Prestatiebeschrijvingbeschikking ergotherapie TB/REG-21604-01
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft met inachtneming van Hoofdstuk 4, paragrafen 4.2 en 4.4, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg),
en meer in het bijzonder:
artikel 35, artikel 50, eerste lid, onderdelen a en d jo. artikel 51 tot en met 53 van de Wmg,
alsmede de beleidsregel:
Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor ergotherapie (BR/REG-21104),
en de Regeling:
Regeling paramedische zorg (NR/REG-1811a),
besloten:
dat rechtsgeldig,
door:
zorgaanbieders die paramedische zorg leveren zoals ergotherapeuten die bieden en zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, onder 2°, van de Wmg (factormaatschappijen),
aan:
in rekening mag worden gebracht:
de prestatiebeschrijvingen zoals omschreven in de bijgevoegde prestatielijst, mits voldaan is aan de bij de prestatie beschreven voorwaarden.
Intrekken oude beschikking
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beschikking wordt de Prestatiebeschrijvingbeschikking ergotherapie, met kenmerk TB/REG-20606-01, ingetrokken.
Toepasselijkheid voorafgaande beschikking
De Prestatiebeschrijvingbeschikking ergotherapie met kenmerk TB/REG-20606-01, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beschikking en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beschikking gold.
Inwerkingtreding
Deze beschikking treedt in werking met ingang van 1 januari 2021.
Gelet op artikel 20, tweede lid, onderdeel d, van de Wmg, zal van de vaststelling van deze beschikking mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Deze beschikking wordt aangehaald als: Prestatiebeschrijvingbeschikking ergotherapie.
Bezwaar
Indien u het niet eens bent met dit besluit, dan kunt u binnen zes weken na verzending/bekendmaking van dit besluit een bezwaarschrift indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit. U kunt uw bezwaar indienen: per post of per fax. Het is niet mogelijk uw bezwaar via de e-mail in te dienen.
Adres: Nederlandse Zorgautoriteit
t.a.v. unit Juridische Zaken
Postbus 3017
3502 GA UTRECHT
(In de linkerbovenhoek van de envelop vermeldt u: Bezwaarschrift)
Fax: 030 – 296 82 96
Het bezwaar dient volgens artikel 6:5, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en dient ten minste de volgende gegevens te bevatten:
-
naam en adres van de indiener;
-
de dagtekening;
-
een omschrijving van het besluit waartegen het bezwaar zich richt;
-
de gronden (onderbouwing) van het bezwaar.
Wij verzoeken u een kopie van dit besluit bij te voegen.
Hoogachtend,
Nederlandse Zorgautoriteit
drs. J. Rijneveld
unitmanager Eerstelijnszorg
Prestatiebeschrijvingen
a. Screening
b. Intake en onderzoek na screening
c. Screening en intake en onderzoek
d. Intake en onderzoek na verwijzing
e. Eenmalig onderzoek
f. Individuele zitting ergotherapie
g. Individuele zitting kinderergotherapie
h. Individuele zitting handergotherapie
i. Telefonische zitting
j. Groepszitting voor behandeling van twee personen
k. Groepszitting voor behandeling van drie personen
l. Groepszitting voor behandeling van vier personen
m. Groepszitting voor behandeling van vijf tot en met tien personen
n. Groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen
o. Instructie/overleg ouders/verzorgers van de patiënt
p. Toeslag voor behandeling aan huis
q. Toeslag voor behandeling in een instelling
r. Toeslag voor eenmalige behandeling op de werkplek
s. Verslaglegging aan derden
t. Meekijkconsult
u. Onderlinge dienstverlening
Fp. Facultatieve prestatie
Specifieke bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen
Ad a) Screening
De screening bij directe toegang is een kort contact tussen de zorgverlener en de patiënt die zonder verwijzing van een arts naar de zorgverlener gaat. Gedurende de screening inventariseert de zorgverlener de zorgvraag, bepaalt of er een indicatie is voor ergotherapie en verder onderzoek noodzakelijk is, gaat na of er geen contra-indicaties zijn en informeert/adviseert de patiënt.
Ad b) Intake en onderzoek na screening
Tijdens de intake en onderzoek na screening voert de zorgverlener bij een nieuwe indicatie een intake en ergotherapeutisch onderzoek uit en stelt een behandelplan op. De zorgverlener informeert/adviseert de patiënt.
Ad c) Screening en intake en onderzoek
Tijdens de screening en intake en onderzoek voert de zorgverlener bij een patiënt met een nieuwe indicatie, die zonder verwijzing van een arts naar de zorgverlener gaat, een screening, intake en een ergotherapeutisch onderzoek uit op één dag en stelt een behandelplan op. De zorgverlener informeert/adviseert de patiënt.
Ad d) Intake en onderzoek na verwijzing
Tijdens de intake en onderzoek na verwijzing voert de zorgverlener bij een nieuwe indicatie een intake en onderzoek uit en stelt een behandelplan op. De zorgverlener informeert/adviseert de patiënt. De patiënt is verwezen door een arts. Intake en onderzoek na verwijzing kan alleen in rekening worden gebracht indien voor dezelfde aandoening geen screening bij directe toegang heeft plaatsgevonden.
Ad e) Eenmalig onderzoek
Het eenmalig onderzoek heeft als doel om meer informatie te genereren ten behoeve van de diagnose en prognose met het oog op het behandelbeleid en de ergotherapeutische (on)mogelijkheden. Een eenmalig onderzoek kan alleen in rekening worden gebracht indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
Het eenmalig onderzoek kan niet worden opgevolgd door een zitting voor dezelfde aandoening. Als de verwijzer na de schriftelijke rapportage verwijst voor behandeling ergotherapie, dan zal gestart moeten worden met intake en onderzoek na verwijzing, alvorens een zitting voor dezelfde aandoening plaats kan vinden.
Ad f) Individuele zitting ergotherapie
De individuele zitting reguliere ergotherapie is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de inhoud van de behandeling.
Ad g) Individuele zitting kinderergotherapie
De individuele zitting kinderergotherapie is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de inhoud van de behandeling.
Ad h) Individuele zitting handergotherapie
De individuele zitting handergotherapie is een onafgebroken tijdspanne, waarin de zorgverlener de patiënt één-op-één voor één of meerdere aandoeningen begeleidt, adviseert en/of behandelt ongeacht de inhoud van de behandeling.
Ad i) Telefonische zitting
De telefonische zitting is een telefonisch contact tussen de zorgverlener en de patiënt. Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
-
er is sprake van een bestaande behandelrelatie met de patiënt, waarbij ook één-op-één behandelingen plaatsvinden;
-
de telefonische zitting dient ter vervanging van een individuele zitting;
-
de telefonische zitting vindt plaats tijdens een behandelepisode, in overleg met de patiënt en op een speciaal daarvoor tussen de zorgverlener en patiënt afgesproken tijdstip.
Ad j, k, l, m) Groepszitting voor behandeling van 2, 3, 4 of 5-10 personen
De groepszitting voor behandeling van 2, 3, 4 of 5-10 personen betreft een prestatie per patiënt. Voor de berekening van de op de nota te vermelden behandeltijd en het tarief per patiënt wordt de totaal bestede behandeltijd voor groepsbehandeling gedeeld door het aantal deelnemers in de groep, afgerond op rekenkundige eenheden van een kwartier (vijftien minuten).
Groepsbehandeling heeft in dit individuele geval meerwaarde, aangezien de patiënt in kwestie zo langduriger per behandeling kan worden belast en begeleid en/of door het lotgenotencontact. Er is sprake van een groepsbehandeling indien twee of meer personen tegelijkertijd starten met de zitting bij één behandelaar.
De complexiteit van de zorgvraag en de benodigde individuele aandacht bepalen de grootte van de groep. Deze prestatie kan alleen in rekening worden gebracht indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
-
de nadere indicatiestelling "groepsbehandeling" geschiedt door de zorgverlener in overleg met de patiënt en/ of verwijzer;
-
er is minimaal een intake en onderzoek vooraf gegaan aan de groepszitting;
-
de behandelruimte(n) en de gebruikte materialen dienen geschikt te zijn voor de te geven behandeling van de doelgroep;
-
de groep bestaat uit patiënten met een zo groot mogelijke homogeniteit in relatie tot de zorgzwaarte en indien mogelijk tot de medische diagnose.
Ad n) Groepszitting voor behandeling van meer dan 10 personen
De groepszitting voor behandeling van meer dan 10 personen betreft een prestatie per patiënt. Voor de berekening van de op de nota te vermelden behandeltijd en het tarief per patiënt wordt de totaal bestede behandeltijd voor groepsbehandeling gedeeld door het aantal deelnemers in de groep, afgerond op rekenkundige eenheden van een kwartier (vijftien minuten).
Bij de groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen gaat het om begeleiding en activering. De rol van de zorgverlener is coachend en de deelnemer is meer op zichzelf aangewezen dan in de groepszitting van twee tot en met tien personen. De behandelruimte(n) en de gebruikte materialen dienen geschikt te zijn voor de te geven behandeling van de doelgroep. Er is sprake van een groepsbehandeling indien meerdere personen tegelijkertijd starten met de zitting bij één behandelaar.
Ad o) Instructie/overleg ouders/verzorgers van de patiënt
Indien het voor de ergotherapeutische behandeling van een patiënt noodzakelijk is, kan de zorgverlener, in overleg met de ouders/verzorgers, hen ondersteunen bij de verzorging van de patiënt. Daartoe wordt informatie overgedragen en/of instructie gegeven gericht op het optimaliseren van de gezondheidstoestand en eventueel de behandeling.
De instructie/overleg met ouders/verzorgers van de patiënt kan, indien de zorgbehoefte van de patiënt daartoe aanleiding geeft, in rekening worden gebracht bij de ergotherapeutische behandeling.
Ad p) Toeslag voor behandeling aan huis
In het geval de zorgverlener de patiënt thuis behandelt, kan een toeslag voor behandeling aan huis in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten, indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
-
de behandeling vindt plaats bij de patiënt thuis, niet zijnde tot de een WTZi toegelaten instelling;
-
de toeslag kan per patiënt per dag slechts eenmaal in rekening worden gebracht tenzij er een medische noodzaak is de patiënt meerdere keren op één dag aan huis te behandelen en er dan ook meerdere keren reistijd en reiskosten gemaakt worden.
Ad q) Toeslag voor behandeling in een instelling
In het geval de zorgverlener de patiënt in een tot de WTZi toegelaten instelling behandelt, kan een toeslag voor behandeling in een instelling in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten, indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
-
de behandeling vindt in een tot de WTZi toegelaten instelling plaats;
-
de toeslag kan per patiënt per dag slechts eenmaal in rekening worden gebracht tenzij er een medische noodzaak is de patiënt meerdere keren op één dag in een instelling te behandelen en er dan ook meerdere keren reistijd en reiskosten gemaakt worden;
-
deze prestatie mag alleen in rekening gebracht worden wanneer er daadwerkelijk reistijd en reiskosten naar de instelling gemaakt worden voor de behandeling van de patiënt.
Ad r) Toeslag voor eenmalige behandeling op de werkplek
In het geval de zorgverlener de patiënt eenmalig op de werkplek behandelt, kan eenmalig een toeslag voor behandeling op de werkplek in rekening worden gebracht ter compensatie van tijd en reiskosten indien aan alle onderstaande voorwaarden wordt voldaan:
Ad s) Verslaglegging aan derden
Bij verslaglegging aan derden is sprake van een schriftelijke informatieverstrekking indien op verzoek van derden en na toestemming van de patiënt, een rapport wordt verstrekt. Het tarief, op offerte basis, voor verslaglegging (inclusief eventuele kosten van aanvullend onderzoek) aan derden, niet zijnde de verwijzer, kan in rekening worden gebracht aan derden, niet zijnde de zorgverzekeraar.
Ad t) Meekijkconsult
Met de prestatie meekijkconsult wordt de zorgverlener werkzaam in de eerste lijn de mogelijkheid geboden om tijdens een behandeltraject de expertise van een andere zorgverlener in te roepen. Dit kan zowel een medisch specialist zijn als een andere zorgverlener in het zorgveld (bijvoorbeeld in de eerste lijn). De zorgverlener in de eerste lijn die expertise inroept, blijft tijdens het meekijkconsult de hoofdbehandelaar.
Het doel van de prestatie meekijkconsult is zorg op de juiste plek te bevorderen. Zorg in de tweede lijn kan hiermee bijvoorbeeld worden voorkomen.
Er geldt een contractvereiste voor het in rekening brengen van onderhavige prestatie. In het contract dat wordt afgesloten tussen de zorgverzekeraar van de patiënt en de zorgverlener in de eerste lijn kunnen nadere afspraken worden gemaakt over de scope, voorwaarden en hoogte van de vergoeding van de prestatie.
De zorgverlener in de eerste lijn kan de prestatie meekijkconsult declareren bij de zorgverzekeraar van de patiënt. De andere zorgverlener die is ingeroepen in verband met zijn/haar expertise, kan deze inzet declareren bij de zorgverlener in de eerste lijn door middel van de prestatie onderlinge dienstverlening.
Ad u) Onderlinge dienstverlening
Onderlinge dienstverlening betreft de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van ergotherapie door een ‘andere zorgverlener’ in opdracht van een ‘zorgverlener’. De andere zorgverlener wordt in dit kader ook wel aangeduid als de ‘uitvoerende zorgverlener’. De zorgverlener wordt in dit kader ook wel aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgverlener’.
Ad fp) Facultatieve prestatie
De NZa kan een prestatiebeschrijving vaststellen voor de onder de reikwijdte van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor ergotherapie vallende zorg die afwijkt van de hiervoor vermelde prestatiebeschrijvingen, indien tenminste één zorgverlener en tenminste één ziektekostenverzekeraar gezamenlijk daarom verzoeken. Andere verzoeken dan gezamenlijke worden zonder inhoudelijke beoordeling afgewezen.
De door de NZa vastgestelde prestatie kan in rekening worden gebracht door een zorgverlener indien hier een schriftelijke overeenkomst met een ziektekostenverzekeraar aan ten grondslag ligt.
Aanvraagprocedure
1. De aanvraag dient:
-
schriftelijk te worden ingediend;
-
door zorgverlener en ziektekostenverzekeraar gezamenlijk; en
-
te zijn voorzien van een handtekening van deelnemende partijen.
2. De aanvraag dient het volgende te bevatten:
-
Een voorstel voor een concrete en duidelijke prestatiebeschrijving.
-
Een toelichting waarom de voorgestelde prestatiebeschrijving binnen de werkingssfeer van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor ergotherapie valt.
De NZa beoordeelt de aanvraag op de volgende onderdelen:
Indien de aanvraag niet voldoet aan de gestelde voorwaarden zal de NZa de beoordeling ervan aanhouden totdat de benodigde gegevens zijn ontvangen. Bij een complete aanvraag voor een nieuwe prestatie zal de NZa binnen vier weken na ontvangst van de schriftelijke aanvraag een besluit nemen.
Algemene bepalingen bij de prestatiebeschrijvingen
1. De patiënt moet vooraf geïnformeerd zijn over het doel, de kosten en de inhoud van elke prestatie alsmede over het feit dat er, gezien onderstaande uitzonderingen, meerdere prestaties op één dag gedeclareerd kunnen worden.
2. Patiëntgerichte werkzaamheden, zoals verslaglegging, communicatie en correspondentie, zowel mono- als multidisciplinair, maken onderdeel uit van de zitting/behandeling. Indirecte tijd kan derhalve niet in rekening worden gebracht bij de patiënt en/of bij de verzekeraar.
3. De prestaties ergotherapie (met uitzondering van de toeslag prestaties p, q en r) worden in tijdseenheden van 15 minuten gedeclareerd. Dit betekent dat de behandeltijd dient te worden afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van 15 minuten. De afronding van de behandeltijd mag niet uitkomen op minder dan 15 minuten.
4. Elk behandeltraject start met de prestatie:
- Screening (prestatie a), gevolgd door Intake en onderzoek na screening (prestatie b); of
- Screening en intake en onderzoek (prestatie c); of
- Intake en onderzoek na verwijzing (prestatie d).
5. Per dag kan per patiënt één prestatie in rekening gebracht worden. Hierop gelden de onderstaande uitzonderingen:
a. De volgende prestaties of een combinatie van deze prestaties kunnen wel meerdere keren per dag in rekening gebracht worden indien er een medische noodzaak bestaat voor meerdere prestaties op één dag, gesteld door een arts:
- Individuele zitting ergotherapie (prestatie f);
- Individuele zitting kinderergotherapie (prestatie g);
- Individuele zitting handergotherapie (prestatie h);
- Telefonische zitting (prestatie i);
- Groepszitting voor behandeling van twee personen (prestatie j);
- Groepszitting voor behandeling van drie personen (prestatie k);
- Groepszitting voor behandeling van vier personen (prestatie l);
- Groepszitting voor behandeling van vijf tot en met tien personen (prestatie m);
- Groepszitting voor behandeling van meer dan tien personen (prestatie n);
b. Wanneer een patiënt één of meerdere zorgvragen heeft, waaruit verschillende behandeltrajecten met een bij het behandeltraject behorend behandelplan voortvloeien;
c. De prestatie ‘instructie/overleg ouders/verzorgers van de patiënt’ (prestatie o) kan in combinatie met andere prestaties worden gedeclareerd;
d. De prestaties:
- Intake en onderzoek na screening (prestatie b);
- Screening en intake en onderzoek (prestatie c); en
- Intake en onderzoek na verwijzing (prestatie d),
kunnen op dezelfde dag met de navolgende prestaties worden gedeclareerd:
- Individuele zitting ergotherapie (prestatie f);
- Individuele zitting kinderergotherapie (prestatie g);
- Individuele zitting handergotherapie (prestatie h);
e. De prestaties:
- Toeslag voor behandeling aan huis (prestatie p);
- Toeslag voor behandeling in een instelling (prestatie q);
- Toeslag voor eenmalige behandeling op de werkplek (prestatie r),
kunnen alleen in combinatie met één van de volgende prestaties in rekening worden gebracht:
- Screening (prestatie a);
- Intake en onderzoek na screening (prestatie b);
- Screening en intake en onderzoek (prestatie c);
- Intake en onderzoek na verwijzing (prestatie d);
- Eenmalig onderzoek (prestatie e);
- Individuele zitting ergotherapie (prestatie f);
- Individuele zitting kinderergotherapie (prestatie g);
- Individuele zitting handergotherapie (prestatie h);
- Instructie/overleg ouders/verzorgers van de patiënt (prestatie o);
f. Indien de zorgverlener en zorgverzekeraar het wenselijk achten dat de prestatie ‘Facultatieve prestatie’ (prestatie fp) gezamenlijk met andere prestaties in rekening kan worden gebracht, dienen zij dit in een overeenkomst vast te leggen.