Beleidsregel huisartsendienstenstructuur BR/REG-21122
Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.
Artikel 1 Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheden om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van spoedeisende huisartsenzorg in avond, nacht en weekend die wordt geleverd door huisartsendienstenstructuren (HDS).
Artikel 2 Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden (huisartsenzorg) als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), die wordt geleverd in een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband, opgericht ten behoeve van spoedeisende huisartsenzorg in avond, nacht en weekend en op algemeen erkende feestdagen of gelijkgestelde dagen in de zin van de Algemene Termijnwet.
Artikel 3 Prestatiebeschrijvingen
1. In het kader van deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:
- consult;
- visite;
-
triage consult.
2. Bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen
Consult
Het consult is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere zorgvragen begeleidt, adviseert en/of behandelt, ongeacht de tijdsduur.
Visite
Een visite is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt thuis één-op-één voor één of meerdere zorgvragen begeleidt, adviseert en/of behandelt, ongeacht de tijdsduur.
Triage consult
Het triage consult is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de zorgvraag inventariseert (triage), bepaalt of er verder onderzoek middels een consult of visite noodzakelijk is, en de patiënt informeert/adviseert.
Indien er contact wordt opgenomen met de HDS en er naar aanleiding en ter afsluiting van dat contact een waarneemretourbericht wordt aangemaakt, kan een triage consult in rekening worden gebracht.
Als de triage wordt afgesloten met de afspraak dat deze zal worden gevolgd door een consult of visite of dat op een later tijdstip opnieuw contact zal worden opgenomen, kan het triage consult niet in rekening worden gebracht.
Als het triage consult als afgesloten wordt beschouwd en een waarneemretourbericht is aangemaakt, en er volgt opnieuw een contact met de HDS, dan kan het eerste triage consult in rekening worden gebracht. Voor het tweede contact gelden bovenstaande bepalingen.
Artikel 4 Budgetvaststelling
1.
De NZa stelt op basis van een gezamenlijk door de HDS en de representerende zorgverzekeraars ingediende tariefaanvraag een budget voor het jaar t+1 vast. Het vast te stellen budget van de HDS is opgebouwd uit de volgende budgetonderdelen:
- het budgetbedrag per inwoner
- het beschikbare bedrag
- het lokaal overeengekomen budget
- het aanvullend overeengekomen budget
2.
Het budgetbedrag per inwoner bedraagt maximaal € 20,29 (definitief niveau 2020). De aanpassing van dit bedrag van niveau t naar niveau t+1 gebeurt op basis van de mutatie van de loonkosten (wegingsfactor 0,69) en de materiële kosten (wegingsfactor 0,31). De desbetreffende mutatiepercentages worden jaarlijks berekend conform de beleidsregel indexering.
3.
Het beschikbare bedrag wordt berekend door het door de HDS en de representerende zorgverzekeraars overeengekomen budgetbedrag per inwoner te vermenigvuldigen met het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS. Het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS wordt door de HDS en de representerende zorgverzekeraars berekend op basis van postcodes.
Op het aantal inwoners in het adherente gebied kan een correctie worden toegepast in verband met:
- niet-deelnemende huisartsen in het werkgebied;
- partieel deelnemende huisartsen in het werkgebied;
- postcodegebieden waar meer dan één HDS actief is (correctie op inwoners die door andere HDS worden bediend);
- zorg aan patiënten van Wlz-instellingen of penitentiaire inrichtingen;
- zorg aan asielzoekers;
- aantal passanten in verband met vakantiedruk.
Het aantal inwoners kan op verzoek van de HDS en de representerende zorgverzekeraars bij extreem veel passanten worden opgehoogd. Er is sprake van extreem veel passanten indien gemiddeld op jaarbasis het inwoneraantal door vakantiedruk met 50% of meer stijgt.
De vakantiedruk (uitgedrukt in inwoners per jaar) wordt berekend door het aantal vakantiegangers dat jaarlijks in het werkgebied van de HDS verblijft te vermenigvuldigen met de gemiddelde verblijfsduur (uitgedrukt in dagen) per vakantieganger en te delen door 365 dagen.
4.
Van het beschikbare bedrag zoals berekend onder artikel 4.3 is over het algemeen 90% vast beschikbaar voor de HDS. Daarnaast kan dit bedrag worden verhoogd tot maximaal 110% van het berekende beschikbare bedrag middels de inzet van een plusmodule. De plusmodule vergroot de lokale regelruimte tussen de zorgverzekeraars en de HDS.
5.
Op het lokaal overeengekomen budget kan nog een aanvullende budgetafspraak worden gemaakt i.v.m. substitutie van ziekenhuiszorg (SEH) en/of bijvoorbeeld regionale ambulancevervoer (RAV) naar huisartsenpost. Het lokaal overeengekomen budget zoals berekend onder artikel 4.4 kan het maximaal vast te stellen normeringsbudget (110%) overschrijden in het kader van de substitutie van bovengenoemde zorg. Hiervoor moet de HDS gezamenlijk met de representerende zorgverzekeraars een (meerjarige) business-case indienen. Deze business-case bestaat uit de overlegging van een overeenkomst van de HDS met de SEH/ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld RAV en de zorgverzekeraars waarin de overheveling van de patiëntenstroom is vastgelegd.
Bij de start van een samenwerkingsverband tussen de HDS en de SEH/ ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld de RAV dient naast de overeenkomst ook een inschatting te worden overlegd van:
- de wijze waarop de samenwerking tussen HDS en SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV een effectievere en efficiëntere opvang van de patiëntenstroom bewerkstelligt;
- de extra kosten voor de HDS die gemoeid zijn met de overheveling van de patiëntenstroom vanuit SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV c.q. de wijziging van de inrichting van de organisatie om dit binnen de HDS op te vangen (waaronder de extra benodigde huisartsencapaciteit en het daarbij overeengekomen ANW-uurtarief*;
- de besparing op de kosten die de overheveling van de patiënten vanuit SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV oplevert;
- het aantal patiënten dat vanuit SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV wordt omgebogen.
* Voor de aanvullend in te huren huisartsencapaciteit om de extra patiëntenstroom (door ombuiging van ziekenhuiszorg of bijvoorbeeld ambulancezorg naar huisartsenzorg) op te vangen kan een opslag overeengekomen worden van maximaal € 15,00 bovenop het reguliere ANW-uurtarief van maximaal € 78,58 (definitief niveau 2020). Het te hanteren maximum ANW-uurtarief is vastgelegd in Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Een huisarts kan deze opslag enkel in rekening brengen indien de HDS hiertoe een overeenkomst heeft met de representerende zorgverzekeraars betreffende het volume en het tarief. De HDS heeft daarbij de eigen deelnemende huisartsen contractueel gebonden aan het aantal te leveren uren ANW-huisartsenzorg. Dit aantal dekt minimaal de ANW-zorg die aan de bij de deelnemende huisarts ingeschreven patiënten wordt geleverd en vertoont over de afgelopen jaren geen dalende trend. De representerende zorgverzekeraars zien hierbij toe op de naleving van bovenstaande.
Na afloop van de looptijd van de overeenkomst is bij een verlenging alleen de overlegging van de nieuw getekende overeenkomst tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld de RAV benodigd.
6.
Voor een limitatief aantal grootschalige HDS’en in de dunst bevolkte gebieden knelt op grond van specifieke vooral regionale omstandigheden de in artikel 4.1 tot en met 4.4 beschreven budgetsystematiek. Het betreft de volgende huisartsenposten:
- Dokterswacht Friesland B.V.;
- Centrale Huisartsendienst Drenthe;
- Medische Regio Groep BV, Medrie B.V.;
- HKN Acute Zorg;
- Nucleus Huisartsenposten B.V.;
- Stichting Huisartsengeneeskunde Zeeland.
Voor bovengenoemde HDS’en geldt voor de vaststelling van het budget jaar t+1, in afwijking van hetgeen is beschreven in artikelen 4.1 tot en met 4.5, dat:
- het door de NZa vastgestelde budget jaar t te beschouwen is als 100% norm;
- het door de NZa vastgestelde budget jaar t het vertrekpunt is voor het lokale overleg tussen de HDS en de representerende zorgverzekeraars, maar geen trekkingsrecht vormt;
- een plusmodule van maximaal 10% kan worden afgesproken.
7.
De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 november van het jaar t gezamenlijk een nieuw tariefverzoek voor het jaar t+1 in. In het tariefverzoek zijn minimaal de volgende elementen opgenomen:
- het aantal aangesloten huisartsen bij de HDS;
- het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS plus de gespecificeerde correcties daarop;
- het adherente gebied van de HDS op basis van gemeenten en postcodes, uitgesplitst naar stedelijk of plattelandsgebied;
- de eventueel overeengekomen plusmodule;
- de productieraming in termen van aantal verwachte triage consulten, consulten en visites;
- het begrote (reguliere) aantal actieve huisartsenuren en aantal achterwachturen;
- een eventuele (meerjarige) business-case waarin de overheveling van de patiëntenstroom vanuit 2e lijn is vastgelegd De eisen die de NZa oplegt aan een (meerjarige) business-case zijn opgenomen in artikel 4.5.
- bij verlenging van de samenwerking met SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV een opnieuw getekende overeenkomst tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld de RAV;
- het totale overeengekomen benodigde kostenbudget voor het jaar t+1.
Indien in de loop van het jaar t+1 blijkt dat het volume en/of de hoogte van het budget verkeerd is ingeschat, kunnen de HDS en de representerende zorgverzekeraars een nieuw vast tarief aanvragen. Op basis van de gewijzigde productieverwachtingen en/of hoogte van het benodigde kostenbudget zal de NZa een nieuw tarief voor het jaar t+1 vaststellen. De vaststelling van het tarief leidt tot de afgifte van een nieuwe tariefbeschikking voor de HDS. De afgifte van de tariefbeschikking zal niet met terugwerkende kracht worden doorgevoerd.
Artikel 5 Tariefopbouw
1.
De HDS kan van 18.00 uur tot 08.00 uur ten behoeve van de geleverde zorg aan patiënten en/of zorgverzekeraar een vast tarief per triage consult, consult en visite in rekening brengen. Deze uren betreffen tevens de tijdsperiode tussen zaterdagmorgen 08.00 uur en zaterdagavond 18.00 uur en de tijdsperiode tussen zondagmorgen 08.00 uur en zondagavond 18.00 uur alsmede de tijdsperiode tussen 08.00 uur en 18.00 uur op algemene erkende feestdagen of gelijkgestelde dagen in de zin van de Algemene Termijnenwet.
2.
De hoogte van het vaste tarief voor een triage consult is € 35,00.
3.
De hoogte van het vaste tarief per consulteenheid wordt als volgt berekend: het totaal vastgestelde kostenbudget van de HDS in jaar t+1 wordt verminderd met het begrote aantal triage consulten in jaar t+1 vermenigvuldigd met het vaste tarief voor het triage consult in jaar t+1 (volgens artikel 5.2). Dit bedrag wordt gedeeld door het begrote aantal consulteenheden aan consulten en visites in jaar t+1. De uitkomst hiervan is het vaste tarief per consulteenheid dat door de HDS aan patiënt en/of zorgverzekeraar gedeclareerd kan worden.
4.
De hoogte van het vaste tarief voor een consult is 1,0 keer het vaste tarief per consulteenheid (volgens artikel 5.3).
5.
De hoogte van het vaste tarief voor een visite is 1,5 keer het vaste tarief per consulteenheid (volgens artikel 5.3).
6.
De hoogte van het maximum tarief voor contractueel overeengekomen huisartsenzorg aan patiënten in Wlz-instellingen en/of penitentiaire inrichtingen is maximaal tweemaal de hoogte van het vaste tarief van een triage consult, consult of visite (volgens artikel 5.2, artikel 5.4 en artikel 5.5) of maximaal tweemaal het maximale budgetbedrag per inwoner (van een Wlz-instelling en/of penitentiaire inrichting) per jaar (volgens artikel 4.2).
Artikel 6 Nacalculatiesystematiek
1.
De verrekening over het jaar t heeft betrekking op zowel de totale verantwoorde kosten als opbrengsten van het jaar t. Een over- of onderbesteding van de aanvaardbare infrastructurele- en honorariumkosten jaar t ten opzichte van het vastgestelde budget over dat jaar wordt ten laste/bate gebracht van de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK).
2.
Schommelingen in het volume (verschil van het werkelijk aantal gedeclareerde consulteenheden minus het begrote aantal consulteenheden) tot 2% van de productie worden ten bate/laste gebracht van de RAK. Volumeafwijkingen van meer dan 2% worden voor dit meerdere via een tijdelijke inhaalcomponent op het tarief in het jaar t+2 verrekend.
3.
Van de feitelijk genoten inkomsten uit contractueel overeengekomen huisartsenzorg aan patiënten in Wlz-instellingen en/of penitentiaire inrichtingen dient eenderde ter dekking van de kosten van de huisartsendienstenstructuur. Eenderde van deze inkomsten kan worden ingezet voor opbouw van de RAK. Maximaal eenderde van deze inkomsten in jaar t kan aan het eind van jaar t als bonus worden uitgekeerd aan de deelnemende huisartsen, indien hierover een overeenkomst is gesloten tussen de desbetreffende HDS en de representerende zorgverzekeraars. Indien er geen overeenkomst is, worden deze inkomsten toegevoegd aan de RAK.
4.
Verrichtingen welke in latere jaren alsnog worden geïnd, zullen in de betreffende jaarrekening van dat jaar moeten worden verantwoord.
5.
Op het moment dat de RAK ultimo jaar t de 10% van de jaaromzet van het jaar t overstijgt, zal het meerdere via een tijdelijke aftrek op het tarief in het jaar t+2 worden verrekend.
6.
Uitgaven aan niet-aanvaardbare infrastructurele – en honorariumkosten (artikel 7) zullen via een tijdelijke aftrek in het jaar t+2 worden verrekend.
De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 juli van het jaar t+1 gezamenlijk een verzoek tot nacalculatie over het jaar t in. Het verzoek tot verrekening gebeurt op basis van de indiening van jaarstukken, voorzien van een accountantsverklaring.
De jaarrekening (en het bijbehorende verantwoordingsformulier) van jaar t, bevat minimaal de volgende elementen:
- de reguliere opbrengsten, inclusief een specificatie van het aantal gedeclareerde verrichtingen (triage consulten, consulten en visites) en de in rekening gebrachte tarieven;
- de aanvullende opbrengsten (Wlz-instellingen, penitentiaire inrichtingen en/of asielzoekerscentra) inclusief aantal gedeclareerde verrichtingen, gefactureerde bedragen en inclusief bijbehorende kosten;
- de gespecificeerde (infrastructurele en honorarium)kosten;
- het (reguliere) aantal actief gewerkte huisartsenuren en het in rekening gebrachte uurtarief;
- het (reguliere) aantal achterwachturen en het in rekening gebrachte achterwachttarief;
- het eventuele aantal extra actief gewerkte huisartsenuren en het gehanteerde ANW-uurtarief ten behoeve van de opvang van de aanvullende patiëntenstroom vanuit 2e lijn;
- de eventuele opgave van de extra kosten voor de HDS die gemoeid zijn met de overheveling van de patiëntenstroom vanuit de 2e lijn
- de eventuele opgave van de besparing op de kosten van zelfverwijzers in de 2e lijn.
Artikel 7 Niet-aanvaardbare kosten
De volgende kostenposten zijn aangewezen als niet-aanvaardbare infrastructurele en/of honorariumkosten voor de HDS:
- kosten voor actieve huisartsenhulp hoger dan het maximum uurtarief *;
- kosten voor achterwachtinzet hoger dan 25% van het maximum uurtarief *;
- vacatiegelden voor huisartsen of bestuurs-, commissie- of werkgroepleden hoger dan het maximum uurtarief *;
- scholingsvergoeding huisartsen waar het de compensatie van gemist honorarium betreft en/of waar het niet op het functioneren van de huisartsenpost gerichte aanvullende scholing betreft;
- voorziening of aftrek oninbaar hoger dan 2% van de jaaropbrengst;
- afschrijvingskosten hoger dan op grond van de vastgestelde afschrijvingspercentages in rekening had mogen worden gebracht. (Voor stenen gebouwen geldt een afschrijvingspercentage van 2%, voor semi-permanente gebouwen en verbouwingen 5%, voor houten paviljoens 10%, voor inventaris en instrumentarium 10% en voor automatisering en telecom 20%).
* Het te hanteren maximum ANW-uurtarief is vastgelegd in Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.
Artkel 8 Aanvullende regelgeving voor mogelijkheid tot extra budgetafspraak als gevolg van de coronacrisis
De huisartsendienstenstructuren kunnen op het lokaal overeengekomen budget tijdelijk een aanvullende budgetafspraak maken voor de extra kosten die in de ANW-uren op de huisartsenposten als gevolg van de coronacrisis gemaakt worden.
Voor de aanvullend in te huren huisartsencapaciteit in de ANW-uren (bovenop het basisrooster) als gevolg van noodzakelijke maatregelen als gevolg van de corona-uitbraak, kan bovendien een opslag overeengekomen worden van maximaal € 15,00 bovenop het reguliere ANW-uurtarief. Dit conform de bepaling in artikel 4.5, waarin deze opslag al mogelijk wordt gemaakt voor de aanvullend in te huren huisartsencapaciteit om de extra patiëntenstroom (door ombuiging van ziekenhuiszorg of bijvoorbeeld ambulancezorg naar huisartsenzorg) op te vangen. Deze opslag op het uurtarief kan met terugwerkende kracht tot 1 maart 2020 overeengekomen worden.
Om gebruik te kunnen maken van de mogelijkheid een aanvullende budgetafspraak te maken moet de HDS gezamenlijk met de representerende zorgverzekeraars een (aanvullende) begroting indienen bij de NZa, waarin inzage wordt verstrekt in de hoogte van de meerkosten, de extra uren-inzet huisartsen en het (aanvullend) aantal verrichtingen in de ANW-uren. Het lokaal overeengekomen budget zoals berekend onder artikel 4.4 kan hierdoor het maximaal vast te stellen normeringsbudget (110%) overschrijden.
Artikel 9 Intrekking oude beleidsregel
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt Beleidsregel huisartsendienstenstructuur, met kenmerk BR/REG-20156, ingetrokken.
Artikel 10 Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, inwerkingtreding / bekendmaking en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel huisartsendienstenstructuur, met kenmerk BR/REG-20156, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Inwerkingtreding / bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2021.
Gelet op artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel huisartsendienstenstructuur.
TOELICHTING
Coronacrisis
Huisartsendienstenstructuren worden als gevolg van de coronacrisis geconfronteerd met extra kosten in de ANW-uren. Deze meerkosten houden verband met i) extra infrastructurele kosten en ii) extra uren-inzet van huisartsen. Voor een aantal huisartsendienstenstructuren is het op basis van de beschreven normeringsystematiek in artikelen 4.3 en 4.4 echter niet mogelijk dit benodigd kostenbudget te verkrijgen, omdat voor hen hun budget begrensd wordt tot maximaal 110% van het berekende beschikbare bedrag. In deze beleidsregel is hiervoor een tijdelijke oplossing gecreëerd. Het lokaal overeengekomen budget kan hierdoor voor deze huisartsendienstenstructuren het maximaal vast te stellen normeringsbudget (110%) overschrijden. Voor de aanvullend in te huren huisartsencapaciteit (bovenop het basisirooster) die in de ANW-uren noodzakelijk is als gevolg van de coronauitbraak kan bovendien een opslag overeengekomen worden van maximaal € 15,00 bovenop het reguliere ANW-uurtarief.
Digitale zorg
De prestatiebeschrijvingen van de NZa zijn functioneel omschreven. Dit betekent dat de zorg zelf wordt omschreven, maar dat niet wordt voorgeschreven wie de zorg levert, of waar de zorg moet worden geleverd. Dit biedt zorgaanbieders en zorgverzekeraars ruimte om eigen keuzes te maken over de inzet van vormen van digitale zorg. Het staat zorgaanbieders binnen de bestaande prestaties vrij om hun zorgproces te veranderen door bijvoorbeeld face-to-face contact (gedeeltelijk) te vervangen door digitale zorg op afstand, of om digitale zorg als aanvulling op de behandeling aan te bieden. Dit is mogelijk zonder dat de bestaande prestaties gewijzigd moeten worden.
Of digitale zorg geleverd kan worden, is in de meeste gevallen ter beoordeling aan de zorgaanbieder. Een belangrijk wettelijk kader is de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De Wkkgz omschrijft normen voor het aanbieden van goede zorg die van goede kwaliteit en van goed niveau moet zijn. Per zorgvraag en situatie moet hieraan invulling worden gegeven door de zorgaanbieder.
Voorwaarde voor het declareren van de digitale zorg is wel dat de zorg op afstand inhoudelijk vergelijkbaar is met de reguliere zorgverlening. Aanvullende voorwaarde bij de declaratie van een regulier consult zonder direct fysiek face-to-face-contact is dat voldaan wordt aan de voorwaarden die de beroepsgroep zelf heeft opgesteld zoals in de KNMG‑richtlijn Omgaan met medische gegevens.
Daarnaast zijn er digitale zorgtoepassingen. Deze ondersteunen meestal de primaire zorgverlening aan de patiënt. Een toepassing is dus op zichzelf meestal geen zorg in de zin van de Wmg. Dat betekent dat zorgaanbieders de kosten die zij maken voor deze digitale zorgtoepassingen in de regel niet afzonderlijk in rekening kunnen brengen maar dat deze kosten worden geacht te zijn verdisconteerd in de tarieven.
Meer informatie over digitale zorg is te vinden in de NZa ‘Wegwijzer bekostiging digitale zorg’.