Artikel 5 Academische zorg
1. Criteria verstrekking
Aanbieders van academische zorg kunnen in aanmerking komen voor de verstrekking van een BBAZ indien voldaan is aan de volgende drie cumulatieve criteria:
- Van het totaal aantal patiënten van een Nederlandse zorgaanbieder op jaarbasis is minimaal 35% een academische patiënt, waarbij een academische patiënt voldoet aan de labelsystematiek, die is ontwikkeld in het ROBIJN traject; én
- er is sprake van een bestuurlijk formeel samenwerkingsverband met een Nederlands Instituut voor fundamenteel wetenschappelijk onderzoek of een Nederlandse geneeskunde faculteit. Dit samenwerkingsverband wordt ook aanwezig geacht indien beide functies in één organisatie zijn ondergebracht; én
- zorgaanbieders moeten voldoen aan de kenmerken uit de huidige definitie van de topreferente functie waarbij het verrichten van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek een belangrijk element is.
2. Compartimenten
Binnen de BBAZ worden drie compartimenten onderscheiden:
- Een compartiment voor academische ziekenhuizen1 waarbij de topreferente zorg niet volledig wordt bekostigd via prestaties en tarieven;
- Een compartiment voor zorgaanbieders, niet zijnde academische ziekenhuizen, waarbij de topreferente zorg niet volledig wordt bekostigd via prestaties en tarieven; en
- Een compartiment voor zorgaanbieders waarbij de topreferente zorg volledig wordt bekostigd via prestaties en tarieven.
3. Hoogte beschikbaarheidbijdrage
- De beschikbaarheidbijdrage bestaat uit een vergoeding voor topreferente patiëntenzorg en het beschikbaar houden van de infrastructuur voor het uitvoeren van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek, het bedenken, uittesten en verspreiden van nieuwe behandelingen en diagnostiek en de ontwikkeling & innovatie die nodig is voor het behandelen van topreferente patiënten.
- De beschikbaar gestelde middelen voor de BBAZ bedragen voor compartiment een en twee gezamenlijk € 755.952.489.
- Van de BBAZ is € 449.262 bestemd als vergoeding aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) vanwege haar functie als Nationaal Referentie Centrum Histocompatibiliteitsonderzoek.
4. Verdeling beschikbare middelen over het variabele en vaste deel
Voor de periode tot en met 2022 is 70% van de huidige totale BBAZ, (exclusief het deel Histocompatibiliteit voor het LUMC), beschikbaar voor het bekostigen van de topreferente patiëntenzorg en is 30% van de huidige totale BBAZ beschikbaar voor het bekostigen van het vaste ofwel O&I-deel.
|
Beschikbare middelen
|
Bedrag in €
|
|
Vast deel
|
226.650.968
|
|
Variabel deel
|
528.852.259
|
|
Totaal beschikbaar
|
755.503.226
|
5. Initiële verdeling beschikbare middelen over 1e en 2e compartiment
- Het variabele deel wordt verdeeld op basis van het aantal academische patiënten per zorgaanbieder volgens de labelsystematiek.
De labels van de labelsystematiek:
- Patiënten met een hoge behandelintensiteit; het betreft patiënten in een fase in het ziekteproces die vereist dat veel intensiever dan gebruikelijk moet worden behandeld.
- Patiënten voor wie de zorg nauw verweven is met het wetenschappelijk onderzoek en de ontwikkeling van zorginnovaties bij de betreffende zorgaanbieder.
- Patiënten die een uniek zorgaanbod nodig hebben vanwege de complexiteit van de zorgvraag of de benodigde infrastructuur.
- Patiënten die multispecialistische zorg nodig hebben, gedefinieerd als zorg waarvoor tenminste drie poortspecialismen nauw met elkaar moeten samenwerken.
- Patiënten die een complexe ingreep nodig hebben; operaties die gemiddeld op jaarbasis voor minder dan 1 op 100.000 patiënten worden gedaan.
- Patiënten met een zeldzame diagnose die gemiddeld op jaarbasis bij minder dan 1 op de 100.000 mensen wordt gesteld.
- Patiënten die door medisch specialisten worden doorverwezen (tertiaire verwijzing). Patiënten die zorg nodig hebben die in een algemeen ziekenhuis niet wordt aangeboden kunnen altijd worden doorverwezen naar een gespecialiseerde zorgaanbieder.
-
Multimorbide patiënten, jonger dan 50 jaar, die meer dan drie aandoeningen tegelijkertijd hebben. Bij de verschillende behandelingen moet steeds rekening worden gehouden met de effecten op de andere aandoeningen. Dat maakt de behandeling soms zeer complex.
De functionele omschrijving wordt verder doorontwikkeld in overleg met het zorgveld. De functionele omschrijving c.q. uitwerking van bovenstaande labels is opgenomen in de bijlage 1 bij deze beleidsregel.
- Bij deze initiële verdeling in 2020 worden de patiënten uit het wetenschapslabel niet betrokken.
- Het variabele deel wordt gebaseerd op een driejaargemiddelde over de meest recente drie jaren waarvan de DIS-databank volledig gevuld is.
- Het vaste deel wordt verdeeld op basis van de academische zorgomzet zoals deze blijkt uit de meest recent vastgestelde enkelvoudige jaarrekeningen. Voorwaarde is dat de jaarrekeningen van alle rechthebbenden moeten zijn vastgesteld.
6. Beschikbare middelen het 3e compartiment
De vergoeding voor zorgaanbieders uit het derde compartiment is gebaseerd op de resultaten van een kostenonderzoek/ kostenbegroting zoals vastgesteld door VWS2. Het bedrag zal in drie stappen groeien naar het eindniveau, te bereiken in 2023.
7. Verlening binnen compartimenten
- Het variabele deel wordt verleend op basis van het driejaarsgemiddelde over de jaren 2015, 2016 en 2017 van het aantal unieke academische patiënten per zorgaanbieder volgens de labelsystematiek.
- Mocht een van de labels ten tijde van de verlening van de BBAZ onvoldoende zijn uitontwikkeld dan wordt dit label niet gebruikt bij de verlening, zonder dat dit invloed heeft op het totaal te verdelen bedrag.
- Het vaste deel wordt voor 2020 verdeeld op basis van de academische zorgomzet. Bij de verlening wordt de zorgomzet 2018 gehanteerd omdat de zorgomzet van dit jaar het meest recente jaar is waarvan de jaarrekeningen en daarmee ook de academische zorgomzet zijn vastgesteld.
- In afwijking van het Uniform kader wordt de aanvraag tot verlening vóór 31 oktober van jaar t-1 ingediend.
8. Verantwoording
- Variabel deel:
De bijdrage voor het variabele deel wordt verantwoord op basis van het aantal topreferente patiënten volgens de labelsystematiek en de daarmee samenhangende meerkosten ten opzichte van algemene ziekenhuizen op basis van 2018.
- Vaste deel:
De bijdrage voor het vaste deel wordt verantwoord aan de hand van acht kostencategorieën op basis van het jaar 2020:
- innovatie, onder andere gekoppeld aan de innovatiekalender van VWS (sustainable health);
- ongedekte investeringen ten bate van innovatieve apparatuur en IT;
- (nog) niet vergoede zorg (nog geen dbc);
- randvoorwaardelijke voorzieningen in verband met klinisch onderzoek (niet elders vergoed);
- beschikbaarheid kennis en voorzieningen bij rampen, infecties en epidemieën;
- kennisdeling en consultatie (regio, 2e lijn, public health);
- ontwikkeling kwaliteitsbeleid, richtlijnen en normeringen;
- databankfunctie en big data ontwikkeling.
- Algemeen
De verantwoording door de zorgaanbieder wordt gedaan op basis van het accountantsprotocol. Bij de verantwoording wordt een onderscheid gemaakt in een variabel en een vast deel. De zorgaanbieder rekent zelf de gerealiseerde kosten toe aan één van beide delen. De NZa toetst de ingediende verantwoording mede aan de hand van het vastgestelde accountsprotocol. De methodiek van kostentoerekening moet zijn gebaseerd op een bestendige gedragslijn over meerdere jaren bij de desbetreffende zorgaanbieder. Voor deze verantwoordingsmethodiek zijn instructies vastgesteld door de NZa in het accountantsprotocol. In de specifieke toelichting door de betreffende zorgaanbieder wordt aangegeven hoe de instructies zijn gevolgd. Indien van de instructies is afgeweken wordt dit gemotiveerd. In het geval minder kosten worden verantwoord voor een deel dan vastgesteld zou worden op basis van de nieuwe verdelingssystematiek geldt dat wordt vastgesteld op het niveau van de verantwoorde kosten. Als de vaststellingsbeschikking daarmee lager uitkomt dan verleend, dient het te veel ontvangen bedrag te worden terugbetaald aan het Zorgverzekeringsfonds. Het vastgestelde accountantsprotocol is bedoeld om een integrale verantwoording mogelijk te maken door de zorgaanbieder van de gerealiseerde kosten op basis van de bekostigingssystematiek voor de academische zorg.
- Substitutie
Indien voor een jaar meer kosten worden verantwoord dan vastgesteld zou worden op basis van de nieuwe verdelingssystematiek geldt dat deze meerkosten niet in aanmerking komen voor vergoeding. Dit is alleen anders wanneer in hetzelfde jaar meer kosten zijn gemaakt voor het variabele deel en tegelijkertijd minder kosten zijn gemaakt voor het vaste deel (of andersom). Voor deze situatie biedt het accountantsprotocol de mogelijkheid om aan te tonen dat deze meerkosten alsnog kunnen worden verantwoord als gemaakt ten behoeve van het andere deel en voor vergoeding in aanmerking moeten komen tot maximaal het totaalbedrag hetgeen vastgesteld zou worden op basis van de nieuwe verdeelsystematiek. Als verantwoord is volgens het geldende accountantsprotocol dan is aangetoond dat de kosten zijn gemaakt. De beschreven mogelijkheid tot substitutie van kosten tussen de delen maakt integraal onderdeel uit van de verantwoording op basis van het accountantsprotocol. De kosten dienen te zijn gemaakt voor activiteiten en voorzieningen die vallen onder de academische zorg. De mogelijkheid tot substitutie van kosten kan er niet voor zorgen dat uiteindelijk een hoger totaalbedrag wordt vastgesteld dan vastgesteld zou worden op basis van de nieuwe verdelingssystematiek.
9. Vaststelling
- Het variabele deel wordt vastgesteld op basis van het driejaarsgemiddelde over de jaren 2016, 2017 en 2018 van aantal academische patiënten per zorgaanbieder volgens de labelsystematiek.
- Mocht een van de labels ten tijde van de verlening onvoldoende zijn uitontwikkeld dan wordt dit label niet gebruikt.
- Het vaste deel wordt in 2021 vastgesteld op basis van de academische zorgomzet 2020.
- Tussentijdse berekening
De NZa zal in het tweede kwartaal van 2020 aan de ontvangers uit het 1e compartiment inzicht geven in de labelscores per instelling over de jaren 2016, 2017 en 2018. De NZa zal aan de ontvangers uit het 1e compartiment inzicht geven in de relatieve score op de academische zorgomzet op basis van cijfers die de betrokken instellingen aanleveren over het jaar 2020.
10. Transitieperiode
Het variabele deel wordt voor de jaren 2020 en 2021 binnen het 1e compartiment gebaseerd op een voortschrijdend gemiddelde van drie jaren.
11. Overgangsregeling
- Voor de periode 2020-2022 geldt dat de initiële verdeling over het 1e en 2e compartiment wordt vastgezet.
- Het totaal beschikbare bedrag voor de rechthebbenden uit het eerste compartiment is tot en met 2022 gegarandeerd.
- 1e compartiment
Bij de nieuwe verdelingssystematiek van de BBAZ (op basis van de labels en de zorgomzet) kunnen substantiële mutaties optreden. Om deze reden is in overleg met de huidige ontvangers een overgangsregeling van toepassing. De regeling houdt het volgende in. Bij de nieuwe verdelingssystematiek wordt uitgegaan van het niveau van de huidige beschikbare middelen en wordt de gefaseerde afbouw bij ontvangers die minder gaan ontvangen gecompenseerd met een gefaseerde opbouw van de bijdrage voor rechthebbenden die meer gaan ontvangen.
In een periode van drie jaar wordt afgebouwd of ingegroeid naar het niveau van de nieuwe BBAZ. Vanaf 2023 wordt de vaststelling volledig op de nieuwe systematiek gebaseerd. De (technische) uitwerking van het overgangsmodel is gebaseerd op een convenant dat de umc’s onderling hebben gesloten.
- Bij de umc’s waarbij de BBAZ wordt afgebouwd, zijn de stappen 25% in 2020, 50% in 2021 en 75% in 2022 voor het verschil tussen de BBAZ voor 2019 en de nieuwe BBAZ vanaf 2020.
- Bij de umc’s waarbij de BBAZ door de nieuwe systematiek daalt, maar het bedrag als gevolg van de indexering stijgt wordt het bedrag vastgesteld conform de nieuwe systematiek.
- Bij de umc’s waarbij de BBAZ hoger wordt door de nieuwe systematiek zijn de stappen van 25% in 2020, 50% in 2021 en 75% ingroei in 2022 voor het verschil tussen de BBAZ voor 2019 en de nieuwe BBAZ vanaf 2020,
De technische uitwerking van bovenstaande stappen 1 tot en met 3 is opgenomen in een Excel-document. Dit document maakt integraal uit onderdeel van deze beleidsregel (bijlage 5).
Toelichting bij beleidsregel
Aanleiding
In 2012 heeft een Interdepartementaal Beleidsonderzoek (IBO) geconcludeerd dat het onduidelijk was waar de beschikbaarheidbijdrage academische zorg (BBAZ) aan werd besteed. Deze conclusie leidde vervolgens tot de vraag of de umc’s en het Anthonie van Leeuwenhoek (AvL) zich wel voldoende konden onderscheidden van andere zorgaanbieders om hun recht op de BBAZ te onderbouwen.
De umc’s (vertegenwoordigd door de NFU), het AVL (en in een later stadium het Prinses Máxima Centrum (PMC)) hebben in de hierop volgende jaren met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gewerkt aan het ROBIJN-traject. Doel van dit traject was het ontwikkelen van een nieuw BBAZ-systeem om transparant en objectief toe te laten, te verdelen en te verantwoorden. In maart 2017 hebben NFU en VWS hiertoe een plan van aanpak ondertekend. Het plan van aanpak kende naast een aantal hoofdlijnen ook een fasering richting geplande invoering per 2020.
Hoofdlijnen uit plan van aanpak
De BBAZ is bedoeld om kosten te vergoeden die voor bepaalde zorgaanbieders ontstaan omdat van hun verwacht wordt dat zij geacht worden permanent voorzieningen (in mensen en infrastructuur) aan te houden die hen in staat stellen op elk moment, in wisselwerking met de laatste stand van de wetenschap, zorg te bieden aan met name complexe (topreferente) patiënten. De BBAZ is daarbij verdeeld in een vast deel en een variabel deel. Het variabele deel is bedoeld voor de zorg aan academische patiënten en varieert mee met het aantal academische patiënten, het vaste deel is bedoeld voor de infrastructuur, de kenniscomponent, en de ontwikkeling & innovatie die nodig is voor het behandelen van een academische patiënt.
In het plan van aanpak zijn de volgende hoofdlijnen opgenomen:
- Het nieuwe systeem van de BBAZ zorgt voor toekenning, verdeling en verantwoording van de BBAZ.
- Het nieuwe systeem dient maximaal transparant, juridisch robuust en efficiënt uitvoerbaar te zijn.
- Het nieuwe systeem dient door de NZa uitgevoerd te kunnen worden op basis van de door de zorginstellingen aangeleverde en voor de NZa beschikbare data, waarbij geen rol van derden nodig is.
- Bij de invoering van het nieuwe systeem moeten de huidige rechthebbenden (umc’s en AvL) voldoende aanpassingstijd krijgen.
Bovenstaande betekent onder andere dat het recht op de BBAZ niet bij een van tevoren omschreven groep zorginstellingen mag liggen, maar gebaseerd moet zijn op transparante en objectieve criteria waar iedere zorginstelling voor medisch specialistische zorg zich aan kan meten. Het onderscheid tussen rechthebbenden en niet rechthebbende op de BBAZ moet door de manier waarop het systeem is ingericht, verantwoord kunnen worden. Hetzelfde geldt voor de hoogte van het bedrag waarop de ontvangers recht op hebben.
Het begrip academische patiënt speelt een centrale rol in toegang, verdeling en verantwoording. Het is essentieel dat de hoofdlijnen een tot en met drie goed uitgewerkt zijn. Hiermee wordt namelijk inzicht verworven in zorginstellingen die zich in belangrijke mate toeleggen op de behandeling van academische patiënten. Dit is een van toegangscriteria. Daarnaast is het aantal academische patiënten een criterium om het zorggerelateerde deel van de BBAZ te verdelen door de NZa over de rechthebbenden. Tot slot is het een belangrijk element in de verantwoording richting NZa door de ontvanger van de BBAZ.
Aan de hand van bovenstaande is ook een planning gemaakt om te komen tot een werkend systeem per 2020 dat aan de gestelde eisen voldoet.
Fasen
In het plan van aanpak worden? vier fasen onderscheiden:
- Fase 1: afronden technische kwesties in 2017
De NFU en de NZa hebben in deze fase gewerkt aan het operationaliseren van de zogenaamde labels zodat de NZa patiënten (en daarmee zorgaanbieders) kan ‘scoren’ op deze labels op basis van voor de NZa beschikbare data. Hoewel de verfijning van de labelsystematiek door alle fasen heen loopt is in deze fase de basis gelegd.
In deze fase zijn ook afspraken gemaakt over de verdeling en verantwoording over het vaste deel van de BBAZ. Voor de verdeling is daartoe overeenstemming bereikt over het begrip academische zorgomzet. Voor de verantwoording zijn relevante kostencategorieën benoemd.
Tot slot zijn in deze fase de toelatingscriteria nader geoperationaliseerd.
- Fase 2: voorbereidingsperiode van 2017 tot 2019
In deze fase is in toenemende mate gewerkt conform de nieuwe systematiek. Dit alles nog zonder de financiële consequenties.
Voor de labelsystematiek betekende dit een verfijning van individuele labels. Voor het vaste deel betekende dit het opstellen en vaststellen van verantwoordingsinstructies en een accountantsprotocol voor de ontvangers. De verantwoording over het variabele deel wordt ontwikkeld onder de aanname dat de meerkosten van academische patiënten ten opzichte van patiënten bij algemene ziekenhuizen een weergave is van het academisch gehalte van een patiënt.
- Fase 3: definitieve besluitvorming in 2019
De voorbereidingen uit fase een en twee hebben geleid tot een drietal bestuurlijk akkoorden. Te weten Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), het Antoni van Leeuwenhoek en het Prinses Máxima Centrum. Er wordt onderscheid gemaakt in een drietal compartimenten omdat zorgaanbieders van elkaar kunnen verschillen in de manier waarop ze georganiseerd zijn en/of in hoeverre de topreferente zorg die zij leveren uit prestaties en tarieven bekostigd kan worden. In deze akkoorden staat de systematiek uitgeschreven. In de akkoorden is overeenstemming bereikt over toelatingseisen, de verdeelsystematiek en de verantwoordingssystematiek.
- Fase 4: invoering van nieuwe systematiek vanaf 2020, ingang overgangsperiode, vervolg van technische verfijning
Per 2020 zal zoals voorzien en afgesproken de nieuwe systematiek ingevoerd worden. De rechthebbenden hebben in de voorbereidingsperiode (2017-2019) wel de systematiek (zo veel mogelijk) gevolgd maar nog niet de financiële gevolgen daarvan ondervonden.
Omdat deze financiële gevolgen substantieel kunnen zijn (zowel positief als negatief) geldt er een driejarige transitieperiode (2020 tot en met 2022). Huidige rechthebbenden moeten immers conform afspraak Plan van Aanpak voldoende aanpassingstijd krijgen. Dit geldt zeker voor de ontvangers in het eerste compartiment. In dit compartiment zullen er instellingen zijn die er financieel op achteruit gaan. Voor het tweede en derde compartiment geldt dit niet met zekerheid en kan zonder overgangsperiode worden toegegroeid naar het nieuwe niveau.
De BBAZ wordt verdeeld in een vast en een variabel deel. Het variabele deel is bedoeld voor de zorg aan topreferente patiënten en varieert mee met het aantal academische patiënten dat een ontvanger behandelt. Het vaste deel is bedoeld voor de infrastructuur, de kenniscomponent, en de ontwikkeling en innovatie die structureel nodig is voor het kunnen behandelen van een topreferente patiënt.
De legitimatie van een vaste voet is gelegen in het feit dat een deel van het voorzieningenniveau (in mensen en infrastructuur) op 24/7 basis beschikbaar moet zijn ongeacht het daadwerkelijk aantal behandelde topreferente patiënten.
Met de begrippen ‘academische’ en ‘topreferente patiënt’ is een manier gevonden om het variabele deel van de BBAZ transparant toe te kennen aan de instellingen waarvoor de BBAZ bedoeld is, daarnaast kan hiermee onderscheid gemaakt worden tussen instellingen waar geen aanvullende subsidie in de vorm van de BBAZ voor nodig is.
De systematiek voor het variabele deel is gebaseerd op verschillende informatiebronnen zoals het DBC-Informatiesysteem (DIS) dat bij de NZa in beheer is. De NZa kan over de informatie beschikken zonder tussenkomst van derden en vervolgens de patiënten van de totale patiëntenpopulatie scoren op de vastgestelde labels. Op basis hiervan kan vastgesteld worden wat, per label en in totaal, de score van zorgaanbieders is op het aantal topreferente patiënten. Ook is het dan mogelijk ontvangers onderling te vergelijken.
Artikelsgewijs
4.4 Op basis van de voorlopige indexcijfers 2020 is de index BBAZ 2020 als volgt.
5.1.c Huidige definitie topreferente zorg
In de positioneringnota van de NFU uit 2006 is dit als volgt gedefinieerd: Topreferente zorg is voor patiënten die aangewezen zijn op schaarse kennis, kunde en infrastructuur en voor wie de zorg in directe verbinding staat met het fundamenteel en toegepast wetenschappelijk onderzoek.
5.2 Zorgaanbieders die aan de drie toegangscriteria voor de BBAZ voldoen volgen in principe dezelfde BBAZ systematiek. Echter, zorgaanbieders kunnen van elkaar verschillen in de manier waarop ze georganiseerd zijn en/of in hoeverre de topreferente zorg die zij leveren uit prestaties en tarieven bekostigd kan worden. Daarom worden er binnen de BBAZ drie compartimenten onderscheiden.
5.3.b. Het bedrag is bepaald door indexatie van het verleende bedrag voor de BBAZ voor 2019. De beschikkingen voor de BBAZ 2019 zijn nog niet definitief vastgesteld.
5.4 Bij de initiële verdeling van de beschikbare middelen over het eerste en tweede compartiment wordt voor het variabele deel zoveel mogelijk de labelsystematiek gebruikt. Omdat het label wetenschap voor het AvL nog niet gebruikt kan worden, wordt dit label niet voor dit doel gebruikt. De verdeling gebeurt op basis van de scores van de overige zeven labels.
5.5 b. Voor de instelling uit het tweede compartiment kunnen nog geen patiënten met een wetenschapslabel worden geïdentificeerd. Daarom wordt voor de initiële verdeling over de compartimenten dit label niet meegenomen. Na afloop van de transitieperiode zal een nieuwe verdeling plaatsvinden waarbij het wetenschapslabel wel zal worden meegenomen. Tegen die tijd is de systematiek ook voor deze instelling voldoende ontwikkeld.
c. Om de volledigheid van het DIS te toetsen wordt een vergelijking gemaakt met de Vektis-data. De DIS-data wordt volledig verondersteld voor een ziekenhuis als het aantal DBC’s minimaal 80% is van de Vektis-data.
5.6 Het beschikbare bedrag voor het derde compartiment zal de komende drie jaren meegroeien met de groei van de begroting, voor zover betrekking hebben op de O&I-functie. Zorg gerelateerde kosten worden middels prestaties en tarieven bekostigd.
5.7
a. Het driejaargemiddelde geldt voor de jaren 2020 en 2021. Vanaf 2022 wordt verleend en vastgesteld op basis van een jaar.
b. Het label wetenschap is momenteel niet volledig uitontwikkeld. De NFU is bezig dit label verder te ontwikkelen. Mocht het label ten tijde van de verlening niet voldoende uitontwikkeld zijn dan zal de verlening geschieden op de zeven resterende labels. Dit betekent dat het label ook niet wordt gebruikt bij de vaststelling van de BBAZ.
5.8 Verantwoording
c. Algemeen
De overgang naar een andere wijze van bekostiging van de academische component is geen bezuiniging. Teneinde comfort te bieden aan stijgers en dalers is een overgangsregeling afgesproken tussen de UMC’s. Waarbij wel geldt dat de toegekende beschikbaarheidsbijdrage onderbouwd moet worden met een verantwoording. Vooral bij stijgers is er een risico dat hierdoor mogelijk het toegekende bedrag niet kan worden verantwoord. De volgende waarborgen moeten dit nu ondervangen:
- De verantwoording topreferentie en O&I mogen worden gesubstitueerd.
- De verantwoording van het TRF-deel vindt plaats op basis van de gerealiseerde meerkosten.
- Indien een UMC door het gebruik van kostprijzen t-2 (bijv 2018 bij verantwoording 2020) een verantwoordingsprobleem heeft, zal NZA in overleg met desbetreffende UMC treden, waarbij de kostprijzen t (in dit geval 2020) worden meegewogen om te beoordelen of aan verantwoording wordt voldaan.
Onderstaand wordt verder ingegaan op punt 2 en 3. Punt 1 (substitutie) wordt verder uitgewerkt onder punt d. van deze toelichting. Met de invoering van de nieuwe verdelingssystematiek treden grote herverdelingeffecten op. De herverdeling gaat niet meteen in volle omvang in per 2020 maar voor de umc’s geldt een overgangsperiode (2020-2023). In die overgangsperiode krijgen de instellingen die een lagere vergoeding ontvangen de tijd om hun uitgaven aan te passen. De overgangsperiode betekent voor de instellingen die meer vergoeding gaan ontvangen dat zij zich kunnen voorbereiden op een groei naar de volle omvang door middel van minder grote stappen. Vanaf 2023 wordt de vaststelling volledig op de nieuwe systematiek gebaseerd. Voor de overgangsperiode geldt het uitgangspunt zoals bestuurlijk overeengekomen tussen VWS en de NFU dat de BBAZ macrobudgettair neutraal wordt uitgevoerd.
Bij de consultatie voor deze beleidsregel heeft de NFU gewezen op het mogelijke risico dat de zogeheten stijgers hun stijging in hun vergoeding via de BBAZ niet volledig kunnen verantwoorden in de overgangsperiode. De reden daarvan zou zijn dat de verantwoording gebaseerd is op het jaar t-2, een jaar waarin de kosten nog niet op het niveau van 2020 kunnen liggen. Een lagere verantwoording zou betekenen dat de betreffende instelling moet terugbetalen. Dit volgt uit Europese regelgeving. Dit geldt onverkort voor de jaren na de overgangsperiode. Dan geldt immers dat een toegroei naar de reële situatie is afgerond.
De NZa zal als volgt omgaan met dit risico. Ten eerste betekent de stapsgewijze toegroei voor de stijgers ook dat hun verantwoording stapsgewijs kan groeien. Met andere woorden, de verantwoording hoeft voor 2020 niet meteen te liggen op het niveau van het totale bedrag dat op basis van de nieuwe systematiek zou zijn toebedeeld. Het gevolg is dat het probleem van onderverantwoording minder waarschijnlijk is. Ten tweede is ten tijde van de publicatie van deze beleidsregel het systeem van de verantwoording over het variabele deel nog volop in ontwikkeling. Naar verwachting zal eind 2019 een meer definitief oordeel van de NZa over de systematiek van verantwoording volgen als er voor de eerste keer in de pilotfase over zowel het vaste deel als het variabele deel verantwoord wordt. Deze beide verantwoordingen staan volledig in het teken van het verder verfijnen en ontwikkelen van de verantwoordingssystematiek.
Mocht er bij de verantwoording over 2020 in 2021 alsnog blijken dat op basis van de nu nog in ontwikkeling zijnde systematiek een bepaalde instelling (een stijger) niet volledig kan verantwoorden dan zal de NZa dit casuïstisch benaderen. Mocht daarbij geconcludeerd worden dat de oorzaak ligt in een mismatch tussen de jaren waaruit de verantwoordinggegevens worden gehaald (t-2) en het jaar waar de verantwoording betrekking op heeft dan zal de NZa in afstemming met de NFU zoeken naar een methode om deze mismatch te verhelpen zodat voor het betreffende ziekenhuis gewerkt wordt met het juiste (verhoogde) kostenniveau. Hoe dit er alsdan precies uit komt te zien is op het moment van publicatie van deze beleidsregel nog niet te zeggen.
Belangrijk is dat de gerealiseerde kosten 2020 worden vergeleken met de ontvangen beschikbaarheidbijdrage voor 2020. Als daar in de transitieperiode maatwerk voor nodig is dan zal de NZa daar aan meewerken.
d. Verantwoording substitutie
De BBAZ vormt juridisch gezien één dienst van algemeen economisch belang (DAEB). Daarmee is bij de kostenverantwoording substitutie tussen de twee subonderdelen binnen de DAEB mogelijk. De voorbeelden zijn niet limitatief.
Cijfermatig voorbeeld van toepassing substitutie:
Bij een umc heeft in een bepaald jaar geen grote bijzondere gebeurtenis plaatsgevonden, maar door een samenspel van factoren doet de volgende situatie zich voor. Dit umc stelt een kostenverantwoording van de BBAZ op waarin € 58 mln TRF en € 30 mln O&I wordt verantwoord, terwijl de toegedeelde BBAZ is te splitsen in € 60 TRF en € 25 mln O&I. Dan heeft dit umc € 88 mln BBAZ verantwoord en ontvangt in deze situatie dus de toegedeelde € 85 mln BBAZ, hoewel bij het TRF-subonderdeel de kostenverantwoording onder de verdeling uitkomt.
Onderstaand is een tweetal specifieke op de praktijk gestoelde voorbeelden van substitutie nader uitgewerkt.
Voorbeeld 1: substitutie door innovatieproject ‘Continue monitoring’
Dit is een project dat in 2017 is gestart in een pilot op 2 verpleegafdelingen (Interne geneeskunde en Heelkunde), waarbij patiënten 24/7 continue de vitale functies worden gemeten. Patiënten dragen gedurende de hele opname een klein apparaatje voor draadloze registratie van alle parameters. De winst van dit continue monitoren is vroeg signaleren van klinische achteruitgang en daar vroegtijdig op inspelen. Doorgaans meten verpleegkundigen handmatig drie maal per dag 5 vitale functies bij alle opgenomen patiënten. Hiermee wordt vastgesteld dat er een stabiele situatie is bij de patiënt, of gesignaleerd dat er een achteruitgang is opgetreden, waarvoor een behandeling moet worden gestart. Wanneer achteruitgang niet (op tijd) wordt herkend, kan dit nadelige gevolgen hebben voor de patiënt zoals ongeplande opname op de intensive care (IC), verlengde opnameduur, reanimatie of zelfs overlijden. In plaats van een aantal keren per dag meten, is het met nieuwe apparatuur mogelijk om continue te monitoren. Dit gebeurt met een klein kastje aan de pols van patiënten. Een computerprogramma berekent doorlopend of er een veilige situatie is, of dat er moet worden gealarmeerd aan de verpleegkundige. Zo kan een achteruitgang in de gezondheidstoestand van een opgenomen patiënt eerder worden gesignaleerd of voorspeld en kan behandeling eerder starten.
De kosten van een dergelijke innovatie en pilot worden niet gedekt uit de reguliere DBC-opbrengsten, maar worden in de pilotfase gedekt uit beschikbaar gestelde innovatiemiddelen en komen daarom in aanmerking voor verantwoording in het O&I-deel van BBAZ. De kosten maken in deze fase dus nog geen onderdeel uit van de profielen van zorgproducten.
Indien de uitkomsten van zo’n pilot succesvol zijn dan zal vanaf 2019 de verdere uitrol plaatsvinden op andere verpleegafdelingen in het ziekenhuis en zal het onderdeel gaan uitmaken van de reguliere zorg op verpleegafdelingen. Het kan dan heel goed zo zijn dat de kosten verbonden aan de toepassing van deze innovatie een structureler karakter krijgen en worden toegepast op ‘academische patenten’ die vallen in het TRF gedeelte van de kostenverantwoording en daarmee verschuiven deze kosten van het O&I-deel naar het TRF-gedeelte in de kostenverantwoording. Op dat moment maken de kosten immers onderdeel uit van de profielen van zorgproducten en betreft het meerkosten TRF. De oorspronkelijke dekking vanuit beschikbaar gestelde innovatiemiddelen (O&I) komt derhalve te vervallen.
Wanneer de toepassing van deze innovatie vervolgens ‘standing-practice’ wordt en verdisconteerd kan worden in de DBC-prijzen voor betreffende patiënten kunnen de kosten uiteindelijk ook weer uit de verantwoording van het TRF gedeelte vallen.
Voorbeeld 2: substitutie door niet vergoede zorg
Een van de O&I-categorieën betreft niet-vergoede zorg. Umc’s voeren soms innovatieve behandelingen uit, die nog niet te declareren zijn bij de zorgverzekeraar. Dit komt omdat er nog geen DBC-code voor de behandeling bestaat. Er gaat vaak enige tijd overheen voordat een innovatieve behandeling vergoed wordt door de verzekeraar. Zolang er geen tarief voor dergelijke behandelingen is, betalen umc’s deze behandelingen uit de O&I-component. Zodra er een tarief bestaat, wordt de behandeling gedeclareerd aan de verzekeraar en worden eventuele meerkosten gefinancierd uit de TRF-component.
5.9 Vaststelling
d. Tussentijdse berekening
Een mogelijk gevolg van de verlening en vaststelling op basis van verschillende jaarlagen is een groot verschil tussen verleningsbedragen en vaststellingsbedragen. Dit kan tot tweetal situaties leiden. De eerste betreft een beheersaspect voor een instelling. De tweede is het risico om geen goedkeurende accountantsverklaring te krijgen bij de jaarrekening. De NZa zal daarom in het tweede kwartaal van 2020 inzicht geven in de labelscores per instelling met als basisjaren 2016, 2017 en 2018.
Ook het vaste deel kent verschillende basisjaren voor de verlening en de vaststelling. Ten tijde van de tussentijdse berekening is de academische omzet 2020 nog niet vastgesteld middels een jaarrekening. De academische omzet is in aanloop op het vaststellen van de jaarrekening bij de umc’s wel al bekend. De umc’s kunnen de NZa hierover informeren. De NZa zal aangeleverde omzetcijfers gebruiken om inzicht te geven in het aandeel per umc in het totaal. Voorwaarde is dat alle umc’s aanleveren.
De NZa benadrukt ten eerste dat het hier geen tussentijdse beschikkingen afgeeft maar dat het een informatief product is ten behoeve van de jaarrekening. Ten tweede dat de kwaliteit van de tussentijdse berekening voor wat betreft het vaste deel afhankelijk is van de kwaliteit van de omzetcijfers die de umc’s leveren.
5.10 Transitieperiode
De verdeling variabel deel 2020 wordt gebaseerd op gegevens uit 2016-2018. De verdeling 2021 wordt gebaseerd op gegevens uit 2017-2019. Vanaf 2021 wordt de verdeling gebaseerd op het meest recente jaar waarvan de DIS-gegevens volledig zijn.
5.11 Overgangsregeling
a. Met vastzetten wordt niet bedoeld dat de bedragen na 2020 niet geïndexeerd zouden worden.
b. Als blijkt dat instellingen uit het tweede compartiment meer zullen ontvangen ten opzichte van de huidige BBAZ financiering zal dit niet ten koste gaan van bestaande middelen voor de instellingen uit het eerste compartiment.
De werking van de overgangssystematiek wordt duidelijk gemaakt in Bijlage 5 Technische uitwerking convenant umc’s.