Advies verbetering bekostiging spoedzorg eerstelijnsverblijf en langdurige zorg

Samenvatting

Inleiding

Steeds meer mensen blijven langer thuis wonen, ook wanneer zij kwetsbaarder worden. Bij kwetsbare, thuiswonende mensen moet rekening worden gehouden met situaties waarin een plotselinge, acute zorgvraag ontstaat, waarbij iemand tijdelijk niet meer zelfstandig thuis kan wonen. In die gevallen kan het een uitkomst bieden om de patiënt tijdelijk op te nemen. Hierdoor kan een opname in het ziekenhuis of vroegtijdige opschaling naar intramurale zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) voorkomen of uitgesteld worden.

Dit tijdelijk verblijf valt momenteel onder verschillende wet- en regelgeving. Gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars zijn opdrachtgever en financier. Deze verschillen leiden in de praktijk tot complexiteit, een suboptimaal gebruik van beschikbare capaciteit en onnodige administratieve lasten.

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft ons gevraagd te adviseren over deze problematiek in relatie tot de bekostiging van spoedzorg voor ouderen in zowel de Zorgverzekeringswet als de langdurige zorg.

Lange termijn perspectief: ontschotting

De huidige verschillen, onduidelijkheden en knelpunten komen voor een groot deel voort uit het feit dat er sprake is van bekostiging en inkoop vanuit verschillende regimes. Ons ideaal voor de lange termijn is om het tijdelijk verblijf te ontschotten: één vorm van tijdelijk verblijf, die op een eenduidige manier ingericht is op basis van één financieringsvorm en ingekocht door één type zorginkoper. De huidige schotten door de verschillende wetten bestaan dan niet meer.

De zorgprofessional bepaalt, in samenspraak met de patiënt en zijn/haar mantelzorger, welke zorg de patiënt nodig heeft, waar deze zorg geleverd wordt, wanneer deze zorg geleverd wordt en welke doelen de patiënt heeft. De bekostiging volgt de zorginhoud.

Om tot één vorm van tijdelijk verblijf te komen is het onder meer nodig de verschillende vormen van tijdelijk verblijf integraal te bekijken. Hiervoor is een complexe en vergaande wijziging van het huidige stelsel nodig.

Aan de slag op de korte termijn: verbetering bekostiging spoedzorg binnen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg

We beseffen ons dat dit niet vandaag of morgen geregeld is. De huidige wet- en regelgeving maken het niet mogelijk dit op korte termijn te wijzigen. In dit advies gaan we dan ook uitgebreid in op de mogelijkheden om in de huidige situatie verbeteringen aan te brengen, die op relatief korte termijn implementeerbaar zijn. Hoe kan de bekostiging van de spoedzorg voor ouderen binnen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg beter op elkaar aansluiten? We schetsen de stappen om de bekostiging te verbeteren.

Werkwijze

Om tot een antwoord op deze vraag te komen hebben we data-analyses uitgevoerd. Hiermee brengen we de spoedzorg voor ouderen binnen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg in kaart. Daarnaast hebben we een expertbijeenkomst georganiseerd en telefonische interviews gehouden met (vertegenwoordigers van) zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren, indicatiestellers en patiënten.

Knelpunten huidige bekostiging

Op basis van de gesprekken met het veld komen we tot de volgende (mogelijke) knelpunten met betrekking tot de huidige bekostiging van spoedzorg:

• Onvoldoende ruimte voor diagnostiek in het tarief van de huidige prestaties in de spoedzorg voor zowel eerstelijnsverblijf als Wlz.

• Onzekerheid over de financiering van Wlz-spoedzorg als een patiënt (nog) geen Wlz-indicatie heeft.

• Beschikbaarheidscomponent binnen de Wlz-spoedzorg kan leiden tot dubbele bekostiging en onderbenutting van de beschikbare capaciteit.

• Verschillen in het beleid en de contractering tussen zorgverzekeraars, tussen zorgkantoren en tussen zorgkantoren en zorgverzekeraars.

• Problemen in de doorstroming vanuit spoedzorg naar een reguliere Wlz plek.

• Verschillende procedures bij de instroom en de interne verslaglegging leiden tot extra administratieve lasten.

Advies korte termijn

We gaan onderstaande stappen zetten om de bekostiging op de korte termijn te verbeteren:

1. Verkennen hoe de bekostiging van het eerstelijnsverblijf beter kan aansluiten bij de praktijk. Hierbij moet specifiek gekeken worden hoe de inzet van behandeling in de eerste periode van verblijf bekostigd kan worden.

2. Verkennen of een wijziging in de bekostiging van de spoedzorg voor ouderen in de Wlz gewenst is.

3. Uitvoeren van een monitor contractering eerstelijnsverblijf.

4. Onderzoeken in hoeverre zorgkantoren er in hun mogelijkheden in slagen om de knelpunten met betrekking tot de langdurige zorg op te lossen en wat daarvoor aanvullend nodig is.

Regionale samenwerking

Naast bovenstaande stappen, benadrukken we het belang van samenwerking in de regio tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren rondom het tijdelijk verblijf. Samenwerking en goede afstemming is essentieel om de spoedzorg binnen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg optimaal te organiseren.

1 Inleiding

Het aantal ouderen dat zorg nodig heeft, zal de komende jaren sterk stijgen (TK 2019-2020, 31 765 nr. 459, Domeinoverstijgende samenwerking Wlz en Wmo/Zvw). Steeds meer ouderen blijven langer thuis wonen, ook wanneer zij kwetsbaarder worden. Deze mensen moeten de juiste zorg thuis ontvangen. Hierbij kan gedacht worden aan de inzet van de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn op het juiste moment. Of aan de rol van de wijkverpleegkundige bij de patiënt thuis.

Het is soms een zoektocht om te bepalen wat de juiste zorg is. Ook kan een situatie ontstaan waarin iemand acuut zorg nodig heeft. Iemand kan vanaf dat moment tijdelijk niet meer zelfstandig thuis wonen, maar hoort ook niet thuis in het ziekenhuis. In die gevallen kan de patiënt tijdelijk worden opgenomen. Hierdoor kan een opname in het ziekenhuis of vroegtijdige opschaling naar intramurale zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) voorkomen of uitgesteld worden. Dit tijdelijk verblijf valt momenteel onder verschillende wet- en regelgeving.

Verschillende vormen van tijdelijk verblijf

Sinds de hervorming van de langdurige zorg kan in de ouderenzorg vanuit meerdere domeinen tijdelijk verblijf worden ingezet. Zorgkantoren maken met verpleeghuizen afspraken over Wlz-spoedzorg. In de Zorgverzekeringswet is een aanspraak op eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatiezorg opgenomen. Gemeenten voorzien in acute zorg vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning. Per domein zijn de uitgangspunten bij de bekostiging anders en verschillen de tarieven. In de praktijk leidt dit tot complexiteit en een suboptimaal gebruik van beschikbare capaciteit. Ook gaat dit gepaard met onnodige administratieve lasten (Brief ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 'Bekostiging Wlz-crisiszorg', mei 2019 (zie bijlage van deze monitor).

1. Wet maatschappelijke ondersteuning

In een 'maatschappelijke' crisissituatie is de gemeente verantwoordelijk voor tijdelijk onderdak. Dit valt onder de Wet maatschappelijke ondersteuning en wordt respijtzorg genoemd.

Voorbeeld casus respijtzorg

Twee samenwonende broers, beiden achter in de 70, zorgen voor elkaar op hun boerderij. Ze hebben geen groot sociaal netwerk maar samen redden ze het net. De ene broer is matig dementerend, behoorlijk achterdochtig naar 'vreemden in huis' en lichamelijk zeer gezond. De andere broer is cognitief prima maar kwakkelt met zijn lichamelijke gezondheid. Deze man moet naar het ziekenhuis voor een operatie aan zijn blaas. Voor zijn broer is respijtzorg nodig gedurende de afwezigheid van de broer, die geopereerd wordt.

2. Zorgverzekeringswet

Binnen de Zorgverzekeringswet bestaan twee vormen van tijdelijk verblijf bij ouderen die op dat moment niet aangewezen zijn op medisch-specialistische zorg. Dit zijn eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatiezorg.

Voor eerstelijnsverblijf moet er sprake zijn van een medische noodzaak voor verblijf.

Voorbeeld casus eerstelijnsverblijf

Een alleenstaande 87-jarige man wordt opgenomen in verband met een zeer slechte mobiliteit na meerdere valpartijen in een paar dagen tijd vanwege duizeligheidsklachten. De man heeft verder een doorligwond die is ontstaan doordat de man vanwege de pijn op bed was gaan liggen. Tijdens de opname blijkt dat er sprake is van een uitgebreide voorgeschiedenis. Er zijn risicofactoren die kunnen bijdragen aan een verhoogd valrisico, namelijk hartfalen, diabetes mellitus type 2 met grote schommelingen in zijn bloedsuikerspiegel en polyfarmacie. De man wordt tijdelijk opgenomen binnen het eerstelijnsverblijf.

Daarnaast kan er sprake zijn van geriatrische revalidatiezorg.

Voorbeeld casus geriatrische revalidatiezorg

Een voorheen vitale 80 jarige vrouw wordt opgenomen in verband met pijn en mobiliteitsklachten na een klein botscheurtje in het bekken een week geleden. De huisarts is bezorgd: de afgelopen week is hij drie keer op visite geweest, terwijl hij haar anders zelden zag. Het herstel lijkt niet goed door te zetten, ze maakt een verwarde indruk, en ze is in korte tijd flink afgevallen. De vrouw wordt opgenomen binnen de geriatrische revalidatiezorg.

Wet langdurige zorg

Binnen de Wlz kennen we meerdere vormen van verblijf, afhankelijk van de doelgroep. De zorg is voor zowel somatisch en psychogeriatrisch kwetsbare ouderen als voor mensen met een handicap. Binnen de gehandicaptenzorg valt zowel de zorg aan mensen met lichamelijke als verstandelijke als zintuiglijke handicaps, dan wel een combinatie van deze handicaps.

Voorbeeld casus langdurige zorg

Een oudere man heeft met behulp van een mantelzorger jarenlang zelfstandig thuis kunnen worden. De man is dementerend en nu is de mantelzorger plots weggevallen. De zorg vanuit het modulair pakket thuis, zoals de man voorheen altijd heeft ontvangen, is niet voldoende meer. De man heeft met spoed zorg nodig. Daarom wordt hij op een crisisplek opgenomen in een Wlz-instelling. Daar wordt zijn situatie verder beoordeeld.

Verzoek VWS

Uit bovenstaande wordt duidelijk dat er verschillen zijn tussen de verschillende vormen van tijdelijk verblijf. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft ons gevraagd een advies op te stellen. In de brief 'Bekostiging Wlz-crisiszorg' (bijlage 1) vraagt VWS ons om te bezien of het haalbaar is om de bekostiging van Wlz-spoedzorg en de bekostiging van eerstelijnsverblijf op elkaar aan te sluiten. VWS vraagt hierbij om te verkennen of er noodzaak is en mogelijkheden zijn om:

• 'binnen het elv een prestatie te ontwerpen voor crisiszorg, gelet op de vereiste inzet van een specialist ouderengeneeskunde in de eerste dagen van de crisis;

• bij de vaststelling van de tarieven rekening te houden met een eventuele beschikbaarheidsfunctie, rekening houdende met het maatschappelijke belang dat voldoende crisisplaatsen beschikbaar zijn;

• een passende periode het declareren van hogere tarieven voor crisiszorg toe te staan in verband met benodigde diagnostiek en extra inzet zorgprofessionals.'

Werkwijze

Voor ons advies hebben we data-analyses uitgevoerd om de spoedzorg voor ouderen binnen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg in kaart te brengen. Daarnaast hebben we een expertbijeenkomst georganiseerd en telefonische interviews gehouden met (vertegenwoordigers van) zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren, indicatiestellers en patiënten.

Opzet van het advies

In dit advies schetsen we allereerst in hoofdstuk 2 ons ideaal beeld voor de lange termijn: één vorm van tijdelijk verblijf, die op een eenduidige manier ingericht is op basis van één financieringsvorm en ingekocht door één type zorginkoper.

We beseffen dat dit niet vandaag of morgen geregeld is. In de hoofdstukken daarop volgend gaan we uitgebreid in op de mogelijkheden om in de huidige situatie verbeteringen aan te brengen, die op relatief korte termijn implementeerbaar zijn. We werken uit hoe de bekostiging van de spoedzorg voor ouderen verbeterd kan worden. Specifiek gericht op spoedzorg vanuit het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg. De andere vormen van tijdelijk verblijf, zoals de respijtzorg, worden daarmee buiten beschouwing gelaten.

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 schetsen we onze visie op het tijdelijk verblijf. In hoofdstuk 3 lichten we lopende trajecten toe die raken aan dit advies. In hoofdstuk 4 leggen we uit hoe de spoedzorg binnen het eerstelijnsverblijf en de Wlz op dit moment bekostigd wordt. In een schematisch overzicht geven we weer wat de overeenkomsten en de verschillen zijn tussen deze twee bekostigingsvormen.

Daarna brengen we in hoofdstuk 5 de spoedzorg in kaart op basis van een aantal kengetallen. In hoofdstuk 6 schetsen we de voornaamste knelpunten en aandachtspunten binnen de spoedzorg van het eerstelijnsverblijf en de Wlz die we hebben opgehaald. Tot slot geven we in hoofdstuk 7 ons advies over hoe de bekostiging van spoedzorg binnen het eerstelijnsverblijf en de Wlz verbeterd kan worden. We schetsen de stappen die we gaan zetten op de korte termijn.

Definities

Hieronder volgen de definities zoals deze zijn gehanteerd in dit advies.

Patiënt

Waar we in dit document 'patiënt' schrijven, bedoelen we ook 'cliënt'.

Spoedzorg

Zorg die acuut nodig is en direct ingezet moet worden. Er is sprake van een spoedsituatie:

• Wanneer de gezondheidssituatie van een patiënt die niet is opgenomen in een instelling plotseling verandert.

• Wanneer de informele hulp plotseling verandert, bijvoorbeeld het wegvallen van mantelzorg. En dit leidt tot een substantieel andere inhoud (functie en/of plaats) en omvang van de nodige zorg.

• Wanneer het noodzakelijk is om opname binnen 24 uur (verpleging en verzorging) in te zetten. Om onaanvaardbare gezondheidsrisico's voor de patiënt, zijn gezin en/of woonomgeving te voorkomen.

Eerstelijnsverblijf

Eerstelijnsverblijf is zorg als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering, voor zover het gaat om verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.

Medische noodzaak voor verblijf

De medische noodzaak voor opname is, algemeen gesteld, aanwezig als er sprake is van een instabiele (zorg)situatie of een situatie die zonder adequaat toezicht en zorg instabiel kan worden (bron: Beleidsregel eerstelijnsverblijf, NZa).

De medische noodzaak voor eerstelijnsverblijf ligt in de behoefte aan 24-uurs toezicht via een continue verpleegkundige aanwezigheid in de nabijheid 'in verband met geneeskundige zorg'. Dit kan zijn om verpleegkundig te handelen, maar ook om een wakend oog te leveren over de medische situatie van de patiënt (met het oog op tijdige signalering van de behoefte aan medisch ingrijpen). Ook observatie of het uittesten van interventies kan een reden voor opname zijn (bron: Standpunt 'Het eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet', Zorginstituut Nederland, 2016).

Wlz

De Wlz is voor mensen die blijvend aangewezen zijn op 24 uur zorg per dag in de nabijheid of als permanent toezicht nodig is om ernstig nadeel voor iemand te voorkomen. In deze patiëntsituaties is herstel of verbetering veelal onmogelijk.

Wlz-spoedzorg

Waar we in dit advies spreken over 'Wlz-spoedzorg' bedoelen we de zorg die gedeclareerd wordt op basis van de prestatie 'crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling' (Z110) zoals opgenomen in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en volledig pakket thuis 2020 (BR/REG-20124).

2 Visie op tijdelijk verblijf

Introductie

Zoals in de inleiding geschetst, bestaan er verschillende vormen van tijdelijk verblijf, afkomstig uit drie verschillende wetten. Gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars zijn opdrachtgever en financier. De huidige verschillen, onduidelijkheden en knelpunten komen voor een groot deel voort uit het feit dat er sprake is van bekostiging en inkoop vanuit verschillende regimes. Deze verschillen leiden in de praktijk tot complexiteit, een suboptimaal gebruik van beschikbare capaciteit en onnodige administratieve lasten.

Onze visie

Ons ideaal voor de lange termijn is om het tijdelijk verblijf te ontschotten: één vorm van tijdelijk verblijf, die op een eenduidige manier ingericht is op basis van één financieringsvorm. De huidige schotten door de verschillende wetten bestaan dan niet meer. Het gaat over zorg aan kwetsbare personen die thuis wonen. Niet alleen ouderen. Deze personen hebben zorg nodig en kunnen tijdelijk niet thuis blijven wonen. Hierbij maakt het niet uit of er sprake is van een spoedsituatie of een geplande opname.

De zorgprofessional bepaalt, in samenspraak met de patiënt en zijn/haar mantelzorger, welke zorg de patiënt nodig heeft, waar deze zorg geleverd wordt, wanneer deze zorg geleverd wordt en welke doelen de patiënt heeft. De bekostiging volgt de zorginhoud.

Er is één type zorginkoper voor het tijdelijk verblijf. Deze zorginkoper maakt duidelijke afspraken met de zorgaanbieder waarin rekening wordt gehouden met de doelmatigheid van de zorg. Ook moeten er heldere richtlijnen voor de zorg worden opgesteld. Deze richtlijnen kunnen de gesprekken tussen de zorginkoper en de zorgaanbieder ondersteunen.

Om tot één vorm van tijdelijk verblijf te komen is het onder meer nodig de verschillende vormen van tijdelijk verblijf integraal te bekijken. Hiervoor is een complexe en vergaande wijziging van het huidige stelsel nodig.

Aan de slag op de korte termijn: verbetering bekostiging spoedzorg binnen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg

We beseffen ons dat dit niet vandaag of morgen geregeld is. De huidige wet- en regelgeving maken het niet mogelijk dit op korte termijn te wijzigen. In dit advies gaan we dan ook uitgebreid in op de mogelijkheden om in de huidige situatie verbeteringen aan te brengen, die op relatief korte termijn implementeerbaar zijn. Hoe kan de bekostiging van de spoedzorg voor ouderen binnen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg beter op elkaar aansluiten? We schetsen de stappen om de bekostiging te verbeteren.

Aan de slag in de regio

Elke regio heeft te maken met andere knelpunten door bijvoorbeeld de verscheidenheid aan type instellingen, demografische verschillen en regio-specifieke capaciteitsvraagstukken. Daarom moet in de regio gekeken worden hoe het tijdelijk verblijf, al dan niet in een spoedsituatie, georganiseerd moet worden. Gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars moeten samen aan de slag.

Regionale afspraken zijn belangrijk om het tijdelijk verblijf binnen de huidige kaders zo optimaal mogelijk in te richten. Het is mogelijk om in de regio te experimenteren met de bekostiging van het tijdelijk verblijf. Er vinden op dit moment meerdere experimenten plaats met de organisatie en bekostiging van het tijdelijk verblijf. Dit is belangrijk. We kunnen leren van deze experimenten. Wat zijn de resultaten? En wat kunnen we hiervan meenemen voor de toekomst van het tijdelijk verblijf? Een positieve ontwikkeling en we volgen deze experimenten met grote belangstelling.

3 Lopende trajecten gerelateerd aan spoedzorg eerstelijnsverblijf en Wlz

In dit advies beschrijven we een aanpak om de bekostiging van de spoedzorg binnen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg te verbeteren en meer op elkaar aan te sluiten. Bij de uitwerking van dit advies hebben we rekening gehouden met andere trajecten die raken aan dit advies. Hieronder beschrijven we kort een aantal van deze trajecten. Deze trajecten dragen bij aan het voorkomen van een spoedsituatie of het op juiste wijze bekostigen van de zorg gerelateerd aan de spoedzorg.

Inzet van de specialist ouderengeneeskunde in de eerstelijn

Per 1 januari 2020 valt een deel van de zorg geleverd door de specialist oudergeneeskunde (SO) en de arts verstandelijk gehandicapten (AVG) onder de Zorgverzekeringswet. De zorg valt dan in de eerste lijn. Dit noemen we de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen. Met de komst van de SO en de AVG in de eerste lijn, wordt de generalistische geneeskundige zorg versterkt. Ook is door de inzet van de SO extra ondersteuning, voor onder andere de huisarts, om zorg te leveren aan ouderen die thuis wonen.

De SO kan inzetten op advance care planning. Bij de advance care planning worden ouderen en hun naasten ondersteund om op basis van hun waarden en opvattingen, zinvolle en haalbare doelen voor hun huidige en toekomstige zorg en behandeling te bepalen. Door de inzet van advance care planning kan mogelijk een deel van de spoedsituaties worden voorkomen.

Doorontwikkeling kortdurende zorg

We kijken met de doorontwikkeling kortdurende zorg naar de onderlinge samenhang tussen het eerstelijnsverblijf, de geriatrische revalidatiezorg en de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen. Het gaat om kwetsbare personen die thuis wonen en zorg in de eerste lijn ontvangen.

Tegelijkertijd zijn toegang, afbakening en bekostiging zo verschillend dat gezamenlijke doorontwikkeling niet vanzelf tot stand komt. VWS is daarom een traject gestart met ons en Zorginstituut Nederland. Hierin kijken we hoe deze (kortdurende) zorg er in de toekomst uit moet zien. Hiervoor gaan we in gesprek met beroeps- en branchepartijen en met experts uit het zorgveld. Het is belangrijk dat een aanpassing in de bekostiging van het eerstelijnsverblijf, zoals volgt uit dit advies, aansluit bij de doorontwikkeling van de kortdurende zorg.

Experimenten in de kortdurende zorg

We bieden in onze regelgeving verschillende mogelijkheden aan om te experimenteren. Hierdoor kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars regionaal, onder voorwaarde van een contract, maatwerkafspraken maken over alternatieve bekostiging van de kortdurende zorg. Doel is dat deze experimenten en proeftuinen input opleveren voor het ontwikkelen van een nieuw, passend en toekomstbestendig bekostigingssysteem.

Er zijn meerdere experimenten die zich richten op de spoedzorg zoals in dit advies beschreven. Het is daarom van belang om bij het uitwerken van de stappen in dit advies, te kijken wat de experimenten opleveren. Wat kunnen we hiervan leren? En is het wenselijk dat de experimenten worden omgezet in reguliere bekostiging?

Regionale coördinatiefunctie

De regionale coördinatiefunctie speelt een belangrijke rol in de organisatie van de spoedzorg door het uitvoeren van de triage van de patiënt. Ook brengt de coördinatiefunctie de beschikbare bedden in de regio in kaart. Hierdoor kan in een spoedsituatie de patiënt zo snel mogelijk op het juiste bed worden opgenomen.

Onderzoek naar Wlz-spoedzorg in de gehandicaptensector

Binnen de Wlz is onderzoek gedaan naar de prestaties en tarieven van spoedzorg binnen de gehandicaptensector (Dit onderzoek is uitgevoerd door Equalis. Februari/maart 2020 worden de uitkomsten van dit onderzoek gepubliceerd). Er lijken verschillende zorgzwaartes binnen de spoedzorg in de gehandicaptensector te zijn, waardoor de tarieven voor sommige patiëntgroepen onvoldoende lijken te zijn.

In dit onderzoek wordt geadviseerd om over te gaan op drie spoedzorg prestaties die van elkaar verschillen in benodigde zorgzwaarte. Bij het aanpassen van de Wlz-spoedzorg voor ouderen moet rekening gehouden worden met het advies zoals is gegeven voor de gehandicaptenzorg.

 

4 Huidige bekostiging spoedzorg

De bekostiging van spoedzorg verschilt tussen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg. In onderstaand overzicht (Tabel 1) staan de overeenkomsten en verschillen tussen spoedzorg in het eerstelijnsverblijf en de Wlz.

Zorgkantoren maken met verpleeghuizen afspraken over spoedzorg vanuit de Wlz middels een aparte prestatie 'crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling' (Z110). De zorgaanbieder mag deze prestatie declareren op dagen dat een patiënt aanwezig is op een bed. Echter, deze prestatie mag ook gedeclareerd op dagen waarop het bed niet bezet is, maar wel beschikbaar.

Het eerstelijnsverblijf kent diverse prestaties, waar spoedzorg onderdeel van kan zijn. Deze prestaties mogen enkel in rekening worden gebracht op dagen dat een patiënt daadwerkelijk aanwezig is.

Tabel 1. Overzicht van de bekostiging van spoedzorg voor ouderen in de Wlz en het eerstelijnsverblijf

	Spoedzorg voor ouderen in de Wlz	Spoedzorg binnen het eerstelijnsverblijf
Is er een aparte prestatie voor spoedzorg?	Ja	Nee
Welke prestatie kan gedeclareerd worden voor spoedzorg?	Crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling (Z110).	Geen aparte prestatie, maar keuze uit: Eerstelijnsverblijf laag complex; Eerstelijnsverblijf hoog complex; Eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg; Experimentprestatie 'Resultaatbeloning en zorgvernieuwing'.
Wanneer mag deze prestatie gedeclareerd worden?	De prestatie spoedzorg kan gedeclareerd worden op dagen: • Dat de een patiënt aanwezig is op een bed; • Waarop het bed niet bezet is maar wel beschikbaar. Zorgkantoren maken in de budget- en herschikkingsronde afspraken met zorgaanbieders over de hoeveelheid crisisdagen en het bijbehorend tarief.	Alleen de dagen dat een patiënt daadwerkelijk aanwezig is mogen gedeclareerd worden.
Maximumtarieven prestatie(s) (2020)	€ 246,90 per dag	Eerstelijnsverblijf laag complex: € 168,86 per dag; Eerstelijnsverblijf hoog complex: € 257,20 per dag. Eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg: € 344,87 per dag. Experimentprestatie 'Resultaatbeloning en zorgvernieuwing': vrij tarief, afspraken zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De eerstelijnsverblijf prestaties kennen een max-max tarief. Het tweede maximum ligt 10% hoger dan het eerste maximum. Dit tweede maximum kan worden berekend als hiervoor een overeenkomst met de zorgverzekeraar is.
Wie koopt de zorg in?	Zorgkantoor	Zorgverzekeraar
Wie kan gebruik maken van deze zorg?	1. Patiënt met een Wlz-indicatie met een volledig pakket thuis (vpt), modulair pakket thuis (mpt) of een persoonsgebonden budget (pgb) die als gevolg van een onverwachte en voor de patiënt ingrijpende gebeurtenis, niet meer verantwoord thuis kan blijven wonen en waar onmiddellijke verlening van zorg noodzakelijk is. 2. Patiënt met een Wlz-indicatie die al bij een zorgaanbieder woont, maar bij wie de zorgvraag dusdanig verandert, dat de betreffende zorgaanbieder die vraag niet meer aankan. 3. Patiënt vanuit de thuissituatie of andere herkomst zonder Wlz-indicatie die acuut is opgenomen en bij wie de verwachting is dat de patiënt in aanmerking komt voor een Wlz-indicatie. Het CIZ beslist binnen twee weken of een indicatie wordt afgegeven onder voorwaarde dat er voldoende informatie bij de aanvraag beschikbaar is. De ingangsdatum is de datum dat de aanvraag bij het CIZ is binnengekomen of maximaal vijf dagen daarvoor als de zorg eerder is gestart.	Het eerstelijnsverblijf is bedoeld voor mensen bij wie een medische noodzaak is voor verblijf in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
Hoe lang kan de spoedzorg gedeclareerd worden?	In onze bekostiging is geen termijn opgenomen. Zorgkantoren hanteren een termijn van 14 dagen. Deze 14 dagen kunnen, indien nodig, eenmaal verlengd worden met 14 dagen.	In onze bekostiging is geen termijn opgenomen. In artikel 2.12 van het Besluit Zorgverzekering staat: 'Verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen'. Zorgverzekeraars hanteren in de praktijk een kortere termijn, maar dit verschilt per zorgverzekeraar.
Wie bepaalt welke zorg noodzakelijk is?	De zorginhoudelijk deskundige van de opnemende partij.	De zorginhoudelijk deskundige van de opnemende partij.
Is er een formeel besluit nodig om de zorg in rekening te kunnen brengen?	Ja, het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) neemt een indicatiebesluit waardoor de Wlz spoedzorg met terugwerkende kracht in rekening kan worden gebracht.	Nee
Wie is verantwoordelijk voor de zorg?	Bij ouderen zal dat in de meeste gevallen de specialist ouderengeneeskunde zijn.	Huisarts, specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten.
Wat betaalt de patiënt?	Eigen bijdrage. Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) bepaalt de hoogte van de eigen bijdrage.	Eigen risico

5 Declaratie van eerstelijnsverblijf en Wlz spoedzorg in kaart gebracht

In dit hoofdstuk geven we inzicht in het aantal patiënten en de kosten van het eerstelijnsverblijf en de spoedzorg voor ouderen binnen de Wlz. Daarnaast brengen we patiëntenstromen in kaart. We geven de herkomst en ontslagbestemming weer van de patiënt voor en na de declaratie van spoedzorg.

Deze informatie helpt ons om het advies te kaderen. Over hoeveel patiënten hebben we het? En wat zijn de kosten? Waar komen de patiënten vandaan? En wat voor zorg krijgen zij na het eerstelijnsverblijf of de Wlz-spoedzorg?

Onderstaande gegevens zijn gebaseerd op de declaratiegegevens van zorgverzekeraars en zorgkantoren (bron: Vektis). Het gaat om de prestaties vanuit het eerstelijnsverblijf (hoog-complex, laag-complex en palliatief terminale zorg) en de Wlz-spoedzorg.

De experimentprestatie 'Resultaatbeloning en zorgvernieuwing' binnen het eerstelijnsverblijf is hierin niet meegenomen. Deze prestatie kan per 1 januari 2019 in rekening worden gebracht. Op dit moment zijn er nog te weinig data om hier al uitspraken over te doen.

Bronnen en kanttekeningen

De declaratiegegevens van zorgverzekeraars (Vektis) geven op landelijk niveau inzicht in het aantal uitgevoerde prestaties per patiënt. De declaratiegegevens bevatten geen informatie over de inzet van behandelaren en bijbehorende tijdsregistraties.

Op basis van de declaratiegegevens kunnen wij dan ook beperkt inzicht geven in de spoedzorg. Onderstaande declaratiegegevens geven enkel de gedeclareerde prestaties weer. Het zegt niks over de inhoud van de zorg. Alvorens wij de getallen weergeven, benoemen wij hieronder drie belangrijke noties bij de kengetallen.

1. De cijfers met betrekking tot eerstelijnsverblijf bevatten ook patiënten die niet zijn opgenomen in het kader van spoedzorg.

Het eerstelijnsverblijf kent diverse prestaties, waar spoedzorg onderdeel van kan zijn. Uit de declaratiedata is dus niet af te leiden of een eerstelijnsverblijf prestatie gedeclareerd werd in het kader van een spoedsituatie (zie hiervoor ook hoofdstuk 4).

2. Het totale aantal patiënten dat met spoed wordt opgenomen binnen de Wlz, kunnen we niet bepalen op basis van enkel de prestatie Wlz-spoedzorg.

Patiënten worden soms vanuit een spoedsituatie (met of zonder Wlz-indicatie voorafgaand aan de opname) direct opgenomen op een reguliere Wlz-plek. De zorgaanbieder declareert dan een reguliere Wlz-plek op basis van een zorgzwaartepakket. Wij zien dan geen declaratie in de declaratiegegevens voor Wlz-spoedzorg.

Daarnaast zijn er patiënten zonder Wlz-indicatie die wel zijn opgenomen binnen de Wlz-spoedzorg, maar die uiteindelijk geen Wlz-indicatie krijgen. Voor deze patiënten kan er geen Wlz-spoedzorg gedeclareerd worden. Zorgaanbieders geven aan een prestatie uit het eerstelijnsverblijf te declareren. Deze patiënten zien we dan terug in de declaratiedata van het eerstelijnsverblijf.

3. Alleen een overzicht van de bezette bedden in de Wlz

In de Vektis declaratiegegevens is alleen de vergoeding van bezette bedden te zien. Zoals eerder aangegeven, mogen ook dagen gedeclareerd worden waarop het bed beschikbaar wordt gehouden, maar niet bezet is. Dit zien we niet terug in deze data. In de figuren hieronder geven we inzicht in de patiëntgebonden, gedeclareerde dagen Wlz-spoedzorg. In totaal zal er meer omgaan in de Wlz-spoedzorg.

Gedeclareerde bedragen eerstelijnsverblijf en Wlz-spoedzorg

Figuur 1 laat de gedeclareerde bedragen per prestatie zien in miljoenen euro's voor het jaar 2018. Deze bedragen zijn het hoogst voor 'eerstelijnsverblijf hoog-complex' (ruim 158 miljoen). Voor de Wlz-spoedzorg zijn de gedeclareerde bedragen het laagst (ruim 11 miljoen euro).

Figuur 1. Gedeclareerde bedragen per prestatie in miljoenen voor eerstelijnsverblijf (Elv) en Wlz-spoedzorg (Crisisopvang/ spoedzorg vv met behandeling) in 2018.

Figuur 2 geeft het aantal patiënten in 2018 weer per prestatie. Hieruit blijkt dat van de vier genoemde prestaties voor de meeste patiënten een declaratie 'eerstelijnsverblijf hoog-complex' is gedeclareerd (circa 20 duizend patiënten). Het aantal patiënten, bij wie de prestatie 'crisisopvang/spoedzorg vv' gedeclareerd wordt, is het laagst in aantal (circa 3,5 duizend patiënten).

Figuur 2. Aantal patiënten binnen het eerstelijnsverblijf (Elv) en Wlz-spoedzorg (Crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling) in 2018 .

Patiëntstromen eerstelijnsverblijf

In onderstaande tabel (Tabel 2) hebben we de patiëntstromen weergegeven van de prestaties eerstelijnsverblijf laag-complex, eerstelijnsverblijf hoog-complex, eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg en Wlz-spoedzorg. Hierin is te zien waar de patiënten vandaan komen binnen 14 dagen voorafgaand aan de declaratie van eerstelijnsverblijf (herkomst). Ook staat hier welke zorg gedeclareerd wordt binnen 14 dagen na het eerstelijnsverblijf (uitstroom). Voor de Wlz-spoedzorg is dit 30 dagen in plaats van 14 dagen. We geven dit per opname weer. Per opname betekent, binnen het eerstelijnsverblijf als ook de Wlz-spoedzorg, dat een patiënt meerdere keren in de tabel kan voorkomen als de patiënt meerdere keren (binnen een jaar) wordt opgenomen.

Op basis van bepaalde hiërarchie wordt de herkomst en ontslagbestemming bepaald. Als bij een patiënt meerdere zorgvormen zijn gedeclareerd voorafgaand aan danwel na afloop van een opname in het eerstelijnsverblijf, dan wordt in de tabel de meest zware vorm van zorg weergegeven, te weten: overleden, Wlz-instelling, spoedeisende hulp, medisch-specialistische zorg, geriatrische revalidatiezorg, huisartsenpost, eerstelijnsverblijf, thuiswonend met Wlz-zorg, thuiswonend met wijkverpleging, geen zorg vanuit de Zorgverzekeringswet of Wlz. Deze volgorde is consistent met de wijze waarop Vektis patiëntstromen binnen het eerstelijnsverblijf in beeld brengt voor onder andere VWS (Zorgprisma) .

Tabel 2. Herkomst en uitstroom van patiënten per prestatie in het eerstelijnsverblijf en Wlz-spoedzorg ('crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling').

	Elv laagcomplex	Elv hoogcomplex	Elv palliatief	Wlz spoedzorg
Herkomst
1) Wlz-instelling	0%	0%	1%	8%
2) Seh	27%	24%	16%	22%
3) Msz	33%	34%	37%	2%
4) Grz	3%	5%	6%	1%
5) Hap	8%	9%	9%	14%
6) Eerstelijnsverblijf	2%	1%	4%	0%
7) Thuis met Wlz	1%	2%	1%	25%
8) Wijkverpleging	20%	19%	20%	21%
9) Geen zorg van bovenstaande	8%	6%	6%	8%
Uitstroom
0) Overleden	5%	12%	92%	8%
1) Wlz-instelling	17%	29%	4%	90%
2) Seh	6%	5%	0%	0%
3) Msz	4%	5%	0%	0%
4) Grz	1%	4%	0%	0%
5) Hap	3%	3%	0%	0%
6) Eerstelijnsverblijf	1%	1%	0%	0%
7) Thuis met Wlz	1%	2%	0%	1%
8) Wijkverpleging	41%	28%	2%	0%
9) Geen zorg van bovenstaande	20%	11%	1%	0%

_{Bron: Vektis, jaren 2017-2018. Toelichting afkortingen: Spoedeisende hulp (seh), medisch specialistische zorg (msz), Geriatrische revalidatiezorg (grz),huisartsenpost (hap).}

Bij alle drie de prestaties van eerstelijnsverblijf komen de meeste patiënten vanuit de spoedeisende hulp, medisch-specialistische zorg of vanuit huis met wijkverpleging. Voorafgaand aan Wlz-spoedzorg ontvangen de meeste patiënten Wlz zorg vanuit huis, maar komt daarnaast ook een groot deel van de patiënten vanuit de spoedeisende hulp of vanuit huis met wijkverpleging.

Bij de uitstroom zien we dat bij eerstelijnsverblijf laag-complex de meeste patiënten uitstromen naar huis met wijkverpleging. Ook krijgt een groot deel geen zorg en stroomt er een deel uit naar een Wlz-instelling. Bij eerstelijnsverblijf hoog-complex stromen de meeste mensen uit naar een Wlz-instelling of naar huis met wijkverpleging. Bij de prestatie eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg overlijden de meeste mensen. Na Wlz-spoedzorg zien we dat nagenoeg iedereen verblijft in een Wlz-instelling of overlijdt. Echter moet er worden opgemerkt dat er geen Wlz-spoedzorg kan worden gedeclareerd als er geen Wlz-indicatie wordt afgegeven (zie kanttekening 2 van deze paragraaf).

6 Knelpunten en aandachtspunten spoedzorg (tijdelijk) verblijf voor ouderen

Voor dit advies hebben we gesproken met (vertegenwoordigers van) patiënten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren en indicatiestellers. Vanuit de gesprekken komen (mogelijke) knelpunten naar voren, die in de praktijk worden ervaren. Hieronder staan de knelpunten weergegeven.

Daarnaast vindt de NZa het belangrijk om ook het patiënten perspectief mee te nemen. Complicerend hierbij is dat de patiënt over het algemeen weinig tot geen verschil ziet tussen de verschillende vormen van tijdelijk verblijf. Daarom wordt hieronder gesproken over aandachtspunten vanuit het patiënten perspectief, in plaats van knelpunten.

Aandachtspunten vanuit het patiënten perspectief

1. De prioriteit moet in eerste instantie liggen bij het voorkomen van een spoedsituatie voor de patiënt.

Het uitvoeren van advance care planning, goede samenwerking tussen zorgprofessionals, goede informatieoverdracht en de juiste afspraken in de regio kunnen hieraan bijdragen. Indien er toch een spoedsituatie ontstaat, moet gekeken worden waar de zorg geleverd kan worden die de patiënt nodig heeft. Daarbij moet de bekostiging van de spoedzorg geen belemmering vormen.

2. Ten tweede moet onnodige verplaatsing van de patiënt zoveel mogelijk voorkomen worden.

Indien er sprake is van een spoedsituatie is het daarom belangrijk dat de patiënt direct op de juiste plek terecht komt. De juiste plek heeft te maken met het kunnen leveren van passende zorg en ondersteuning. Maar heeft ook te maken met de plek van voorkeur van de patiënt en de naasten. Bijvoorbeeld terecht kunnen in het verpleeghuis van voorkeur, dichtbij huis, et cetera. Daarbij geldt dat ook vanaf de spoedplek de patiënt zo snel mogelijk passende vervolgzorg moet krijgen op de juiste plek.

3. Ten derde moet voorkomen worden dat een patiënt niet geplaatst kan worden in een instelling waardoor de patiënt tussen wal en schip belandt.

Er is een verschil in de maximale duur waarop een patiënt mag verblijven in een instelling tussen het eerstelijnsverblijf en de Wlz. Zorgkantoren hanteren bij de prestatie 'crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling' twee keer 14 dagen als maximum voor het verblijf. De wettelijke duur voor het eerstelijnsverblijf is maximaal 1.095 dagen. Zorgaanbieders geven aan dat zorgverzekeraars een kortere periode hanteren als maximum voor het verblijf (bijvoorbeeld 39 dagen). In de gesprekken met experts kwam naar voren dat zorgverzekeraars na deze periode het tarief verlagen.

Het gevolg kan zijn dat patiënten geweigerd worden bij een instelling indien de verwachting is dat de patiënt een langere periode moet verblijven. Dit kan bijvoorbeeld spelen bij patiënten bij wie je op voorhand niet weet welke zorg nodig is. Het risico kan zijn dat je de patiënt opneemt, waarna blijkt dat de patiënt lange tijd moet blijven. Dit kan gebeuren door de hoge zorgvraag ofwel vanwege het feit dat de doorstroom naar de vervolgzorg niet lukt. In de expertbijeenkomst gaven deelnemers aan dat zorgaanbieders deze patiënten (soms) weigeren. De patiënt ontvangt dan niet de zorg die nodig is in de spoedsituatie.

4. Ten vierde geldt dat de patiënten de verschillende vormen van tijdelijk verblijf (Wlz-spoedzorg, eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg, respijtzorg) niet kennen.

De patiënten weten niet wat de verschillen zijn tussen deze vormen van tijdelijk verblijf. Geldt een eigen bijdrage of het eigen risico? Welke zorg wordt geleverd? Hoe lang mag deze zorg geleverd worden? Dit is niet bekend bij de patiënt.

5. Tot slot is het belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd wordt.

Zoals bij punt vier weergegeven ziet de patiënt geen tot weinig verschil tussen alle vormen van zorg. Echter, de patiënt ontvangt (soms) wel de rekening. Het is daarom belangrijk dat de zorgverleners de patiënt (of zijn/haar vertegenwoordiger) goed informeren. Welke zorg krijgt de patiënt? Wat zijn de wensen van de patiënt? Wat kan de patiënt verwachten? Hoe lang zal de patiënt verblijven? En wat wordt er uiteindelijk in rekening gebracht?

Knelpunten zoals ervaren door de zorgprofessionals

1. Allereerst geven zorgaanbieders aan dat in de huidige prestaties voor het eerstelijnsverblijf en de Wlz-spoedzorg voor een deel van de patiënten onvoldoende diagnostiek in het tarief is opgenomen.

Goede diagnostiek is nodig om de juiste zorg te kunnen leveren in een spoedsituatie. Ook is dit nodig om te kijken welke zorg nodig en passend is voor de patiënt.

2. Als tweede knelpunt kan bij opname in een spoedsituatie bij zorgaanbieders onzekerheid zijn of de patiënt een Wlz-indicatie krijgt.

Indien de patiënt geen Wlz-indicatie krijgt, moet met terugwerkende kracht financiering worden gevonden vanuit de Zorgverzekeringswet bij de zorgverzekeraars. Zorgaanbieders geven aan dat het niet altijd lukt om deze financiering met terugwerkende kracht te krijgen. Dit omdat ze bijvoorbeeld geen contractuele afspraken hebben met de zorgverzekeraar. In de gesprekken met experts kwam naar voren dat zorgaanbieders daarom de voorkeur geven aan het opnemen van patiënten binnen het eerstelijnsverblijf. Dit neemt de onzekerheid weg.

3. Beschikbaarheidscomponent binnen de Wlz-spoedzorg

De prestatie 'crisisopvang/ spoedzorg vv met behandeling' kan gedeclareerd worden op dagen dat een patiënt aanwezig is. Daarnaast kan deze prestatie in rekening worden gebracht op dagen dat het bed niet bezet is, maar wel beschikbaar wordt gehouden door een zorgaanbieder. Hierdoor ontstaan twee (mogelijke) knelpunten.

Allereerst kan er sprake zijn van dubbele bekostiging. Hier is sprake van als op één dag zowel het beschikbaar hebben van een bed vanuit de Wlz (crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling) als bijvoorbeeld een prestatie voor eerstelijnsverblijf wordt gedeclareerd.

Ten tweede kan het gevolg zijn dat de beschikbare capaciteit op de spoedafdeling niet goed wordt benut. De inkopers vanuit de verschillende domeinen kunnen verlangen dat er dagen op de spoedafdeling beschikbaar zijn voor hun patiënten. Deze plekken zijn dan niet beschikbaar voor verblijf vanuit een ander domein (bijvoorbeeld eerstelijnsverblijf of respijtzorg vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning).

In de consultatiereactie geeft een aantal zorgkantoren aan geen leegstanddagen meer te vergoeden. Zij geven aan dat de leegstandvergoeding plaatsvindt door middel van een opslag op het tarief. Hierdoor worden de plaatsen optimaal ingekocht aldus deze zorgkantoren. Het is daarom de vraag of de dubbele bekostiging en het niet op de juiste manier inzetten van capaciteit in de praktijk spelen. Echter, de huidige bekostiging biedt hiervoor nog wel ruimte.

4. Er is een verschil in het beleid en de contractering tussen zorgverzekeraars, tussen zorgkantoren en tussen zorgkantoren en zorgverzekeraars.

Als voorbeeld noemen zorgaanbieder de contractering van de experimentprestatie 'resultaatbeloning en zorgvernieuwing' vanuit het eerstelijnsverblijf. Per zorgverzekeraar kan het verschillen of de zorgaanbieder een contract krijgt voor een prestatie met betrekking op 'observatie en diagnostiek'. Zorgaanbieders ervaren dit als knelpunt.

5. De doorstroom van de patiënt vanuit de spoedplek kan een probleem zijn.

Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de doorstroom van de spoedplek naar de thuissituatie. Bijvoorbeeld wanneer de wijkverpleging, woningaanpassingen of hulpmiddelen niet tijdig geregeld kunnen worden. Ook kan de doorstroom naar de reguliere Wlz een probleem zijn. Door deze problemen in de doorstroom wordt een plek binnen het eerstelijnsverblijf of de Wlz-spoedzorg onnodig lang bezet gehouden. Het is vervolgens niet mogelijk om een nieuwe patiënt op deze plek op te nemen.

6. Procedures bij de instroom en de interne verslaglegging zijn verschillend tussen de spoedzorg binnen het eerstelijnsverblijf en de Wlz.

Hierdoor worden mogelijk extra administratieve lasten ervaren. In de gesprekken met partijen is dit knelpunt wel benoemd, maar is verder niet nadrukkelijk naar voren gekomen. Het is daarom onbekend in hoeverre dit knelpunt wordt ervaren in het veld.

Regionale verschillen en voorkomen van spoedzorg

Uit de gesprekken met de experts kwam naar voren dat het per regio kan verschillen in hoeverre zorgaanbieders en inkopers de knelpunten ervaren. Zo kan het zijn dat in de ene regio veel knelpunten worden ervaren. Goede afspraken ontbreken tussen de zorgaanbieder, zorgverzekeraar en het zorgkantoor in de organisatie van de spoedzorg.

In andere regio's ervaren partijen juist weinig knelpunten. Er zijn goede afspraken in de regio. Advance care planning wordt actief toegepast. En er is een goed functionerende regionale coördinatiefunctie (zie ook hoofdstuk 3).

7 Aanpak verbetering bekostiging

Inleiding

In dit hoofdstuk schetsen we welke stappen we gaan zetten om de bekostiging van de spoedzorg binnen het eerstelijnsverblijf en de Wlz te verbeteren. Met de stappen lossen we een deel van de knelpunten uit hoofdstuk 6 op. Echter, na het zetten van deze stappen zijn nog niet alle knelpunten opgelost.

Om alle knelpunten op te lossen moet, zoals ook in onze visie in hoofdstuk 2 weergegeven, opnieuw gekeken worden naar hoe het tijdelijk verblijf ingericht moet worden. Wij pleiten voor één vorm van tijdelijk verblijf. Dit verblijf moet ingericht worden op een eenduidige manier op basis van één financieringsvorm. Alleen dan los je alle knelpunten, zoals opgenomen in hoofdstuk 6, op.

Daarnaast is samenwerking in de regio tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren belangrijk. Samen moeten partijen kijken hoe de spoedzorg binnen die regio het beste georganiseerd en ingericht kan worden.

Om toch op de korte termijn al verbeteringen in de bekostiging door te voeren, gaan we de volgende stappen zetten:

1. Verkennen hoe de bekostiging van het eerstelijnsverblijf beter kan aansluiten bij de praktijk. Hierbij moet specifiek gekeken worden hoe de inzet van behandeling in de eerste periode van verblijf bekostigd kan worden.

2. Verkennen of een wijziging in de bekostiging van de spoedzorg voor ouderen in de Wlz gewenst is.

3. Uitvoeren van een monitor contractering eerstelijnsverblijf.

4. Onderzoeken in hoeverre zorgkantoren er in hun mogelijkheden in slagen om de knelpunten met betrekking tot de langdurige zorg op te lossen en wat daarvoor aanvullend nodig is.

Hierbij willen we benadrukken dat we voor het opstellen van dit advies informatie hebben opgehaald bij (vertegenwoordigers van) zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren en patiënten. We moeten samen met deze partijen werken aan het uitvoeren van deze stappen.

In dit hoofdstuk lichten we bovenstaande vier adviezen toe. We schetsen de stappen die we hiervoor gaan zetten. Per stap geven we aan welke knelpunten we oplossen, wat de context is met betrekking tot deze stap en wat de aanpak is. De vier stappen hangen sterk met elkaar samen. Bij het uitwerken van de stappen kijken we naar de samenhang tussen de trajecten.

7.1 Verkennen hoe de bekostiging van het eerstelijnsverblijf beter kan aansluiten bij de praktijk. Hierbij moet specifiek gekeken worden hoe de inzet van behandeling in de eerste periode van verblijf bekostigd kan worden.

Advies

We adviseren om te verkennen hoe op de korte termijn de bekostiging van het eerstelijnsverblijf beter kan aansluiten bij de praktijk. Hierbij kijken we hoe de inzet van meer behandeling in de eerste periode van verblijf in de bekostiging past.

We werken in dit advies twee opties uit. We kijken naar een differentiatie in ligduur. Daarnaast kijken we naar het toevoegen van een prestatie voor observatie en diagnostiek. We gaan in de eerste helft van 2020 met partijen in gesprek over deze stap. Deze gesprekken vinden plaats in een expertbijeenkomst en in de technische overleggen van het eerstelijnsverblijf. Hier bespreken we hoe we de bekostiging kunnen aanpassen. Ook bespreken we welke optie daarin het meest gewenst is. Daarnaast bespreken we op welke termijn we de wijziging eventueel kunnen doorvoeren.

Hieronder schetsen we eerst waarom het wenselijk is dat we aan de slag gaan met deze stap. Daarna werken we twee mogelijke oplossingen uit.

Waarom is het wenselijk om de bekostiging van het eerstelijnsverblijf door te ontwikkelen?

Binnen de huidige prestatiestructuur onderscheiden we drie reguliere prestaties: eerstelijnsverblijf laag-complex, eerstelijnsverblijf hoog-complex en eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg.

In 2017 en 2018 heeft Q-consult in opdracht van ActiZ een verdiepend (tijds)registratieonderzoek uitgevoerd binnen het eerstelijnsverblijf. Een steekproef van zorgaanbieders binnen het eerstelijnsverblijf heeft registraties uitgevoerd gedurende drie maanden. Dit onderzoek vond plaats in de periode van oktober 2017 tot februari 2018. Zorgaanbieders registreerden welke behandelaren betrokken zijn bij welke type patiënten. Daarnaast registreerden zij ook hoeveel zorg zij per patiënt leveren. Ook geeft het onderzoek van Q-consult inzicht in de herkomst en ontslagbestemming van patiënten.

Op basis van het registratieonderzoek vinden we de volgende resultaten voor de gemiddelde ligduur, behandelinzet (geen verpleging) en de mate van spreiding (CV-waarden).

Tabel 3. Kengetallen huidige prestatiestructuur in het eerstelijnsverblijf

Prestatie	Ligduur (dagen)	Behandelinzet (minuten/dag)	CV - ligduur	CV - behandelinzet
ELV - Laagcomplex	25	7	0,7	2,4
ELV - Hoogcomplex	29	20	0,8	1,4
ELV – Palliatieve zorg	15	24	1,1	1,5

^{Bron: Q-consult}

Er blijkt binnen de huidige prestaties van het eerstelijnsverblijf veel spreiding in de gemiddelde behandelinzet en ligduur van patiënten te zijn.

Daarnaast zien we op basis van de data dat in de eerste periode van het verblijf meer behandeling per dag wordt geleverd dan later in het verblijf (zie figuur 1). Uit het onderzoek blijkt dat deze behandeling in de eerste periode vooral wordt ingezet voor het uitvoeren van diagnostiek.

Figuur 1. Relatie ligduur en behandeltijd

_{Bron: Q-consult, bewerking NZa. Relatie tussen de gemiddelde behandelinzet per dag (behandeltijd per dag) en de ligduur van de patiënt voor de prestaties eerstelijnsverblijf laag-complex (1. Laag-complex), eerstelijnsverblijf hoog-complex (2. Hoog-complex) en eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg (3. Palliatieve zorg).}

Vanuit de NZa vinden we het belangrijk dat er sprake is van zogenoemde 'kosten homogene producten'. Dat wil zeggen dat alle patiënten binnen dezelfde geleverde prestatie min of meer vergelijkbare kosten genereren. We kunnen een passender tarief vaststellen als binnen een prestatie de zorg voor de patiënten meer homogeen is, dan wanneer de zorg voor de patiënten binnen een prestatie erg verschilt. Het doel van het verbetertraject is daarom een herkenbare en patiëntvolgende prestatiestructuur met passende, (kosten)homogene prestaties.

Om te komen tot meer (kosten)homogene prestaties werken we twee opties verder uit:

1. Prestaties eerstelijnsverblijf differentiëren in ligduur;

2. Toevoegen van een prestatie voor observatie en diagnostiek.

In de technische overleggen van het eerstelijnsverblijf zijn we reeds met het veld in gesprek welke van de twee opties volgens partijen het best past bij de praktijk.

Optie 1. Differentiatie in ligduur

Bij het differentiëren naar ligduur moet er een afkappunt worden gekozen na een aantal dagen (bijvoorbeeld na 14 dagen). Het aantal prestaties blijft door deze differentiatie in ligduur hanteerbaar. Hier kan een indeling gemaakt worden in een eerste fase (wellicht meer diagnostische) fase en een tweede fase. Hierdoor passen de prestaties beter bij de praktijk met de extra inzet van behandeling in de eerste periode van het verblijf.

Eerste bevindingen uit een verkennend onderzoek

Hieronder schetsen we de eerste resultaten uit ons onderzoek. Het betreft een verkenning. Deze informatie geeft weer hoe een differentiatie op ligduur uitgevoerd kan worden en wat de resultaten hiervan zijn.

Een onderscheid in ligduur maken we door te kijken naar de gemiddelde behandeltijd per dag en ingezette mix van behandelaren in de eerste fase van opname van de patiënten en de tweede fase. De eerste fase is daarbij in onderstaand voorbeeld gesteld op 14 dagen.

Op basis van het registratieonderzoek vinden we de volgende resultaten voor de gemiddelde ligduur, behandelinzet en de mate van spreiding (CV-waarden) als we de huidige prestatiestructuur splitsen in twee fasen.

Tabel 4. Kengetallen prestatiestructuur - differentiatie ligduur

Prestatie	Ligduur (dagen)	Behandelinzet (minuten/dag)	CV - ligduur	CV - behandelinzet
Elv – Laagcomplex (eerste fase)	7	20	0,5	0,4
Elv – Laagcomplex (tweede fase)	34	4	0,5	0,7
Elv – Hoogcomplex (eerste fase)	8	93	0,5	0,5
Elv – Hoogcomplex (tweede fase)	38	16	0,5	0,8
Elv – Palliatieve zorg (eerste fase)	6	60	0,6	0,6
Elv – Palliatieve zorg (tweede fase)	33	14	0,5	0,9

_{Bron: Q-consult, bewerking NZa}

Wanneer we kijken naar de eerste resultaten uit bovenstaande tabel en deze vergelijken met de kengetallen binnen de huidige prestatiestructuur, dan valt op dat de spreiding reduceert in zowel gemiddelde ligduur als de gemiddelde behandelintensiteit. De differentiatie in ligduur lijkt dus bij te dragen aan een meer homogene prestatiestructuur. Mogelijk wordt ook een andere mix aan behandelaren ingezet in de eerste fase.

In bovenstaand voorbeeld is gekozen voor een indeling op basis van 14 dagen. We benadrukken dat het hier een voorbeeld betreft. We gaan met het veld in gesprek over het eventueel opstellen van een afkappunt. Ook gaan we verder onderzoek uitvoeren.

Welke knelpunten lossen we hiermee op?

Door de prestaties van het eerstelijnsverblijf te differentiëren in ligduur, sluiten de prestaties beter aan bij de praktijk waarin meer behandeling wordt ingezet in de eerste periode van het verblijf. Als de differentiatie wordt doorgevoerd, wordt meer recht gedaan aan deze extra behandeling die ingezet wordt voor het uitvoeren van diagnostiek in de eerste periode. Ook wordt de spreiding binnen de prestaties van het eerstelijnsverblijf verkleind. Hierdoor wordt het knelpunt (grotendeels) opgelost dat volgens partijen in de huidige prestaties voor het eerstelijnsverblijf onvoldoende diagnostiek is opgenomen in het tarief.

Optie 2. Toevoegen van een prestatie voor observatie en diagnostiek

Als er sprake is van een spoedsituatie waarin iemand tijdelijk verblijf nodig heeft, is niet altijd direct duidelijk aan welke passende zorg en ondersteuning iemand behoefte heeft tijdens dit verblijf. Ook is niet altijd direct duidelijk of die zorg tijdelijk of permanent moet zijn en op welke plek die zorg het best geleverd kan worden. Dan kan het wat langer duren voordat er een geschikte plek gevonden is. Voor deze situatie kan nadere observatie en diagnostiek vereist zijn om te komen tot een passend zorgaanbod voor de patiënt.

Door een prestatie toe te voegen voor observatie en diagnostiek wordt ruimte geboden aan de zorgprofessional om die zorg te kunnen leveren die past bij de zorgvraag van de patiënt indien nog niet duidelijk is welke zorg de patiënt nodig heeft en welke plek het meest passend is.

Experimenten rond observatie en diagnostiek

We zien in het veld steeds meer initiatieven ontstaan die inzetten op het bekostigen van de zorg aan die groep patiënten bij wie het onduidelijk is welke zorg iemand nodig heeft én onduidelijk is of terugkeer naar huis mogelijk is. Deze initiatieven worden bekostigd via de Beleidsregel innovatie voor kleinschalige experimenten (hierna: Beleidsregel innovatie) of de experimentprestatie binnen het eerstelijnsverblijf.

De Beleidsregel innovatie wordt gebruikt door zorgaanbieders en zorgverzekeraars die werken volgens het principe van 'één ingang voor verschillende vormen van ongepland verblijf'. Zij kijken pas na opname vanuit welk domein het verblijf geregeld en gefinancierd wordt.

De experimentprestatie wordt vooral gebruikt door zorgaanbieders die zich richten op diagnostiek in de eerste periode van het verblijf. Na deze observatie en diagnostiek, moet de patiënt terechtkomen bij de juiste vervolgzorg, zoals het eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg, Wlz, et cetera.

De afspraken die gemaakt worden tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar worden door de experimentpartijen geëvalueerd. Hierbij moet gekeken worden of het wenselijk is dat dergelijke afspraken opgenomen worden in de landelijke bekostiging.

Aanpak

Het verbeteren van de bekostiging van het eerstelijnsverblijf, pakken we samen met het veld op. Dit traject doorlopen we in een expertbijeenkomst en met partijen in de technisch overleggen van het eerstelijnsverblijf. Het traject bestaat uit onderstaande stappen.

Stap 1: in kaart brengen huidige experimenten

Allereerst willen we de huidige afspraken met betrekking tot observatie en diagnostiek in kaart brengen in de experimenten. Hierbij willen we ophalen welk knelpunt partijen willen oplossen met het experiment en wat de zorginhoudelijke argumenten hiervoor zijn. Welke prestatieomschrijving wordt gehanteerd? Welke declarabele eenheid wordt gebruikt (per dag of per traject)? Hoe is de prestatie afgebakend ten opzichte van de overige prestaties in het eerstelijnsverblijf? We willen met de experimentpartijen in gesprek om te kijken hoe de huidige experimenten zijn vormgegeven.

Stap 2: inzichten huidige afspraken relateren aan beschikbare data

Ten tweede willen we de huidige experimenteerafspraken relateren aan de beschikbare data. De experimentprestatie eerstelijnsverblijf is per 2019 opgenomen in de regelgeving. De declaratiecijfers over 2019 geven inzicht in deze experimentprestaties.

Het monitoren van onder andere de geleverde aantallen, patiëntkenmerken (herkomst en ontslagbestemming), de gemiddelde duur, de inzet van verschillende behandelaren en de gedeclareerde kosten kunnen helpen bij het voeren van het juiste gesprek rond de doorontwikkeling van het eerstelijnsverblijf. De inventarisatie van deze huidige afspraken kan ook helpen om data uit andere onderzoeken, zoals het Q-consultonderzoek, verder te duiden.

Zoals eerder aangegeven, is op basis van het Q-consult onderzoek inzichtelijk gemaakt dat in de eerste dagen van behandeling de inzet van behandelaren significant afwijkt ten opzichte van de gemiddelde inzet in het gehele traject. Hierin speelt de activiteit 'diagnostiek na verwijzing' en de inzet van de specialist ouderengeneeskunde een rol. Een analyse naar (verschillen in) de gemiddelde behandelinzet is verder vereist om meer te kunnen zeggen over welke oplossing het beste past: differentiatie in ligduur naar fases of een prestatie voor observatie en diagnostiek.

Stap 3: expertsessies en ontwikkelen prestatie(s)

In de expertsessies kunnen inhoudelijke experts vanuit de aanbieders, zorgverzekeraars en vertegenwoordigers van patiënten aanschuiven om de gevonden resultaten uit de analyses ook (medisch) inhoudelijke te toetsen. Zijn de gevonden resultaten wel herkenbaar voor de patiënt, aanbieder en verzekeraar?

Stap 4: besluitvorming: moet de bekostiging van het eerstelijnsverblijf aangepast worden en zo ja, welke optie is wenselijk?

In dit advies hebben we twee mogelijke oplossingen uitgewerkt: differentiëren in ligduur en het toevoegen van een prestatie voor observatie en diagnostiek. De data-analyses en de expertsessies bieden de basis voor het komen tot een besluit of en zo ja, hoe de bekostiging van het eerstelijnsverblijf aangepast kan worden. In de technische overleggen met het veld wordt hier over gesproken en het besluit genomen.

Stap 5: Ontwikkelen prestatie(s)

Als er voldoende draagvlak bestaat voor het aanpassen van de regelgeving van het eerstelijnsverblijf, moet in expertsessies besproken worden hoe de prestatie(s) vormgegeven moeten worden.

• Indien er gekozen wordt voor een differentiatie in ligduur moet met elkaar besproken worden aan de hand van de data analyses, hoe deze differentiatie gemaakt moet worden. Wat is een logisch afkappunt? Is dit op basis van een aantal dagen? Of is het mogelijk om op basis van zorginhoud een afkappunt te ontwikkelen?

• Indien er gekozen wordt voor het toevoegen van een prestatie voor observatie en diagnostiek moet stilgestaan worden bij de precieze vormgeving van deze prestatie: moet dit een reguliere, integrale prestatie worden naast de huidige prestaties voor eerstelijnsverblijf? Of is een toeslag op de huidige reguliere eerstelijnsverblijf prestaties de gewenste vorm? Voor welke patiënten kan deze prestatie ingezet worden?

Bij het ontwikkelen van deze bekostiging moet gekeken worden wat de effecten zijn van een aanpassing in de bekostiging voor de patiënt, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In de gehele keten wil je dat zorgverleners zich maximaal inspannen om de patiënt direct op de juiste plek terecht te laten komen. Er moet voorkomen worden dat de patiënt wordt doorgeschoven naar een ander bed en van locatie moet wisselen door de regelgeving. De aandachtspunten vanuit het patiënten perspectief, zoals opgenomen in hoofdstuk 6, zijn belangrijk om mee te nemen in het ontwikkelen van de bekostiging.

Stap 6: berekenen tarieven

De huidige tarieven voor de prestaties van het eerstelijnsverblijf vinden hun oorsprong in een breed uitgevoerd kostenonderzoek over het boekjaar 2016 binnen de langdurige zorg. Binnen dit onderzoek zijn de kosten voor eerstelijnsverblijf expliciet te onderscheiden, waardoor ook de tarieven voor de drie prestaties van het eerstelijnsverblijf herijkt konden worden. De gegevens van dit kostenonderzoek bekijken we in samenhang met het onderzoek zoals uitgevoerd door Q-consult om zo te komen tot een nieuw, passend tarief.

Partijen geven aan dat het eerstelijnsverblijf sterk in ontwikkeling is, onder andere doordat de patiënten die gebruik maken van eerstelijnsverblijf veranderen. Er is meer diversiteit en complexiteit vanwege de ingezette transitie naar langer thuis blijven wonen. Met partijen willen we in gesprek om te kijken of dit aanleiding is voor het eventueel toevoegen van normatieve elementen op basis van richtlijnen/protocollen in het veld.

Proces

Het verbeteren van de bekostiging van het eerstelijnsverblijf zien we als een doorlopend proces. De beschikbare data moeten input opleveren voor het zorginhoudelijke gesprek met experts uit het veld. De input uit deze gesprekken wordt vervolgens verwerkt in de analyses.

We willen bovenstaand proces zorgvuldig doorlopen, waarbij we nauw willen samenwerken met het veld. Door het doorlopen van deze stappen moet duidelijk worden of uiteindelijk de bekostiging van het eerstelijnsverblijf aangepast moet worden en zo ja, welke van de twee opties het meest gewenst is. Dit wordt besproken in de technische overleggen van het eerstelijnsverblijf.

Hierbij is het belangrijk dat er samengewerkt wordt tussen de partijen vanuit de Wlz en het eerstelijnsverblijf. Hier moet aandacht voor zijn in de technische overleggen. Het plan zoals geschetst in deze paragraaf 7.1 hangt direct samen met de stappen zoals gezet worden in paragraaf 7.2 rond de langdurige zorg. Het is wenselijk dat de stappen in gezamenlijkheid worden gezet om de bekostiging zo veel als mogelijk te stroomlijnen tussen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg.

7.2 Verkennen of een wijziging in de bekostiging van de spoedzorg voor ouderen in de Wlz gewenst is

Advies

We adviseren om te verkennen of een wijziging in de bekostiging van de spoedzorg voor ouderen in de Wlz gewenst is. Dit wordt uitgevoerd in de eerste helft van 2020.

Welke knelpunten lossen we hiermee op?

Door het aanpassen van de bekostiging worden twee knelpunten mogelijk opgelost. Allereerst raakt het aan het knelpunt dat volgens veldpartijen in de huidige prestatie voor 'crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling' voor een deel van de patiënten onvoldoende diagnostiek in het tarief is opgenomen.

Ten tweede kan, zoals toegelicht in hoofdstuk 6, de beschikbaarheidscomponent binnen de prestatie 'crisisopvang/ spoedzorg vv met behandeling' leiden tot dubbele bekostiging en het niet goed benutten van de beschikbare capaciteit op een spoedafdeling/spoedbedden in een Wlz-instelling. Ter nuancering van dit knelpunt hebben we uit de consultatiereactie van een aantal zorgkantoren vernomen dat dit knelpunt mogelijk niet meer speelt aangezien zij aangeven geen leegstanddagen meer te financieren. De vergoeding van leegstand vindt in dat geval plaats door middel van een opslag op het tarief. Wij willen nader onderzoeken hoe de overige zorgkantoren met de beschikbaarheid omgaan.

Hieronder schetsen we een aanpak om de knelpunten op te lossen.

Aanpak

Wij gaan verkennen of een wijziging van de bekostiging voor spoedzorg voor ouderen in de Wlz wenselijk is. Dit zal worden uitgevoerd als onderdeel van het reguliere onderhoudstraject van de langdurige zorg. Binnen het project Onderhoud bekostiging Langdurige zorg worden jaarlijks alle door branchepartijen gesignaleerde knelpunten met betrekking tot de bekostiging van de Wlz behandeld. Aan dit project is een kerngroep verbonden van vertegenwoordigers van beroeps- en branchepartijen, die worden betrokken bij de uitwerking van oplossingen voor de knelpunten. In deze overleggen worden in ieder geval onderstaande twee punten in de eerste helft van 2020 meegenomen.

1. Is een wijziging van de bekostiging voor ouderen in de Wlz wenselijk?

We verkennen of een wijziging in de bekostiging voor ouderen in de Wlz wenselijk is. Hierbij onderzoeken we allereerst wat de knelpunten in de huidige bekostiging zijn en verkennen we verschillende oplossingsrichtingen, zoals het toevoegen van een prestatie observatie en diagnostiek, of het herzien van de huidige prestatiestructuur.

Het toevoegen van een prestatie observatie en diagnostiek kan wenselijk zijn, omdat één van de knelpunten die is aangedragen is dat in de prestatie 'crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling' onvoldoende diagnostiek is opgenomen. Deze oplossing hangt nauw samen met de ontwikkeling van de bekostiging in het eerstelijnsverblijf. Het is de vraag of er, als er een prestatie observatie en diagnostiek binnen het eerstelijnsverblijf wordt toegevoegd, ook een vergelijkbare prestatie ontwikkeld moet worden voor spoedzorg voor ouderen binnen de Wlz.

Met het veld moeten we daarom in gesprek. Is er behoefte vanuit het veld om een prestatie observatie en diagnostiek toe te voegen binnen de Wlz? Of heeft een andere wijziging in de bekostiging de voorkeur, zoals de bij het eerstelijnsverblijf besproken splitsing op basis van ligduur? Bij onze verkenning nemen we de bevindingen in het rapport van Equalis mee. In opdracht van de NZa heeft Equalis onderzoek gedaan naar een passende bekostiging met bijbehorend tarief voor de crisiszorg ghz (zie hoofdstuk 3).

2. Is de beschikbaarheidscomponent in het tarief binnen de Wlz wenselijk?

In de Wlz bestaat sinds 2010 de prestatie 'crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling'. Deze prestatie is bedoeld voor zorg in de Wlz met een spoedeisend karakter . Deze prestatie geldt, zoals ook aangegeven in hoofdstuk 4, zowel voor de dagen dat een patiënt aanwezig is op een bed, als op de dagen waarop het bed niet bezet is, maar wel beschikbaar.

In 2011 hebben we onderzoek gedaan naar een nieuwe bekostigingsmethode voor spoedzorg in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). We hebben toen geconcludeerd dat prestatiebekostiging voor spoedzorg uitvoerbaar is. Prestatiebekostiging wil zeggen alleen betalen voor geleverde spoedzorg met een beschikbaarheidscomponent in het tarief.

Een aantal partijen had echter bedenkingen ten aanzien van de beschikbaarheid en betaalbaarheid bij deze wijze van bekostigen. We hebben destijds VWS geadviseerd om de bestaande wijze van bekostigen van spoedzorg te continueren. Dat wil zeggen dat de prestatie 'crisisopvang/spoedzorg vv met behandeling' zowel geldt voor de dagen dat een patiënt aanwezig is op een bed, als op de dagen waarop het bed niet bezet is, maar wel beschikbaar.

Momenteel adviseert Equalis, in een onderzoeksrapport naar de bekostiging van crisiszorg ghz, een financiering per dag die is gebaseerd op beschikbare bedden (bezette en onbezette bedden) zoals ook de huidige bekostigingsmethode is voor crisisopvang/spoedzorg vv. Het advies van Equalis is om over te gaan op drie crisiszorg prestaties die van elkaar verschillen in benodigde zorgzwaarte. Hierbij maken zorgaanbieders en zorgkantoren afspraken over het aantal beschikbare bedden en de verdeling van de bedden.

Proces

We gaan met partijen in gesprek over de twee hierboven genoemde punten. Dit doen we als onderdeel van het reguliere onderhoudstraject. Dit houdt in dat we de punten verkennen en bespreken met de betrokken veldpartijen. We stellen vervolgens oplossingsrichtingen voor die worden besproken met deze partijen en de deelnemers van de kerngroep. Hierna kan de gekozen oplossingsrichting verder worden uitgewerkt.

Los van het in dit advies beschreven onderzoek is er ook binnen het lopende reguliere onderhoudstraject reeds een signaal van een Wlz-zorgaanbieder ontvangen, waarin deze aangeeft dat de huidige bekostiging van de spoedzorg niet meer aansluit bij de praktijk. Dit signaal zal verder in dit onderzoek worden betrokken.

Zoals ook aangegeven in paragraaf 7.1, is het belangrijk dat er samengewerkt wordt tussen de partijen in de langdurige zorg en het eerstelijnsverblijf. Hier moet aandacht voor zijn in de technische overleggen. Het plan zoals geschetst in deze paragraaf 7.2 hangt direct samen met de stappen zoals gezet worden in paragraaf 7.1 rond het eerstelijnsverblijf. Het is wenselijk dat de stappen in gezamenlijkheid worden gezet om de bekostiging zo veel als mogelijk te stroomlijnen tussen het eerstelijnsverblijf en de langdurige zorg.

7.3 Uitvoeren van een monitor contractering eerstelijnsverblijf

Advies

We adviseren om een monitor contractering voor het eerstelijnsverblijf uit te voeren om de inkoop- en contractering van het eerstelijnsverblijf in 2020 in kaart te brengen.

Waarom is een monitor gewenst en welke knelpunten lost dit op?

Door het uitvoeren van de monitor worden feiten in kaart gebracht met betrekking tot de contractering van het eerstelijnsverblijf. Deze feiten helpen om met elkaar een zuiver gesprek te voeren over de feiten in plaats van over ideeën die er leven in het veld. Overkoepelend kan de monitor eerstelijnsverblijf indirect oplossingen bieden voor knelpunten door:

• Inzicht te geven in de wijze van het inkoop- en contracteringsproces;

• Inzicht te geven in afspraken die worden gemaakt in de contracten;

• Advies/aanbevelingen (op basis van signalen) te geven voor het inkoop- en contracteringsproces;

• Een hulpmiddel te zijn om het gesprek tussen zorgaanbieders, branchepartijen en zorgverzekeraars te faciliteren om eventuele aanpassingen/verbeteringen aan te brengen in de inkoop en het contracteren.

Het uitvoeren van de monitor geeft meer inzicht in de knelpunten zoals beschreven in hoofdstuk 6. Hieronder lichten we kort toe waarom het uitvoeren van een monitor belangrijk is en wat de relatie is met de knelpunten zoals opgehaald voor dit advies.

Een van de knelpunten zoals aangedragen is dat er een verschil is in de maximale duur van het verblijf. Zorgaanbieders geven hierbij aan dat zorgverzekeraars binnen het eerstelijnsverblijf het tarief verlagen als een patiënt langer verblijft dan een bepaalde periode. Op dit moment is onduidelijk welke termijn exact wordt gehanteerd door de verschillende zorgverzekeraars en welke gevolgen dit heeft voor het tarief dat de zorgaanbieder ontvangt. Door het uitvoeren van een monitor contractering willen we dit inzichtelijk maken.

Ten tweede is aangegeven dat er op dit moment een verschil is in de contractering van het eerstelijnsverblijf tussen zorgverzekeraars. Door het uitvoeren van een monitor contractering willen we in kaart brengen welke afspraken nu worden gemaakt tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Hierdoor wordt ook inzichtelijk gemaakt welke voorwaarden worden gehanteerd voor het aangaan van een contract voor bijvoorbeeld de experimentprestatie.

Ten derde kan het uitvoeren van een monitor meer inzicht geven in het knelpunt dat er volgens partijen in de prestaties voor het eerstelijnsverblijf voor een deel van de patiënten onvoldoende diagnostiek in het tarief is opgenomen. We brengen de tariefafspraken en eventuele bijzonderheden met betrekking tot de tariefafspraken in kaart. Daarnaast vragen we naar de ervaringen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de mogelijkheden van maatwerk in het contract (denk aan: max-max tarief afspreken of afspraken over een experiment). Dit geeft ons inzicht in hoeverre er aanvullende ruimte in het tarief zit. Hier kan rekening mee worden gehouden in de inkoop- en contractering voor tariefafspraken. Deze informatie geeft input voor het al dan niet aanpassen van de bekostiging van het eerstelijnsverblijf, maar kan ook een handvat zijn voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars voor de contractonderhandelingen.

Tot slot is een van de aangedragen knelpunten eventuele administratieve lasten die ontstaan door verschillende procedures bij de instroom en interne verslaglegging tussen de spoedzorg binnen het eerstelijnsverblijf en de Wlz. Wij gaan dieper in op de vraag of de verscheidenheid aan procedures bij de instroom en interne verslaglegging deels zit in de eisen die gesteld worden in de contractering.

Aanpak

In de eerste helft van 2020 wordt de monitor contractering uitgevoerd. Data wordt verzameld door het opvragen van contracten en het houden van (telefonische) interviews met branchepartijen, zorgaanbieders en (enkele) zorgverzekeraars. De onderzoeksvragen worden vastgesteld in overleg met het veld.

7.4 Onderzoeken in hoeverre zorgkantoren er in hun mogelijkheden in slagen om de knelpunten met betrekking tot de langdurige zorg op te lossen en wat daarvoor aanvullend nodig is. Knelpunten in relatie tot invulling zorgplicht door zorgkantoren

Advies / voorgenomen activiteiten

Een deel van de knelpunten heeft betrekking op de uitvoering van de Wlz. We adviseren om voor deze knelpunten na te gaan in hoeverre zorgkantoren er binnen hun mogelijkheden in slagen om deze op te lossen. Waartoe we eerst, samen met de zorgkantoren, nader uitwerken wat van zorgkantoren mag worden verwacht in het kader van hun zorgplicht op dit specifieke onderwerp. Vervolgens beslissen we over hoe de NZa zal onderzoeken op welke wijze zorgkantoren in de huidige situatie invulling geven aan deze verwachtingen. Hiermee moet ook beter inzicht ontstaan in goede voorbeelden, alsmede in de knelpunten die niet (alleen) door zorgkantoren kunnen worden opgelost.

Welke knelpunten raken aan deze stap?

Zoals eerder genoemd, verschilt de regelgeving en bekostiging van de spoedzorg tussen het eerstelijnsverblijf en de Wlz. Een deel van de verschillen leidt tot onbedoelde, negatieve effecten. Eerder in dit advies is ingegaan op hoe de bekostiging van de Zorgverzekeringswet en de Wlz beter op elkaar kunnen worden afgestemd. Deze adviezen hebben als doel om de onbedoelde effecten en de zorg vanuit de beide wetten beter op elkaar te laten aansluiten.

Daarnaast zijn er knelpunten benoemd die niet kunnen worden opgelost met (alleen) een wijziging in de bekostiging, of waar de oplossing primair moet worden gezocht binnen de uitvoering van de Wlz en/of domeinoverstijgende samenwerking. Bijvoorbeeld als er onvoldoende spoedcapaciteit beschikbaar is in de Wlz, wordt mogelijk uitgeweken naar het eerstelijnsverblijf. Stuwingen in de doorstroom naar de reguliere Wlz kunnen tot gevolg hebben dat een plek binnen het eerstelijnsverblijf of de Wlz-spoedzorg onnodig lang bezet wordt gehouden. Het gevolg is dat nieuwe patiënten niet op deze plek kunnen worden opgenomen.

Knelpunten in de uitvoering van de Wlz kunnen zo hun doorwerking hebben in het goed functioneren van de spoedzorg als geheel. In onderstaande tekst is daarom een beeld geschetst van de meer specifieke knelpunten die we zien in de uitvoering van de spoedzorg in de Wlz door zorgkantoren, in relatie tot het eerstelijnsverblijf en de knelpunten zoals benoemd in hoofdstuk 6.

Zorgplicht zorgkantoren

Voor patiënten die vanuit een spoedsituatie moeten worden opgenomen en (naar verwachting of al op basis van een Wlz-indicatie) blijvend op Wlz-zorg zijn aangewezen, is in wet- en regelgeving geregeld door wie en hoe daarin daadwerkelijk wordt voorzien. De zorgplicht die zorgkantoren hebben op basis van de Wlz omvat ook het waarborgen van een tijdige opname bij spoedsituaties. In 'veldnormen' is nader uitgewerkt wat wordt verstaan onder 'tijdig'.

We houden vanuit de NZa toezicht op de uitvoering van de Wlz door zorgkantoren. De vraag die daarbij centraal staat is of het hen voldoende lukt om de zorgplicht te vervullen. En voor zover zij daar niet in slagen: kunnen ze meer doen? Tegen welke belemmeringen lopen ze aan die ze niet (alleen) kunnen oplossen? Hieronder benoemen we op hoofdlijnen wat we van zorgkantoren verwachten als het gaat om het waarborgen van Wlz-spoedzorg. We benoemen hierbij twee soorten knelpunten. Knelpunten waarvan zorgkantoren aangeven dat ze hier bij de uitvoering tegen aanlopen of knelpunten die we hebben gesignaleerd in het kader van ons uitvoeringstoezicht.

We willen in 2020 nader uitwerken wat van zorgkantoren kan worden verwacht als het gaat om het waarborgen van Wlz-spoedzorg. Dit doen we binnen ons uitvoeringstoezicht Wlz, in samenspraak met de zorgkantoren en andere betrokken partijen.

Vervolgens beslissen we over hoe we zullen onderzoeken op welke wijze zorgkantoren invulling geven aan deze verwachtingen en of de spoedzorg in een regio optimaler kan worden georganiseerd. Hiermee moet ook beter inzicht ontstaan in goede voorbeelden, alsmede de knelpunten waar de zorgkantoren bij de uitvoering tegenaan lopen. Voor zover deze niet (alleen) door zorgkantoren kunnen worden opgelost, kan worden gekeken wat daarvoor aanvullend nodig is. Daarnaast blijft de aandacht vanuit het toezicht gericht op de meer algemene problematiek rond de wachtlijsten binnen de Wlz.

Inkoop voldoende spoedzorg en goed zicht op invulling in praktijk

Bij patiënten die op de wachtlijst staan voor opname in een Wlz-instelling of een andere vorm van Wlz-zorg, verwachten we van zorgkantoren dat zij er zicht op houden of hun situatie verantwoord blijft, en hen de nodige informatie en ondersteuning geven. Een spoedsituatie kan dan mogelijk worden voorkomen. Ten behoeve van de zorginkoop moet het zorgkantoor op regionaal niveau een goede inschatting maken van de benodigde spoedzorg. Het zorgkantoor moet via afspraken met zorgaanbieders waarborgen dat deze zorg beschikbaar is en wordt geleverd als daar een beroep op wordt gedaan.

Zorgkantoren moeten ook goed zicht houden op hoe de spoedzorg in de praktijk wordt ingevuld. In het kader van hun zorgplicht blijven zij eindverantwoorde¬lijk, ook als zij deze taak hebben uitbesteed aan crisisregisseurs in de regio. Dit lijkt niet altijd voldoende het geval. Daardoor wordt het ook lastig om tijdig bij te sturen, anders dan alleen in die gevallen waarin zorgaanbieders die spoedzorg leveren bij het zorgkantoor aangeven dat zij een patiënt niet kunnen plaatsen.

Onvoldoende zicht zorgkantoor op instroom

Zorgkantoren geven als knelpunt aan geen goed zicht te kunnen krijgen op de te verwachten instroom voor spoedzorg. De patiënt is pas in beeld als er een Wlz-indicatie wordt afgegeven. Mensen die nog thuis wonen (met mantelzorg, en/of zorg en ondersteuning vanuit Zorgverzekeringswet en Wet maatschappelijk ondersteuning) vragen om verschillende redenen niet tijdig een Wlz-indicatie aan. Dit heeft verschillende oorzaken, zoals de wens van de patiënt om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen, het gebrek aan informatie over de Wlz, maar ook met verschillen tussen de Zorgverzekeringswet en de Wlz wat betreft maximale inzet van zorg en de kosten voor de patiënt zelf.

Als deze patiënten zonder Wlz-indicatie met spoed moeten worden opgenomen, heeft het zorgkantoor er (anders dan bij patiënten die met een Wlz-indicatie al op een wachtlijst staan), geen zicht op kunnen houden of hun situatie nog verantwoord was. Onvoldoende duidelijk is ook in hoeverre deze patiënten, die qua zorgbehoefte eigenlijk een plek voor Wlz-spoedzorg moesten krijgen, binnen eerstelijnsverblijf worden opgenomen.

Zorgkantoren moeten afspraken maken met zorgaanbieders om te waarborgen dat er ook voor deze 'onzichtbare' patiënten tijdig Wlz-spoedzorg beschikbaar is. Het is de vraag of deze afspraken voldoende zijn. Ook is het de vraag of zorgkantoren voldoende zicht hebben op hoe het daadwerkelijk gaat met de (tijdige en passende) opname van patiënten vanuit spoedsituaties (en waar deze patiënten worden opgenomen).

Goede informatievoorziening voor verwijzers

De zorgverleners moeten goed op de hoogte zijn van de routes, voorwaarden en mogelijkheden voor spoedopname. Als knelpunt wordt regelmatig naar voren gebracht dat het veel inspanning kost voor verwijzers en andere betrokken partijen om voor een patiënt in een spoedsituatie, snel een passende plek te vinden. Ook hier heeft het zorgkantoor een rol. Het zorgkantoor moet er voor zorgen dat alle betrokkenen in de keten kunnen beschikken over adequate informatie over de Wlz.

Ook moet er informatie zijn over de wijze waarop de Wlz-spoedzorg binnen de regio is georganiseerd. Dit is belangrijk opdat patiënten in een spoedsituaties zo snel mogelijk op de goede plek komen. Wat een goede informatievoorziening en afstemming bemoeilijkt, is de scheiding tussen de domeinen in de zorg en ondersteuning. De aparte prestatie voor de regionale coördinatie¬functies voor (tijdelijk) verblijf (zie ook hoofdstuk 2) komt hieraan mogelijk (deels) tegemoet. Deze prestatie kan vanaf 2020 worden gebruikt. Gezamenlijke inregeling van de coördinatiefunctie door de verschillende financiers is ook een van de voorbeelden in de brief van de minister aan de Tweede Kamer van 23 december 2019 (Brief ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 23 december 2019, 'Domeinoverstijgende samenwerking Wlz').

Gebrekkige doorstroom naar reguliere Wlz-zorg

Een van de knelpunten genoemd in hoofdstuk 6 is een gebrekkige doorstroom na de spoedopname naar reguliere Wlz-zorg. Hier zijn meerdere oorzaken voor.

Allereerst kan deze gebrekkige doorstroom komen door wachtlijsten bij Wlz-instellingen. Ten tweede kan het komen door het niet kunnen vinden van een passende zorgplek voor een patiënt met een specifieke (complexe) zorgvraag. Ten derde kan het zijn dat de patiënt verblijft bij een zorgaanbieder voor de spoedsituatie en niet wil doorverhuizen. Dit terwijl bij deze zorgaanbieder al een lange wachtlijst is voor reguliere zorg. Het gevolg is dat patiënten langer dan nodig verblijven op een plek voor spoedzorg. Deze plekken kunnen dan niet ingezet voor nieuwe spoedsituaties. Een zorgaanbieder kan door deze redenen er voor kiezen om de patiënt op te nemen binnen het eerstelijnsverblijf. Dit terwijl Wlz-zorg meer aangewezen kan zijn voor de patiënt.

We moeten kijken naar de problematiek rond wachtlijsten en de beschikbaarheid van passende Wlz-zorg indien er een gebrekkige doorstroom is naar de Wlz. Zorgaanbieders kunnen passende Wlz-zorg ook leveren via andere leveringsvormen dan intramurale Wlz. De huidige toename van de wachtlijsten in de verpleging en verzorging maakt dat hier sprake is van een urgent probleem.

Doelmatige inkoop en benutting capaciteit Wlz-spoedzorg

Zorgkantoren moeten de spoedzorg 'doelmatig inkopen'. Dit betekent dat zij ervoor moeten zorgen dat er niet te weinig, maar ook niet te veel Wlz-spoedzorg capaciteit beschikbaar is. Ook moeten zij zorgen dat de zorg passend is en van voldoende kwaliteit. De vergoeding die de zorgaanbieder krijgt, moet hiermee in verhouding staan. De benodigde spoedzorg capaciteit kan gedurende het jaar variëren. Het is van belang dat zorgkantoren de bezetting van crisisplekken goed monitoren en daar met hun afspraken op inspelen. Hierdoor kan de schaarse beschikbare capaciteit van spoedzorg optimaal benut worden en de kosten beperkt.

Zorgkantoren geven daarbij wel aan dat zij ertegen aanlopen dat de benodigde capaciteit juist op piekmomenten niet beschikbaar is (bijvoorbeeld in de zomerperiode). Doelmatigheidswinst kan mogelijk ook worden geboekt met domein overstijgende initiatieven (bijvoorbeeld door goede afstemming tussen de Zorgverzekeringswet en Wlz over inkoop en benutting capaciteit). Ook hierin kunnen zorgkantoren samen met zorgverzekeraars het voortouw nemen.

 

• Informatietype: Beleidsadvies
• Documentsoort: Advies
• Toegangsrechten: Intern
• Identificatie: PUC_303389_22
• Versie: 1
• Datum beschikbaarheid: 05-03-2020
• Geldigheidsdatum: Niet gevuld
• Wijzigingsdatum: 05-03-2020
• Titel: Advies verbetering bekostiging spoedzorg eerstelijnsverblijf en langdurige zorg
• Organisatie: Nederlandse Zorgautoriteit
• Thema: Alle / Langdurige zorg; Alle / Medisch-specialistische zorg / Medisch-specialistische revalidatiezorg