1. Begripsbepalingen
In deze regeling wordt verstaan onder:
Persoonsgebonden budget
Een subsidie waarmee de cliënt onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 van de Wet langdurige zorg en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.
Individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen
Mobiliteitshulpmiddelen voor individueel gebruik en persoonsgebonden hulpmiddelen als bedoeld in artikel 3.1.2 van het Besluit langdurige zorg.
Vaststellingsbeschikking pgb
De beschikking tot subsidievaststelling die het bedrag van de subsidie vaststelt en aanspraak geeft op betaling van het vastgestelde bedrag overeenkomstig afdeling 4.2.7 van de Algemene wet bestuursrecht.
Verleningsbeschikking pgb
De beschikking waarin wordt aangegeven welk bedrag aan pgb in enig jaar wordt toegekend, een en ander conform het gestelde in afdeling 4.2.3 van de Algemene wet bestuursrecht.
Zorgkantoor
Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle cliënten die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de verstrekking van het pgb.
Voor overige begrippen wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.
TOELICHTING
Wijzigingen ten opzichte van de vorige versie (NR/REG-2030) van deze regeling:
Op verzoek van VWS (brief Extra kosten corona Wlz in relatie tot pgb-plafond d.d. 8 juni 2020, kenmerk 1695256-205605-LZ) is toegevoegd dat de pgb-kaders exclusief de Extra Kosten Corona (EKC) zijn. De EKC-uitgaven zijn niet hetzelfde als de uitgaven voor de reguliere pgb-zorg, maar extra kosten door de uitbraak van het Corona-virus. Omdat het pgb-plafond ontoereikend is om deze EKC-uitgaven te bekostigen heeft de minister van VWS besloten de EKC-uitgaven buiten het pgb-plafond om ten lasten van het Fonds langdurige zorg te brengen.
De indieningstermijn voor de indiening van het totale bedrag aan pgb’s uit de afgegeven verlenings- en vaststellingsbeschikkingen 2019 is verlengd tot 1 september 2020.
Algemeen
Deze regeling heeft tot doel het stellen van regels over de informatie die zorgkantoren als genoemd in artikel 3 van deze regeling moeten aanleveren ten behoeve van het monitoren van de bedragen met betrekking tot pgb-vaststellings en verleningsbeschikkingen en de uitgaven van individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen. De regeling vindt haar wettelijke grondslag in de artikelen 62 en 68 van de Wmg.
In deze regeling is onder meer vastgelegd aan welke voorwaarden een opgave dient te voldoen om compleet te zijn en binnen welke termijnen de in de regeling genoemde opgaven uiterlijk door de zorgkantoren verstrekt dienen te worden. Het voor de levering van de uitgaven aan individuele hulpmiddelen verplicht te hanteren formulier “Informatieuitvraag Individueel aangepaste hulpmiddelen 2020” is te downloaden via de website van de NZa: www.nza.nl.
Ten tijde van de AWBZ werden de uitgaven voor het pgb gemonitord door het Zorginstituut Nederland en haar rechtsvoorganger College voor zorgverzekeringen (Cvz). Onder de Wlz gebeurt deze monitoring door de NZa. Vanaf 2015 is de Wlz-uitvoerder in zijn functie als zorgkantoor ook verantwoordelijk voor de uitvoering van het pgb en voor de uitvoering van de individuele Wlz-hulpmiddelen. De opgave van individuele Wlz-hulpmiddelen vraagt de NZa ook uit bij de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor, omdat de NZa verwacht dat in de praktijk het zorgkantoor het beste zicht heeft op het regionale gebruik van deze middelen.
Artikelen 4 en 5 en 6
Hieronder wordt de uitvraag onder artikelen 4, 5 en 6 verder toegelicht.
De aanlevering van de pgb-gegevens dient door de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor plaats te vinden via Vektis. Vektis levert de pgb-gegevens per zorgkantoor op individueel cliëntniveau maandelijks aan de NZa.
De aanlevering van de uitgaven aan individueel aangepste hulpmiddelen dient plaats te vinden via het NZa-formulier “Informatieuitvraag Individueel aangepaste hulpmiddelen 2020”’. In het formulier is aangegeven welke peildata gebruikt moeten worden.
Vòòr 1 juli 2020 verstrekken de Wlz-uitvoerders in hun functie als zorgkantoor een opgave van het definitieve bedrag aan pgb-verlenings- en vaststellings beschikkingen over het jaar 2019.
Begeleiding groep
Aangegeven moet worden of de cliënt begeleiding in de groep ontvangt of niet.
Persoonlijke verzorging (PV), Verpleging (VP), Begeleiding (BG), Huishoudelijke hulp (HH) en (tijdelijk) verblijf
De bovenstaande kolommen zijn samengevoegd.
Combinatie pgb/mbt (aftrekpost)
Bij combinatie pgb/mpt worden alle kolommen ingevuld en het gedeelte mpt wordt als -/- bedrag in de kolom ‘Combinatie pgb/mpt’ opgenomen.
Bedrag overig
Deze kolom is gevuld met een bedrag zodat de som van de afzonderlijke bedragen optelt tot totaal toegekend budget. De zorgkantoren verklaren minimaal twee keer per jaar waar dit door is veroorzaakt.
Totaalbedrag reserveringen pgb voor het hele jaar 2020
In de reservering voor 2020 wordt geen rekening gehouden met de eventuele prognose. Er wordt enkel rekening gehouden met de effecten van herindicaties, omzettingen zin-pgb en instroom waarvan de indicatie of toewijzing al in het primaire systeem aanwezig is (werkvoorraad). Hierin moeten alle statussen van de aanvraag (in behandeling of wachtend) meegenomen worden. Hierbij wordt het geïndiceerde zorgprofiel omgerekend naar een budget en geëxtrapoleerd voor de rest van het kalenderjaar. In geval van combinatie pgb/mpt wordt in de berekening enkel het pgb deel meegenomen. Bij aflopende indicatiebesluiten gedurende het jaar wordt er in de reservering gerekend met de komst van een herindicatie op hetzelfde zorgprofiel. Als de einddatum van het indicatiebesluit inmiddels in het verleden ligt en er nog geen nieuw indicatiebesluit is afgegeven komt deze budgethouder niet meer voor in de reservering. Zodra toeslagen als Meerzorg, Wooninitiatief en EKT zijn vast te stellen worden deze meegenomen in de reservering. Dit geldt zowel voor herindicaties als voor nieuwe aanvragen waarbij de aanvraag al zo ver in het aanvraagproces zit dat vast te stellen is dat er aanspraak gemaakt kan worden op toeslagen. Als aanvullende elementen in de reservering opgenomen worden dan moet het effect hiervan in de toelichting vermeld worden. Dit geldt ook voor elementen die vanwege systeemtechnische of andere oorzaken niet kunnen worden meegenomen in de reservering.
Het bedrag aan reserveringen maakt geen onderdeel uit van de door de NZa uitgevoerde maandelijkse toets (beschikbare pgb-kader 2020 per zorgkantoor versus pgb-verleningsbeschikkingen 2020 per zorgkantoor).
In de post reserveringen hoeft geen rekening gehouden te worden met verwachte extra pgb-bedragen die kunnen voortvloeien uit lopende bezwaar- en/of beroepzaken. Indien er per 1 april 2020 nog geen uitspraak is over het bedrag dat samenhangt met deze post(en) hoeven deze bedragen ook niet te worden betrokken bij de overhevelingen.
Totaalbedrag reserveringen pgb op jaarbasis voor 2021
In de reservering voor 2021 wordt geen prognose meegenomen. De reservering voor 2021 bestaat uit het continueren van de op 31 december 2020 lopende budgetten + de werkvoorraad conform de definitie zoals die beschreven is bij “Totaalbedrag reserveringen pgb voor het hele jaar 2020." Voor de hoogte van het budget wordt gerekend met de voor 2020 geldende tarieven. Als aanvullende elementen in de reservering opgenomen worden dan moet het effect hiervan in de toelichting vermeld worden. Dit geldt ook voor elementen die vanwege systeemtechnische of andere oorzaken niet kunnen worden meegenomen in de reservering.
Geïndiceerd zorgprofiel
Voor het zorgprofiel waarvoor de budgethouder is geïndiceerd, moet gebruik worden gemaakt van de iWlz-codes.
Toegewezen zorgprofiel
Het zorgprofiel wat aan de budgethouder is toegewezen moet gebruik worden gemaakt van de iWlz-codes.
Meerzorgtoeslag
Budgethouders kunnen bij een zware zorgvraag in aanmerking komen voor de toeslag meerzorg. Als een cliënt hiervan gebruik maakt, moet het bedrag van de meerzorgtoeslag worden opgenomen.
Extra kosten thuis (ekt)
De regeling Extra Kosten Thuis (ekt) maakt het onder bepaalde voorwaarden mogelijk om zorg thuis te ontvangen, ook al zijn de kosten voor de zorg thuis hoger dan in een instelling. Het zorgbudget kan met de regeling ekt opgehoogd worden tot maximaal 125% van een pgb-budget.
Totaalbedrag toegekend budget pgb-Wlz
Dit is het totale bedrag pgb-Wlz dat aan de budgethouder is toegekend.
Ingangsdatum van de pgb-subsidie
Dit is de startdatum van het pgb.
Einddatum van de pgb-subsidie
Dit is de einddatum van het pgb.
Artikel 9
Het is voor een zorgkantoorregio niet toegestaan om het regionale subsidieplafond voor het pgb te overschrijden. Om een overschrijding van een regionaal plafond te voorkomen, kan een Wlz-uitvoerder/zorgkantoor middels overhevelingen het regionale pgb-kader ophogen. Dit kan alleen als hiervoor ook daadwerkelijk middelen beschikbaar zijn.
Dit kan door een overheveling vanuit de eigen contracteerruimte voor zorg in natura of door een overheveling vanuit een andere zorgkantoorregio. Indien het beschikbare pgb-kader niet wordt opgehoogd mogen geen nieuwe pgb-verleningsbeschikkingen afgegeven worden.