Medisch-generalistische zorg voor Wlz-patiënten

Managementsamenvatting

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft ons gevraagd onderzoek te doen naar de toegankelijkheid, beschikbaarheid en organiseerbaarheid van de medisch-generalistische zorg (MGZ) voor patiënten1 met een Wlz-indicatie. Onder MGZ verstaan wij het geheel aan geneeskundige zorg zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde (SO) en artsen verstandelijk gehandicapten (AVG) in samenspel plegen te bieden, zowel overdag als in de ANW-uren. In ons onderzoek richten we ons op de doelgroepen gehandicaptenzorg (ghz) en verpleging en verzorging (vv). Met dit onderzoek brengen we de complexe situatie rondom de bekostiging in beeld en de knelpunten die worden ervaren. Daarnaast biedt dit rapport aanknopingspunten voor een zorgvuldige discussie over een toekomstbestendige positionering van MGZ voor patiënten met een Wlz-indicatie.

We benoemen eerst de belangrijkste knelpunten:

1) de zorgvraag is zwaarder geworden; Mensen worden ouder en het aantal ouderen neemt de komende jaren sterk toe. Veel ouderen en mensen met een handicap wonen langer thuis of in kleinschalige woonvormen met (toenemende) complexe problematiek. De huisarts krijgt hierdoor met meer en zwaardere patiënten te maken. Er wordt door Wlz-aanbieders en huisartsen meer beroep gedaan op de SO en AVG, ook in de thuissituatie. Dit zet extra druk op toch al de schaarse capaciteit aan artsen en verpleegkundigen. Naast uitbreiding van de capaciteit is het belangrijk om de bestaande capaciteit doelmatig in te zetten. Met onze kernboodschappen zetten we daar op in.

2) de randvoorwaarden zijn niet overal op orde; Niet op elke locatie waar Wlz-patiënten verblijven zijn de randvoorwaarden voor MGZ goed ingevuld. Het ontbreekt op sommige locaties aan deskundig verzorgend en verpleegkundig personeel, de bereikbaarheid van de SO/AVG is niet op iedere locatie goed geregeld, de zorg in de avond-, nacht- en weekend-uren is niet op elke locatie geborgd en de uitwisseling van patiëntgegevens is niet afdoende geregeld. We benadrukken in de tweede kernboodschap het belang van gezamenlijke afspraken over de invulling van de randvoorwaarden voor goede MGZ.

3) de samenwerking in de keten voor MGZ komt niet overal goed tot stand; De kennis en kunde van huisarts, SO en AVG kennen geen helder grensvlak en lopen deels in elkaar over. Dit kan zowel positief als negatief uitwerken op de samenwerking. In regio's waar de samenwerking niet goed tot stand komt geeft het zorgaanbieders de ruimte om verantwoordelijkheden over en weer af te schuiven. Met onze tweede kernboodschap geven we aan wat nodig is voor het tot stand komen en verbeteren van de samenwerking.

4) de bekostiging is aanbiedersgericht en versnipperd over de domeinen; De huidige bekostiging van MGZ is aanbiedersgericht, de huisarts, en SO/AVG kennen ieder hun eigen prestaties en tarieven. De bekostiging van MGZ is per leveringsvorm anders en versnipperd over de Zvw en Wlz. Dit leidt tot onduidelijkheid bij artsen en Wlz-aanbieders. Met onze eerste kernboodschap zetten we in op een herkenbare positionering van de MGZ.

Wij zien de volgende perspectieven om de knelpunten te verminderen:

Breng de MGZ onder in de Wlz of de Zvw
Een belangrijke slag die doelmatige inzet van MGZ bevordert, is het op één lijn brengen van de inkoop van MGZ. Dat kan door MGZ in zijn geheel binnen de Zvw of Wlz onder te brengen. Daarmee is óf de zorgverzekeraar óf het zorgkantoor verantwoordelijk voor de inkoop van de MGZ. In dit rapport hebben wij op hoofdlijnen een aantal voor- en nadelen van positionering van MGZ binnen de Zvw of Wlz op een rij gezet. Een keuze tussen Zvw of Wlz heeft de voorkeur boven de huidige hybride vorm.

Zorginhoudelijk heeft deze kwetsbare groep patiënten een samenhangend pakket aan wonen, verzorging, begeleiding en behandeling nodig. MGZ is een onderdeel van het samenhangende pakket. Het onderbrengen van MGZ onder één regime leidt onvermijdelijk tot een nieuwe afbakening van zorg die valt onder de Zvw of Wlz. Het is – welke keuze ook gemaakt wordt - van belang om oog te hebben voor de samenhang van MGZ met verpleging en verzorging en met bijvoorbeeld geneeskundige zorg van specifiek gedragswetenschappelijke aard en farmacie. Verdere uitwerking vraagt om een intensieve dialoog met alle betrokkenen.

Samenwerkingsafspraken
Het onderbrengen van MGZ in de Wlz of Zvw zien we als een belangrijke stap maar lost het gebrek aan afstemming, coördinatie en samenwerking tussen alle betrokkenen bij MGZ niet op. Huisartsen hebben in een tweetal leidraden aangegeven dat algemeen geneeskundige zorg voor de doelgroepen vv en ghz niet tot het basisaanbod huisartsenzorg behoort. In de praktijk leidt dat tot een 'nee, tenzij' opstelling van huisartsen. We hebben diverse signalen ontvangen dat huisartsen en huisartsenposten contracten met Wlz-aanbieders opzeggen of patiënten niet meer inschrijven. Daarmee is de huisartsenzorg dus niet meer geborgd.

Ten eerste zien wij hier een duidelijke opdracht voor huisartsen, SO en AVG. Vanuit ieders kennis en kunde en met samenwerkingsafspraken moeten de beroepsgroepen ervoor zorgen dat de zorg op elkaar aansluit en dat ieders verantwoordelijkheid helder is. Uit consultatie blijkt dat partijen dit breed erkennen en dat bestaande afspraken waar nodig moeten worden geactualiseerd.

In aanvulling daarop moeten alle betrokken partijen gezamenlijk afspraken maken over de randvoorwaarden voor goede MGZ. Een goed voorbeeld zijn de afspraken in het concept convenant voor de MGZ voor de doelgroep ghz. Ook voor de doelgroep vv zien we duidelijke meerwaarde om te komen tot gezamenlijke afspraken over het invullen van de randvoorwaarden voor MGZ. Het is belangrijk dat op een dergelijk traject regie wordt gevoerd.

Ten tweede is regionale sturing en afstemming noodzakelijk voor het borgen van de keten MGZ. Op dit moment is nergens vastgelegd wie primair verantwoordelijk is voor het organiseren van deze afstemming. Hier kan sterker op gestuurd worden. Afhankelijk voor de keuze voor een regime kunnen zorgverzekeraars of zorgkantoren hierin vanuit hun zorgplicht een sturende rol pakken.

1 Inleiding

1.1 Aanleiding

Het Zorginstituut heeft geadviseerd2 om de verschillen in aanspraak op overige zorgvormen3 bij institutionele zorg in de Wet langdurige zorg (Wlz) op te heffen. De overige zorgvormen omvatten geneeskundige zorg van algemeen medische aard (huisartsenzorg), behandeling van een psychische stoornis, medicijnen en andere farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg en speciale kleding. In de kamerbrief van 11 april 20194 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aangegeven dit advies niet op te volgen. De belangrijkste overwegingen daarbij waren de extra uitgaven en de zorgen over de toegankelijkheid van de medisch-generalistische zorg (MGZ).

In de Kamerbrief medisch-generalistische zorg op de juiste plek5 heeft de Minister de Kamer geïnformeerd over de actuele ontwikkelingen rondom de MGZ voor Wlz-patiënten.6 Onder MGZ valt naast huisartsenzorg ook de zorg die wordt geleverd door de specialist ouderengeneeskunde (SO) en de arts verstandelijk gehandicapten (AVG).

Het onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is een van de acties die VWS in de brief heeft benoemd:

1. Artsen beter faciliteren: randvoorwaarden op orde;

2. Convenant MGZ in de gehandicaptenzorg;

3. Uitwerking bestuurlijke afspraken MGZ in ouderenzorg;

4. Goede voorbeelden van MGZ;

5. Onderzoek NZa MGZ voor patiënten met Wlz-indicatie.

1.2 Opdracht

VWS heeft de NZa gevraagd onderzoek te doen naar de toegankelijkheid, beschikbaarheid en organiseerbaarheid van de MGZ, voor patiënten met een Wlz-indicatie. We richting ons in dit onderzoek alleen op de doelgroepen verpleging en verzorging (vv) en gehandicaptenzorg (ghz).

Het onderzoek moet de complexe situatie rondom de bekostiging van MGZ voor Wlz-patiënten in beeld te brengen. Daarnaast moet het onderzoek input zijn voor zorgvuldige discussies over een toekomstbestendige positionering van MGZ voor patiënten met een Wlz-indicatie. De opdrachtbrief is opgenomen in Bijlage 1.

1.3 Aanpak en opzet van het onderzoek

Het onderzoek bestaat uit vier deelvragen. De eerste twee vragen gaan over het beschrijven van de bekostiging en de inkooppraktijk voor MGZ vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wlz. In beide regimes wordt verschillend taalgebruik gehanteerd. Dit zorgt in de praktijk voor spraakverwarring. Om de complexe materie helder in beeld te brengen zullen we de huidige bekostiging en inkooppraktijk van de MGZ beschrijven. We baseren ons daarbij op actuele beleidsregels en regelingen van de NZa en informatie van zorgverzekeraars en zorgkantoren.

De Minister heeft de Kamer toegezegd om inzicht te geven in hoe zorgkantoren de SO contracteren en daarbij aan te geven of er knelpunten zijn in de zorginkoop. We beantwoorden deze vraag met informatie uit interviews met beroepsverenigingen, zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en branchepartijen.

De toegankelijkheid van MGZ wordt steeds actueler. In het derde deel benoemen we de belangrijkste knelpunten aan de hand van signalen die we hierover hebben ontvangen en informatie die we uit de gesprekken hebben verkregen. We sluiten dit deel af met twee kernboodschappen:

1. breng de MGZ onder in één regime;

2. zorg ervoor dat de kennis en kunde en samenwerkingsafspraken van de huisarts, SO en AVG voor patiënten met een Wlz-indicatie op elkaar aansluiten.

De eerste kernboodschap werken we uit in deelvraag vier, een analyse van de prikkelwerking voor het bekostigen en inkopen van MGZ vanuit de Zvw of Wlz. We onderzoeken de prikkelwerking vanuit de invalshoeken zorgplicht, doelmatigheid en administratieve lasten. We gebruiken hiervoor de literatuur, signalen en informatie uit de gesprekken die we hebben gevoerd. De tweede en belangrijkste kernboodschap wordt uitgewerkt in het laatste hoofdstuk.

2 Bekostiging en inkoop MGZ

De Wlz geeft recht op zorg aan verzekerden, die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht. Om zorg vanuit de Wlz te krijgen, is een Wlz-indicatie nodig van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De inhoud van de verzekerde zorg in de Wlz is wettelijk bepaald. Een Wlz-indicatie geeft recht op zorg in een instelling of thuis. Een Wlz-indicatie maakt geen onderscheid naar met of zonder behandeling. De patiënt bepaalt zoveel mogelijk zelf waar en hoe hij zorg krijgt. Hij kan kiezen uit verschillende leveringsvormen. De Wlz kent de leveringsvormen verblijf in een instelling (in de variant met of zonder behandeling), volledig pakket thuis (vpt, in de variant met of zonder behandeling), modulair pakket thuis (mpt) en persoonsgebonden budget (pgb).

Figuur 1: Overzicht huidige aanspraak en bekostiging.

De bovenstaande figuur geeft een schematisch overzicht van de bekostiging anno 2020. Zowel voor mensen met een Wlz-indicatie uitgesplitst per leveringsvorm als voor mensen zonder Wlz-indicatie. Het samenhangende pakket aan zorg bestaat uit de onderdelen A) verblijf, B) verzorging, verpleging en begeleiding, C) Wlz-behandeling en D) overige zorgvormen.

Wlz-behandeling

Alle patiënten met een Wlz-indicatie, ongeacht de leveringsvorm, hebben aanspraak op Wlz-behandeling (onderdeel C in Figuur 1). Wlz-behandeling omvat geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde.7 Het Zorginstituut heeft meer uitgebreid beschreven wanneer een behandeling behoort tot de aanspraak Wlz.8

Overige zorgvormen

Er is sprake van verblijf met behandeling als de Wlz-instelling naast verblijf ook behandeling voor deze patiënten biedt. Bij verblijf met behandeling hebben patiënten binnen de Wlz aanspraak op de volgende aanvullende zorg (onderdeel D in Figuur 1): geneeskundige zorg van algemeen medische aard (huisartsenzorg), behandeling van een psychische stoornis, medicijnen en andere farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg en speciale kleding (niet weergegeven in de figuur). Voor de andere leveringsvormen geldt dat de overige zorgvormen grotendeels worden vergoed vanuit het basispakket uit de Zvw.

Voor mensen met een Wlz-indicatie is per leveringsvorm voor de verschillende onderdelen van het samenhangende pakket aan zorg aangegeven of dit wordt bekostigd uit de Zvw (groen) dan wel Wlz (blauw). Voor mensen zonder Wlz-indicatie wordt alle zorg bekostigd uit de Zvw. Uitzondering hierop vormt de specifiek gedragswetenschappelijke, specifiek paramedische zorg en zorg in een groep (niet weergegeven in de figuur). Hiervoor is in 2020 de subsidieregeling extramurale behandeling9 vanuit de Wlz van toepassing. Per 2021 wordt de zorg uit deze subsidieregeling overgeheveld naar de Zvw en ondergebracht in de Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp).

Voor de voor dit onderzoek relevante onderdelen is ook aangegeven welke prestaties; zorgzwaartepakket (zzp) en vpt10, mpt11, pgb, HA-zorg12 en gzsp13 van toepassing zijn.

In de onderstaande figuur is het aantal Wlz-patiënten op peildatum januari 2018 per doelgroep vv en ghz en totaal, uitgesplitst naar leveringsvorm weergegeven. Ongeveer de helft van de Wlz-patiënten ontvangt zorg in de leveringsvorm verblijf in een instelling met behandeling. De andere helft ontvangt zorg via één van de andere leveringsvormen.

Figuur 2: verdeling aantal patiënten per doelgroep per leveringsvorm.

In het vervolg van dit hoofdstuk gaan we nader in op de definitie van MGZ en de wijze van bekostiging.

2.1 Medisch-generalistische zorg

VWS hanteert sinds het najaar van 2019 de term MGZ. De huisartsen hanteren de term MGZ ook in de kerntaken die zij hebben gedefinieerd.14

De term MGZ wordt ook gebruikt om het verschil met medisch-specialistische zorg te benadrukken.

Onder MGZ verstaan we de geneeskundige zorg zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten in samenspel plegen te bieden aan patiënten. Zowel overdag als in de avond-, nacht- en het weekend (ANW). Dit onderzoek richt zicht op de patiënten een Wlz-indicatie (in de doelgroep vv en ghz). Om die reden beperken het begrip MGZ tot deze groep.

Figuur 3: Medisch-generalistische zorg.

In de bovenstaande figuur is weergegeven dat MGZ ongeacht de leveringsvorm bestaat uit een deel huisartsenzorg en geneeskundige zorg van specifiek medische aard.

Huisartsgeneeskundige zorg

Iedereen die in Nederland woont of werkt heeft recht op zorg uit het basispakket. Dit is geregeld in de Zvw. Huisartsenzorg is onderdeel van het basispakket uit de Zvw.

Als een patiënt verblijft in een instelling en van dezelfde instelling behandeling ontvangt, welke wordt bekostigd op basis van een zzp met behandeling, dan valt de huisartsenzorg onder de Wlz. In alle andere gevallen valt de huisartsenzorg onder de Zvw.

2.2 Bekostiging en inkoop huisartsenzorg vanuit de Zvw

De reguliere bekostiging van huisartsenzorg maakt geen onderscheid naar doelgroepen vv of ghz. Er zijn diverse mogelijkheden om de huisartsenzorg aan mensen met een Wlz-indicatie overdag en in de avond-, nacht en weekeinde-uren (ANW) (extra) te belonen. Deze extra beloningsmogelijkheden zijn echter niet expliciet gekoppeld aan een Wlz-indicatie, behalve bij de prestatie 'Intensieve zorg'. In deze paragraaf geven we een overzicht van huisartsenbekostiging met de mogelijkheden die er zijn voor de doelgroep patiënten met een Wlz-indicatie, uitgezonderd patiënten met de leveringsvorm verblijf met behandeling.

Huisartsenzorg overdag

De bekostiging van de huisartsenzorg bestaat uit drie segmenten. Het eerste segment richt zich op de basisvoorziening huisartsenzorg. Segment twee en drie bieden mogelijkheden voor de huisarts om samen met de zorgverzekeraar specifieke afspraken te maken over toegepaste zorg aan patiënten met een Wlz-indicatie vanuit het Zvw-regime. We beschrijven de relevante prestaties vanuit het perspectief van patiënten met een Wlz-indicatie.

In segment 1 van de bekostiging:

• Inschrijftarief; bij de inschrijftarieven van de huisartsenzorg wordt onderscheid gemaakt tussen ingeschrevenen woonachtig in een opslagwijk en tussen leeftijdsgroepen (-65 jaar; 65-75 jaar; 75-85 jaar; 85+ jaar). Deze opslag is leeftijdsgebonden en geldt niet specifiek voor patiënten met een Wlz-indicatie.

• Intensieve zorg; de prestatie 'Intensieve zorg' biedt de mogelijkheid om een hoger tarief te declareren voor het verlenen van intensieve zorg aan a) terminale patiënten, of b) patiënten met een Wlz-indicatie vv5 tot en met vv9. Dit is van oudsher de groep verpleeghuis patiënten. Om die reden valt de indicatie voor vv4 erbuiten. De prestatie 'Intensieve zorg' geldt niet voor de patiënten met een Wlz-indicatie voor de geestelijke gezondheidszorg (ggz) of ghz.

Segment 2 van de huisartsenzorg beschrijft een aantal prestaties op het gebied van ketenzorg en 'organisatie & infrastructuur'. Deze zorg is niet specifiek gekoppeld aan een Wlz-indicatie, maar het is wel goed voorstelbaar dat ouderen met of zonder Wlz-indicatie relatief meer gebruik maken van de zorg uit segment 2.

Segment 3 biedt ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om aanvullende (belonings-) afspraken te maken over de resultaten van de inzet in huisartsenzorg of multidisciplinaire zorg. Daarnaast is er ruimte om praktijk gebonden afspraken te maken rondom innovatieve vormen van huisartsenzorg of multidisciplinaire zorg (zorgvernieuwing). De tarieven in dit segment zijn vrij onderhandelbaar tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

Binnen segment 3 kunnen aanvullende afspraken gemaakt worden over het verbeteren van specifieke zorg aan kwetsbare ouderen. Deze resulteren bijvoorbeeld in:

• financiering van zorgprogramma's, gericht op specifieke zorgvragen, waarin aanvullende ondersteuning (bijvoorbeeld gespecialiseerd personeel of multidisciplinaire infrastructuur) overeen wordt gekomen;

• financiering van inzet gespecialiseerde praktijk ondersteuners huisarts (poh).

Ook voor deze extra contractafspraken over aanvullende zorg voor kwetsbare ouderen geldt dat deze niet specifiek zijn gekoppeld aan een Wlz-indicatie.

Huisartsenzorg in de avond, nacht en weekend-uren

Elke bij een huisarts op naam inschreven patiënt heeft 24 uur per dag, 7 dagen per week toegang tot huisartsenzorg. Om de toegankelijkheid van de huisartsenspoedzorg in de ANW te faciliteren, organiseren huisartsen zich in huisartsendienstenstructuren (hds). Doorgaans wordt de huisartsenspoedzorg geleverd op of vanuit een huisartsenpost (HAP).

De hds declareert ANW-verrichtingen, waarbinnen geen onderscheid wordt gemaakt op patiëntkenmerken.

Binnen de budgettering van de hds bestaat echter wel ruimte om aanvullende afspraken te maken over de meerkosten. Bovenop het standaardbudget per inwoner is er maximaal 10% vrije ruimte waarbinnen de hds met de representerende zorgverzekeraars afspraken kan maken. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan kosten voor een SO of AVG die dienst draait op de HAP in de ANW of hiervoor telefonisch bereikbaar is. Aanvullend hierop kunnen ook nog afspraken worden gemaakt over substitutie van zorg vanuit de tweede lijn.

2.3 Bekostiging en inkoop MGZ in de Wlz

Huisartsenzorg

Huisartsenzorg wordt bij de keuze voor de leveringsvorm verblijf met behandeling bekostigd op grond van de Wlz. Het is dan onderdeel van het integrale dagtarief. De vergoeding van de zorgverleners die onderdeel zijn van het totaalpakket aan behandeling is niet gereguleerd door de NZa. Het is dan aan een Wlz-aanbieder en huisarts/HAP om afspraken te maken over de hoogte van en de wijze waarop de vergoeding plaatsvindt.

Geneeskundige zorg van specifiek medische aard

Geneeskundige zorg van specifiek medische aard wordt afhankelijk van de leveringsvorm bekostigd op basis van mpt (1), als onderdeel van het dagtarief vpt (2) of als onderdeel van het dagtarief zzp (3).

Figuur 4: Bekostiging Wlz-behandeling.

Voor de prestatie zzp met behandeling wordt geneeskundige zorg van specifiek medische aard bekostigd uit het integrale zzp-dagtarief. In de prestatie en het tarief wordt geen onderscheid gemaakt tussen een bedrag voor verblijf, verpleging, verzorging en begeleiding, Wlz-behandeling en de overige zorgvormen.

Voor de leveringsvorm vpt met behandeling wordt geneeskundige zorg van specifiek medische aard bekostigd uit het vpt-dagtarief. In de prestatie en het tarief wordt geen onderscheid gemaakt tussen een bedrag voor verpleging en verzorging en Wlz-behandeling.

Er zijn een aantal toeslagen waarin een vergoeding voor de arbeidskosten van behandelaren en hun materiële kosten zitten verdisconteerd. Deze toeslagen kunnen aanvullend op een zzp en vpt met behandeling worden gedeclareerd. Tot slot kunnen de kwaliteitsgelden verpleeghuiszorg (deels) (onder voorwaarden) worden ingezet voor behandelaren.

Als bij de andere leveringsvormen (tijdelijk) Wlz-behandeling nodig blijkt, wordt dit bekostigd met mpt-prestaties. Er zijn twee mpt-prestaties, één voor de SO (prestatiecode H335) en één voor de AVG (prestatiecode H336). Deze prestaties omvatten behandeling van specifiek medische aard en kunnen worden gedeclareerd als de zorg is geleverd door een arts of verpleegkundig specialist (VS). Uit de consultatiereacties blijkt dat niet alle zorgaanbieders en zorgkantoren op de hoogte zijn van de mogelijkheid dat een VS deze zorg zelfstandig mag leveren. In Bijlage 3 zijn om die reden de prestatiebeschrijvingen opgenomen.

Deze prestatie kan worden gedeclareerd indien sprake is van één van de volgende vier situaties:

• gericht overleg met de behandelend arts van patiënt;

• consulten, face tot face of telefonisch, gericht op medische advisering en/of interventies ter ondersteuning van de reguliere eerstelijnszorg;

• functionele diagnostiek bestaande uit (multidisciplinair) onderzoek ofwel 'assessment' om te bepalen welk arrangement of welk zorg- en behandelplan een persoon nodig heeft;

• uitvoering en regie op het behandelplan, die bestaat uit specifieke zorg die verleend wordt vanwege de specialistische expertise van een SO of AVG. Het kenmerk van deze doelgroep is, dat over het algemeen de behandeling het expertiseniveau van de huisarts overstijgt. De behandeling vindt plaats onder medische eindverantwoordelijkheid van en onder regie van een SO of AVG met kennis van specifieke doelgroepen. Afspraken hierover moeten duidelijk zijn vastgelegd tussen huisarts en SO/AVG: bij welke patiënt wordt welke zorg gedurende welke periode overgenomen.

De zzp- en vpt-prestaties zijn dagtarieven, waarin beschikbaarheid is verwerkt. Er wordt dus geen onderscheid gemaakt in de zorg overdag en in de ANW. Deze prestaties veronderstellen dat integrale zorg dag en nacht beschikbaar is en geleverd wordt. De tarieven van mpt-prestaties zijn op basis van direct patiëntgebonden tijd waarbij geen onderscheid wordt gemaakt in de vergoeding voor overdag en in de ANW. Zolang het volume behandeling in de ANW niet stijgt, is hier bij partijen ook geen behoefte aan.

Inkooppraktijk

Voor de leveringsvorm verblijf met behandeling is het de verantwoordelijkheid van de Wlz-aanbieder om de huisartsenzorg en zorg door de SO/AVG of VS te organiseren, faciliteren en borgen. Onderzoeksbureau Significant15 heeft in opdracht van VWS inzicht gegeven in de bestaande uitvoeringspraktijk. De huidige praktijk laat zien dat dit op veel verschillende manieren kan worden ingevuld. Bijvoorbeeld een SO of AVG in loondienst of afspraken met een externe behandeldienst. Huisartsen kunnen in onderaannemerschap zorg leveren zowel overdag als in de ANW-uren. Met name in de ghz zien we veel overeenkomsten (zie ook de modelovereenkomst van de LHV16) tussen huisartsen, hds en Wlz-aanbieder over huisartsenzorg overdag en in de ANW. De zorg die door de huisarts in onderlinge dienstverlening wordt geleverd kan op veel verschillende manieren worden vergoed. In de uitvoeringstoets integrale zorg voor Wlz-patiënten17 hebben we beschreven dat het voorkomt dat er een bedrag per handeling, een bedrag per uur of soms een totaalbedrag per jaar voor de inzet voor de gehele populatie wordt afgesproken.

Veel aanbieders in de ouderenzorg hebben SO's in dienst, al dan niet georganiseerd in een behandeldienst. De SO neemt vaak de gehele MGZ voor zijn rekening. Een aantal aanbieders zowel in de ghz als in de vv kiest ervoor om voor de SO en of AVG samen te werken met een collega zorgaanbieder of sluit een contract met een externe behandeldienst. Ook zijn er aanbieders die in taakherschikking een mogelijkheid zien om een VS in te zetten voor MGZ.

Een specifieke vraag betreft de inkoop van Wlz-behandeling door het zorgkantoor, in aanvulling op de levering van huisartsgeneeskundige zorg via de Zvw. De minister heeft de Tweede Kamer toegezegd na te gaan hoe de SO wordt gecontracteerd door het zorgkantoor en of daar knelpunten bij zijn. De NZa voert momenteel ook een quickscan uit naar de contractering van de SO/AVG binnen de GZSP.18 De resultaten van deze quickscan worden in de zomer van 2020 verwacht.

De NZa heeft geconstateerd dat zorgkantoren met name Wlz-behandeling contracteren bij bestaande Wlz-aanbieders, die van oudsher intramurale behandeling leveren. We zien dat zorgkantoren Wlz-aanbieders stimuleren om hun behandelaren ook buiten de muren van de eigen instelling in te zetten. Echter, de focus ligt bij veel Wlz-aanbieders toch vooral binnen de eigen organisatie. Zorgverzekeraars geven aan dat in de ghz wel een aantal voorbeelden zijn van zorgaanbieders die gebruik maken van een behandeldienst van grote ghz-aanbieders.

Er zijn de laatste jaren ook nieuwe organisatievormen (bijvoorbeeld Novicare) aan het ontstaan die Wlz-behandeling als dienst aanbieden. Sinds kort contracteren zorgkantoren ook deze aanbieders. Vooral organisatievereisten zijn voor het zorgkantoor of de zorgverzekeraar een reden om samenwerkingsverbanden van SO/AVG al dan niet te contracteren.

3 Analyse van de knelpunten

In dit hoofdstuk benoemen de belangrijkste knelpunten voor de toegankelijkheid, beschikbaarheid en organiseerbaarheid van de MGZ. Vervolgens koppelen we hieraan onze kernboodschappen.

3.1 De belangrijkste knelpunten

Op basis van de ons ter beschikking staande informatie uit de literatuur, signalen en interviews zien wij dit als de belangrijkste knelpunten voor de toegankelijkheid, beschikbaarheid en organiseerbaarheid van de MGZ:

• Voor alle artsen is de zorgvraag zwaarder geworden;

• Volgens artsen zijn de randvoorwaarden voor MGZ niet overal op orde;

• Samenwerking in de keten voor MGZ komt niet overal goed tot stand;

• De bekostiging is aanbiedersgericht en versnipperd over de domeinen.

Voor alle artsen is de zorgvraag zwaarder geworden

Het beleid van de overheid19 is erop gericht om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen. De extramuralisatie van zorg heeft ertoe geleid dat mensen minder snel in de Wlz terecht komen. Voorheen werden ook mensen geïndiceerd met lagere (lees lichtere) zorgprofielen, bijvoorbeeld vv1, 2 en 3. Deze profielen zijn vanaf 2013 afgeschaft. Gevolg hiervan is dat huisartsen voor deze patiënten (met name de vv3) verantwoordelijk blijven. Huisartsen geven dan ook aan te maken te hebben met een toegenomen complexiteit en zorgvraag. De zorgvraag van patiënten in verpleeghuizen en kleinschalige woonvoorzieningen is door de extramuralisatie van zorg ook gemiddeld genomen zwaarder geworden. Tot slot is de populariteit van kleinschalige woonvoorzieningen toegenomen. De huisarts levert in de meeste gevallen ook de huisartsenzorg in kleinschalige woonvoorzieningen.

Nu steeds meer ouderen en mensen met een handicap thuis of in kleinschalige woonvoorzieningen verblijven, worden de SO en AVG in toenemende mate ingezet buiten de muren van de traditionele Wlz-aanbieder. Dit zet extra druk op de schaarse capaciteit aan SO en AVG.

Volgens artsen zijn de randvoorwaarden voor MGZ niet overal op orde

Huisartsen hebben in november 2018 in de 'Leidraad Medische zorg voor ouderen in (kleinschalige) woonzorginstellingen'20 en juli 2019 in de 'Algemeen medische zorg voor verstandelijk gehandicapten in VG zorginstellingen'21, het ontbreken van de juiste randvoorwaarden aangekaart. In de leidraden wordt aangegeven dat de algemeen medische zorg voor deze doelgroepen niet tot het basisaanbod huisartsgeneeskundige zorg behoort. In de praktijk leidt dat tot een 'nee, tenzij' opstelling van huisartsen.

Huisartsen geven aan dat op veel locaties waar Wlz-zorg wordt geleverd de randvoorwaarden voor het bieden van MGZ niet (voldoende) ingevuld zijn. Voor de ghz speelt dit zowel bij instellingen die verblijf met behandeling leveren als bij vpt en pgb gefinancierde kleinschalige woonvormen. Voor de vv speelt dit vooral bij kleinschalige woonvormen. Belangrijke randvoorwaarden die huisartsen noemen zijn 1) deskundig verzorgend en verpleegkundig personeel bij Wlz-aanbieder op de groep, 2) (telefonische) bereikbaarheid van de SO/AVG, 3) borging van de zorg in de ANW (al dan niet via een overeenkomst met de HAP) en 4) uitwisseling van patiëntgegevens tussen de betrokken professionals.

Hieronder beschrijven wij de problematiek allereerst vanuit de visie van met name artsen en daarna vanuit het perspectief van de Wlz-aanbieders van verblijf.

Ad 1) Te weinig medisch geschoold personeel op een zorglocatie leidt ertoe dat het personeel op de zorglocatie niet goed kan inschatten wanneer een huisarts of de HAP moet worden geraadpleegd. Huisarts of de HAP wordt bijvoorbeeld gebeld met vragen over medicatie. Het zorgpersoneel op de zorglocatie moet in veel gevallen zelf deze kennis hebben. AVG's herkennen dit en wijzen op een gat tussen de huisarts/AVG en de agogische begeleider. In de gehandicaptenzorg is het medische model vervangen door kleinschaligheid en begeleiding door agogisch medewerkers. Agogen zijn niet medisch onderlegd en daarmee is het gat tussen de AVG en zorgmedewerkers, die in dagelijks contact staan met de patiënten, vergroot. Op veel plekken wordt daarom steeds meer gewerkt met verpleegkundigen en VS'en, die bijvoorbeeld ingezet worden voor triage naar de huisarts. De uitdaging is nu om de verpleegkundigen ook op plekken in te zetten waar dat nu nog niet het geval is in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking.

In de ouderenzorg is dit probleem kleiner en hier zien partijen veel variatie tussen zorgaanbieders of afdelingen. Dit komt omdat verpleegkundigen veelal wel in dienst zijn bij een verpleeghuis en als voorwacht kunnen fungeren. Volgens zorgkantoren is door een tekort aan verpleegkundigen dat soms ook niet haalbaar. Ook is het opleidingsniveau en de deskundigheid van het verzorgend en verpleegkundig personeel op of in de nabijheid van de woongroep van patiënten niet altijd toereikend. SO's ervaren soms nog een tekort aan, en onvoldoende kennis bij, het zorgpersoneel werkzaam in kleinschalige woonvormen, zo blijkt uit het rapport 'De rol van de SO in kleinschalige woonvormen'. Een van de oorzaken die in het rapport worden genoemd is het ontbreken van een bestuurlijke visie op de zorg. SO's constateren meer knelpunten bij zelfstandige kleinschalige initiatieven dan kleinschalige woonvormen opgezet vanuit een grotere organisatie.

Ad 2) Huisartsen geven aan dat vooral bij kleinschalige woonvormen de achterwacht door de SO/AVG niet goed is geregeld. Dit zijn in de regel vpt of pgb gefinancierde woonvormen. Om deze reden hebben huisartsen patiënten die verhuisd zijn naar een dergelijk, vaak nieuw, initiatief niet op naam ingeschreven. Huisartsen geven aan dat met name de gedragsproblematiek een belemmering vormt en dat men op dat moment een SO/AVG wil kunnen inschakelen of dat de zorg wordt overgenomen door de SO/AVG.

Huisartsen willen dat een SO/AVG bij voorkeur fysiek bereikbaar is maar ten minste telefonisch bereikbaar is. AVG's zien echter telefonische beschikbaarheid in de ANW als enig haalbare optie gezien de schaarse capaciteit en de spreiding van de locaties. Ook zorgverzekeraars en zorgkantoren zien dat de achterwacht van SO en AVG niet altijd goed geregeld is.

Ad 3) Wlz-aanbieders hebben de MGZ voor patiënten met verblijf met behandeling in de ANW-uren niet altijd vooraf geregeld. Er zijn dan geen schriftelijke afspraken met een HAP gemaakt over de juiste randvoorwaarden voor goede zorg. In plaats daarvan gaat de Wlz-aanbieder ervan uit dat iedere patiënt in de ANW bij een HAP terecht kan. Veel zorgaanbieders in de ghz geven aan dat het moeilijk is de ANW te organiseren. Uit een enquête van VGN blijkt dit voor zo'n 13.000 patiënten het geval is. Hierdoor zijn de Wlz-aanbieders soms gedwongen om de 24/7 beschikbaarheid op een alternatieve wijze in te vullen. Vaak is de alternatieve zorg dan duurder, bijvoorbeeld als een commerciële aanbieder de zorg biedt.

Wlz-aanbieders geven aan dat het voor patiënten met verblijf zonder behandeling ook niet altijd lukt om de reguliere dag-zorg in te kopen. Er zijn onvoldoende huisartsen die de zorg willen/kunnen leveren. Bijvoorbeeld omdat er geen plaats is in de praktijk of omdat de huisarts zich niet bekwaam acht de zorg te leveren. In de gevallen dat de huisarts toch de zorg levert, behandelt de huisarts de patiënt vaak alleen bij spoed als passant (niet op naam ingeschreven). In andere gevallen zijn de Wlz-aanbieders voor huisartsgeneeskundige zorg aangewezen op alternatieve oplossingen. Wlz-aanbieders nemen bijvoorbeeld eigen huisartsen in dienst of als ZZP-er of zetten de SO of AVG in voor huisartsgeneeskundige zorg. Andere oplossingen die genoemd worden zijn de inzet van basisartsen, VS'en, regieverpleegkundigen, verpleegkundige steunpunten, POH-ers, de HAP bij het ziekenhuis en de spoedeisende hulp.

Indien verpleeghuizen de SO willen inzetten voor het verlenen van algemeen medische zorg en daarmee het huisartsentekort willen oplossen in een regio, hetgeen vanuit een medisch generalistische visie op ouderenzorg logisch is, lopen ze weer tegen nieuwe problemen aan. Zo zijn zorgkantoren niet geneigd om als vanzelfsprekend meer verblijf met behandeling in te kopen en sturen liever op andere oplossingen aan. Zorgkantoren kopen alleen verblijf met behandeling in indien de patiënt een structurele ofwel continue, systematisch en langdurige behoefte heeft aan Wlz-behandeling.

Ad 4) De uitwisseling van patiëntgegevens tussen de betrokken professionals is een belangrijk aandachtspunt. Digitale gegevensuitwisseling is landelijk een thema. Alle betrokken partijen hebben een rol in het uitwisselen van gegevens.

Deze ontwikkelingen, die zich gelijktijdig afspelen, leiden ertoe dat op veel plaatsen de toegankelijkheid en organiseerbaarheid van de MGZ verder onder druk komt te staan. HAP's zeggen contracten met Wlz-aanbieders op en gaan daarna in onderhandeling met Wlz-aanbieders over betere randvoorwaarden. Daarmee is de huisartsenzorg dus niet (meer) geborgd. Hoewel we diverse signalen hebben ontvangen dat huisartsen en HAP's contracten eenzijdig opzeggen, hebben wij geen signalen ontvangen dat patiënten in spoedgevallen niet worden geholpen. Soms wordt in spoedsituaties uitgeweken naar de SEH.

Samenwerking in de keten voor MGZ komt niet overal goed tot stand

Wlz-patiënten hebben een samenhangend pakket aan verblijf, verzorging, begeleiding en behandeling nodig. MGZ maakt deel uit van deze keten. Dit vraagt dat de zorg door de huisarts en SO/AVG op elkaar aansluit en in het verlengde ligt van de verpleging, verzorging en begeleiding. Wlz-aanbieder, huisarts, SO/AVG zijn ieder voor zich verantwoordelijk voor hun aandeel in het samenhangend pakket aan wonen, zorg, begeleiding en behandeling. Voor vv patiënten is de zorgaanbieder op basis van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg verantwoordelijk voor beschikbaarheid van MGZ. Verenso geeft aan dat deze verantwoordelijkheid niet altijd door kleinschalige initiatieven wordt opgepakt. Ook de zorgkantoren merken dit op en stimuleren deze Wlz-aanbieders om verantwoordelijkheid te nemen en de zorg naar een hoger plan te brengen.

Het zorgaanbod MGZ dat door een huisarts en/of SO/AVG en/of overig aanbod wordt geleverd, is niet scherp afgebakend. Afhankelijk van de expertise en de lokale of regionale afspraken kan het aandeel van de verschillende disciplines in het zorgaanbod groter of kleiner zijn. Dat is niet direct problematisch. Dit brengt wel met zich mee dat coördinatie en afstemming nodig is tussen de verschillende disciplines binnen de keten om het geheel aan zorg te borgen. Zowel fysieke afstemming als over infrastructuur (gegevensuitwisseling etc.). In een handreiking van het Zorginstituut22 staat vermeld dat de zorgaanbieder waar de patiënt verblijft, verantwoordelijk is voor de coördinatie van zorg. De invloed en sturingskracht van de zorgaanbieder op de artsen is echter wel begrensd.

De schaarste in het aanbod vergroot de noodzaak tot goede afstemming binnen de zorgketen en heldere afspraken over ieders verantwoordelijkheid en taken in de regio. Voor de leveringsvorm verblijf met behandeling is helder waar de verantwoordelijkheid ligt voor de organisatie van het samenhangende zorgaanbod. Het zorgkantoor dient voldoende zorg in te kopen en de samenhang in aanbod contractueel overeen te komen. De zorgaanbieder dient vervolgens deze samenhang te borgen. Voor de andere leveringsvormen is sprake van versnippering in de zorginkoop. De zorgverzekeraar koopt huisartsenzorg in. Het zorgkantoor koopt geneeskundige zorg van specifiek medische aard in en zorgt voor beschikbaar zijn van deze zorg bij de Wlz-aanbieder. De Wlz-aanbieder coördineert de inzet van de verschillende behandelaren. In de praktijk leidt dit tot afstemmingsproblemen. Bijvoorbeeld dat de huisarts niet op de hoogte is van de gecontracteerde SO/AVG. Of dat het zorgkantoor onvoldoende SO/AVG heeft kunnen contracteren. Taken van huisarts, SO en AVG kennen geen helder grensvlak en lopen deels in elkaar over. Deze overlap zorgt er in de huidige situatie ook voor dat artsen de verantwoordelijkheid voor zorglevering naar elkaar toe kunnen schuiven of zich onttrekken aan de zorgverlening.

Dat het ook anders kan en dat partijen elkaar ook wel kunnen vinden om de zorg goed te organiseren, blijkt uit onderstaand voorbeeld.

In de woonzorgcentra van WelThuis ontvangen bewoners medische zorg regulier via de huisartsenpraktijk en huisartsenpost. De huisarts kan de SO inschakelen op het moment dat dit nodig is. Dit vraagt om een goede samenwerking tussen huisarts en de SO vanuit de behandeldienst van Goudenhart. Daarnaast wordt van oudsher door meerdere partijen, ook voor de extramurale inzet van SO's, samengewerkt met de Stichting Georganiseerde eerstelijns Zorg (SGZ) in Zoetermeer. Bron: https://www.waardigheidentrots.nl/praktijk/welthuis-goudenhart-samenwerking-complexe-zorgvraag/

De bekostiging is aanbiedersgericht en versnipperd over de domeinen

De bekostiging van een samenhangend pakket aan Wlz-zorg inclusief MGZ verschilt per leveringsvorm. In hoofdstuk 2 is de bekostiging in meer detail beschreven.

Huisartsen noemen de onduidelijkheid over het wel of niet hebben van een (verzilverde) Wlz-indicatie en de leveringsvorm van hun patiënten als aanhoudend punt van frustratie. Dit zorgt voor afwijzing van declaraties zowel bij de huisarts als de huisartsenpost. Zorgverzekeraars controleren sinds begin 2019 op de samenloop van declaraties tussen Wlz en Zvw.

Daarnaast ervaren huisartsen dat de zorg voor ouderen en mensen met een beperking meer tijd kost dan er beschikbaar is voor een regulier consult. Hiervoor kent de huisartsenbekostiging een toeslag intensieve zorg. Voor ouderen kan de huisarts de toeslag declareren vanaf vv-5. De ondergrens van vv-5 is historisch bepaald, patiënten tot en met vv-4 waren in het AWBZ-tijdperk de verzorgingshuisbewoners. Voor de doelgroepen ghz en ggz bestaat de toeslag intensieve zorg niet.

Wlz-aanbieders bieden vaak verschillende leveringsvormen aan en hebben daarom te maken met zowel zorgkantoren als zorgverzekeraars. Afhankelijk van de leveringsvorm wordt zorg in onderaannemerschap ingekocht bij huisartsen, huisartsenposten, zelfstandige behandeldiensten, zzp'ers, etc.

Zorgverzekeraars en zorgkantoren erkennen de complexiteit van de bekostiging voor huisartsen, SO/AVG en Wlz-aanbieders, maar geven aan dit niet als belangrijkste knelpunt te ervaren. Er is wel een knelpunt bij de verantwoordelijkheid van een huisarts om 24 uur per dag 7 dagen per week zorg te borgen (zie hoofdstuk 4.1). Zorgverzekeraars en zorgkantoren zoeken binnen de bestaande bekostiging en inkoop naar incentives om samenwerking en onderlinge dienstverlening te faciliteren en te stimuleren. Een voorbeeld daarvan is het belonen van Wlz-aanbieders die hun SO/AVG ook buiten de muren van de Wlz-instelling beschikbaar stellen.

3.2 Beschouwing

De beschikbaarheid, toegankelijkheid en organiseerbaarheid van MGZ komen verder onder druk door een aantal trends. Mensen worden ouder en het aantal ouderen neemt de komende jaren sterk toe. Veel mensen wonen langer thuis met (toenemende) complexe problematiek. Het beroep op de Wlz neemt toe. Patiënten stromen later met een zwaardere zorgvraag in en verblijven korter. Een groter aandeel van de Wlz-patiënten heeft structureel behoefte aan Wlz-behandeling, waaronder de inzet van de SO of AVG. Daarmee neemt de behoefte aan de leveringsvorm verblijf met behandeling toe. Om te voorzien in de wensen van patiënten ontstaan steeds meer en kleinschaligere woonvormen, aangeboden door bestaande en nieuwe zorgaanbieders.

De verschuiving van de zorgvraag en de hierboven benoemde trends verscherpen een onderliggend probleem met het aanbod. Zowel qua capaciteit van plaatsen in de Wlz-zorg als ook in toenemende mate het tekort aan huisartsen, SO, AVG, verpleegkundigen en VS'en.

Naast acties op het gebied van de arbeidsmarkt voor de artsen en verpleegkundigen, geven verschillende partijen aan dat ook op het vlak opleiding het nodige moet gebeuren. Vanuit het Ministerie van VWS lopen al diverse arbeidsmarktinitiatieven. Bijvoorbeeld het actieprogramma 'Werken in de zorg'. Ook een betere samenwerking van de huisartsen, SO/AVG en zorgprofessionals is cruciaal. Daarnaast kan taakherschikking helpen de tekorten te verminderen of op te lossen. In het concept convenant ghz zijn veel acties en goede voornemens opgenomen die kunnen bijdragen aan het verlichten van de arbeidsmarkt problematiek en het tekort aan artsen kunnen verminderen.

Juist bij schaarste is het belangrijk dat de beschikbare capaciteit doelmatig wordt ingezet. Daarvoor is een goede afstemming nodig tussen alle schakels in de keten, waarbij ook de inkoop van deze keten logisch samenhangt. Deze logische samenhang in inkoop wordt nu niet optimaal gefaciliteerd. De bekostiging van MGZ is complex, aanbiedersgericht en versplinterd over de domeinen. Dit leidt tot onduidelijkheid. Dit kan verbeteren door de MGZ voor alle Wlz-patiënten onder te brengen in één regime. Dit maakt verantwoordelijkheid of opdracht voor de zorginkoop en zorgplicht door de zorgverzekeraar of het zorgkantoor eenduidiger. Beide regimes hebben voor- en nadelen. In hoofdstuk 4 werken we de twee scenario's nader uit.

 

Gezamenlijke verantwoordelijkheid

Het onderbrengen van MGZ in één regime is evenwel niet voldoende en lost de belangrijkste problemen niet op. Er is meer nodig om het gebrek aan afstemming, coördinatie en samenwerking op te lossen. MGZ is een belangrijk onderdeel van het samenhangende pakket aan verblijf, verzorging, begeleiding en behandeling dat de meest kwetsbare groepen in onze samenleving nodig hebben. MGZ wordt geleverd door huisartsen, SO en AVG in samenspraak met alle overige betrokkenen. De zorg zoals huisartsen en SO/AVG plegen te bieden moet dus op elkaar aansluiten. Hier ligt een duidelijke opdracht voor huisartsen, SO/AVG en Wlz-aanbieders. In veel regio's wordt deze taak ook als zodanig ervaren en wordt het aanbod regionaal goed op elkaar afgestemd. In regio's waar deze afstemming moeizaam verloopt, ontstaan knelpunten in afstemming en daarmee in de borging van zorg. In hoofdstuk 5 gaan we hier nader op in.

4 Analyse prikkelwerking Wlz en Zvw

In dit hoofdstuk gaan we nader in op de prikkelwerking die uitgaat van de Zvw en Wlz. Wij gaan bij de positionering van de MGZ in de Wlz en in de Zvw uit van de huidige situatie. In de huidige situatie wordt voor de leveringsvorm verblijf met behandeling een integraal pakket aan wonen zorg en behandeling inclusief MGZ vanuit de Wlz geleverd. Voor de andere leveringsvormen geldt dat de MGZ deels uit de Wlz en deels uit de Zvw wordt bekostigd.

We beschrijven de patronen die we zien vanuit een drietal invalshoeken; juridisch, doelmatigheid en administratieve lasten. Vanuit de juridische invalshoek kijken we vooral vanuit zorginkoop en de zorgplicht van zorgverzekeraars en zorgkantoren. Doelmatigheid zien we vanuit samenwerking en personele schaarste.

4.1 Zorginkoop

Positionering in de Zvw

Binnen de Zvw heeft de zorgverzekeraar zorgplicht. De zorgverzekeraar moet voldoende zorg inkopen om het gehele zorgaanbod waar de patiënt binnen de aanspraak recht op heeft tijdig en binnen redelijke afstand beschikbaar te stellen. Inkoop van het geheel aan MGZ via de Zvw bestaat uit:

• Inkoop huisartsenzorg overdag (huisartsenpraktijken);

• Inkoop huisartsenzorg ANW (huisartsenposten);

• Inkoop SO en AVG (alleen voor patiënten zonder Wlz-indicatie).23

Hoewel de elementen allemaal samenhangende onderdelen zijn van MGZ, is de inkoop en bekostiging afzonderlijk per aanbieder ingericht.

Huisartsenzorg overdag

Voor huisartsenzorg overdag vult de zorgverzekeraar de zorgplicht in door huisartsenpraktijken te contracteren voor het geheel aan aanbod dat zij leveren voor de populatie die bij hen is ingeschreven. Bijzonder aan de huisartsenzorg is dat hier een zeer hoge contracteergraad gebruikelijk is. Vrijwel iedere praktijk in Nederland sluit een contract af met de meest dominante verzekeraar in de vestigingsregio en de overige zorgverzekeraars volgen in de regel dit contract. In dit contract worden een aantal afspraken gemaakt rondom betalingen als gevolg van inspanningen voor specifieke doelgroepen. In dit contract wordt in de regel geen sturing gegeven aan de opbouw van de populatie van een huisartsenpraktijk. Als de huisarts een patiënt met een specifiek kenmerk behandelt (bijvoorbeeld met een Wlz-indicatie voor verblijf), dan gelden daar alleen onder voorwaarden aanvullende vergoedingsmogelijkheden. De huisartsenzorg wordt daarmee binnen de Zvw niet specifiek ingekocht voor de groep met Wlz-indicatie verblijf, maar wordt generiek ingekocht over de hele breedte van de verzekerde populatie.

Huisartsenzorg ANW

De huisartsenzorg in de ANW-uren wordt voor het overgrote deel van Nederland ingekocht via de huisartsenposten. Deze posten ontvangen een budget dat door de NZa wordt gereguleerd op basis van populatiekenmerken, waarbij zorgverzekeraar en aanbieder aanvullend binnen een bandbreedte regionale maatwerkafspraken maken. Ook hier geldt dat de inkoop gericht is op de gehele verzekerde populatie en de bijbehorende kosten. Er vindt geen separate inkoop van ANW-huisartsenzorg plaats rondom een specifieke groep patiënten met een Wlz-indicatie. Wel kunnen binnen het overeengekomen budget aparte afspraken worden gemaakt voor aanvullende kosten/extra inzet die gekoppeld is aan een specifieke populatie. Het van dit budget afgeleide tarief per consult/visite in de ANW-uren is vervolgens voor iedere patiënt gelijk. Ook hier volgen overige zorgverzekeraars de afspraken die de representerende zorgverzekeraars in een regio maakt, maar in dit geval als gevolg van een representatiemodel bij inkoop. En ook hier geldt dat alle huisartsenposten in Nederland in de regel gecontracteerd worden door alle zorgverzekeraars.

SO/AVG

De inzet en ondersteuning van SO/AVG of VS als 'geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen' kan als aanvulling op de zorg die de huisarts biedt vanaf 2020 afzonderlijk worden ingekocht door zorgverzekeraars binnen de Zvw voor patiënten zonder Wlz-indicatie. Declaratie vindt hier nu (nog) plaats op basis van een uurtarief. Inkoop gaat in 2020 bij de helft van de zorgverzekeraars gepaard met omzetplafonds.

Door de groeiende vraag (zowel vanuit Wlz als Zvw) is schaarste aan SO's en AVG's ontstaan. Niet alleen in de reguliere Wlz-instellingen, maar ook voor inzet in kleinschalige woonvormen bekostigd op basis van vpt of pgb, moet het zorgkantoor voldoende capaciteit inkopen van zorg door de SO of AVG. Zorgverzekeraars moeten ook voldoende capaciteit inkopen van zorg door de SO of AVG voor patiënten zonder Wlz-indicatie. Naast de toenemende vraag voor patiënten in de thuissituatie, met of zonder Wlz-indicatie, kan op verzoek van de huisarts de inzet van de SO of AVG gewenst zijn. Er is dus toenemende druk om de schaarse capaciteit zowel overdag als in de ANW zo efficiënt mogelijk in te zetten.

Samenhang

Zodra de zorg binnen de Zvw bekostigd wordt, heeft de zorgverzekeraar een belang om de zorg zo efficiënt en samenhangend mogelijk rondom de patiënt in te kopen. Tegelijkertijd heeft de zorgverzekeraar binnen de Zvw nu van doen met een aanbiedersgerichte bekostiging die integrale benadering van inkoop van zorg rondom een groep kwetsbare patiënten niet gemakkelijk maakt.

De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het voldoende inkopen van de zorg die de patiënt nodig heeft. Een specifieke bijzonderheid hier rond huisartsenzorg is dat de zorgverzekeraar vrijwel alle beschikbare huisartsencapaciteit al inkoopt. Als een patiënt moeite heeft om een huisarts te vinden in een specifieke regio, ligt de oplossing voor de zorgverzekeraar daarmee niet in het inkopen van meer zorg, zoals bij andere markten wel het geval is. De oplossing moet dan liggen in alternatieve vormen van aanbod/ondersteuning of een sterkere regionale sturing op efficiency en samenhang in het bestaande aanbod. Hoe meer regionale schaarste in aanbod een risico vormt op de beschikbaarheid van zorg voor de verzekerde, hoe meer de verzekeraar vanuit zorgplicht de noodzaak zal voelen om actief te sturen in zijn inkoopbeleid op efficiënte inzet van de beschikbare middelen.

Positionering Wlz

Wlz-uitvoerders voeren de Wlz uit en hebben een zorgplicht. Ze zorgen er voor dat er een passende plek is en dat passende MGZ wordt geleverd.24 Wlz-uitvoerders hebben de werkzaamheden gemandateerd aan de zorgkantoren. Zorgkantoren kopen daarom de zorg in.

Binnen het kader van zijn zorgplicht moet het zorgkantoor waarborgen dat alle patiënten met een Wlz-indicatie indien nodig Wlz-behandeling kunnen krijgen. Dit doen zij voor een deel door leveringsvormen 'met behandeling' in te kopen. Voor patiënten voor wie een integraal pakket met alle zorg bekostigd wordt met een zzp met behandeling, is het de verantwoordelijkheid van de Wlz-aanbieder te voorzien in de noodzakelijke artsen die Wlz-behandeling en algemeen medisch zorg kunnen verlenen. De huidige praktijk laat zien dat dit op veel verschillende manieren kan worden ingevuld. Bijvoorbeeld een arts in loondienst of afspraken met een externe behandeldienst. Huisartsen kunnen in onderaannemerschap zorg leveren. Onderzoeksbureau Significant25 heeft in opdracht van VWS inzicht gegeven in de bestaande uitvoeringspraktijk.

Naast leveringsvormen met behandeling koopt het zorgkantoor ook leveringsvormen in waar behandeling geen onderdeel van uitmaakt. Welk deel van de Wlz-zorg wordt ingekocht met of zonder behandeling, hangt af van een samenspel van factoren: de (verwachte) behoefte aan Wlz-behandeling, het beschikbare aanbod aan leveringsvormen met en zonder behandeling, de keuze van patiënten voor een bepaalde zorgaanbieder of woonvorm, en ook de beschikbare contracteerruimte. In het gemeenschappelijk Beleidskader contractering Wlz van de zorgkantoren26 staat dat 'indien de vraag om behandeling van patiënten structureel van aard wordt, overwogen kan worden om het zzp zonder behandeling om te zetten naar een zzp met behandeling. Een Wlz-instelling dient dit altijd te bespreken met de zorginkoper van het zorgkantoor. Het is regionaal beleid en afhankelijk van de beschikbare contracteerruimte van het zorgkantoor hoe het betreffende zorgkantoor met dit verzoek omgaat.'

Zorgkantoren geven aan terughoudend te zijn bij het contracteren van leveringsvormen met behandeling. Er zijn voorbeelden dat de zorgbehoefte bestaat en de Wlz-aanbieder alle randvoorwaarden op orde heeft maar het zorgkantoor toch geen verblijf met behandeling wil contracteren. De contracteerruimte is krap en de wachtlijsten nemen nog steeds toe. Door niet alles met behandeling in te kopen kunnen zorgkantoren meer mensen Wlz-zorg bieden.

Zorgkantoren beoordelen verzoeken tot omzetting van zonder naar met behandeling ook vanuit het oogpunt van kostenbeheersing. Niet alle patiënten in de Wlz hebben namelijk ook alle vormen van Wlz-behandeling nodig. Het is dan aan de zorgaanbieder om aan te tonen waarom het noodzakelijk is met behandeling te contracteren. Daarnaast speelt dat wlz-aanbieders zich er ook niet altijd bewust van zijn dat het om meer gaat dan alleen het regelen van behandelaars. Tandheelkundige zorg, farmacie etc. moeten ze ook allemaal inregelen.

Er is meer behoefte aan contractering van leveringsvormen met behandeling dan omvang van de contracteerruimte toelaat. Zowel zorgkantoren als ook branchepartijen en zorgaanbieders geven dit aan. Extra middelen toevoegen aan het macrokader om daarmee te voldoen aan de zorgbehoefte van de patiënt lost slechts deels de doelmatige inzet van artsen en gebrekkige samenwerking op.

Ook als het gaat om leveringsvormen zonder behandeling moet het zorgkantoor zich ervan verzekeren dat de Wlz-aanbieder de MGZ afdoende heeft geborgd. Als het gaat om een (tijdelijke) behoefte aan Wlz-behandeling, bieden zorgkantoren zorgaanbieders de mogelijkheid om dit te leveren in de vorm van een mpt (zie hoofdstuk 2). In hun Voorschrift zorgtoewijzing27 geven zorgkantoren aan dat (bij een leveringsvorm met verblijf) in deze situaties vooraf geen toestemming hoeft te worden gevraagd bij het zorgkantoor als die tijdelijke behandeling past binnen de beschikbare financiële ruimte van het zzp-tarief inclusief behandeling. Het zorgkantoor toetst achteraf of de behandeling doelmatig is ingezet en voldoet aan de criteria die daarover bij het contracteren zijn gemaakt. Het Voorschrift zorgtoewijzing stelt daarbij wel dat, als voor een patiënt langdurige Wlz-behandeling noodzakelijk is, verblijf inclusief behandeling voor een patiënt een betere oplossing is.

Bij het contracteren van vpt met behandeling geven zorgkantoren aan dat Wlz-aanbieders vaak de behandeling niet georganiseerd krijgen. Zorgkantoren kopen dan vaak in op basis van losse uren mpt.

Zorgkantoren constateren dat vooral bij de kleine Wlz-aanbieders die verblijf of vpt zonder behandeling bieden, de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van zorg nog niet afdoende wordt ingevuld. De samenwerking met huisartsen vormt dan soms een uitdaging. De samenwerkingsverbanden tussen Wlz-aanbieders en SO's kunnen hier een oplossing zijn. Daarin vragen ze dan om ook een stukje opleiding en coaching van de andere aanbieder op zich te nemen, zodat de randvoorwaarden op orde komen en de basiszorg bij dit soort Wlz-aanbieders naar een hoger niveau kan groeien.

In sommige regio's merken zorgkantoren dat er een tekort is aan beschikbare AVG's. Met sommige partijen maken ze daarom afspraken over de inzet van AVG's bij patiënten die thuis wonen of in een instelling verblijven. Zorgkantoren merken op dat de partij die behandeling biedt niet volledig kan voldoen aan de vraag van de patiënt.

Het zorgkantoor kan met het oog op het waarborgen van de toegang tot huisartsenzorg bijvoorbeeld eisen dat er een schriftelijke overeenkomst bestaat tussen Wlz-aanbieder en huisarts of dat alle patiënten ingeschreven staan bij een huisarts in het huisartsinformatiesysteem (HIS). Ook tussen de HAP en Wlz-aanbieder moet de samenwerking contractueel geborgd zijn. Uit ons onderzoek blijkt dat Wlz-aanbieders nu niet altijd een overeenkomst hebben met een HAP. Men gaat uit van het gebruik en toegankelijkheid van de HAP zoals dat in de Zvw geldt voor iedere op naam ingeschreven patiënt.

Het zorgkantoor is dus in beide situaties (gemandateerd) verant¬woor-delijk om te waarborgen dat de Wlz-patiënt toegang heeft tot MGZ. Als er dan problemen blij¬ken in de beschikbaarheid van bijvoorbeeld huisartsen, kan het zorgkan¬toor daarover in overleg gaan met de zorgverzekeraar. Verruimen van het aanbod zal dan afhangen van (het succes van) arbeidsmarktbeleid en het beschikbaar zijn van opleidingsplaatsen.

Een aanbieder die verblijf met behandeling biedt, maar niet in de huisartsgeneeskundige zorg kan voorzien, kan niet flexibel uitwijken naar een prestatie die voorziet in een heel pakket aan Wlz-zorg exclusief huisartsgeneeskundige zorg. Het leveren van een andere prestatie heeft grote gevolgen voor de patiënt en voor de bedrijfsvoering van de zorgaanbieder. De eerstvolgende prestatie die in de buurt komt is verblijf zonder behandeling of vpt met alleen Wlz-behandeling. Verblijf zonder behandeling heeft als nadeel dat bijvoorbeeld de zorg van gedragsdeskundigen anders moet worden geregistreerd en gedeclareerd. Daarbij is er geen prestatiestructuur of tariefstructuur in de Wlz die voorziet in een vergoeding voor de geneesmiddelen of een afzonderlijke vergoeding/prestatie voor geneeskundige zorg van algemeen medische aard. Een andere mogelijkheid is uitwijken naar een vpt met behandeling. In dat geval moet de patiënt zelf zijn verblijf organiseren en bekostigen, hetgeen op korte termijn zeer lastig te organiseren is.

De afhankelijkheid van de huisarts zoals beschreven in de vorige alinea geeft huisartsen en huisartsenposten onderhandelingsmacht.

de eerder aangehaalde leidraden van de LHV maken de afnemende bereidheid van huisartsen en huisartsenposten extra zichtbaar. En uiten zich in opzeggingen van overeenkomsten en een vergrote onderhandelingsmacht. Wlz-aanbieders, met name in de ghz, hebben steeds meer moeite om de geneeskundige zorg van algemene aard i.c.m. huisartsenzorg en zorg door de AVG te organiseren, faciliteren en borgen. In de ghz werken de AVG en de huisarts complementair en is de AVG niet opgeleid als huisarts. Ze zijn dus beiden nodig. Voor de vv geldt dat Wlz-aanbieders in vrijwel alle gevallen de MGZ overdag als in de ANW-uren hebben georganiseerd met de SO en of via taakherschikking met de VS of door inzet van basisartsen etc.

Wanneer Wlz-aanbieders deze zorg niet rond krijgen kunnen ze hiervan melding maken bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft zorgplicht en zal in dit geval in actie moeten komen, indien nodig samen met de betrokken zorgverzekeraars. Voor zzp's met behandeling kan dit betekenen dat het zorgkantoor de betreffende aanbieders ertoe beweegt de MGZ op een andere wijze te organiseren. Wij begrijpen dat aanbieders de problemen met beschikbaarheid van de huisarts oplossen door via de SO deze zorg te leveren. Voor Wlz-aanbieders kan dit een oplossing voor tekort aan huisartsen of opzegging van contracten zijn. Theoretisch is er de mogelijkheid dat Wlz-aanbieders bij het zorgkantoor vragen om terug te vallen op contracteren zonder behandeling omdat men het niet geregeld krijgt. We hebben echter geen signalen hiervan ontvangen.

Als de patiënten (nog wel) zijn ingeschreven bij een huisarts, dan is de huisarts verplicht om voor deze patiënt ook zorg in de ANW te borgen. InEen onderschrijft dit. De HAP moet aan deze patiënten in alle gevallen zorg verlenen. Uit signalen blijkt dat dit niet altijd gebeurt, er zijn voorbeelden van HAP's die zorg hebben geweigerd.

Samenhang

Zodra zorgkantoren alle MGZ voor Wlz-patiënten zouden organiseren hebben ze er een belang bij om de samenwerking tussen artsen en de zorg op de groep ofwel verpleegkundige voorwachten te optimaliseren.

4.2 Doelmatigheid (Zvw/Wlz)

In het kader van haar toezichthoudende functie op de doelmatige uitvoering van de Wlz door Wlz-uitvoerders legt de NZa het doelmatigheidsbegrip uit als het bewaren van de balans tussen kosten, kwaliteit en volume van de zorg, schematisch als volgt weer te geven.28

Figuur 5: Schematische weergave doelmatige zorg.

Voor dit onderzoek kijken we vooral naar het doelmatig(er) inzetten van het schaarse aanbod van artsen en verpleegkundigen. Bij een tekort aan behandelaren is van belang dat de productiviteit van behandelaren stijgt en behandeldiensten effectief zijn georganiseerd, zeker voor de ANW-zorg. Uit ons onderzoek, maar ook uit onderzoeken van anderen en goede voorbeelden die ons zijn aangereikt, blijkt dat hier nog winst te behalen is.

Mogelijkheden voor doelmatigheidsverbetering

De sleutel tot het verbeteren van doelmatigheid, waarbij de patiënt een goede uitkomst ervaart, ligt op de eerste plaats in het bundelen van krachten waarbij door samenwerking de expertise van zorgorganisaties en artsen in de regio effectief wordt ingezet. Dit kan in principe onder beide regimes. Hierbij moeten werkmethodes op elkaar worden afgestemd, toegang tot informatie gefaciliteerd en professionals middels opleiding worden ondersteund (woonbegeleiders in gezondheidsvaardigheden, huisartsen en triagisten in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking). Bovenstaande aanbevelingen van Marloes Heutmekers29 sluiten naadloos aan op onze bevindingen.

 

Daarnaast zien wij ook dat er mogelijk nog winst te behalen is in de ghz door taakherschikking naar niet-artsen. Dit volgt uit rapporten van het capaciteitsorgaan. In een aantal organisaties voor verstandelijk gehandicapten worden taken van de AVG en/of andere artsen overgenomen door VS'en, Physician Assistants (PA) of (praktijk)verpleegkundigen. Dit is het geval voor bijna een derde van de organisaties voor gehandicaptenzorg (32%). De ondersteunende professionals zijn uitsluitend werkzaam in organisaties waar ook artsen werkzaam zijn. De helft van deze organisaties met artsen (50%, N=53) heeft één of meer van deze ondersteuners in dienst. (Praktijk)verpleegkundigen zijn werkzaam in bijna een kwart (24%) van de organisaties voor ghz, de VS is werkzaam in 11% van de gehandicaptenorganisaties30. Voor verpleeghuizen liggen deze cijfers veel hoger31. Een andere mogelijkheid is dat verpleeghuizen en aanbieders van zorg voor mensen met een verstandelijk beperking meer samenwerken op dit terrein. Dit is in principe ook in beide regimes mogelijk.

 

We zien een aantal initiatieven in het land ontstaan die aansluiten op de bevindingen van bovenstaande onderzoeken. Daarbij is specifiek aandacht voor een gepaste inzet van behandelaren in de ANW-uren die door samenwerking ontstaat.

Een HAP en een zorgaanbieder van ghz zijn overeengekomen dat: De zorgaanbieder aangeeft voor welke patiënten een zzp met behandeling van toepassing is en dat deze patiënten worden ingeschreven bij de huisarts met als debiteur de naam van deze zorgaanbieder. Waar dus normaliter de naam van de verzekeraar in de administratie staat van een huisarts, staat nu de naam van de zorgaanbieder. Op deze wijze is de huisarts in staat om de declaratie naar de zorgaanbieder te sturen. Tevens kan de HAP dan de dossiergegevens van ingeschreven patiënten zien tijdens de ANW. Een ambulant verpleegkundig team met een specialisatie in mensen met een verstandelijke beperking fungeert als voorwacht. Dat betekent dat alle medische vragen van de begeleiders eerst bij hen terecht komen. Zij beantwoorden de vraag, verlenen zo nodig zorg en bepalen ook of het een huisartsgeneeskundige vraag is of een vraag voor de AVG. Dit betekent voor de HAP dat er alleen maar huisartsgeneeskundige vragen bij hen komen. De achterwacht is een AVG. De achterwacht komt voort uit een regionale samenwerking van meerdere aanbieders van ghz. In deze afspraak worden naar rato van het aantal patiënten dat ze hebben, diensten gedraaid welke ze per maand verdelen. Vanwege de psychische en psychiatrische co-morbiditeit van de patiëntpopulatie is er ook altijd een gedragswetenschapper per instelling welke dienst heeft gedurende de ANW. De aanbieder van zorg voor mensen met een beperking heeft tevens het aanbod gedaan om scholingen te geven wanneer huisartsen dit wensen.

4.3 Administratieve lasten

De huisarts/HAP en de SO/AVG verlenen zorg aan patiënten met en zonder Wlz-indicatie. De patiënten met indicatie kunnen de zorg in diverse leveringsvormen afnemen. Voor elk van de leveringsvormen is de bekostiging anders. Met name voor de leveringsvorm verblijf met behandeling ervaren huisartsen en Wlz-aanbieders administratieve belasting.

Wlz-aanbieders bieden vaak Wlz-zorg in verschillende leveringsvormen aan. Wlz-aanbieders hebben dus te maken met de verschillen in bekostiging tussen leveringsvormen. Voor de leveringsvorm verblijf met behandeling moeten Wlz-aanbieders met de huisarts/HAP in SO/AVG naast zorginhoudelijke afspraken ook financiële afspraken maken. De declaratie van huisartsgeneeskundige zorg verloopt voor verblijf met behandeling niet tussen huisarts en zorgverzekeraar maar tussen huisarts en Wlz-aanbieder. Dit geldt overigens voor alle overige zorgvormen. Huisartsen, maar ook Wlz-aanbieders, geven aan dat dit administratief belastend is. Zo wordt al geruime tijd gewerkt aan informatie-uitwisseling over de indicatie en de leveringsvorm, zodat huisartsen in administratieve zin geen hinder ondervinden van werken in onderaannemerschap. Wij begrijpen echter dat deze gegevensuitwisseling nog niet goed is geregeld. Bij positionering van MGZ in de Zvw vervalt de noodzaak de indicatie en leveringsvorm uit te wisselen tussen Wlz-aanbieder en huisarts als we de prestatie intensieve zorg zouden afschaffen, dan wel de prestatiebeschrijving zouden wijzigen zodat deze onderscheidend en herkenbaar is voor huisartsen. Bij positionering in de Wlz blijft deze noodzaak bestaan, ook blijven samenloop controles van Wlz en Zvw declaraties door verzekeraars dan nodig.

Verwacht mag worden dat bij verblijf met behandeling er duidelijke afspraken zijn tussen zorginstelling en huisartsen en huisartsenposten over de patiënten waaraan de huisarts in onderlinge dienstverlening zorg levert. In de praktijk is dit vaak niet het geval. 'Begeleiders bellen een huisartsenpost en kunnen bij een spoedvisite niet aangeven of sprake is van een patiënt die verblijf met of zonder behandeling heeft'.

4.4 Voor- en nadelen per regime

4.4.1 Breng MGZ onder in één regime

De huidige aanspraak en bekostiging vanuit de Wlz en Zvw is complex en verschilt per leveringsvorm. Dit leidt tot onduidelijkheid. Dit kan verbeteren door de MGZ voor alle Wlz-patiënten onder te brengen in één regime. Dit maakt verantwoordelijkheid voor de zorginkoop door de zorgverzekeraar of het zorgkantoor eenduidiger. Beide regimes hebben voor- en nadelen, we kijken daarbij naar integrale inkoop, administratieve lasten en samenwerking van zorgaanbieders.

Een keuze voor de Zvw of Wlz vraagt een zorgvuldige afweging. De afweging moet leiden tot een herkenbare positionering van de MGZ. Zorginhoudelijk heeft deze kwetsbare groep patiënten een samenhangend pakket aan wonen, verzorging, begeleiding en behandeling nodig. MGZ is een onderdeel van het samenhangende pakket. Ook de zorg door de huisarts en SO/AVG moet dus op elkaar aansluiten. Dit raakt ook de keuzevrijheid van patiënten om een eigen artsen te kiezen. Zowel de Zvw als de Wlz bieden op verschillende manieren keuzevrijheid. Het onderbrengen van MGZ onder één regime leidt onvermijdelijk tot een nieuwe afbakening van zorg die valt onder de Zvw of Wlz. Het is daarbij van belang om de samenhang tussen, 1) de verschillende overige zorgvormen zoals huisartsenzorg en bijvoorbeeld farmacie, 2) de onderdelen van Wlz-behandeling zoals geneeskundige zorg van specifiek medische aard, specifiek gedragskundige en specifiek paramedische aard, en 3) met de verpleging, verzorging en begeleiding mee te nemen in de afweging. Verdere uitwerking vraagt om een intensieve dialoog met alle betrokken. Het belang van de zorginhoud en de individuele keuzevrijheid moet nader worden afgewogen.

4.4.2 Positionering MGZ in de Zvw

Bij positionering van de MGZ in de Zvw ontvangen alle Wlz-patiënten zowel huisartsenzorg als de zorg die SO/AVG leveren vanuit de Zvw. Het verschil met de huidige situatie is dat dan ook de huisartsgeneeskundige zorg voor de leveringsvorm verblijf met behandeling vanuit de Zvw wordt bekostigd en dat geneeskundige zorg van specifiek medische aard voor alle leveringsvormen wordt overgeheveld naar de Zvw. Vanzelfsprekend moeten de prestaties en tarieven voor deze zorg verder worden uitgewerkt. Mogelijk kan daarbij worden aangesloten op de huidige prestaties in de Zvw.

Figuur 6: Positionering MGZ in de Zvw.

De voor- en nadelen van positionering van MGZ in de Zvw zijn:

+ In lijn met (thuiswonende) patiënten zonder Wlz-indicatie. + Synergie voordelen voor organisatie MGZ in de eerstelijn en Wlz. +/- Vermindering administratieve lasten door afzonderlijke bekostiging HA/HAP. Toename van administratieve lasten voor Wlz-aanbieders met eigen artsen in dienst. - Mogelijke productieprikkel door prestatiebekostiging HA en SO/AVG. - Behoefte aan coördinatie en afstemming tussen Wlz-aanbieder en aanbieders MGZ neemt toe. - Zorgplicht voor zowel zorgverzekeraar (MGZ) als zorgkantoor (verblijf). Dit geeft een risico op afstemmingsproblemen tussen zorgverzekeraar, zorgkantoor en Wlz-aanbieder.

Belangrijk voordeel van positionering van MGZ in de Zvw is dat de aanspraak en de bekostiging voor alle patiënten hetzelfde is ongeacht of ze een Wlz-indicatie hebben. Als gaat om begrippen en definities biedt positionering in de Zvw meer helderheid voor alle betrokkenen.

Verwacht mag worden dat hierdoor ook synergie voordelen te behalen zijn voor de organisatie van MGZ. De bestaande eerstelijnsstructuren voor patiënten zonder Wlz-indicatie en reguliere huisartsenposten kunnen uitgroeien tot 24/7 beschikbaarheidsstructuur voor MGZ waarin ook de SO en AVG een plek krijgen. Dit biedt kansen voor functiedifferentiatie en taakherschikking en het doelmatig inzetten van schaarse capaciteit aan artsen. De zorgverzekeraar is hierop vanuit de zorginkoop/zorgplicht aanspreekbaar.

Positionering in de Zvw maakt dat Wlz-aanbieders en huisartsen geen afspraken over onderaannemerschap meer hoeven te maken. Dit vermindert de administratieve lasten en maakt samenloopcontroles door zorgverzekeraars overbodig. Tegelijk moeten de Wlz-aanbieders met eigen artsen in dienst wel contracten sluiten met de zorgverzekeraars.

Vanuit de bekostiging gezien is er geen sprake meer van een integrale prestatie bij verblijf met behandeling. Er ontstaat daarmee een mogelijke productieprikkel als iedere arts vanuit zijn eigen prestatielijst wordt bekostigd.

De coördinatie en afstemming tussen Wlz-aanbieder (voor het aanbod van wonen, zorg en behandeling uitgezonderd MGZ) en de aanbieders van MGZ (zeer diverse mix van huisartsenpraktijken, huisartsenposten, behandeldiensten, zzp'ers, etc.) vraagt in dit model nadrukkelijk aandacht. Landelijke samenwerkingsafspraken over ieders taak en verantwoordelijkheid en gelijke opvattingen over taakherschikking zijn hierbij belangrijk. Dat is nu ook al zo deels zo voor de huisartsenzorg en in mindere mate voor de leveringsvorm verblijf met behandeling voor de doelgroep vv.

Tot slot zorgt positionering van MGZ in de Zvw ervoor dat voor alle leveringsvormen zowel de zorgverzekeraar (MGZ) als het zorgkantoor (verblijf, verzorging en begeleiding en Wlz-behandeling en overige zorgvormen uitgezonderd MGZ) verantwoordelijk zijn voor de zorginkoop. In de huidige situatie is dit ook al zo, uitgezonderd verblijf met behandeling. Dit geeft een risico op afstemmingsproblemen tussen zorgkantoor, zorgverzekeraar en Wlz-aanbieder.

Het belangrijkste voordeel van plaatsing in de Zvw is integrale inkoop van de huisartsenzorg, zorg door de SO en AVG. De coördinatie en afstemming tussen Wlz-aanbieders en aanbieders van MGZ en de afstemmingsproblemen tussen zorgkantoren, zorgverzekeraars en zorgaanbieders vraagt daarbij nadrukkelijk aandacht.

4.4.3 Positionering MGZ in de Wlz

Bij positionering van de MGZ in de Wlz ontvangen alle Wlz-patiënten zowel huisartsenzorg als geneeskundige zorg van specifiek medische aard vanuit de Wlz. Het verschil met de huidige situatie is dat dan ook de huisartsgeneeskundige zorg voor alle leveringsvormen vanuit de Wlz wordt gecontracteerd en bekostigd. Vanzelfsprekend moeten de prestaties en tarieven voor huisartsenzorg in de Wlz verder worden uitgewerkt. Geneeskundige zorg van specifiek medische aard (zorg zoals SO/AVG leveren) is ook nu al onderdeel van de Wlz, als het gaat om patiënten met een Wlz-indicatie.

Figuur 7: Positionering MGZ in de Wlz.

De voor- en nadelen van positionering van MGZ in de Wlz zijn:

+ Zorgplicht zorgkantoor voor samenhangend pakket aan zorg. + Stimuleert het nemen van verantwoordelijkheid door de Wlz-aanbieder voor de coördinatie van zorg / bewaken van het samenhangende aanbod van zorg en het borgen MGZ. - Onderscheid tussen aanspraak en bekostiging MGZ patiënten met en zonder Wlz-indicatie. - Bij keuze voor integrale prestatie leidt dit tot toename van administratieve lasten bij HA/HAP en zorgverzekeraar/zorgkantoor, door HA/HAP als onderaannemer. - Meer ruimte voor huisartsen om zich te onttrekken aan de verantwoordelijkheid voor leveren van huisartsenzorg.

Belangrijk voordeel van positionering van MGZ in de Wlz is dat het zorgkantoor het enige aanspreekpunt is voor de zorginkoop van MGZ. Het zorgkantoor draagt zorg voor het inkopen van een samenhangend pakket aan wonen, zorg en behandeling voor iedere Wlz-patiënt. Overigens is het zo dat voor alle leveringsvormen anders dan verblijf met behandeling de overige zorgvormen (bijvoorbeeld farmaceutische zorg, zie Figuur 7) vooralsnog worden bekostigd uit de Zvw. Zorgkantoren moeten voor alle leveringsvormen uitgezonderd verblijf met behandeling huisartsenzorg inkopen.

Een ander voordeel van positionering in de Wlz is dat de verantwoordelijkheid voor het organiseren, faciliteren en borgen van MGZ voor de meeste patiënten eenduidig belegd kan worden bij een Wlz-aanbieder (van verblijf).

Een integrale prestatie (voor MGZ) geeft Wlz-aanbieders een prikkel tot doelmatige inzet van MGZ. Een integrale prestatie biedt ook kansen voor taakherschikking voor zowel de huisarts als de SO/AVG. Integrale prestaties voor MGZ geven een mogelijk risico op onderbehandeling (ingecalculeerde zorg niet leveren) of patiëntselectie.

 

Nadeel van positionering in de Wlz is dat onderscheid wordt gemaakt tussen patiënten met en zonder indicatie. MGZ voor patiënten zonder indicatie blijft bekostigd vanuit de Zvw. Dat is nu ook al zo voor geneeskundige zorg van specifiek medische aard.

De huisarts heeft, net als nu, voor zijn reguliere patiënten te maken met de Zvw en voor zijn patiënten met een Wlz-indicatie met het Wlz regime. Dit betekent dat de huisarts en HAP te maken hebben met de zorgverzekeraars en tevens als onderaannemer huisartsenzorg leveren aan één of meer Wlz-aanbieders voor de daar woonachtige patiënten met een Wlz-indicatie. Naast de evidente zorginhoudelijke relatie is er dus ook een financiële relatie tussen de Wlz-aanbieder en de huisarts. Gelet op de schaarste aan huisartsen en de toename van de vraag van zowel patiënten met als zonder Wlz-indicatie hebben huisartsen, en in het bijzonder HAP's, een stevige onderhandelingspositie ten opzichte van de Wlz-aanbieder. Regulering van deze onderlinge dienstverlening kan hierbij worden overwogen. Ook blijft het noodzakelijk voor de huisarts om de Wlz-indicatie vooraf inzichtelijk te hebben en zullen zorgverzekeraars moeten blijven controleren op samenloop van declaraties Wlz en Zvw.

Tot slot kan positionering in de Wlz de huidige tendens van het opzeggen van contracten versterken. Een bij wet geregelde acceptatieplicht voor inschrijving bij de huisarts van iedere burger zou een oplossing kunnen zijn voor dit probleem.

Het belangrijkste voordeel van plaatsing in de Wlz is het eenduidiger beleggen van de zorginkoop bij het zorgkantoor en de verantwoordelijkheid voor het organiseren van samenhangend aanbod bij de Wlz-aanbieder. Dit vraagt echter nadrukkelijk aandacht voor de positie van de huisarts die dan door de Wlz-aanbieder wordt gecontracteerd.

 

5 Kernboodschap

MGZ is het geheel aan geneeskundige zorg zoals huisartsen, SO en AVG in samenspel plegen te bieden, zowel overdag als in de ANW-uren. Juist voor kwetsbare patiënten met een Wlz-indicatie is het van belang dat deze verschillende expertises en organisatievormen binnen MGZ in samenhang worden aangeboden. Deze samenhang komt kwaliteit en doelmatigheid ten goede. Schaarste in gekwalificeerd aanbod zet het realiseren van doelmatige en passende zorg onder druk.

Een belangrijke slag die doelmatige inzet kan bevorderen is het op één lijn brengen van de inkoop van de verschillende elementen die samen MGZ vormen. Dat kan door het gehele zorgpakket of binnen de Zvw of binnen de Wlz onder te brengen, waarmee óf de zorgverzekeraar óf het zorgkantoor verantwoordelijk is voor de inkoop van de MGZ. In dit rapport hebben wij een aantal voor- en nadelen van positionering van MGZ binnen de Zvw of Wlz op een rij gezet. We spreken hierbij geen voorkeur uit voor één van de regimes, beide routes verdienen de voorkeur boven de huidige hybride vorm. De samenhang in zorglevering staat voorop, waarmee ook samenhang in zorginkoop van de verschillende elementen van MGZ geborgd moet zijn. Uit de huidige signalen over knelpunten die we uit het veld hebben opgehaald, blijkt echter dat meer nodig is dan alleen het op één lijn brengen van de inkoop van MGZ.

Schaarste in gekwalificeerd aanbod maakt de noodzaak tot doelmatige inzet en goede onderlinge afstemming groter. De zorg door huisartsen en SO/AVG moet dus goed op elkaar aansluiten, waarbij gebruik kan worden gemaakt van de gedeeltelijk overlappende expertises van de aanbieders binnen de keten. Juist deze overlap in expertise zorgt ervoor dat in regio's waar deze gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt gevoeld ook meerdere oplossingen mogelijk zijn om de noodzakelijke zorg vorm te geven. Dan wel primair bij de huisartsen, met achterwacht van SO en/of AVG, of primair bij de SO/AVG via de instelling, met inzet van de huisarts waar nodig. Waarbij in de overdagsituatie en de ANW-situatie ook verschillende keuzes kunnen worden gemaakt in primair aanspreekpunt.

De schaarste lokt in regio's waar het knelt ook juist een omgekeerde beweging uit. Omdat de expertisegebieden van huisarts, SO en AVG elkaar gedeeltelijk overlappen, zien de betrokken beroepsgroepen in deze regio's kennelijk de ruimte om verantwoordelijkheden over en weer af te schuiven. Huisartsen geven aan dat het 'bordje vol genoeg is' en dat de zorg voor de complexe patiënten met een Wlz-indicatie vooral bij de SO en/of AVG moet liggen. 'De AVG biedt complexe behandeling in aanvulling op de basiszorg door de huisarts. De SO neemt nu veelal ook de huisartsenzorg voor zijn rekening. Het is volgens Verenso voorstelbaar de SO zich in de toekomst net als de AVG ook meer zal gaan richten op het bieden van complementariteit met de basiszorg van de huisarts. De landelijke leidraden die de LHV in 2018 en 2019 publiceerde voor zorg aan deze doelgroepen versterkt het beeld dat de bijdrage van de huisarts 'optioneel' is. We zien concrete voorbeelden waarbij de HAP in de ANW-uren de samenwerking met Wlz-aanbieders rondom deze patiëntgroep opzegt vanuit deze argumentatie. Vervolgens is vanuit SO/AVG ook nog niet helder wat hun aandeel in de borging van 24/7 beschikbaarheid van MGZ zou moeten zijn, waardoor ook hier een individuele aanbieder moeilijk kan worden aangesproken op zijn eigen verantwoordelijkheid in het borgen van de zorg in de keten. Dit creëert een grijs gebied waarbinnen geen van de zorgaanbieders zich primair verantwoordelijk voelt voor de borging van een belangrijk deel van de zorg voor deze kwetsbare groep.

Onze indruk is dat het regionaal overleg tussen de verschillende zorgaanbieders binnen de keten van zorg voor deze kwetsbare patiënten op veel plekken (nog) goed gaat. Goede regionale afstemming is de enige weg om schaars aanbod zinvol in te zetten. Uit de signalen blijkt echter dat het vaker niet lukt. En de centrale drijfveer achter het mechanisme om de verantwoordelijkheid voor het aandeel in de keten af te schuiven is schaarste in aanbod. Deze schaarste in aanbod neemt eerder toe dan af. Het is daarom essentieel dat alle betrokken beroepsgroepen hun rol vervullen en dus verantwoordelijkheid nemen.

We zien hiervoor twee mogelijke verbeterslagen die door de betrokken partijen kunnen worden ingezet. De eerste is een landelijke ingreep door de beroepsgroepen zelf. Huisartsen, SO en AVG zorgen er via ieders kennis en kunde en samenwerkingsafspraken voor dat de zorg op elkaar aansluit en een logische keten vormt. De huidige taakopvattingen en samenwerkingsafspraken laten blijkbaar teveel ruimte om binnen deze keten grijze gebieden te vormen waarbij naar elkaar gewezen kan worden om de bal op te pakken. Dat is een onacceptabele situatie.

De tweede is meer regionale sturing. Voor het borgen van de keten van MGZ is regionale afstemming nodig. We zien alleen knelpunten in die regio's waar het ontbreekt aan deze afstemming. Nergens is echter vastgelegd wie primair verantwoordelijk is voor het organiseren van deze afstemming. Hier kan sterker op gestuurd worden. Bijvoorbeeld door van zorgverzekeraars of zorgkantoren te verlangen hier regionaal een keuze te maken en dit expliciet in contracten vast te leggen. Als zorgverzekeraars en zorgkantoren hier onvoldoende regie nemen dan kunnen we dit in ons toezicht betrekken.

Zou geen van de twee hiervoor genoemde mogelijkheden worden ingezet of niet tot de benodigde resultaten leiden, dan zullen zorgverzekeraars en zorgkantoren op enig moment hun zorgplicht niet meer kunnen waarmaken. Ook wanneer hen geen verwijt zou treffen, bijvoorbeeld omdat huisartsen of SO/AVG niet tot afspraken bewogen kunnen worden, zou met inzet van de zorgplicht ingegrepen kunnen worden. Op basis artikel 45 van de Wmg kunnen voorwaarden gesteld worden over de wijze van totstandkoming van overeenkomsten met betrekking tot zorg of tarieven. Daarbij is het steeds beoogd geweest de inzichtelijkheid en mededinging op de zorgmarkten te kunnen bevorderen, door bijvoorbeeld regels te kunnen stellen ten aanzien van contractvoorwaarden.32

Daarbij kan het uitdrukkelijk ook gaan om voorwaarden omtrent (het signaleren van) risico's ten aanzien van de continuïteit van zorg. De NZa kan dan zorgaanbieders en zorgverzekeraars verplichten voorwaarden in hun overeenkomsten op te nemen met het oog op de signalering van risico's voor de continuïteit van cruciale zorg, waaronder alle Wlz-zorg valt.33 Overigens kan, gezien de zorgplicht van de zorgverzekeraars, verwacht worden dat zij (ook) over deze andere, niet cruciale zorg, met de zorgaanbieders afspreken dat zij van dreigende discontinuïteit op de hoogte worden gesteld.34

Alle betrokkenen moeten ervoor zorgen dat de noodzakelijke randvoorwaarden voor het leveren van MGZ adequaat ingevuld zijn. Afhankelijk voor de keuze voor een regime hebben zorgverzekeraars of zorgkantoren hierin vanuit hun zorgplicht een sturende rol. Lokale knelpunten kunnen onder regie van de zorgverzekeraar of het zorgkantoor worden besproken en opgelost. De NZa ziet hierop toe en kan waar nodig ingrijpen. Huisartsen, SO en AVG moeten via landelijke beroepsrichtlijnen en samenwerkingsafspraken ervoor zorgen dat de zorg op elkaar aansluit en een logische keten vormt.

Samengevat zien we twee noodzakelijke ingrepen:

1. Maak een einde aan de situatie waarbij de samenhangende keten van zorgaanbod dat samen MGZ vormt, ingekocht wordt vanuit twee regimes. Of het zorgkantoor of de zorgverzekeraar moet verantwoordelijk zijn voor de inkoop van de samenhangende keten MGZ. Daarmee is vanuit zorgplicht ook één partij aanspreekbaar op het moment dat deze keten niet tot stand komt.

2. Ook de verschillende aanbiedersgroepen binnen de keten MGZ moeten via samenwerkingsafspraken ervoor zorgen dat de zorg voor deze doelgroepen op elkaar aansluit. De ruimte die er nu blijkbaar is om weg te lopen bij de verantwoordelijkheid voor zorgverlening voor deze doelgroepen mag niet meer bestaan. Dat kan door te verplichten het geheel aan zorg gezamenlijk regionaal te borgen, en/of door de samenwerkingsafspraken dusdanig op te stellen dat ieders verantwoordelijkheid vooraf helder is. De beweging die nu lijkt te worden gemaakt met het concept convenant voor de MGZ voor de doelgroep ghz stemmen positief. Ook voor de doelgroep vv, in het bijzonder de kleinschalige woonvoorzieningen voor ouderen heeft het meerwaarde om te komen tot gezamenlijke afspraken over het invullen van de randvoorwaarden voor MGZ. Het is belangrijk dat op een dergelijk traject regie wordt gevoerd.

Consultatie partijen

De NZa heeft het concept-rapport voor consultatie voorgelegd aan betrokken partijen. Wij hebben hun opmerkingen in Bijlage 4 van dit rapport opgenomen en hun mening over de kernboodschap hieronder kort samengevat.

Veel respondenten vinden dat de MGZ voor Wlz-patiënten moet worden ondergebracht in één domein. Hierbij benadrukken partijen dat een zorgvuldig proces moet worden bewandeld waarbij in elk geval aandacht moet zijn voor de volgende zaken:

• De zorginhoudelijke kant en de zorgbehoefte van de patiënt;

• de wijze waarop de zorgaanbieder de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van zorg kan realiseren;

• de samenhang met de adviezen van de Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen.

Het Zorginstituut benadrukt dat voor Wlz-verzekerden die verblijven in een instelling de MGZ het beste vanuit de Wlz kan worden geleverd. De medische zorg en gedragskundige behandeling zullen vaak interactief moeten zijn, en de behandeling moet ook worden afgestemd met de verpleging, verzorging en begeleiding.

Ieder(in) ziet als gevaar dat een overheveling naar de Wlz de keuzevrijheid van de patiënt voor een arts zou kunnen beperken. De LHV vindt dat één partij verantwoordelijk moet zijn voor de organisatie van de integrale zorg inclusief de medisch zorg. Dit zou de best beschikbare oplossing voor het toegankelijkheidsprobleem zijn. Het onderbrengen onder één regime maakt volgens de LHV nog niet duidelijk wie verantwoordelijk is voor de organisatie van de zorg. Zowel Verenso als ZN geven aan dat aanvullend onderzoek nodig is, alvorens men zich een oordeel kan vormen over een wijziging van de Zvw en Wlz.

Alle respondenten vinden dat middels landelijke beroepsrichtlijnen en samenwerkingsafspraken de zorg voor deze doelgroepen op elkaar aangesloten dienen te worden. Hierbij geeft men aan dat een update handig kan zijn en dat hierop ook al initiatieven lopen. Aandacht voor taakherschikking en taakdifferentiatie is hierbij van belang.

Voetnoten

1. Het rapport gaat over medisch-generalistische zorg (door artsen) voor Wlz-cliënten. Omdat artsen in de regel patiënten hebben, hebben we ervoor gekozen patiënt aan te houden.

2. https://www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2017/10/26/zorginstituut-wil-eenvoudiger-systeem-voor-goede-wlz-zorg.

3. Het zorginstituut spreekt over aanvullende zorgvormen. Om verwarring over het verzekerde pakket te voorkomen spreken we in dit rapport van overige zorgvormen.

4. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/04/11/kamerbrief-over-standpunt-positionering-behandeling-in-de-wlz.

5. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/12/20/kamerbrief-de-juiste-medisch-generalistische-zorg-op-de-juiste-plek.

6. Het rapport gaat over medisch-generalistische (door artsen) voor Wlz-cliënten. Omdat artsen in de regel patiënten hebben, hebben we ervoor gekozen patiënt aan te houden.

7. Artikel 3.1.1, lid 1 Wlz.

8. https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde+zorg/behandeling-wlz.

9. https://wetten.overheid.nl/BWBR0036018/2020-01-01.

10. Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020 - BR/REG-20124b.

11. Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2020 - BR/REG-20123a.

12. Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2020 - BR/REG-20133 en Beleidsregel huisartsendienstenstructuur - BR/REG-19138.

13. Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen BR/REG-20139a.

14. https://www.lhv.nl/uw-beroep/kwaliteit/toekomstvisie-2022/kernwaarden-en-kerntaken-huisartsenzorg.

15. https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/rapporten/2018/04/13/onderzoek-uitvoeringspraktijk-wlz-behandeling/onderzoek-uitvoeringspraktijk-wlz-behandeling.pdf.

16. https://nvavg.nl/samenwerking-huisarts-en-avg/.

17. https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_267107_22/1/.

18. Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen BR/REG-20139a.

19. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorg-en-ondersteuning-thuis/documenten/rapporten/2018/06/15/programma-langer-thuis.

20. https://www.lhv.nl/actueel/nieuws/nieuwe-leidraad-medische-zorg-kleinschalige-woonzorginstellingen.

21. https://www.lhv.nl/actueel/nieuws/nieuwe-leidraad-zorg-voor-verstandelijk-gehandicapten-zorginstellingen.

22. https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2019/12/09/handreiking-behandeling-in-de-wlz-per-1-januari-2021.

23. Vanaf 2021 ook de gedragswetenschapper en de overige elementen in de beleidsregel gzps.

24. Zie ook het Toezichtkader zorgplicht Wlz TH/BR021, https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_21629_22/1/.

25. https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/rapporten/2018/04/13/onderzoek-uitvoeringspraktijk-wlz-behandeling/onderzoek-uitvoeringspraktijk-wlz-behandeling.pdf.

26. Beleidskader contractering Wlz, versie september 2019, ZN..

27. Voorschrift zorgtoewijzing 2020, december 2019, ZN.

28. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2017/03/21/doelmatige-zorg-in-de-wlz.

29. Out-of-hours, primary care for people with intellectual disabilities: Out-of-sight, out-of-touch, out-of-mind.

30. Werkcontext en tijdsbesteding Arts voor Verstandelijk Gehandicapten: Herhaalmeting 2018 (oktober, 2019).

31. Werkcontext en tijdsbesteding Specialist Ouderengeneeskunde: Herhaalmeting 2018 (oktober, 2019).

32. Kamerstukken 30 186, nr.3, p. 64.

33. Kamerstukken 33 253, nr. 3, p. 6-7.

34. Kamerstukken 33 253, nr. 3, p. 27.

Bijlage 1. Opdrachtbrief VWS

De opdrachtbrief is als aparte bijlage opgenomen.

Bijlage 2. Geraadpleegde partijen

Verzekeraars

• Menzis - Zorgverzekeraar en zorgkantoor

• CZ - Zorgverzekeraar en zorgkantoor

• Zilverenkruis - Zorgverzekeraar en zorgkantoor

Aanbieders vv/ghz

• Welthuis

• Woongroep Samen (kop van Noord-Holland)

• De Koperhorst (Amersfoort)

• Van Neynselgroep ('s-Hertogenbosch en Vught)

• Rivas Zorggroep (Woonzorgcentrum Gorinchem)

• De Drie Notenboomen (De Herbergier Olst, Ter Borg) PGB

• Zuidwester (Zuidholland/Zeeland)

Aanbieders medisch generalistische zorg

• Huisartsenposten Oost-Brabant

• NoviCare

• Gezondheidscentra Nijkerk

Belangenpartijen

• Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

• Landelijke Huisartsenvereniging (LHV)

• Vereniging voor organisaties voor eerstelijns zorg (InEen)

• Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN)

• Netwerk voor mensen met een beperking of chronische ziekte (Ieder(in))

• Nederlandse vereniging van artsen verstandelijk gehandicapten (NVAVG)

• Kansplus

• Actiz

• Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)

• Patiëntenfederatie

• Per Saldo

• Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen (V&VN)

• Zorginstituut Nederland (ZIN)

• Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS)

 

Bijlage 3. Prestaties H335 en H336

Deze prestatiebeschrijving is opgenomen als bijlage bij de Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2020 - BR/REG-20123a

Algemeen

Prestatie H335 wordt uitgevoerd door een Specialist ouderengeneeskunde en prestatie H336 wordt uitgevoerd door een Arts Verstandelijk Gehandicapten.

Doel

Behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde. In Wlz-termen gaat het om Wlz-specifieke behandeling die voor iedere Wlz-patiënt wordt bekostigd vanuit de Wlz, ongeacht de gekozen leveringsvorm. De prestaties H335 en H336 mogen dus alleen worden gedeclareerd voor mensen met een Wlz-indicatie. Indien deze Wlz-indicatie ontbreekt gaat het om Zvw-zorg.

Grondslag

Een somatische of psychogeriatrische aandoening/stoornis, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.

Inhoud

1. gericht overleg met de behandelend arts van patiënt;

2. consulten gericht op medische advisering en/of interventies ter ondersteuning van de reguliere eerstelijnszorg;

3. functionele diagnostiek bestaande uit (multidisciplinair) onderzoek ofwel 'assessment' om te bepalen welk arrangement of welk zorg- en behandelplan een persoon nodig heeft;

4. uitvoering en regie op het behandelplan, die bestaat uit specifieke zorg die verleend wordt vanwege de specialistische expertise van een so of avg. Het kenmerk van deze doelgroep is, dat – over het algemeen - de behandeling het expertiseniveau van de huisarts overstijgt. De behandeling vindt plaats onder medische eindverantwoordelijkheid van en onder regie van een so of avg met kennis van specifieke doelgroepen. Afspraken hierover moeten duidelijk zijn vastgelegd tussen huisarts en so/avg: bij welke patiënt wordt welke zorg gedurende welke periode overgenomen.

Vorm

Ad 1 en Ad 2: De zorginhoud is bepalend voor het aantal contacten per patiënt per jaar. De contacten zijn onderdeel van het behandelplan.

Ad 2: Een medisch consult kan bestaan uit face-to-face-contact of een telefonisch behandelingscontact met een patiënt.

Ad 3: Kortdurende multidisciplinaire diagnostiek, gericht op het beperkingenniveau en het onderzoeken van behandelmogelijkheden (verbeteren van het functioneren voor zover mogelijk, voorkomen van verergering, zo lang mogelijk handhaven van zelfstandigheid), bij complexe problematiek op verzoek van de huisarts dan wel een medisch specialist, die zijn/haar verzoek heeft kort gesloten met de huisarts.

Ad 4: Behandeling van meervoudig zorgbehoevende mensen die binnen de Wlz zijn aangewezen op specifieke expertise van een so of avg. De behandelaar heeft de regie en medische eindverantwoordelijkheid, en kan naast de eigen inzet meerdere disciplines met kennis van specifieke doelgroepen aansturen om het behandeldoel te bereiken. Voor onderlinge afstemming bestaat er periodiek multidisciplinair overleg.

Voorwaarden

Ad 1 en Ad 2: De declarerende zorgaanbieder heeft met de Wlz-uitvoerder productieafspraken gemaakt met een onderbouwde raming van het aantal consulten en het aantal patiënten.

Er dient een aantekening van elk telefonisch contact te worden gemaakt in het patiëntendossier. De prestatie bestaat uit een tarief per uur. Daarom kan ook in het geval van meerdere telefonische contact(en) op dezelfde dag deze prestatie voor dit doel maximaal één keer per dag per patiënt worden gedeclareerd.

Ad 3 en ad 4: De declarerende zorgaanbieder heeft met de Wlz-uitvoerder productieafspraken gemaakt met een onderbouwde raming van de aard en de omvang van de specifieke inzet van de so of avg en het aantal patiënten. Primaire diagnostiek is reeds verricht.

De prestatie H335/H336 kan ook in rekening worden gebracht voor zorg/behandeling binnen de onderdelen 1 tot en met 3, geleverd door een verpleegkundig specialist (vs), mits aan alle voorwaarden van de prestatie is voldaan. Waar in de voorwaarden so of avg wordt vermeld, kan in dat geval ook de vs worden gelezen.

Volgens de wet- en regelgeving, bestaande veldnormen en richtlijnen kan de verpleegkundig specialist deze prestatie zelfstandig uitvoeren, voor zover deze zorgverlening past bij zijn/haar specifieke deskundigheidsgebied. Afstemming tussen de so of avg en de verpleegkundig specialist (vs) vormt de basis en is geborgd. De taken die niet onder zijn/haar zelfstandige bevoegdheid passen, worden uitgevoerd onder verantwoordelijkheid en regie van de so of avg

De prestatie H335/H336 kan in rekening worden gebracht voor zorg/behandeling binnen onderdeel 4, geleverd door andere disciplines zoals de gedragswetenschapper, mits aan alle voorwaarden van de prestatie is voldaan. Deze levert zorg/behandeling onder verantwoordelijkheid van en onder de regie van de so of avg. Op de achtergrond is deze aansturing door de so of de avg voortdurend aanwezig.

Inzet van paramedische deskundigheid is onder deze prestatie niet mogelijk.

Doelgroepen

som, pg, vg, lg en zg

 

Bijlage 4. Consultatievragen en reacties

In de consultatieronde zijn de onderstaande consultatievragen gesteld. De reacties op de consultatievragen zijn weergegeven in de apart bijgevoegde bijlage 4b. In die bijlage wordt waar mogelijk verwezen naar onderstaande vragen.

Bekostiging en inkoop medisch-generalistische zorg (hoofdstuk 2)

In dit hoofdstuk beschrijven we de huidige bekostiging en inkoop van medisch-generalistische zorg. Onder medisch-generalistische zorg verstaan we de geneeskundige zorg zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten in samenspel plegen te bieden. Zowel overdag als in de avond-, nacht- en het weekend.

De consultatievragen bij dit hoofdstuk:

1) Kunt u concrete voorbeelden geven van aanvullende afspraken voor patiënten met een Wlz-indicatie die huisartsendienstenstructuren en representerende zorgverzekeraars maken?

2) Bestaat er een behoefte om een onderscheid te maken in de mpt-prestatiestructuur (uurtarief) voor de geneeskundige zorg van specifiek medische aard die door een specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten overdag wordt geleverd of in de avond, nacht en weekend?

3) Wij hebben tot dusverre geen signalen dat zorgkantoren en/ of zorgaanbieders belemmeringen opwerpen voor toetreding van (nieuwe) aanbieders voor het bieden van medisch-generalistische zorg.

a) Wat zijn uw ervaringen met het contracteren van (nieuwe) zorgaanbieders van medisch-generalistische zorg?

b) Kunt u concrete voorbeelden noemen van (nieuwe) zorgaanbieders die medisch-generalistische zorg willen aanbieden maar (vooralsnog) niet gecontracteerd zijn, of zijn afgehaakt?

Analyse van de knelpunten (hoofdstuk 3)

In dit hoofdstuk presenteren we een analyse van de belangrijkste knelpunten voor de toegankelijkheid, beschikbaarheid en organiseerbaarheid van medisch-generalistische zorg.

De consultatievragen bij dit hoofdstuk:

4) Is er in de ouderenzorg sprake van een hiaat tussen de huisarts en het zorgpersoneel op de groep?

5) Kent u concrete voorbeelden waarbij een patiënt met een spoedzorgvraag niet is geholpen door de huisarts overdag of huisartsenpost in de avond, acht en weekenduren?

6) Deelt u de in paragraaf 3.1 beschreven probleemanalyse?

Analyse prikkelwerking Wlz en Zvw (hoofdstuk 4)

In dit hoofdstuk gaan we nader in op de prikkelwerking voor het bekostigen en inkopen van medisch-generalistische zorg vanuit de Zvw en de Wlz. We onderzoeken de prikkelwerking vanuit de invalshoeken zorgplicht, doelmatigheid, administratieve lasten en toezicht.

De consultatievragen bij dit hoofdstuk:

7)

a) Herkennen zorgkantoren de factoren die meespelen bij de keuze tussen inkopen van verblijf met of zonder behandeling?

b) Is het beschikbare macrokader een knelpunt bij het inkopen van leveringsvormen met behandeling?

8) Ervaren zorgkantoren meer en/of andere knelpunten bij inkopen van zorg op basis van de verschillende leveringsvormen zonder behandeling in vergelijking tot de leveringsvormen zonder behandeling?

9) In hoeverre onderschrijft u de door ons beschreven voor- en nadelen van positionering van medisch-generalistische zorg in de Zvw of Wlz?

Kernboodschap (hoofdstuk 5)

In dit afsluitende hoofdstuk formuleren we onze kernboodschappen.

• Breng de medisch-generalistische zorg onder in één regime;

• Zorg ervoor dat de landelijke beroepsrichtlijnen en samenwerkingsafspraken van de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten voor patiënten met een Wlz-indicatie op elkaar aansluiten.

De consultatievragen bij dit hoofdstuk:

10) In hoeverre onderschrijft u de door ons geformuleerde kernboodschappen?

• Informatietype: Onderzoek en analyse
• Documentsoort: Marktscan - monitor
• Toegangsrechten: Intern
• Identificatie: PUC_310406_22
• Versie: 1
• Datum beschikbaarheid: 09-06-2020
• Geldigheidsdatum: Niet gevuld
• Wijzigingsdatum: 09-06-2020
• Titel: Medisch-generalistische zorg voor Wlz-patiënten
• Organisatie: Nederlandse Zorgautoriteit
• Thema: Alle / Langdurige zorg