiënt eerder worden gesignaleerd of voorspeld en kan behandeling eerder starten.

De kosten van een dergelijke innovatie en pilot worden niet gedekt uit de reguliere DBC-opbrengsten, maar worden in de pilotfase gedekt uit beschikbaar gestelde innovatiemiddelen en komen daarom in aanmerking voor verantwoording in het O&I-deel van BBAZ. De kosten maken in deze fase dus nog geen onderdeel uit van de profielen van zorgproducten.

Indien de uitkomsten van zo’n pilot succesvol zijn dan zal vanaf 2019 de verdere uitrol plaatsvinden op andere verpleegafdelingen in het ziekenhuis en zal het onderdeel gaan uitmaken van de reguliere zorg op verpleegafdelingen. Het kan dan heel goed zo zijn dat de kosten verbonden aan de toepassing van deze innovatie een structureler karakter krijgen en worden toegepast op ‘academische patenten’ die vallen in het TRF gedeelte van de kostenverantwoording en daarmee verschuiven deze kosten van het O&I-deel naar het TRF-gedeelte in de kostenverantwoording. Op dat moment maken de kosten immers onderdeel uit van de profielen van zorgproducten en betreft het meerkosten TRF. De oorspronkelijke dekking vanuit beschikbaar gestelde innovatiemiddelen (O&I) komt derhalve te vervallen.

Wanneer de toepassing van deze innovatie vervolgens ‘standing-practice’ wordt en verdisconteerd kan worden in de DBC-prijzen voor betreffende patiënten kunnen de kosten uiteindelijk ook weer uit de verantwoording van het TRF gedeelte vallen.

Voorbeeld 2: substitutie door niet vergoede zorg

Een van de O&I-categorieën betreft niet-vergoede zorg. Umc’s voeren soms innovatieve behandelingen uit, die nog niet te declareren zijn bij de zorgverzekeraar. Dit komt omdat er nog geen DBC-code voor de behandeling bestaat. Er gaat vaak enige tijd overheen voordat een innovatieve behandeling vergoed wordt door de verzekeraar. Zolang er geen tarief voor dergelijke behandelingen is, betalen umc’s deze behandelingen uit de O&I-component. Zodra er een tarief bestaat, wordt de behandeling gedeclareerd aan de verzekeraar en worden eventuele meerkosten gefinancierd uit de TRF-component.

5.9 Vaststelling

d. Tussentijdse berekening

Een mogelijk gevolg van de verlening en vaststelling op basis van verschillende jaarlagen is een groot verschil tussen verleningsbedragen en vaststellingsbedragen. Dit kan tot tweetal situaties leiden. De eerste betreft een beheersaspect voor een instelling. De tweede is het risico op onzekerheden in de jaarrekening controle.

Om het risico op het beheers aspect van de organisatie te beperken geeft de NZa in het tweede kwartaal van 2021 inzicht in de labelscores per instelling met als basisjaren 2017, 2018 en 2019.

Om de risico’s voor de jaarrekening controle te beperken bepaald de NZa de labelscores per instelling op 1 maart 2022. Deze labelscores dienen gebruikt te worden voor de verantwoording en betreffen tevens de labelscores waar de vaststelling op gebaseerd zal worden.

Ook het vaste deel kent verschillende basisjaren voor de verlening en de vaststelling. Als gevolg van COVID-19 is echter besloten dat voor de vaststelling 2021 geen gebruik zal worden gemaakt van de enkelvoudige jaarrekening 2020. Normaal gesproken wordt ten tijde van de vaststelling voor jaar t gebruik gemaakt van de enkelvoudige jaarrekening van jaar t-1. De NZa informeert de BBAZ ontvangers over de verdeling van de O&I component zodra zij beschikking heeft over alle vastgestelde enkelvoudige jaarrekeningen.

De NZa benadrukt dat het hier om een informatief product gaat dat wordt afgegeven ten behoeve van de beheersing van de O&I component en de jaarrekening controle. Dit betreft geen tussentijdse beschikking.

Met deze methodiek kan de NZa de BBAZ ontvangers tijdig informeren over het aandeel O&I dat zij ontvangen voor jaar t. Dit komt de beheersing van de O&I component van de instellingen ten goede omdat de instellingen vroeger inzicht hebben in het beschikbare bedrag voor O&I. In de uiteindelijke situatie waarborgt dit ook de consistentie tussen de O&I component en de TRF component, omdat beide uitgaan van jaar t-1 in de berekening voor het relatieve aandeel. Tevens leidt dit tot minder onzekerheden in het jaarrekening traject.

5.10 Transitieperiode

De verdeling voor het variabele deel 2021 wordt gebaseerd op gegevens uit 2017, 2018 en 2019.  Het streven is om vanaf het subsidiejaar 2022de verdeling te baseren op het meest recente jaar waarvan de DIS-gegevens volledig zijn.

5.11 Overgangsregeling

1. Met vastzetten wordt niet bedoeld dat de bedragen na 2020 niet geïndexeerd zouden worden.
2. Als blijkt dat instellingen uit het tweede compartiment meer zullen ontvangen ten opzichte van de huidige BBAZ financiering zal dit niet ten koste gaan van bestaande middelen voor de instellingen uit het eerste compartiment. Als gevolg van deze restrictie kan het totaal beschikbare bedrag voor compartiment 1 en 2 hoger zijn dan het bedrag dat staat benoemd in artikel 5.3b.

De werking van de overgangssystematiek wordt duidelijk gemaakt in Bijlage 2 Technische uitwerking convenant umc’s.

Bijlage 1 Functionele beschrijving label systematiek topreferente patiënt

Schoning

Het DIS (DBC-informatiesysteem) bevat de gegevens die we gebruiken om de aantallen patiënten per label zoals ontwikkeld in project Robijn te berekenen. Voor het bepalen van de labels gebruiken we DIS-data van de ziekenhuizen. Voor de berekeningen plaatsvinden worden twee stappen doorlopen. Het gaat om de schoning DIS en schoning BBAZ, deze worden hieronder toegelicht.

Schoning DIS

Op de DIS vinden bewerkingen plaats voor de scores worden berekend. Deze bewerkingen zijn gericht op het verkrijgen van zo geschikt mogelijke data voor de berekening van de label scores. We onderscheiden hierin twee stappen:

• Datavalidatie
• Schoning BBAZ

 

Datavalidatie

Als onderdeel van de datavalidatie worden gegevens gecontroleerd op een basisvoorwaarden. Dit betreffen controles die gericht zijn op het identificeren van foutieve data. Het gaat hier bijvoorbeeld om verkeerde of ontbrekende codes, onmogelijke aantallen verrichtingen, dubbele registraties en negatieve aantallen. Deze data werkt vervuilend in de berekening van de labelscores en wordt daarom verwijderd.

De NZa voert deze schoning uit voordat de labelscores worden berekend. De schoningsredenen kunnen continu worden aangevuld om de kwaliteit van de gebruikte informatie voor de label berekeningen zo hoog mogelijk te houden. De schoning leidt doorgaans tot zeer kleine percentages geschoonde data10.

Schoning BBAZ

Na de datavalidatie zijn verschillende keuzes gemaakt in de ontwikkeling van de labelsystematiek. Deze hebben betrekking op het op de juiste manier meenemen van bepaalde zorgtrajecten en bepaalde soorten zorg. Het gaat om de volgende schoningen:

• Patiënten zonder geldig BSN.
• Onverzekerde zorg (zorgtype 16 en 17).
• Geriatrische revalidatiezorg.
• Subtrajecten met zorgtypes 41 en 52.
• Subtrajecten met zorgtype 51 die IC-zorgactiviteiten bevatten

 

De overige subtrajecten met zorgtype 51 (add ons) worden gekoppeld aan het bijbehorende subtraject.

Labels

Hieronder volgt een functionele omschrijving van de verschillende labels.

Algemeen

De patiëntenpopulatie bestaat uit unieke patiënten voor wie binnen een bepaalde tijdspanne een verzekerde dbc-zorgprestatie geopend is. Het gaat om geleverde zorg in ziekenhuizen.

Er worden twee referentiegroepen onderscheiden:

- referentiegroep 1: huidige ontvangers van een BBAZ;

- referentiegroep 2: overige instellingen.

Nieuwe aanvragers vallen in de referentiegroep 2: overige instellingen.

Alle patiëntgebonden labels worden berekend op concernniveau, per jaar, waarbij gekeken wordt naar de openingsdatum van de dbc Voor de telling van het aantal unieke patiënten wordt gebruik gemaakt van een geldig BSN nummer.

Label 1: behandelintensiteit

Stap 1: bereken profielzwaarte per traject in de DIS-data

Gebruikt worden kostprijzen per activiteit voor onderlinge weging van alle voorkomende zorgactiviteiten binnen een traject. De activiteiten binnen de zorgprofielklassen 20, 89 en 99 worden hierbij uitgesloten. Behalve bij de zorgproductgroep 990027 medisch specialistische revalidatiezorg (MSRZ) en de hartrevalidatie worden ook activiteiten binnen zorgprofielklasse 14 uitgesloten. Voor ontbrekende kostprijzen wordt de gemiddelde kostprijs van de zorgprofielklasse genomen.

De profielzwaarte wordt alleen berekend voor dbc-zorgproducten die zowel door umc’s (en AvL) als niet-umc’s worden uitgevoerd. Voor dbc-zorgproducten die louter door umc’s worden uitgevoerd, wordt binnen de reguliere tariefberekening al een passend tarief bepaald. Onbekende zorgproducten worden uitgesloten van de berekening.

Stap 2: bereken profielzwaarte-index per traject in de DIS-data

We zetten per traject in de DIS-data de profielzwaarte af tegen de landelijk gemiddelde profielzwaarte van datzelfde dbc-zorgproduct.

Stap 3: uitbijterbepaling

We definiëren trajecten als uitbijter bij meer dan twee standaarddeviaties afwijking ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Deze trajecten worden beschouwd als hoog behandelintensief.  In deze laatste stap is een transformatie (natuurlijke logaritme) toegepast op de berekende profielzwaarte. Zodoende wordt de rechtsscheefheid in de verdeling van profielzwaarte tegengegaan en kan een zo robuust en zuiver mogelijke standaarddeviatie worden bepaald. Voor kostprijzen die kleiner dan 0,01 zijn wordt een vervangende waarde genomen van -6. Kostprijzen van 0 cent worden uitgesloten van de berekening.

Een (unieke) patiënt kan gedurende het jaar meerdere trajecten doorlopen. Wanneer bij één traject sprake is van hoge behandelintensiteit, wordt de patiënt als hoog behandelintensief geclassificeerd.

Alleen het aantal unieke patiënten die hieraan voldoen, per zorgaanbieder worden geteld.

Label 2: wetenschap

Een dbc wordt gelabeld als die valt in een diagnosegroep die voldoet aan de volgende twee eisen:

1. Per diagnosegroep is het gemiddeld aantal publicaties per zorgaanbieder per jaar in de vijf voorafgaande jaren berekend. Voor 2012 is het aantal publicaties van 2008 t/m 2012 gedeeld door 5. Dit gemiddeld aantal moet minstens 16 publicaties per zorgaanbieder zijn of 10 publicaties per 10.000 patiënten. Afhankelijk van de betrokkenheid van een zorgaanbieder kan een publicatie bij meerdere zorgaanbieders geteld worden.

2. De zorgaanbieder moet een bijzondere aantrekkingskracht laten zien voor de diagnosegroep. Dat komt tot uiting in minstens 1,5 keer zoveel patiënten als verwacht zou worden op grond van het theoretisch marktaandeel (zie onder).

NB: dit laatste criterium labelt dbc-trajecten. Het kan dus voorkomen dat een patiënt door verjaardag of verhuizing het ene jaar wel en het andere jaar niet dit label krijgt.

Het verwachte aantal patiënten wordt als volgt berekend:

• Neem per Nederlandse postcode (alleen de cijfers) de top zes van ziekenhuizen die het dichtstbij zijn qua reistijd. De verdeling van patiënten over de zorgaanbieders wordt bepaald door 1/reistijd2 te bepalen en dan te normaliseren, zodat het totale marktaandeel 100% is.
• Bereken voor elke diagnose plus leeftijdsgroep de landelijke prevalentie, op grond van de dbc-data.
• Bepaal met behulp van CBS-data voor elke wijk en diagnose hoeveel patiënten daar worden verwacht.
• Combineer het verwachte aantal patiënten per wijk met het theoretisch marktaandeel om voor elke diagnose het verwacht aantal patiënten per zorgaanbieder te berekenen.

 

Label 3: unieke zorg

Per diagnose, zorgtype, specialisme en patiëntkenmerk wordt gekeken of de BBAZ ontvangers meer dan 85% van de totale dbc’s aan zorg leveren. De volgende vier patiëntkenmerken worden daarbij achtereenvolgens bekeken:

 Leeftijdsgroep

 Geslacht

 Sociaaleconomische status (SES)

 Reistijd van huisadres tot hoofdvestiging van het ziekenhuis

Vervolgens wordt het aantal unieke patiënten per instelling geteld die volgens bovenstaande operationalisatie unieke zorg krijgen.

Voor leeftijdscategorieën wordt de volgende leeftijdsgroepen opgesteld:

Categorie 0: 0 tot en met 14 jaar

Categorie 1: 15 tot en met 24 jaar

Categorie 2: 25 tot en met 44 jaar

Categorie 3: 25 tot en met 64 jaar

Categorie 4: 65 tot en met 74 jaar

Categorie 5: 75 tot en met 84 jaar

Categorie 6: 85 en ouder

Voor geslacht wordt aangesloten bij de verschillende geslachtsvormen die voorkomen in de DIS.

“Voor de indeling op sociaal economische status wordt gebruik gemaakt van de gegevens van het SCP. De scores die door het SCP worden gepubliceerd zijn omgezet in categorieën op basis van afwijkingen ten opzichte van het gemiddelde. Hiervoor worden drie categorieën onderscheiden:

Laag (1) : Gemiddelde min één keer standaarddeviatie

Middel (2): Gemiddelde (tussen min één en plus één keer standaarddeviatie)

Hoog (3): Gemiddelde plus één standaarddeviatie

Voor de reistijdentabel wordt gebruik gemaakt van de reistijden van GEODAN voor alle postcodes in Nederland. Alle reistijden worden berekend van en naar elke instelling op postcodeniveau. Op basis van de reistijden worden drie categorieën onderscheiden:

Categorie Kort: minder dan 30 minuten

Categorie Midden: tussen de 30 en 60 minuten

Categorie Lang: meer dan 60 minuten

Label 4: multispecialistische zorg

Dit label identificeert patiënten die binnen een instelling zorg ontvangen van diverse poortspecialismen. Hierbij wordt gekeken naar het specialisme waar het subtraject op geregistreerd is, en het uitvoerend specialisme van een zorgactiviteit bij een patiënt binnen een bepaalde diagnosegroep. Patiënten worden gemarkeerd als ze zorg hebben ontvangen van drie of meer poortspecialismen.

Hier wordt een uitzondering op gemaakt: Indien het subtraject is geregistreerd op een niet poortspecialisme, en het uitvoerende specialisme is gelijk aan het specialisme waar het subtraject op geregistreerd is, wordt deze ook meegenomen als van specialisme voor de bepaling van het label.

Voor de diagnosegroepen wordt gebruik gemaakt van de diagnosegroepentabel. De diagnosegroep omschrijvingen ‘X’, ‘Traject’, ‘Intercollegiaal consult’, ‘Screening’ en ‘Geen DRG’ worden uitgesloten.

Vervolgens wordt het aantal unieke patiënten per instelling geteld die volgens bovenstaande operationalisatie multispecialistische zorg krijgen.

Label 5: complexe operatie

Binnen de set van operatieve verrichtingen wordt gekeken in hoeverre een operatieve-verrichting:

- Bij minder dan 1 op de 100.000 patiënten wordt uitgevoerd in de totale patiëntenpopulatie.- En/of minimaal 85% van deze verrichtingen door BBAZ ontvangers wordt uitgevoerd.

Met patiënten wordt de totale patiëntenpopulatie bedoeld. Hiervoor gebruiken we de meest recent beschikbare inwonersaantallen van het CBS op peildatum 31 december van ieder jaar. De operatieve verrichtingen die worden onderscheiden worden gebaseerd op de zorgactiviteiten met ZPK code 5 (Operatieve verrichtingen).Vervolgens wordt het aantal unieke patiënten met zo’n operatie per instelling geteld.

Label 6: zeldzame diagnose

Een diagnose wordt als zeldzaam gekenmerkt als de diagnose per jaar in de totale patiëntenpopulatie bij minder dan 1 op de 100.000 mensenwordt vastgesteld.

Met mensen wordt bedoeld de totale patiëntenpopulatie van Nederland. Hiervoor gebruiken we de meest recent beschikbare inwonersaantallen van het CBS op peildatum 31 december van elk respectievelijk jaar in de DIS gegevens.

Het aantal unieke patiënten die aan dit criterium voldoet wordt per instelling geteld.

Label 7: Tertiaire verwijzing

Het gaat hier om het aantal unieke patiënten dat eerder in een ander ziekenhuis behandeld werd en daarna doorverwezen is. We kijken hiervoor naar de initiële en vervolg dbc’s (zorgytpe 11 en 21 in de DIS) waarvan de begindatum maximaal 1,5 jaar ligt na de begindatum van de dbc van een andere zorgaanbieder. Om te kunnen scoren op dit label dient een instelling tenminste verwijzingen te ontvangen naar 3 verschillende poortspecialismen. Voor dit label wordt op twee manieren bekeken of een patiënt aan deze eis voldoet. Hiervoor hanteren we een BSN-criterium  en een verwijzercriterium:

Criterium verwijzer:

Via de DIS-registratie van het ziekenhuis wordt nagegaan hoeveel patiënten verwezen zijn vanuit een andere instelling (met uitzondering van de Spoed Eisende Hulp). Deze patiënten moeten ook daadwerkelijk  (op basis van BSN) maximaal 1,5 jaar voorafgaand aan de gegeven zorg aanwezig zijn in de ziekenhuisadministratie van een ander ziekenhuis. Hiervoor baseren we ons op de variabele code_zelfverwijzer_cd met als waarde 06 in de DIS.

Voor de instellingen die de DIS niet voldoende volledig hebben aangeleverd (minmaal 80%) wordt niet geverifieerd of de patiënt een dbc in een ander ziekenhuis heeft ontvangen volgens bovenstaande methode. Voor deze instellingen wordt gebruik gemaakt van de verwijsadministratie van de instelling zelf om vast te stellen of de patiënten binnen 1,5 jaar behandeld zijn in een ander ziekenhuis.

Criterium BSN:

Via de BSN methode analyseert welke patiënten in de periode van 1,5 jaar zoals hierboven beschreven in verschillende ziekenhuizen zijn behandeld zonder dat hiervoor een specifieke verwijzing is geregistreerd.

Omdat niet alle zorg noodzakelijkerwijs gerelateerd is aan elkaar wordt via de BSN-methode gekeken of de zorg die in verschillende instellingen geleverd is aan elkaar gelieerd is. Hiervoor baseren we ons op bestaande verwijzingen naar BBAZ ontvangers tussen specialismen die gemiddeld of meer dan gemiddeld voorkomen in een bepaalde periode. Voor deze verwijzingen berekenen we een landelijk gemiddeld verwijspatroon. Verwijspatronen die gemiddeld of meer dan gemiddeld voorkomen worden meegenomen als tertiaire verwijzing indien sprake is van een gelijke Diagnose registratie groep (DRG) bij de behandeling in de verschillende instelling, of indien het een van de belangrijkste DRG’s betreft bij de doorverwijzing. Om te bepalen of een DRG in de categorie belangrijkste DRG’s valt wordt op basis van omvang een lijst met DRG’s opgesteld waarbij tenminste 80% van de doorverwijzingen wordt geselecteerd voor de relevante verwijspatronen.

De DRG's: KGEN-01 en ‘GEEN’ worden uitgesloten.

Bij bepaling van de labelscore wordt uiteindelijk unieke patiënten gelabeld die voldoen aan het BSN criterium en/of aan criterium verwijzer.

Label 8: multimorbide patiënten

Het gaat hier om patiënten jonger dan 50 jaar met vier of meer verschillende diagnosegroepen gedurende twee kalenderjaren.

Bij deze analyse telt een patiënt ook als multimorbide als hij/zij bij meerdere zorgaanbieders is behandeld. We tellen het aantal unieke jonge multimorbide patiënten.

De volgende diagnosegroepen worden hier uitgesloten:

De diagnosegroepen: 'KGEN-01', 'Z35', 'S06 ', 'S42-0', 'S42-S52', 'S62-S102', 'S62-S103', 'S72', 'S82', 'S82-2', 'S83', 'S92', 'S93', 'GEEN' en alle diagnosegroepen die beginnen met en ‘S1’.

Daarnaast worden de volgende diagnosegroep omschrijvingen uitgesloten:‘X’, ‘Traject’, ‘Intercollegiaal consult’, ‘Screening’.

• Informatietype: Beleid en regels
• Documentsoort: Beleidsregel
• Toegangsrechten: Intern
• Identificatie: PUC_319489_22
• Versie: 1
• Datum beschikbaarheid: 01-09-2020
• Geldigheid van: 01-01-2021
• tot en met: 31-12-2021
• Wijzigingsdatum: 01-03-2022
• Titel: Beleidsregel Beschikbaarheidbijdrage academische zorg 2021 - BR/REG-21147
• Organisatie: Nederlandse Zorgautoriteit
• Onderwerp: Beschikbaarheidbijdrage; Nieuwe bekostiging; Transparantie; Wmg
• Thema: Alle / Medisch-specialistische zorg