Gelet op artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Gelet op artikel 52 aanhef en onderdeel e van de Wmg worden tarieven en prestatiebeschrijvingen die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.
Gelet op artikel 59, onderdeel a, Wmg heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met de brief van 8 juli 2013, kenmerk 129679-106375-MC, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 Wmg aan de NZa gegeven.
1. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op generalistische basis-ggz als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Voorzover geen sprake is van zorg als omschreven in de vorige zin, is deze beleidsregel van toepassing op handelingen1 of werkzaamheden2 op het terrein van de generalistische basis-ggz, uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van personen, ingeschreven in een register als bedoeld in artikel 3, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) of door personen als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG.
2. Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om de tarieven en prestatiebeschrijvingen voor de generalistische basis-ggz vast te stellen.
3. Begripsbepalingen
3.1 Zorgaanbieder
Natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c, van de Wmg.
3.2 Prestatie
Een van de prestaties, genoemd in artikel 4 dan wel de OZP niet-basispakketzorg consult of de OZP niet-basispakketzorg verblijf als vermeld in artikel 6 dan wel een van de prestaties genoemd in artikel 7.
3.3 Generalistische basis-ggz
Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg als omschreven bij of krachtens de Zvw, niet zijnde gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg. De patiëntprofielen als bedoeld in artikel 3.4 vormen gezamenlijk een afspiegeling van de totale doelgroep van de generalistische basis-ggz en de bijbehorende zorgvraagzwaarte.
3.4 Patiëntprofiel
Beschrijving van de kenmerken waarvoor de prestatie geschikt wordt geacht. Het patiëntprofiel is een weergave van de zorgvraagzwaarte van de patiënten per prestatie. Het patiëntprofiel is gebaseerd op de volgende criteria: DSM stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit en beloop klachten.
3.5 Zorgvraagzwaarte
Zorgvraagzwaarte is gerelateerd aan de patiënt (de zwaarte van de zorgvraag) en onderscheidt zich daarmee van zorgzwaarte, die is gericht op de zwaarte van de behandeling.
3.6 DSM stoornis
Stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de verzekerde generalistische basis-ggz. Voor behandeling in de verzekerde generalistische basis-ggz dient een stoornis aanwezig te zijn.
3.7 Onderlinge dienstverlening
Zorg als bedoeld in artikel 1 van de Wmg, die door een zorgaanbieder wordt verleend als onderdeel van een door een andere zorgaanbieder uit te voeren prestatie op het gebied van de generalistische basis-ggz.
De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.
3.8 Consultatie
Raadpleging van een specialist of andere behandelaar door een behandelaar ten behoeve van de diagnostiek en/of behandeling van de patiënt.
3.9 Regiebehandelaar
De regiebehandelaars in de generalistische basis-ggz zijn BIG-geregistreerd en hebben een ggz-specifieke opleiding gevolgd.
Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen ‘ vrijgevestigden’ en ‘instellingen’.
Vrijgevestigden
De volgende beroepen kunnen als vrijgevestigde voorkomen als regiebehandelaar:
- Klinisch psycholoog
- Klinisch neuropsycholoog
- Psychotherapeut
- GZ-psycholoog
Instellingen
De volgende beroepen kunnen binnen een instelling voorkomen als regiebehandelaar:
- Klinisch psycholoog
- Klinisch neuropsycholoog
- Psychotherapeut
- GZ-psycholoog
- Specialist ouderengeneeskunde
- Verslavingsarts in profielregister KNMG
- Klinisch geriater
- Verpleegkundig specialist ggz
Deze beroepen zijn aangewezen als regiebehandelaar in het model-kwaliteitsstatuut ggz. Het model-kwaliteitsstatuut ggz is een veldnorm die ingeschreven is als professionele standaard in het register van het Zorginstituut Nederland (ZINL) en in werking treedt per 1 januari 2017.
Ontheffingsregeling regiebehandelaarschap bij overgang vanuit Jeugdwet
Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap voor patiënten die gedurende de behandeling (gestart onder de Jeugdwet) de 18-jarige leeftijd bereiken. In dit geval mogen, in afwijking op wat in tabel 1 is weergegeven, ook de onderstaande beroepen voorkomen als regiebehandelaar:
- Kinder- en Jeugdpsycholoog
- Orthopedagoog generalist
Deze ontheffing geldt uitsluitend voor de behandeling die afgerond moet worden zodra een patiënt de 18-jarige leeftijd heeft bereikt.
De uitzondering is daarom alleen van toepassing op de eerste prestatie in de generalistische basis-ggz die voor deze patiënt geopend wordt na het bereiken van de 18-jarige leeftijd.
Uitbreiding regiebehandelaarschap bij toegekende experimenteerruimte
Er geldt een ontheffing op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap als een zoals in het model-kwaliteitsstatuut benoemde derde (onafhankelijke) partij een tweezijdig verzoek ontvangt tot uitbreiding van het regiebehandelaarschap en goedkeurt.
Alleen BIG-geregistreerde beroepen kunnen in aanmerking komen voor een uitbreiding op de lijst met beroepen voor het regiebehandelaarschap.
3.10 Medebehandelaar
Zorgverlener, niet zijnde de regiebehandelaar, die zorg verleent in het kader van het behandeltraject van de patiënt in de generalistische basis-ggz.
3.11 Behandeltraject
Geheel van activiteiten van de zorgaanbieder, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt in behandeling is. Een behandeltraject kan bestaan uit meerdere behandelcomponenten, inclusief intake en diagnostiek.
3.12 Behandelcomponent
De behandelcomponenten zijn de bouwstenen van de prestatie.
De behandelcomponenten bestaan uit zorgactiviteiten en worden niet afzonderlijk in rekening gebracht maar via één van de vier integrale prestaties BK, BM, BI of BC.
3.13 Instelling
De zorgaanbieder die declareert met één van onderstaande AGB-classificatiecodes. Andere zorgaanbieders worden gelijkgesteld met een vrijgevestigde.
| Classificatiecode |
Omschrijving |
| 06 |
Groep 06 Ziekenhuizen |
| 06-29 |
Groep 06-29 Psychiatrisch Ziekenhuis |
| 19 |
Audiologische Centra |
| 22 |
Zelfstandige Behandelcentra Extramurale praktijken medisch specialisten |
| 25 |
Inrichting voor Psychiatrische Deeltijdbehandeling |
| 30 |
Instelling voor Verstandelijk Gehandicapten |
| 35 |
Instelling voor Visueel Gehandicapten |
| 45 |
Verpleeginrichtingen |
| 47 |
Verpleeginrichtingen |
| 53 |
Diverse samenwerkingsverbanden |
| 54 |
GGZ instellingen (puk/paaz) |
| 60 |
Instellingen voor Dagverpleging voor Ouderen |
| 70 |
Kinderdagverblijven |
| 72 |
RIBW |
| 73 |
Wlz Gecombineerd |
| 75 |
Thuiszorginstellingen |
| 79 |
RIAGG |
3.14 Overig zorgproduct (ozp) niet-basispakketzorg Consult
Consult waarin de zorgaanbieder de patiënt gedurende een onafgebroken tijdsspanne voor één of meerdere indicaties begeleidt, adviseert en/of behandelt. Deze prestatie is bedoeld voor patiënten die onverzekerde generalistische basis-ggz ontvangen die wel zorg is als omschreven in de Wmg. Dit is inclusief tijdsbesteding die uit dit contact voortvloeit.
Het maximumtarief voor dit ozp is gebaseerd op een consult van 60 minuten.
3.15 Overig zorgproduct (ozp) niet-basispakketzorg Verblijf
Verblijf met overnachting. Deze verblijfsprestatie betreft zorg als omschreven in de Wmg voor patiënten die opgenomen zijn om onverzekerde generalistische basis-ggz te ontvangen. De behandeling valt niet onder deze prestatie, het gaat hier uitsluitend om de verblijfskosten. Het maximumtarief voor dit ozp is gebaseerd op een verblijf van 24 uur.
3.16 Patiëntgebonden activiteiten
Activiteiten die een behandelaar uitvoert in het kader van de diagnostiek en behandeling van een patiënt.
3.17 Niet-patiëntgebonden activiteiten
Activiteiten zoals scholing, algemene vergaderingen, intervisies met collega’s, productontwikkeling en het lezen van vakliteratuur.
3.18 Direct patiëntgebonden tijd
Tijd waarin een behandelaar, in het kader van de diagnostiek of behandeling, contact heeft met de patiënt of met familieleden, gezinsleden, ouders, partner of andere naasten (het systeem) van de patiënt. Hier valt face-to-face, telefonisch en elektronisch contact via e-mail of internet onder (chatten, Skype, etcetera).
3.19 Indirect patiëntgebonden tijd
Tijd die de behandelaar besteedt aan zaken rondom een contactmoment waarbij de patiënt (of het systeem van de patiënt) zelf niet aanwezig is. Onder indirect patiëntgebonden tijd valt bijvoorbeeld: het voorbereiden van een activiteit, verslaglegging in het kader van een activiteit, reistijd van en naar de patiënt, multidisciplinair overleg of eindverslaglegging van een behandeltraject.
4. Prestaties generalistische basis-ggz
4.1 Integrale prestaties
Voor de generalistische basis-ggz zijn de volgende vier integrale prestaties van toepassing:
- generalistische basis-ggz Kort (BK)
- generalistische basis-ggz (BM)
- generalistische basis-ggz Intensief (BI)
- generalistische basis-ggz Chronisch (BC)
Elk van deze prestaties omvat het geheel van behandelcomponenten voor een categorie patiënten passend bij het patiëntprofiel.
4.2 Patiëntprofielen
Elk van de in het vorige lid bedoelde prestaties is gebaseerd op een afzonderlijk patiëntprofiel.
A Generalistische basis-ggz Kort (BK)
Het patiëntprofiel dat hoort bij deze prestatie is:
- Er is sprake van een DSM stoornis;
- De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft problematiek van lichte ernst;
- Er is sprake van een laag risico;
- Er is sprake van een enkelvoudig beeld tot lage complexiteit;
- Er zijn aanhoudende/persisterende klachten. Eerdere interventies hebben onvoldoende effect bewerkstelligd.
B Generalistische basis-ggz Middel (BM)
Het patiëntprofiel dat hoort bij deze prestatie is:
- Er is sprake van een DSM stoornis;
- De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft problematiek van matige ernst;
- Er is sprake van een laag tot matig risico;
- Er is sprake van een enkelvoudig beeld tot lage complexiteit;
- De duur van de klachten beantwoordt aan de criteria uit de DSM richtlijn voor het betreffende ziektebeeld.
C Generalistische basis-ggz Intensief (BI)
Het patiëntprofiel dat hoort bij deze prestatie is:
- Er is sprake van een DSM stoornis;
- De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft ernstige problematiek;
- Er is sprake van een laag tot matig risico;
- Er is sprake van een enkelvoudig beeld tot lage complexiteit;
- De duur van de klachten beantwoordt aan de criteria uit de richtlijn voor het betreffende ziektebeeld.
D Generalistische basis-ggz chronisch (BC)
Het patiëntprofiel dat hoort bij deze prestatie is:
- Er is sprake van een DSM stoornis;
- De gemiddelde zorgvraagzwaarte betreft risicogevoelige stabiele of instabiele chronische problematiek of ernstige problematiek in remissie;
- Er is sprake van een laag tot matig risico.
4.3 Prestatie Onvolledig behandeltraject
De behandelaar dient deze prestatie in rekening te brengen in drie situaties:
- De verwijzer verwijst de patiënt naar een behandelaar in de generalistische basis-ggz, maar de behandelaar stelt geen DSM-stoornis vast.
- Er wordt vroegtijdig (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) geconcludeerd dat de patiënt behandeld dient te worden in de gespecialiseerde ggz.
- Vroegtijdig (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) wordt de behandeling door de patiënt en/of behandelaar afgebroken (bijvoorbeeld omdat de patiënt een andere behandelaar prefereert).
4.4 Begin en einde van het behandeltraject
4.4.1 Begin
Een behandeltraject begint met intake en diagnostiek waarna de patiënt op basis van zijn individuele zorgvraagzwaarte ingedeeld wordt in een van de vier integrale prestaties. De startdatum van het behandeltraject wordt bepaald door de datum waarop de behandelaar voor het eerst direct en/of indirect patiëntgebonden tijd besteedt aan de betreffende patiënt.
4.4.2 Einde
Het behandeltraject wordt afgesloten als de behandeling van de patiënt eindigt. Daarvan is sprake als: de behandeling is afgerond, vermoeden van DSM-stoornis niet bevestigd, patiëntprofiel patiënt te zwaar voor generalistische basis-ggz, voortijdige beëindiging behandeling op initiatief van patiënt en/of behandelaar, overlijden van de patiënt, na 365 dagen of ingeval van overgang naar een andere bekostiging.
4.4.3 Looptijd
Een prestatie kan maximaal 365 dagen ‘open’ staan. Na 365 dagen wordt de prestatie afgesloten.
5. Voorwaarden, voorschriften, beperkingen
5.1 Regiebehandelaar
Zoals vermeld in artikel 3.9 wordt voor het regiebehandelaarschap (zoals vastgelegd in het model-kwaliteitsstatuut ggz onderscheid gemaakt tussen vrijgevestigden en instellingen.
De prestaties als omschreven in artikel 4 worden in rekening gebracht indien er sprake is van besteding van direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar bij het behandeltraject van de patiënt. Indien er sprake is van een patiënt afkomstig uit de Jeugdwet, dan geldt de eis van verplicht direct patiëntgebonden tijd van een regiebehandelaar niet.
In de tariefbeschikking zal de NZa als voorwaarde opnemen dat de prestatie in rekening gebracht kan worden indien de regiebehandelaar direct patiëntgebonden tijd heeft besteed aan de patiënt voor wie wordt gedeclareerd.
5.2 Veranderen van prestatie gedurende het behandeltraject
Indien tijdens een behandeltraject blijkt dat een patiënt een meer of minder intensieve behandeling nodig heeft, waardoor er voor deze patiënt op basis van zijn individuele zorgvraagzwaarte een andere prestatie in rekening moet worden gebracht, dan is het mogelijk om tijdens een behandeltraject van prestatie te veranderen, mits de patiënt hierover adequaat is geïnformeerd.
6. Overig zorgproduct (niet verzekerd pakket)
De prestaties voor de generalistische basis-ggz als bedoeld in artikel 4 worden alleen in rekening gebracht indien sprake is van zorg die behoort tot het verzekerde pakket op grond van de Zvw.
Indien de prestatie of een behandelcomponent geen onderdeel uitmaakt van het eerder bedoelde verzekerde pakket, dan wordt de geleverde zorg in rekening gebracht in de vorm van een Overig zorgproduct (ozp) niet-basispakketzorg Consult of een ozp niet-basispakketzorg Verblijf.
7. Overige prestaties
Zorgaanbieders kunnen de prestaties declareren voor keuringen, rapporten en informatieverstrekkingen die zijn opgenomen in de vigerende bijlage behorend bij de ‘Regeling medisch specialistische zorg’ met het overzicht van de overige zorgproducten (ozp). Deze overige prestaties behoren niet tot het verzekerde pakket op grond van de Zvw, maar betreffen wel zorg zoals omschreven in de Wmg.
Vanaf 1 januari 2020 zijn de ozp’s eerstelijnsdiagnostiek opgenomen in de tarieven en niet meer apart declareerbaar voor de generalistische basis-ggz.
8. Declaratie
8.1 De zorgaanbieder brengt de prestaties als bedoeld in artikel 4 niet eerder in rekening dan nadat het behandeltraject is afgesloten.
Een behandeling is afgesloten indien één van de afsluitredenen van toepassing is zoals genoemd in artikel 4.4.2.
8.2 De zorgaanbieder kan een ozp als bedoeld in artikel 6 of 7 ook in onderdelen in rekening brengen, bijvoorbeeld per consult zitting of per verblijfsdag. De zorgaanbieder maakt hierover voorafgaand aan de behandeling schriftelijke afspraken met de patiënt.
8.3 Als aan een patiënt zowel verzekerde als onverzekerde generalistische basis-ggz wordt geleverd, dan brengt de zorgaanbieder een integrale prestatie voor de verzekerde zorg en een of meerdere ozp’s voor de onverzekerde zorg in rekening.
8.4 Zoals in artikel 4.1 van deze beleidsregel is aangegeven kunnen verschillende behandelcomponenten worden aangeboden binnen een prestatie. Deze behandelcomponenten worden niet afzonderlijk bekostigd, maar in rekening gebracht als integraal onderdeel van een van de prestaties als omschreven in deze beleidsregel.
8.5 In geval van onderlinge dienstverlening brengt de uitvoerende zorgaanbieder de uitgevoerde behandelcomponent, bijvoorbeeld specialistische behandeling en/of consultatie, in rekening bij de opdrachtgevende zorgaanbieder.
8.6 De zorgaanbieder declareert de prestatie met het patiëntprofiel dat aansluit bij de zorgvraagzwaarte van de patiënt.
8.7 Wanneer tijdens het behandeltraject blijkt dat de patiënt op basis van (een verandering in) zorgvraagzwaarte een andere prestatie nodig heeft dan bij de start van het behandeltraject, wordt enkel de andere prestatie gedeclareerd. Bij overgang naar een andere prestatie dient de patiënt hierover te zijn geïnformeerd.
8.8 Indien blijkt dat er geen sprake is van een DSM stoornis, wordt het behandeltraject van de integrale prestatie afgesloten en wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.
8.9 Indien tijdens de behandeling in de generalistische basis-ggz blijkt dat de problematiek en klachten verergeren waardoor de patiënt niet meer binnen de patiëntprofielen van de generalistische basis-ggz past, wordt het behandeltraject in de generalistische basis-ggz afgesloten en de geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) en blijkt dat het patiëntprofiel van de patiënt te zwaar is voor de generalistische basis-ggz, wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.
8.10 Indien de behandeling voortijdig op initiatief van de patiënt en/of behandelaar wordt beëindigd, wordt het behandeltraject in de generalistische basis-ggz afgesloten en de geleverde prestatie in rekening gebracht. Ingeval de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.
8.11 Er kunnen niet meerdere prestaties tegelijkertijd worden gedeclareerd bij dezelfde patiënt. Uitzondering hierop is een combinatie van één van de prestaties BK, BM of BI, met de prestatie BC en de integrale prestaties in combinatie met de ozp’s als bedoeld in de artikelen 3.14 en 3.15.
9. Tariefsoort generalistische basis-ggz
9.1 Voor de vier integrale prestaties en de prestatie Onvolledig behandeltraject gelden gedifferentieerde maximumtarieven (zogenaamde max/max-tarieven). Er is per prestatie sprake van een standaard en van een verhoogd maximumtarief. Het verhoogd maximumtarief is 10% hoger dan het standaard maximumtarief. Een tarief hoger dan het standaard maximumtarief (maar niet hoger dan het verhoogd maximumtarief) mag in rekening worden gebracht indien hieraan een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar ten grondslag ligt.
9.2 Een tarief dat niet hoger is dan het standaard maximumtarief kan aan eenieder in rekening worden gebracht.
9.3 Een tarief hoger dan het standaard maximumtarief kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de ziektekostenverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief is overeengekomen of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een ziektekostenverzekering met betrekking tot generalistische basis-ggz is gesloten bij een ziektekostenverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen.
9.4 Voor de OZP niet-basispakketzorg Consult en de OZP niet-basispakketzorg Verblijf gelden maximumtarieven.
Voor onderlinge dienstverlening geldt een vrij tarief.
10. Methodiek generalistische basis-ggz
De prestaties bestaan in beginsel uit de volgende behandelcomponenten:
- Intake, diagnostiek, ROM en verslaglegging;
- Aanvullende diagnostiek;
- Face-to-face behandeling;
- E-health behandeling;
- Gespecialiseerde behandeling;
- Consultatie.
11. Standaard maximumtarief prestatie Onvolledig behandeltraject
Voor de prestatie Onvolledig behandeltraject is het standaard maximumtarief gemaximeerd op 120/294 deel van het standaard maximumtarief voor de prestatie BK.
12. Indexatie tarieven
De tarieven voor de generalistische basis-ggz worden in beginsel jaarlijks ambtshalve geïndexeerd. De op het tarief toe te passen index is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices waarbij wordt uitgegaan van een aandeel van 90% loonkosten en 10% materiële kosten. Bij de OZP niet-basispakket zorg verblijf wordt uitgegaan van een aandeel van 85% loonkosten en 15% materiële kosten.
a. De aanpassing van de loonkostencomponent in jaar t is gebaseerd op het door de Minister van VWS aangegeven indexatiepercentage Overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (Ova). Deze aanpassing bestaat uit:
- een structurele doorwerking in jaar t van de uit het definitieve Ova-indexcijfer blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van jaar t-1;
- een 100% voorcalculatie van het voorlopige Ova-indexcijfer voor het jaar t.
b. De aanpassing van de materiële kostencomponent in jaar t is gebaseerd op gegevens uit de tabel ‘Middelen en bestedingen’ van het Centraal Economisch Plan (CEP) van het Centraal Planbureau (CPB) van het jaar t. Deze aanpassing bestaat uit:
- een structurele doorwerking in jaar t van het uit het CEP blijkende verschil tussen de voor- en eindcalculatie van jaar t-1;
- een 100% voorcalculatie van het voorlopige Ova-indexcijfer voor het jaar t.
De voorcalculatie van het Ministerie van VWS en de eindcalculatie van het CPB worden door de NZa in de beleidsregelwaarden verwerkt als voorlopige respectievelijk definitieve index.
Voor de kapitaallasten bij behandeling geldt een jaarlijkse indexatie van 2,5%, conform debeleidsregel ‘Normatieve huisvestingscomponent (nhc)
14. Intrekking oude beleidsregel(s)
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de beleidsregel generalistische basis-ggz met kenmerk BR/REG-18120, ingetrokken.
De beleidsregel generalistische basis-ggz met kenmerk BR/REG-18120 blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
15. Inwerkingtreding en citeerregel
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2020.
Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: ‘Beleidsregel generalistische basis-ggz’.
Toelichting
Algemeen
In deze beleidsregel worden de bevoegdheden van de NZa concreet uitgewerkt in beleid. Deze beleidsregel beschrijft de bekostigingssystematiek binnen de generalistische basis-ggz. Naast een onderverdeling in prestaties beschrijft deze beleidsregel ook hoe de NZa tarieven berekent.
Op basis van de uitgangspunten beschreven in deze beleidsregel stelt de NZa prestaties en tarieven vast. Deze prestaties en tarieven worden vastgesteld in de ‘Prestatie- en tariefbeschikking generalistische basis-ggz’. In deze beschikking kunnen nadere voorwaarden, voorschriften en beperkingen worden gesteld aan de declaratie van bepaalde prestaties en tarieven.
De nadere regel ‘generalistische basis-ggz’ beschrijft algemene registratie-, declaratie- en informatieverplichtingen die bindend zijn voor alle zorgaanbieders van generalistische basis-ggz.
Artikelsgewijze toelichting
Artikel 3.9 - Experimenteerruimte regiebehandelaarschap
Hierbij is de eis aan de derde onafhankelijke partij dat zij objectief, gemotiveerd en zorgvuldig tot een oordeel komt over de ingediende aanvragen. Dit stelt eisen aan de governance, zoals de aanwezigheid van een aanvraag- en bezwaarprocedure. Tenslotte moet de looptijd van het experiment begrenst zijn door de derde partij.
Verzoeken worden in beginsel lopende het jaar aangevraagd en kunnen –bij toekenning- direct leiden tot declaratiemogelijkheden.
Artikel 4
A Generalistische basis-ggz Kort (BK)
Binnen de prestatie worden verschillende behandelcomponenten aangeboden die passen bij de individuele zorgvraagzwaarte van de individuele patiënt en waarbij sprake kan zijn van gezamenlijke zorgverlening door behandelaars. De NZa stelt de inhoud van de prestatie niet op detailniveau vast. Het is aan de zorgaanbieders (in samenspraak met verzekeraars) om binnen de kaders van de prestatieomschrijving een passend zorgaanbod te organiseren voor de patiënt. Voorwaarde is dat dit uiteraard dient te gebeuren binnen de door de NZa vastgestelde tariefruimte.
Het patiëntprofiel is gebaseerd op vijf objectieve criteria (DSM stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit en beloop klachten). In de prestatie is niet alleen de ernst van de stoornis meegenomen, maar ook de mate waarin de vijf criteria bij de patiënt aanwezig zijn.
Er is sprake van relatief weinig kernsymptomen maar deze zijn wel voldoende om een diagnose te stellen. De impact van de klachten op het dagelijks functioneren is beperkt, de patiënt ervaart een zekere belemmering in het dagelijks functioneren.
Er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, geweld of automutilatie.
Er is weliswaar sprake van comorbiditeit of problematiek ten aanzien van persoonlijkheid, zwakzinnigheid, somatische factoren of psychosociale en omgevingsproblemen, maar deze interfereert niet met de behandeling van de hoofddiagnose.
B Generalistische basis-ggz Middel (BM)
De kernsymptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig en er is sprake van waarneembare beperkingen in het dagelijks functioneren.
Ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen zijn er geen aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, geweld of automutilatie. Is wel sprake van een latent gevaarsrisico dan staan daar beschermende factoren tegenover zoals: adequate coping, werk of structurele daginvulling en een steunsysteem waarop men dagelijks kan terugvallen voor toezicht, zorg, praktische en emotionele steun.
Er is sprake van comorbiditeit of problematiek ten aanzien van persoonlijkheid, zwakzinnigheid, somatische factoren of psychosociale en omgevingsproblemen, maar deze interfereert niet met de behandeling van de hoofddiagnose.
C Generalistische basis-ggz Intensief (BI)
De meeste symptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig. Er is sprake van uitval en/of substantiële beperkingen in het dagelijks functioneren.
Er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen aanwijzingen die duiden op gevaar. Is er wel sprake van een latent gevaarsrisico, dan staan er beschermende factoren tegenover, zie prestatie Middel.
Er is sprake van comorbiditeit of problematiek ten aanzien van persoonlijkheid, zwakzinnigheid, somatische factoren of psychosociale en omgevingsproblemen, maar deze interfereert niet met de behandeling van de hoofddiagnose.
D Generalistische basis-ggz Chronisch (BC)
Er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, geweld of automutilatie. Is er wel sprake van een latent gevaarsrisico, dan staan daar beschermende factoren tegenover, zie prestatie Middel.
Artikel 4.3
Als een behandelaar geen stoornis vaststelt kan de behandelaar de patiënt terugverwijzen naar de huisarts. De huisarts kan vervolgens in overleg met de patiënt bepalen wat een geschikte andere behandeling zou kunnen zijn. Indien de patiënt verwezen moet worden naar de gespecialiseerde ggz, verloopt dat via de huisarts of een andere in de polis van de zorgverzekeraar genoemde verwijzer.
Artikel 5
Indien er sprake is van een klacht of (een vermoeden van) een DSM stoornis en de zorgaanbieders (bijvoorbeeld de huisarts) niet zelf kan behandelen, verwijst deze zorgaanbieder door naar de generalistische basis-ggz of gespecialiseerde ggz. Indien blijkt dat er sprake is van complexe- of acute problematiek kan de huisarts ervoor kiezen om een patiënt (rechtstreeks) door te verwijzen naar de Gespecialiseerde ggz.
Naast de huisarts en de medisch specialist is het aan de zorgverzekeraar om te bepalen wie mag verwijzen naar de ggz.
Artikel 6
Indien de prestatie of een behandelcomponent onverzekerde generalistische basis-ggz betreft, wordt de geleverde zorg in rekening gebracht in de vorm van een OZP. Onverzekerde generalistische basis-ggz is een onverzekerde DSM stoornis en/of een onverzekerde behandelcomponent. Per 1 januari 2017 valt ook de behandeling van ggz klachten onder onverzekerde generalistische basis-ggz en kan de behandeling van ggz klachten daardoor via een OZP gedeclareerd worden. De reikwijdte van de OZP is per 1 januari 2017 verruimd om generalistische basis-ggz aanbieders de mogelijkheid te bieden om patiënten met ggz klachten die daarvoor zelf willen betalen, toch in behandeling te kunnen nemen.
De zorgaanbieder en de patiënt maken onderling afspraken voor wat betreft de duur en inhoud van de te leveren zorg. Zij komen een prijs overeen binnen het door de NZa bepaalde maximumtarief voor de OZP.
In geval van zorg die geen onderdeel uitmaakt van het verzekerde pakket hoeft niet te worden voldaan aan de noodzakelijke voorwaarden van betrokkenheid van een regiebehandelaar.
Artikel 7
Zorgaanbieders kunnen de prestaties declareren voor keuringen, rapporten en informatieverstrekkingen die zijn opgenomen in de vigerende bijlage ‘overige zorgproducten (ozp)’ behorend bij de ‘Regeling medisch specialistische zorg’. U kunt deze tabel downloaden via www.nza.nl
De Overige Prestaties voor de GGZ zijn te selecteren door bij de kolom ‘Soort overig zorgproduct’ voor ‘ozp Overige Verrichtingen’ te kiezen én in de kolom ‘Door GGZ te declareren’ te kiezen voor ‘x’.
Artikel 10
Voor een omschrijving van de methode die is toegepast bij de totstandkoming van de tarieven in de gb-ggz verwijzen wij naar de beleidsregels: Kostprijsonderzoek ggz en fz (BR/REG-18163) en Tariefopbouw dbc’s, dbbc’s, prestaties generalistische basis-ggz en ozp’s (BR/REG-20130).