Onderwerp: Bezoek-historie

Zorgbundels binnen de medisch-specialistische zorg

Dit onderwerp bevat de volgende rubrieken.

Inleiding

In ons advies 'Belonen van zorg die waarde toevoegt' riepen we op tot meer alternatieve contractvormen binnen de medisch-specialistische zorg (msz). Daarbij stappen zorgverzekeraars en zorgaanbieders af van het belonen per prestatie. Deze beloningsvorm maakt dat het loont om meer te behandelen. In plaats daarvan vinden wij het belangrijk dat ze afspraken maken over zorg die waarde toevoegt voor de patiënt, bijvoorbeeld een verbetering van zijn of haar kwaliteit van leven. En over integrale zorg.

Er zijn verschillende manieren om de medisch-specialistische zorg op een andere manier te bekostigen. Een daarvan is bekostiging op basis van bundels. Bij zorgbundels wordt voor een bepaalde aandoening een vast bedrag (per patiënt) afgesproken voor een pakket van zorg die door een of meerdere zorgaanbieders wordt geleverd. Een zorgaanbieder of een groep van zorgaanbieders wordt verantwoordelijk voor het gehele zorgproces van de patiënt. De schotten tussen de verschillende sectoren kunnen daarmee doorbroken worden.

Een zorgbundel stuurt op integrale zorg en stimuleert zorgaanbieders om goede kwaliteit te leveren door onnodige zorg te voorkomen. Er zijn al initiatieven waarbij zorgverzekeraars en zorgaanbieders voor een aantal aandoeningen zoals COPD en staar zorgbundels hebben afgesproken.

Bron afbeelding: https://mab-online.nl/article/33441/

Goede voorbeelden van alternatieve contractvormen delen we graag om;

  • zorgaanbieders en zorgverzekeraars te stimuleren afspraken te maken over waardegedreven zorg.

  • zorgaanbieders en zorgverzekeraars handvatten te bieden om dergelijke afspraken te kunnen maken;

  • eenduidige afspraken te bevorderen.

Het is onwenselijk als zorgaanbieders voor dezelfde aandoening te maken krijgen met verschillende bundelafspraken. Denk hierbij aan het hanteren van verschillende definities. Daarom hebben wij samen met een aantal zorgverzekeraars bestaande zorgbundels in kaart gebracht en op een uniforme manier omschreven. De afspraken over de vergoeding van zorg hebben we niet opgenomen, dat is iets wat zorgaanbieder en zorgverzekeraar onderling afspreken.

Op deze pagina vindt u voor enkele aandoeningen voorbeelden van zorgbundelafspraken. In het linkermenu ziet u voor welke aandoeningen een voorbeeld beschikbaar is. Bij elk bundelcontract wordt voor een aandoening of behandeling in detail uitgewerkt hoe de doelgroep is afgebakend, welke verrichtingen eronder vallen, etc.

In het hoofdstuk Extra aandachtspunten onderaan dit document vindt u nog enkele zaken waar rekening mee moet houden bij het maken van bundelafspraken.

Uitleg criteria

Inclusiecriterium: Welke patiënten zitten er in de bundel?
Het inclusiecriterium betreft een specificatie van de doelgroep van het contract op basis waarvan patiënten in de administratie van zorgaanbieder en zorgverzekeraar kunnen worden herkend. Voor de geïncludeerde patiënten vervalt de gangbare vorm van betalen per verrichting. Zorgaanbieders worden integraal en financieel verantwoordelijk voor de patiënt waarvoor via een bundel wordt betaald. Het inclusiecriterium moet daarom objectief zijn en voor alle contractpartijen, los van elkaar te identificeren, zodat alle partijen dezelfde patiënten of verzekerden includeren in de bundel.


Exclusiecriterium patiënten: Op basis waarvan kan een patiënt die in het bundelcontract valt toch geëxcludeerd worden?

Het exclusiecriterium betreft een specificatie van redenen om een geïncludeerde patiënt na inclusie, gedurende de looptijd van de bundel toch nog te excluderen van het contract. Er kunnen redenen zijn om een patiënt gedurende de bundel toch te excluderen. Dat is bijvoorbeeld dat de verzekerde switcht naar een andere verzekeraar die geen bundelcontract hanteert, terwijl de behandeling wel gecontinueerd wordt. Gebruik van geïncludeerde zorg door een andere zorgaanbieder dan waarmee een contract is gesloten en verwijzing naar andere aanbieder bij een complicatie, zijn nadrukkelijk geen exclusiecriteria.

Startcriterium bundel: Wanneer start het zorgproces dat binnen de bundel valt?

Het startcriterium betreft een specificatie van wanneer het zorgproces start dat binnen de bundel valt.

Sluitingscriterium zorgbundel: Tot welk moment in het zorgpad vallen alle kosten onder het bundeltarief?

Het sluitingscriterium betreft een specificatie van wanneer het zorgproces dat binnen de bundel valt eindigt. De afbakening van het zorgproces in de bundel is essentieel om het zorgpad af te bakenen waar een aanbieder verantwoordelijk voor wordt. Het kan gaan om een periode na het startcriterium: bijvoorbeeld 90 dagen of een jaar. Deze periode is zo gekozen dat alle relevante zorg geïncludeerd kan worden en ook mogelijke complicaties.

Geïncludeerde zorg binnen de looptijd van de bundel: Voor welke zorg in de bundel wordt één bedrag betaald?

Afspraken over het pakket van zorg waarvoor één bedrag betaald wordt. Hierin wordt op het niveau van declaratiecodes omschreven welke zorg die samenhangt met de zorgvraag van de patiënt binnen de bundel valt. Er kunnen redenen zijn om niet alle zorg die samen hangt met de zorgvraag in de afgesproken bundel en bundelprijs te includeren. Het kan zijn dat bij de afgesproken patiëntgroep relatief zeldzame maar kostbare complicaties op kunnen treden. Die maken het berekenen van een bundelprijs te complex en kunnen reden zijn voor aanbieders om niet deel te nemen aan een bundelcontract.

Resultaat afspraken: Op welke kwaliteitsaspecten of uitkomsten van het zorgpad wordt de zorgaanbieder beoordeeld?

Afspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar over de kwaliteitsaspecten. Om de focus op kwaliteit te versterken, worden kwaliteitsafspraken gemaakt over de voor patiënten relevante uitkomsten van zorg. Daarnaast worden kwaliteitsafspraken gemaakt om te voorkomen dat besparingen op de geïncludeerde kosten leiden tot onderbehandeling.

Monitoring: Hoe monitor je de afspraken over zorgkosten en kwaliteit?

Afspraken over de manier waarop de afspraken in het contract worden gemonitord. Bij een bundelcontract worden afspraken gemaakt over kosten per verzekerde/patiënt en over de kwaliteit van zorg. Het kan wenselijk zijn om de monitoring door een onafhankelijke partij te laten doen. Een tweede aspect van monitoring is dat de nota's voor geïncludeerde zorgkosten bij bundelinkoop mogelijk op een andere manier beoordeeld worden dan bij reguliere inkoop. Bij bundelcontracten worden alle nota's in samenhang beoordeeld op rechtmatigheid en doelmatigheid.

Instapvoorwaarde(n): Waar moet een zorgaanbieder aan voldoen om een bundelafspraak aan te kunnen gaan met de zorgverzekeraar?

De voorwaarden waaronder zorgaanbieder en zorgverzekeraar een contract aangaan. Bij bundelafspraken kunnen specifieke instapvoorwaarden van toepassing zijn. Het kan gaan om de beschikbaarheid van kwaliteitsdata, minimum volumes t.a.v. het aantal geïncludeerde patiënten en de kwaliteit van de governance van de zorgaanbieder (bij volledig risicodragende projecten met een grote financiële impact).

Heup en knie

Inclusiecriterium: Welke patiënten zitten er in de bundel?
Alle patiënten vanaf 18 jaar met een zorgproduct dat gerelateerd is aan de knie-of heupvervanging als gevolg van artrose. De OK datum is bepalend voor het jaar waarin de patiënt wordt meegenomen.

Zorgproductcodes: 131999052, 131999051, 131999104, 131999103

Exclusiecriterium patiënten: Op basis waarvan kan een patiënt die in het bundelcontract toch geëxcludeerd worden?

Overschrijving van patiënt naar andere zorgverzekeraar

Startcriterium bundel: Wanneer start het zorgproces dat binnen de bundel valt?

Zorgactiviteiten i.v.m. artrose heup of knie (zoals genoemd onder inclusiecriterium) tot 120 dagen voor operatieve heup/knievervanging

Sluitingscriterium zorgbundel: Tot welk moment in het zorgpad vallen alle kosten onder het bundeltarief?
De bundel is in tijd begrensd: tot 1 jaar na de operatie.

Geïncludeerde zorg binnen de looptijd van de bundel: Voor welke zorg in de bundel wordt één bedrag betaald?

Alle msz zorg gerelateerd aan de operatie vanaf 120 dagen voor tot 180 dagen na de operatie. Plus alle gerelateerde complicaties tot 1 jaar na de operatie.

Zorgproductcodes: 131999097, 131999141, 131999172, 131999198, 131999218, 131999234, 131999138, 131999171, 131999197, 131999217, 131999232, 131999246, 192001007, 192001009, 192001010, 192001011, 192001021, 192001022, 192001023, 192001024, 192001038, 192001008, 192001017, 192001018, 192001019, 192001033, 192001034, 192001035, 192001036, 192001051, 131999147)

Resultaat afspraken: Op welke kwaliteitsaspecten of uitkomsten van het zorgpad wordt de zorgaanbieder beoordeeld?

Op ICHOM gebaseerde PROM met 3 deelscores:

  1. Pijn (NRS-pijn in rust en activiteit),

  2. Functioneren (HOOS en KOOS)

  3. Kwaliteit van leven (EQ-5D)

  4. Daarnaast:

  5. Diepe wondinfectie < 90 dagen

  6. Revisies < 1 jaar

  7. Minimum 50% respons PROMs (pre- en post meting).

  8. Starten met PROM conservatief behandelde patiënten.

Monitoring: Hoe monitor je de afspraken over zorgkosten en kwaliteit?

Periodieke Spiegelbijeenkomsten (benchmarks) voor alle aanbieders samen, georganiseerd door een onafhankelijke derde partij (l2l)

Instapvoorwaarde(n): Waar moet een zorgaanbieder aan voldoen om een bundelafspraak aan te kunnen gaan met de zorgverzekeraar?

Ten minste 1 jaar historische data beschikbaar t.a.v. kwaliteitsdata

Bron: Menzis

Hartzorg

Het betreft een pilot waarvan de evaluatie eind 2020 te verwachten is.

Inclusiecriterium: Welke patiënten zitten er in de bundel?

Patiënten vanaf 18 jaar met coronarialijden die een PCI of een CABG ondergaan. Voor de inclusie worden de inclusiecriteria van de NHR gevolgd.

Exclusiecriterium patiënten: Op basis waarvan kan een patiënt die in het bundelcontract toch geëxcludeerd worden?

Overschrijving van patiënt naar andere zorgverzekeraar

Startcriterium bundel: Wanneer start het zorgproces dat binnen de bundel valt?

Zorgactiviteit eerste polikliniekbezoek gerelateerd aan de specifieke zorgvraag.

Sluitingscriterium zorgbundel: Tot welk moment in het zorgpad vallen alle kosten onder het bundeltarief?

De bundel is in tijd begrensd: tot 1 jaar na de operatie

Geïncludeerde zorg binnen de looptijd van de bundel: Voor welke zorg in de bundel wordt één bedrag betaald?

Optreden van:

myocardinfarct

Chirurgische

reëxploratie

CVA

Diepe sternum

wondinfectie

Resultaat afspraken: Op welke kwaliteitsaspecten of uitkomsten van het zorgpad wordt de zorgaanbieder beoordeeld?

1. 1-jaars mortaliteit

2. Lange termijn overleving

3. 120-daagse mortaliteit CABG 30-daagse mortaliteit PCI

4. Kwaliteit van leven

5. CABG: Chirurgische reëxploratie, CVA, Diepe sternum wondinfectie. PCI: Urgente CABG

6. Optreden van myocardinfarct

7. CABG: Vrijheid van:2 -coronaire reïnterventie* -myocardinfarct*. PCI: Optreden van Target Vessel Revascularisation (TVR)

Monitoring: Hoe monitor je de afspraken over zorgkosten en kwaliteit?

Periodieke Spiegelbijeenkomsten (benchmarks) voor alle aanbieders samen, georganiseerd door een onafhankelijke derde partij (NHR)

Instapvoorwaarde(n): Waar moet een zorgaanbieder aan voldoen om een bundelafspraak aan te kunnen gaan met de zorgverzekeraar?

Alle zorgaanbieders van PCI's of CABG's die deelnemen aan de NHR kunnen meedoen aan de pilot. De deelname is voor PCI's én CABG's als de zorgaanbieder beide behandelingen aanbiedt. Een voorwaarde voor deelname is dat de deelnemers data aanleveren aan de NHR.

Bron: Menzis

Borstkanker

Inclusiecriterium: Welke patiënten zitten er in de bundel?

Het traject richt zich op het primaire mammacarcinoom bij vrouwen, waarbij de in- en exclusiecriteria van de NBCA worden gebruikt. De datum van de primaire operatieve behandeling van de tumor is bepalend voor het kalenderjaar waaraan de patiënt wordt gekoppeld. Dit betekent dat patiënten die begin 2019 geopereerd zijn nadat een neo-adjuvante behandeling is gegeven die in 2018 gestart is, meegaan in de patiëntselectie van 2019.

Zorgproductcodes: 020107002, 020107006, 020107026, 020107002, 020107006, 020107026, 020107027, 020107028, 020107002, 020107006, 020107026, 020107027, 020107028, 020107029, 020107056, 020107057

Exclusiecriterium patiënten: Op basis waarvan kan een patiënt die in het bundelcontract toch geëxcludeerd worden?

De volgende patiënten worden geëxcludeerd:

  • Recidief mammacarcinoom;

  • Patiënten die alleen conservatief worden behandeld.

Inclusie:

  • Alle tumorstadia, inclusief DCIS en mammacarcinoom met metastasen op afstand (M1-stadium);

  • Overschrijving van patiënt naar andere zorgverzekeraar

Startcriterium bundel: Wanneer start het zorgproces dat binnen de bundel valt?

Zorgactiviteiten voor de operatieve behandeling i.v.m. de borstkankeroperatie (diagnostiek, neo-adjuvante therapie, etc.).


Begindatum declaratie zorgproductcodes: 20107002 ,20107006 ,20107026 ,20107027 ,20107028 ,20107029 OF 20107003, 20107004, 20107008, 20107010, 20107017, 20107021 (allen heelkunde, code 303)

Sluitingscriterium zorgbundel: Tot welk moment in het zorgpad vallen alle kosten onder het bundeltarief?

De bundel is in tijd begrensd tot 2 jaar na de operatie

Geïncludeerde zorg binnen de looptijd van de bundel: Voor welke zorg in de bundel wordt één bedrag betaald?

De bundel bevat de operatieve behandeling van borstkanker gedurende de eerste twee jaar na de primaire ingreep. Dit betreft, naast de primaire

borstkankeroperatie, ook heroperaties i.v.m. positieve snijvlakken, lymfeklierverwijdering, complicaties en reconstructie. De bundel bevat niet de systemische en radiotherapeutische behandeling. Ook het gebruik van dure geneesmiddelen is geen onderdeel van de bundel. Heroperaties, lymfeklierverwijdering, complicaties en reconstructies die door een andere zorgaanbieder worden uitgevoerd, vallen ook binnen de bundel van de zorgaanbieder die de primaire borstkankeroperatie heeft gedaan.

Het gaat om de volgende zorgproductcodes:

020107002, 020107006, 020107026, 020107002, 020107006, 020107026, 020107027, 020107028, 020107002, 020107006, 020107026, 020107027, 020107028, 020107029, 020107056, 020107057, 020107029, 020107056, 020107057, 020107028, 020107029, 020107056, 020107057, 020107003, 020107004, 020107008, 020107010, 020107017, 020107021, 990004004, 990004006, 990004007, 990004009, 990004018, 990004023, 990004056, 990004065

Resultaat afspraken: Op welke kwaliteitsaspecten of uitkomsten van het zorgpad wordt de zorgaanbieder beoordeeld?

Positieve snijvlakken met sub

1. Irradicaliteit bij eerste mammasparende operatie voor DCIS;

2. Irradicaliteit bij primair eerste mammasparende operatie voor invasief mammacarcinoom (zonder neo-adjuvante therapie).

3. Survival IKNL

4. PROM Breast Q en EORTC

5. Borstcontourbehoud

6. Samen beslissen. Eén vast aanspreekpunt.

Monitoring: Hoe monitor je de afspraken over zorgkosten en kwaliteit?

• Periodieke Spiegelbijeenkomsten (benchmarks) voor alle aanbieders samen, georganiseerd door een onafhankelijke derde partij (l2l)

Instapvoorwaarde(n): Waar moet een zorgaanbieder aan voldoen om een bundelafspraak aan te kunnen gaan met de zorgverzekeraar?

Zorgaanbieders die de chirurgische en systemische behandeling van borstkanker aanbieden komen in aanmerking als zij aan de volgende voorwaarden voldoen:

• De zorgaanbieder is NBCA en DBIR deelnemer en beschikt over ten minste 1 jaar historische data.

(bijvoorbeeld IKNL gegevens en NBCA data);

• Door de zorgaanbieder zijn gemiddeld ten minste 25 nieuwe patiënten van de betreffende zorgverzekeraar per jaar operatief behandeld voor een primaire borstkanker.

Bron: Menzis

Staar

Inclusiecriterium: Welke patiënten zitten er in de bundel?

Staaroperaties bij patiënten ouder dan 40 jaar. Patiënten met een zorgproduct dat gerelateerd is aan de staaroperatie

Zorgproductcodes:
070401003, 070401004, 070401006, 070401011, 070401012, 070401013, 070401016, 070401017, 070401018, 070401019 (met typerende diagnose 0554). De OK datum is bepalend voor het jaar waarin de patiënt wordt meegenomen.

Exclusiecriterium patiënten: Op basis waarvan kan een patiënt die in het bundelcontract toch geëxcludeerd worden?

Overschrijving van patiënt naar andere zorgverzekeraar

Startcriterium bundel: Wanneer start het zorgproces dat binnen de bundel valt?

Zorgactiviteiten i.v.m. staar max 120 dagen voor de operatie (typerende diagnose 0554).

Sluitingscriterium zorgbundel: Tot welk moment in het zorgpad vallen alle kosten onder het bundeltarief?

De bundel is in tijd begrensd: tot 2 jaar na de operatie

Geïncludeerde zorg binnen de looptijd van de bundel: Voor welke zorg in de bundel wordt één bedrag betaald?

1. De primaire staaroperatie (standaard en complex) (DBC Zorgproductcodes 070401002, 070401008 en 070401009)

2. DBC Zorgproductcodes die i.v.m. de diagnose staar (typerende diagnose 0554) 120 dagen voor en 120 dagen na het DBC Zorgproduct voor staaroperatie (standaard en complex) worden gedeclareerd:

070401003, 070401004, 070401006, 070401011, 070401012, 070401013, 070401016, 070401017, 070401018, 070401019 en zie bijlage 2;

3. Zorgproductcodes voor behandeling van nastaar in de twee jaar na de operatie (070401015).

Resultaat afspraken: Op welke kwaliteitsaspecten of uitkomsten van het zorgpad wordt de zorgaanbieder beoordeeld?

  1. Het percentage patiënten dat na de cataractoperatie minstens 1 regel visuswinst behaald heeft.

  2. Het percentage patiënten dat na 4-6 weken binnen 1 dioptrie op hun beoogde refractie is uitgekomen.

  3. Het percentage patiënten dat in de meetperiode de PROM Catquest preoperatief heeft ingevuld.

  4. Het percentage patiënten dat in de meetperiode de PROM Catquest postoperatief heeft ingevuld.

  5. 5. De gemiddelde uitkomsten van de PROM CatQuest (Pre-, post- en verschilscore)

Monitoring: Hoe monitor je de afspraken over zorgkosten en kwaliteit?

Periodieke Spiegelbijeenkomsten (benchmarks) voor alle aanbieders samen, georganiseerd door een onafhankelijke derde partij (l2l)

Instapvoorwaarde(n): Waar moet een zorgaanbieder aan voldoen om een bundelafspraak aan te kunnen gaan met de zorgverzekeraar?

Alle zorgaanbieders van staaroperaties kunnen meedoen als er over ten minste één jaar historische data beschikbaar zijn om op te kunnen verbeteren.

Bron: Menzis

Longzorg *

Inclusiecriterium: Welke patiënten zitten er in de bundel?

Verzekerden die geneesmiddelen voor longzorg voorgeschreven hebben gekregen op basis van ATC code R03 en/of geselecteerde longzorg zorgproductcodes:

100501014 100501021 100501024 100501025 100501026 100501028 100501031 100501036 100501039 100501040 100501041 100501042 100501043 100501044 100501045 100501046 109699002 109699003 109699008 109699016 109699017 109699018 109699019 109699021 109999037 109999038 109999040 109999041 109999042 109999043 109999044 990003012 109999067 109999068 109999070 109999071 109999073 109999074, en zijn ingeschreven bij de deelnemende huisartsenpraktijken

Geïncludeerde zorg zijn de prestatie in segment 2 en 3 van beleidsregel Huisartsenzorg: 40021, 11603, 11626, 11606, 11627, 11607, 11618, 11619, 11621, 11623, 13031, 30133, 30109, 31258, 31259, 31311

Beïnvloedbare zorgconsumptie:

Msz: 990011002 , 990011003, 990011005, 990011006, 990011013, 990022035, 990022036, 990022037, 990022082, 100501014, 100501021, 100501022, 100501024, 100501025, 100501026, 100501028, 100501029, 100501031, 100501032, 100501036, 100501039, 100501040, 100501041, 100501042, 100501043, 100501044, 100501045, 100501046, 109699002, 109699003, 109699008, 109699016, 109699017, 109699018, 109699019, 109699021, 990003012, 109699024, 109999067, 109999068, 109999070, 109999071, 109999072, 109999073, 109999074

Geneesmiddelen vallend onder ATC klasse R03 'DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES'

Paramedische zorg, prestatiecodes Fysiotherapie: 1000, 1001, 1200, 1201, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1400, 1401, 1700, 1701, 1750, 1751, 1850, 1851, 1860, 1861, 1870, 1871, 2000, 2001, 2126, 2127, 2128, 2129, 2200, 2202, 2400, 2401, 2408, 2409, 2412, 5000, 5001

Exclusiecriterium patiënten: Op basis waarvan kan een patiënt die in het bundelcontract toch geëxcludeerd worden?

Overschrijving van patiënt naar andere zorgverzekeraar

Uitschrijving bij deelnemende huisartspraktijk

Startcriterium bundel: Wanneer start het zorgproces dat binnen de bundel valt?

Identificatie door huisarts/POH o.b.v. risicoinschatting COPD en risicostratificatie

Doorlopende bundel en daarom is er een betaling per jaar

Sluitingscriterium zorgbundel: Tot welk moment in het zorgpad vallen alle kosten onder het bundeltarief?

Geen, want chronische zorg. Het is een bedrag per jaar

Geïncludeerde zorg binnen de looptijd van de bundel: Voor welke zorg in de bundel wordt één bedrag betaald?

Basisbedrag is het COPD ketenprogramma binnen de huisartsenzorg. De omvang van het bedrag wordt bepaald op basis van het aantal COPD patiënten in de regio, dit bedrag wordt uitbetaald op populatieniveau op basis van de ingeschreven patiënten binnen de regio. Daarbovenop komt een investeringsbonus (lumpsum uitbetaald op populatieniveau) en een resultaatbonus bepaald op besparingen in de msz (uitbetaald op populatieniveau)

Resultaat afspraken: Op welke kwaliteitsaspecten of uitkomsten van het zorgpad wordt de zorgaanbieder beoordeeld?

Het percentage verzekerden met vermijdbaar zorggebruik voor longzorg in de msz (op basis van geïncludeerde zorgproductcodes). Resultaatafspraak op basis van de vermindering van kosten in de msz binnen de zorgproductcodes genoemd onder Beïnvloedbare zorgconsumptie.

Monitoring: Hoe monitor je de afspraken over zorgkosten en kwaliteit?

Halfjaarlijks levert zorgverzekeraar informatie aan over kosten en kwaliteitsparameters

Instapvoorwaarde(n): Waar moet een zorgaanbieder aan voldoen om een bundelafspraak aan te kunnen gaan met de zorgverzekeraar?

Geen, want geen open inschrijving.

Bron: Zilveren Kruis

CVRM *

Inclusiecriterium: Welke patiënten zitten er in de bundel?

Verzekerden die hart-vaatzorg gerelateerde geneesmiddelen voorgeschreven krijgen op basis van

ATC code Inclusie: C01B C01C C01D C01E C02A C02B C02C C02D C02K C02L C03A C02B C03C C03D C03E C03X C04A C07A C07B C07C C07D C07E C07F C08C C08D C08E C08G C09A C09B C09C C09D C09X C10A C10B. Exclusie: B01AD, C01CA24, C02AC01 en C02CA04 en/of geselecteerde hart-vaat zorgproductcodes 979001219 99499026 99499017 99899064 99899050 99999027 979001223 99899063 99499028 99499016 99999026 99999018 99899068 99499020 99499015 99499032 219699008 99899045 99699098 979001224 99999017 979001084 99899046 99899057 219699009 219699021 99899024 979001225 99899072 99899074 979001221 219699019 99699055 99699095 979001104 979001237 99499019 99699011 99599003 99699003 90301002 99499022 979001220 99699047 99599002 99999007 90301004 99699046 99899066 99999031, en zijn ingeschreven bij de deelnemende huisartsenpraktijken

Geïncludeerde zorg zijn de prestaties in segment 2 en 3 van beleidsregel Huisartsenzorg: 11604, 11605, 11625, 30110, 30134, 31080, 31090, 31312, 40011, 11613, 11617

Beïnvloedbare zorgconsumptie

Msz: 979001219, 219699021, 99499026, 99899024, 99499017, 979001225, 99899064, 99899072, 99899050, 99899074, 99999027, 979001221, 979001223, 219699019, 99899063, 99699055, 99499028, 99699095, 99499016, 979001104, 99999026, 979001237, 99999018, 99499019, 99899068, 99699011, 99499020, 99599003, 99499015, 99699003, 99499032, 90301002, 219699008, 99499022, 99899045, 979001220, 99699098, 99699047, 979001224, 99599002, 99999017, 99999007, 979001084, 90301004, 99899046, 99699046, 99899057, 99899066, 219699009, 99999031.

Geneesmiddelen vallend onder ATC klasse: B01A , C01A, C01B, C01C , C01D, C01E, C02A , C02B, C02C, C02D, C02K, C02L, C03A, C02B, C03C, C03D, C03E. Geëxcludeerd zijn de volgende ATC klasse: B01AD (enzymen), C01CA24 (adrenaline), C02AC01 (clonidine) en C02CA04 (doxasozine)

Paramedische zorg, prestatiecodes: 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1306, 1307, 1308, 1309, 1310, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1400, 1401, 1402, 1403, 1500, 1501, 1502, 1503, 1600, 1601, 1602, 1603, 1604, 1700, 1701, 1702, 1703, 1704, 1750, 1751, 1752, 1753, 1754, 1775, 1776, 1777, 1778, 1779, 1850, 1851, 1852, 1853, 1860, 1861, 1862, 1863, 1864, 1865, 1866, 1870, 1871, 1872, 1873, 1902, 1920, 1921, 1960, 1970, 1971, F1013, F1014, F1015, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2100, 2120, 2121, 2122, 2123, 2124, 2125, 2126, 2127, 2128, 2129, 2200, 2201, 2202, 2203, 2370, 2371, 2400, 2401, 2402, 2403, 2404, 2405, 2406, 2407, 2408, 2409, 2410, 2411, 2412, 2413, 2414, 2500, 2501, 2510, 2513, 2600, , 601, 2602, 2603, 2604, 2700, 2701, 2800, 2801, 2802, 2803, 2804, 3100, 3370, 3371, 5000, 5001, 5002, 5003, 5004, 5005, 5006, 5007, 5008, 5009, 5010, 5011, 5012, 5013, 5014, 5015

Exclusiecriterium patiënten: Op basis waarvan kan een patiënt die in het bundelcontract toch geëxcludeerd worden?

Overschrijving van patiënt naar andere zorgverzekeraar

Uitschrijving bij deelnemende huisartspraktijk

Startcriterium bundel: Wanneer start het zorgproces dat binnen de bundel valt?

De patiënt journey start als een verzekerde door huisarts/POH op basis van risicostratificatie is geïdentificeerd als deelnemer programma

Sluitingscriterium zorgbundel: Tot welk moment in het zorgpad vallen alle kosten onder het bundeltarief?

Geen: loopt door en daarom is er een betaling per jaar.

Geïncludeerde zorg binnen de looptijd van de bundel: Voor welke zorg in de bundel wordt één bedrag betaald?

Basisbedrag is het CVRM ketenprogramma binnen de huisartsenzorg. De omvang van het bedrag wordt bepaald op basis van het aantal CVRM patiënten in de regio, dit bedrag wordt uitbetaald op populatieniveau op basis van de ingeschreven patiënten binnen de regio. Daarbovenop komt een investeringsbonus (lumpsum uitbetaald op populatieniveau) en een resultaatbonus bepaald op besparingen in de msz (uitbetaald op populatieniveau)

Resultaat afspraken: Op welke kwaliteitsaspecten of uitkomsten van het zorgpad wordt de zorgaanbieder beoordeeld?

Percentage verzekerden met vermijdbare hart-vaatzorg in de msz (o.b.v. geïncludeerde DOT's)

Resultaatafspraak op basis van kostenbesparing in de msz. Resultaatafspraak op kostenbesparing in de msz binnen de zorgproductcodes genoemd onder Beïnvloedbare zorgconsumptie.

Monitoring: Hoe monitor je de afspraken over zorgkosten en kwaliteit?

Halfjaarlijks levert zorgverzekeraar informatie aan over zorgkosten en kwaliteitsparameter.

Instapvoorwaarde(n): Waar moet een zorgaanbieder aan voldoen om een bundelafspraak aan te kunnen gaan met de zorgverzekeraar?

Geen, want geen open inschrijving.

Bron: Zilveren Kruis

HIV

Inclusiecriterium: Welke patiënten zitten er in de bundel?

Verzekerden met diagnose HIV (ofwel intern gediagnosticeerd dan wel extern en daarna verwezen naar de zorgaanbieder). Patiënten met een HIV-zorgproductcode (11301002, 11301003, 11301004, 11301005, 11301006, 11301007, 11301008, 11301009, 11301011).

Exclusiecriterium patiënten: Op basis waarvan kan een patiënt die in het bundelcontract toch geëxcludeerd worden?

Overlijden HIV-patiënt, overschrijving van patiënt naar andere zorgverzekeraar, ander ziekenhuis als hoofdbehandelaar

Startcriterium bundel: Wanneer start het zorgproces dat binnen de bundel valt?

Zorgactiviteit intake met HIV-verpleegkundige. Afspraak in behandeltraject (intern gediagnosticeerd) of afspraak (indien extern gediagnosticeerd)

Sluitingscriterium zorgbundel: Tot welk moment in het zorgpad vallen alle kosten onder het bundeltarief?

Geen: De zorg is chronisch en daarom is er een betaling per jaar

Geïncludeerde zorg binnen de looptijd van de bundel: Voor welke zorg in de bundel wordt één bedrag betaald?

Dit zijn de vastgestelde kosten van HIV behadeling conform de opgestelde lijst ( 11301002, 11301003, 11301004, 11301005, 11301006, 11301007, 11301008, 11301009, 11301011). Extramurale HIV farmacie (J05AB06, J05AB12, J05AE01, J05AE02, J05AE03, J05AE07, J05AE08, J05AE09, J05AE10, J05AE11, J05AF01, J05AF02, J05AF04, J05AF05, J05AF06, J05AF07, J05AF08, J05AF09, J05AF10, J05AF11, J05AF13, J05AG01, J05AG03, J05AG04, J05AG05, J05AP07, J05AP08, J05AP09, J05AP54, J05AP55, J05AP56, J05AR, J05AR01, J05AR02, J05AR03, J05AR04, J05AR06, J05AR08, J05AR10, J05AR13, J05AR14, J05AR17, J05AR18, J05AR19, J05AR20, J05AR21, J05AR22, J05AX07, J05AX08, J05AX09, J05AX12.).

Resultaat afspraken: Op welke kwaliteitsaspecten of uitkomsten van het zorgpad wordt de zorgaanbieder beoordeeld?

1. Cascade of care

2. Score CVR

Monitoring: Hoe monitor je de afspraken over zorgkosten en kwaliteit?

Driemaandelijks levert verzekeraar informatie aan over zorgkosten. Driemaandelijks levert aanbieder data aan over kwaliteit zoals gespecificeerd

Instapvoorwaarde(n): Waar moet een zorgaanbieder aan voldoen om een bundelafspraak aan te kunnen gaan met de zorgverzekeraar?

Geen.

Bron: Zilveren Kruis

Herseninfarct

Inclusiecriterium: Welke patiënten zitten er in de bundel?

Patiënten die voldoen aan de volgende criteria:

  1. Een acuut herseninfarct (initiaal diagnosecode 1111 en 1112) heeft

  2. Primair binnenkomt bij zorgaanbieder

  3. Klinisch is

  4. Verzekerd is bij de betreffende zorgverzekeraar

  5. 18 jaar of ouder is;

  6. 6. in samenspraak opgesteld lijst van klinische herseninfarct zorgproducten gecombineerd met diagnose code 1111 en 1112.

Exclusiecriterium patiënten: Op basis waarvan kan een patiënt die in het bundelcontract toch geëxcludeerd worden?

Geen

Startcriterium bundel: Wanneer start het zorgproces dat binnen de bundel valt?

Startdatum is de eerste declaratie met de typerende diagnoses voor een acuut herseninfarct (is 1111 of 1112) met zorgtype is 11 (initiële DBC).

Sluitingscriterium zorgbundel: Tot welk moment in het zorgpad vallen alle kosten onder het bundeltarief?

365 dagen na eerste startdatum zorgproduct in de bundel (dus 365 dagen na herseninfarct)

Geïncludeerde zorg binnen de looptijd van de bundel: Voor welke zorg in de bundel wordt één bedrag betaald?

Alle vastgestelde kosten in ziekenhuis en revalidatiecentra gerelateerd aan en volgend op de diagnose acuut herseninfarct (1111 of 1112) (geen verdere specificatie nodig)

Resultaat afspraken: Op welke kwaliteitsaspecten of uitkomsten van het zorgpad wordt de zorgaanbieder beoordeeld?

dat sprake is van zo min mogelijk blijvende functionele beperkingen en zo groot mogelijke kwaliteit van leven voor patiënten met een herseninfarct, door het leveren van gepaste en kwalitatief hoogwaardige en geïntegreerde zorg tegen de laagst mogelijke kosten.

Monitoring: Hoe monitor je de afspraken over zorgkosten en kwaliteit?

Driemaandelijks levert verzekeraar informatie aan over zorgkosten voor geïncludeerde patiënten. Aanbieder(s) levert kwaliteitsinformatie aan zoals gespecificeerd

Instapvoorwaarde(n): Waar moet een zorgaanbieder aan voldoen om een bundelafspraak aan te kunnen gaan met de zorgverzekeraar?

Geen.

Bron: Zilveren Kruis

* De CVRM-bundel en de Longzorg-bundel in dit overzicht verschillen op een aantal punten van de overige bundels:

  • Deze bundels zijn afgesloten tussen een zorgverzekeraar en huisartsenpraktijken. De patiënten in de bundel worden in de eerstelijn behandeld, met als doel om ziekenhuisopnames zoveel mogelijk te voorkomen. Bij de andere bundels gaat het om afspraken tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Behandeling vindt bij die patiëntgroepen vooral in het ziekenhuis plaats.

  • De zorgkosten in de eerstelijn van de patiënten in de bundel (kopje 'geïncludeerde zorg') worden via het inschrijftarief uitbetaald aan de huisartsenpraktijk. Deze kosten worden in feite omgeslagen naar een bedrag per ingeschreven verzekerde. In de overige bundels wordt een bedrag uitgekeerd per patiënt binnen de inclusiecriteria.

  • Er is ook een additionele resultaatafspraak gemaakt met de huisartsenpraktijken. Indien zij de beïnvloedbare zorgconsumptie buiten de huisartsenzorg (medisch specialistische zorg, paramedische zorg en geneesmiddelen) weten te reduceren voor de patiënten in de bundel, kan een extra bedrag per verzekerde worden uitgekeerd. In de omschrijving is deze 'beïnvloedbare zorgconsumptie' apart beschreven onder het kopje 'geïncludeerde zorg'.

  • De aanbieders die deze beïnvloedbare zorgconsumptie leveren zijn geen partij in de overeenkomst.

Extra aandachtspunten

Bij toepassing van het bundelcontract wordt rekening gehouden met:

1. In het contract moet invulling worden gegeven aan de startdatum en de contractduur.

2. In het contract worden afspraken gemaakt over de manier van afrekenen. Hiervoor worden twee bedragen bepaald. Ten eerste wordt het bedrag bepaald dat de zorgaanbieder op basis van de bundelprijs moet krijgen. Ten tweede worden van de patiënten alle declaraties gedurende looptijd van de bundel (tussen datum startcriterium en sluitingscriterium) opgeteld (gedeclareerde omzet).

Het verschil tussen de bundel omzet en de gedeclareerde omzet wordt verrekend binnen de afspraken tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder.

3. In het tarief dat aanbieder en verzekeraar overeenkomen kan onder andere rekening worden gehouden met casemix, trendmatige landelijke kostenontwikkeling, verdelen van besparingen (shared savings), initiële investeringen, het besparen van kosten bij derde zorgaanbieders (bijvoorbeeld door het verminderen van complicaties en/of het bespoedigen van de revalidatie).

4. Zorgbundels hebben tot doel om de zorgaanbieder deels risicodragend te maken voor variatie in zorgverlening en vermijdbare complicaties. Als dat risico niet gemaximeerd is, kan er een onevenredig groot risico bij de zorgaanbieder worden neergelegd. Er zijn dan verschillende manieren om het risico voor zorgaanbieders te beperken. Hieronder een aantal voorbeelden: (1) Door behandelingen met zeer hoge kosten die weinig voorkomen expliciet uit te sluiten. (2) Door kosten voor een verzekerde te maximeren tot een bepaald bedrag waarna de zorgverzekeraar de extra kosten betaald. (3) Door het af spreken van een minimum aantal patiënten als instapvoorwaarde om het risico voor een zorgaanbieder beter te spreiden

5. Belonen op kwaliteit: In het bundelcontract kunnen afspraken worden gemaakt voor het belonen van het behalen van kwaliteitsdoelstellingen. Om hier concrete invulling aan te geven zullen de kwaliteitsindicatoren geoperationaliseerd moeten worden: Wat de bron van de data is, welk peiljaar als vertrekpunt wordt genomen, etc. Het kan zijn dat de beschikbaarheid van deze data een voorwaarde is om deel te nemen aan een bundelcontract. De beloning voor het behalen van bepaalde kwaliteitsdoelstellingen kan door een hoger percentage van de shared savings toe te kennen, een toeslag op de shared savings, groei van het volume, preferred providership, etc.

Naar boven