Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen via de contractering waardegerichte en integrale zorg stimuleren. Alleen financiële afspraken over de totale omzet (in de vorm van een aanneemsom of omzetplafond) en de hoeveelheid en prijzen van zorgproducten zijn hiervoor niet voldoende. In plaats daarvan, of in aanvulling daarop, zijn alternatieve afspraken mogelijk. Voor het maken van alternatieve afspraken is geen aangepast declaratiesysteem nodig, afspraken kunnen worden gemaakt op basis van de bestaande dbc-systematiek.
Voorbeelden van alternatieve contractvormen
Betalen per bundel
Het bundelen van behandelingen (zorgproducten) in een bepaald zorgpad behorend bij een bepaalde diagnose, geleverd door één of meerdere zorgaanbieders. De zorgaanbieder(s) is (zijn) ervoor verantwoordelijk om alle zorg binnen de bundel zo doelmatig mogelijk te leveren. De bundel bevat impliciet ook een prikkel om goede kwaliteit te leveren door het voorkomen van onnodige zorg. Te denken valt aan het voorkomen van heropnames of complicaties die anders apart worden betaald. Samenwerking tussen alle betrokken beroepsgroepen binnen de bundel wordt gestimuleerd, wat een stap is richting integrale zorg. Aanvullend kunnen afspraken worden gemaakt over het belonen van goede uitkomsten of kostenbesparingen. In dit model kan de aanbieder declareren via bestaande prestaties (dbc's) en kan achteraf verrekening plaatsvinden op basis van het verschil tussen het gedeclareerde bedrag en de afgesproken prijs per bundel.
Populatiebekostiging
Bij populatiebekostiging krijgt de zorgaanbieder een gemiddeld bedrag per verzekerde in een afgebakende regio voor alle benodigde zorg(vragen). Dit model is de meest 'brede' variant van het betalen per bundel. De zorgaanbieder is ervoor verantwoordelijk om alle zorg binnen dit gemiddelde bedrag te leveren. Bij populatiebekostiging is de volumeprikkel minimaal. De zorgaanbieder is er namelijk voor verantwoordelijk om alle zorg per verzekerde zo doelmatig mogelijk vorm te geven en waar mogelijk zorggebruik te voorkomen. Aanvullend kunnen afspraken worden gemaakt over het belonen van goede uitkomsten of kostenbesparingen. Ook in dit model kan de aanbieder declareren via bestaande prestaties (bijvoorbeeld dbc's) en kan achteraf verrekening plaatsvinden op basis van het verschil tussen het gedeclareerde bedrag en de afgesproken prijs per verzekerde.
Belonen van goede uitkomsten
Het belonen van een zorgaanbieder, via een hogere prijs, voor het realiseren van een bepaalde kwaliteitsnorm of (gezondheids)uitkomst. Dit biedt een expliciete stimulans voor betere uitkomsten.
Belonen van kostenbesparing (shared savings)
Het belonen van een zorgaanbieder voor het behalen van kostenbesparingen. De zorgverzekeraar keert een deel van deze kostenbesparing uit aan de zorgaanbieder en stimuleert zo het leveren van doelmatige zorg. Aanvullend kunnen afspraken worden gemaakt over goede uitkomsten als voorwaarde voor het uitkeren van eventuele besparingen.
Meerjaren aanneemsom op ziekenhuisniveau (zie hoofdstuk 4)
Een meerjarencontract met aanneemsom betekent voor het ziekenhuis een gegarandeerd vast totaalbedrag voor een aantal jaren. Dit zorgt ervoor dat gedurende de contractperiode minder nadruk ligt op de hoeveelheid behandelingen en verrichtingen. De langere looptijd biedt ook ruimte om meer omvangrijke veranderingen in gang te zetten, gericht op waarde of samenwerking in de regio. De aanneemsom kan gecombineerd worden met het belonen van kwaliteit en kostenbesparingen.
Niet-financiële afspraken
Naast bovenstaande financiële afspraken kan in het contract ook op andere manieren worden ingezet op waarde en integrale zorg. We kijken in dit hoofdstuk naar doelstellingen over uitkomsten of patiëntervaringen, naar transparantie op uitkomsten, selectieve inkoop op basis van kwaliteit en afspraken over samenwerking.
Voor een meer gedetailleerde uitleg, zie onder andere ons adviesrapport Belonen van zorg die waarde toevoegt of Uitkomstbekostiging in de zorg; een (on)begaanbare weg? van Eijkenaar & Schut (2015).
Eén zorgverzekeraar zet sinds 2018 in op betalen per bundel voor meerdere doelgroepen; overige zorgverzekeraars hanteren bundels voor geboortezorg
Alle zorgverzekeraars, op één na, hebben een of meerdere financiële afspraken over het afrekenen per bundel. Er is wel een duidelijk verschil tussen zorgverzekeraars. Voor één zorgverzekeraar vonden we in de contracten van 16 ziekenhuizen een of meerdere afspraken in de vorm van 'betalen per bundel'. De bundels zijn afgesproken voor doelgroepen zoals patiënten met heup- of knieartrose, staar, COPD of borstkanker. De overige zorgverzekeraars hadden bundelafspraken met een tot zes instellingen. Bij deze groep overige zorgverzekeraars gaan de afspraken per bundel voornamelijk over integrale geboortezorg. In deze gevallen is een contract gesloten met een integrale geboortezorgorganisatie waar het ziekenhuis onderdeel van uitmaakt.
Bij integrale geboortezorg vinden declaraties plaats op basis van integrale prestaties (niet meer via dbc-zorgproducten). In de andere voorbeelden declareert de zorgaanbieder op basis van dbc-zorgproducten en overige zorgproducten, maar vindt afrekening plaats op basis van het gemiddelde bedrag per bundel. De bundels, zoals voor heup- of knieartrose en staar, omvatten veelal alle zorg in het ziekenhuis in een vastgestelde periode, bijvoorbeeld van x dagen voor de behandeling tot aan x dagen na de behandeling. Eventuele heropnames of heroperaties die in de dbc-systematiek aparte prestaties vormen, vallen binnen de bundel en moeten daaruit betaald worden. Voor bijna alle bundels maken partijen specifieke afspraken over te behalen en te monitoren uitkomsten.
Populatiebekostiging komt in ziekenhuiscontracten van 2018 niet voor
Zoals hierboven omschreven is populatiebekostiging de meest vergaande vorm van bundeling van zorg in één prijs (vast bedrag per verzekerde). We zien populatiebekostiging in de contracten van 2018 niet terug.
Het expliciet belonen voor betere uitkomsten, via een hoger tarief, komt nauwelijks voor; in enkele gevallen wel via uitbreiding van het volume
Het expliciet belonen van een ziekenhuis voor betere uitkomsten of patiëntervaringen komt in de contracten over 2018 nauwelijks voor. In ieder geval niet in de vorm van een hoger tarief. In enkele contracten zien we afspraken over het belonen van kwaliteit met een hoger (of vrij) volume. Bij drie zorgverzekeraars zien we dit terug voor specifieke behandelingen. De kwaliteitsvoorwaarden in deze afspraken hebben vaak betrekking op structuur- en procesindicatoren, bijvoorbeeld het deelnemen aan een netwerk of het transparant maken van kwaliteit. Overigens zijn de kwaliteitsvoorwaarden in deze voorbeelden niet altijd uitgewerkt. Naast kwaliteitsvoorwaarden wordt soms ook een maximum prijsniveau als voorwaarde opgenomen voor beloning met hoger volume. De afspraken per bundel kennen een beloning in de vorm van meer volume wanneer de zorgaanbieder bepaalde uitkomsten behaalt (bijvoorbeeld op het gebied van klinische uitkomsten en PROMs). Bij de overige zorgverzekeraars vinden we in de contracten geen expliciete afspraken over het belonen van kwaliteit.
Het belonen van kostenbesparingen in de vorm van een shared savings afspraak zien we in enkele contracten van één zorgverzekeraar terug. De meeste zorgverzekeraars maken in de contracten niet expliciet gebruik van shared savings afspraken. Wat betreft doelmatigheid zien we vaker, met name bij twee zorgverzekeraars, dat bepaalde doelmatigheidsafslagen (doelmatigheidskortingen) worden verwerkt. In sommige gevallen is dit gekoppeld aan een project, maar in andere gevallen ook niet nader gespecificeerd.
Kwaliteitsafspraken in contracten gaan over structuur- en procesindicatoren, niet over uitkomsten
Alle contracten bevatten een kwaliteitsparagraaf. Deze paragraaf gaat over kwaliteitsvoorwaarden, zoals het voldoen aan normen van wetenschappelijke verenigingen of het hebben van een veiligheidsmanagement systeem (VMS). Daarnaast maken alle zorgverzekeraars afspraken over het registreren en transparant maken van kwaliteit. Er zijn een aantal registraties waarvan zorgverzekeraars verwachten, en in het contract opnemen, dat ziekenhuizen daaraan meedoen. Dit zijn de basisset kwaliteitsindicatoren voor de IGJ, de DICA-registratie (Dutch Institute for Clinical Auditing) en de transparantiekalender of kwaliteitsindicatoren van het Zorginstituut. Een deel van de zorgverzekeraars breidt dit nog uit met registraties voor andere doelgroepen zoals de dataregistratie van HIV-zorg. Ook worden afspraken gemaakt over inzage in de geregistreerde informatie door de zorgverzekeraar en/of het gezamenlijk monitoren van de informatie.
Tegelijkertijd zien we nauwelijks doelstellingen over te behalen uitkomsten. In de afspraken per zorgbundel komt dit wel naar voren. We zien daarin enkele concrete doelstellingen terug op het gebied van uitkomsten en patiëntervaringen. Alle zorgverzekeraars maken afspraken over te realiseren wachttijden, bijvoorbeeld op basis van de landelijke treeknormen, of leggen daarover een inspanningsverplichting met het ziekenhuis vast.
Verder valt op dat er bij alle zorgverzekeraars aandacht is voor gepast gebruik van specifieke behandelingen, zoals varices, groeihormonen en fertiliteit. Dit houdt in dat wordt gespecificeerd bij welk type patiënten een behandeling wel/niet kan worden toegepast (indicatiestelling), welke behandeling in het algemeen de voorkeur heeft (bijvoorbeeld conservatief behandelen versus een ingreep), of via welke zorgprofessional een verwijzing moet hebben plaatsgevonden. Vier van de zeven zorgverzekeraars gebruiken een lijst van aandoeningen of behandelingen (in aantal 5 tot 10 per contract) waarvoor in alle contracten gepast gebruik wordt gestimuleerd. Op lokaal niveau kunnen zorgverzekeraars en ziekenhuizen hier nog behandelingen aan toevoegen. Deze lijst verschilt overigens tussen zorgverzekeraars, iedere zorgverzekeraar focust op een andere set aan behandelingen. Eén zorgverzekeraar laat het initiatief meer aan ziekenhuizen om met verbetervoorstellen te komen over gepast gebruik. Een andere zorgverzekeraar heeft een heel algemene bepaling over het streven naar gepast gebruik.
Zorgverzekeraars kopen behandelingen selectief in op basis van landelijke minimum volumenormen
Selectieve inkoop houdt in dat zorgverzekeraars alleen een contract sluiten met ziekenhuizen die voldoen aan bepaalde (kwaliteits)eisen. In de praktijk komt selectieve inkoop niet voor voor ziekenhuizen als geheel, maar wel voor specifieke zorgproducten. Zorgverzekeraars kopen dan specifieke behandelingen niet in bij een ziekenhuis. De zorgverzekeraars maken hiervoor voornamelijk gebruik van de minimum volumenormen (voor hoog-complexe zorg) van wetenschappelijke verenigingen. Op landelijk niveau, ondersteund door Zorgverzekeraars Nederland (ZN), is op basis hiervan een lijst van aandoeningen/behandelingen opgesteld waarop zorgverzekeraars selectief kunnen inkopen (zie Tabel 3).
Tabel 3: Lijst van aandoeningen/behandelingen voor selectieve inkoop
Carcinoom
|
Tumoren
|
Gliomen
|
Sarcoom
|
Overig
-
AAA electieve operaties
-
Carotispathologie - electieve interventies
-
Morbide obesitas - bariatrische procedures
-
Peritoniaal metastasen - HIPEC behandelingen
|
Drie zorgverzekeraars leggen voor ieder ziekenhuis in het contract expliciet vast welke behandelingen uit de 'ZN-lijst' wel of niet zijn gecontracteerd. Drie andere zorgverzekeraars hebben contractueel vastgelegd dat de zorg moet voldoen aan minimumnormen van ZN en/of de beroepsgroepen, maar geven in de contracten niet expliciet aan of zij hierop selectief inkopen. Wel staat in de contracten dat partijen bij het niet halen van normen in overleg treden.
Een van de zorgverzekeraars hanteert een lijst van bredere kwaliteitsvoorwaarden, niet zozeer over minimumnormen, waar een ziekenhuis aan moet voldoen om voor een contract in aanmerking te komen. Dit zijn voorwaarden op het vlak van structuur, organisatie en protocollen (niet op uitkomsten).
Voor enkele doelgroepen worden afspraken gemaakt om samenwerking tussen beroepsgroepen en zorgaanbieders te stimuleren
Eén zorgverzekeraar heeft voor twee doelgroepen in vrijwel alle contracten bepalingen opgenomen over samenwerking tussen beroepsgroepen of (verschillende typen) zorgaanbieders. Ziekenhuizen dienen in een regionaal samenwerkingsverband afspraken te maken om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, onder andere voor de zorg van kwetsbare ouderen. Een andere zorgverzekeraar koopt de zorg voor specifieke doelgroepen, zoals mensen met diabetes, kwetsbare ouderen en geboortezorg, alleen in als ziekenhuizen samenwerkingsafspraken hebben gemaakt.
Bij de andere zorgverzekeraars komen afspraken ter stimulering van samenwerking niet of nauwelijks voor of worden er afspraken gemaakt voor specifieke ziekenhuizen. Op lokaal niveau maken zorgverzekeraars met specifieke ziekenhuizen afspraken over randvoorwaarden (onder andere omtrent declaraties of ICT) voor betere samenwerking tussen ziekenhuizen en/of ziekenhuizen met ander soort zorgaanbieders. Afspraken gaan soms over de inhoud van samenwerking voor specifieke aandoeningen.
Bijna alle zorgverzekeraars hebben in een of meerdere contracten afspraken gemaakt over substitutie van zorg naar de eerste-lijn of thuissituatie van de patiënt. Vaak zijn dit algemeen geformuleerde bepalingen. Drie zorgverzekeraars hanteren een vrij algemene bepaling over substitutie van zorg (in 40% tot 100% van de contracten). De contracten definiëren niet voor welke behandelingen of patiëntgroepen dit geldt. Twee zorgverzekeraars leggen het ziekenhuis vaak een inspanningsverplichting op om substitutie te realiseren, terwijl de andere zorgverzekeraar in contracten benoemt dat substitutie wordt gefaciliteerd. Enkele contracten hebben meer gedetailleerde afspraken over substitutie, bijvoorbeeld omtrent telemonitoring voor COPD en hartfalen. Substitutie lijkt soms ook te worden gestimuleerd door extra volumeruimte te bieden als beloning.