Onderwerp: Bezoek-historie

Beleidsregel macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2020 - BR/REG-20112
Geldigheid:01-01-2020 t/m Versie:vergelijk Vergelijk met Macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2019 - NR/REG-1909, versie: 1: 01-01-2019 t/m   X

Dit onderwerp bevat de volgende rubrieken.

Beleidsregel macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2020 BR/REG 20112

Gelet op de artikelen 36artikel 57, 37eerste lid, 62 en 68 en 76onderdeel d, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), besluitstelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot vaststellinghet uitoefenen van de navolgende regelingbevoegdheid om een grens vast te stellen op grond van artikel 50 lid 2 Wmg.

Gelet op artikel 50 lid 2 Wmg worden grenzen, die uit deze beleidsregel voortvloeien, ambtshalve door de NZa vastgesteld.

Gelet op artikel 59 Wmg heeft de minister van VWS met brief van 16 juli 2014, kenmerk 378012-121397-MC, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 Wmg, aan de NZa gegeven.

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:

Algemeen gegevensbeheer code (AGB-code)

Unieke code die aan iedere zorgaanbieder wordt toegekend, waarmee deze kan worden geïdentificeerd.

Minister

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Zorgaanbieder

De natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c Wmg én de houder is van de AGB-code die door de zorgverzekeraar aan de NZa is verstrekt ten behoeve van de uitvoering van het macrobeheersinstrument.

Zorgverzekeraar

Een verzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder b, van de Zorgverzekeringswet.

Prestaties verpleging en verzorging

De prestaties verpleging en verzorging als omschreven in artikel 4.1 van de Beleidsregel verpleging en verzorging. Alsmede de prestaties op basis van de Beleidsregel experiment bekostiging verpleging en verzorging, de Beleidsregel regiefunctie complexe wondzorg en de Beleidsregel verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg.

Zorgverzekeringsfonds

Het fonds bedoeld in artikel 39 van de Zorgverzekeringswet.

Budgettair kader zorg (BKZ)

Door het ministerie van VWS jaarlijks vastgesteld macrokader dat de beschikbare middelen per jaar omvat voor een bepaald type zorg.

Macrobeheersinstrument

Instrument waarmee op grond van artikel 35, zevende lid 7 en artikel 50, tweede lid, van de 2 Wmg, ontstane overschrijdingen op het BKZ achteraf kunnen worden geredresseerd.

Macro-omzetgrens

De bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de 2 onderdeel c Wmg.

Gerealiseerde omzet

De omzet in 20192020 verkregen uit declaratie van de prestaties verpleging en verzorging.

Kaderbrief

De brief die de NZa in 20182019 ontvangt van de minister, met daarin voor 2019 de macro-omzetgrens.

Realisatiebrief

De brief die de NZa ontvangt van de minister na afloop van 20192020, met daarin het besluit of het kader is overschreden en, zo ja, welk doelbedrag door de NZa moet worden teruggehaald.

Doelbedrag

Het totaalbedrag dat door de NZa moet worden teruggehaald bij alle aanbieders van verpleging en verzorging, indien de minister besluit dat een bedrag moet worden teruggehaald. Dit doelbedrag staat in de realisatiebrief.

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Deze regeling heeft tot doel uitvoeringDoel van deze beleidsregel is vast te geven aanleggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om ontstane overschrijdingen van het macrobeheersinstrumentBudgettair kader zorg (mbiBKZ), betrekking hebbend op verpleging en daarbij de navolgende voorwaardenverzorging, voorschriften en/of beperkingenmet behulp van een macrobeheersinstrument (mbi), achteraf te stellen:rederesseren.

  • administratievoorschriften;
  • voorschriften met betrekking tot regelmatige gegevensverstrekking;
  • voorschriften met betrekking tot afdracht in verband met overschrijding van een tariefgrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de Wmg.

Artikel 3. Reikwijdte

Deze regelingbeleidsregel is van toepassing op zorgaanbieders die in 2019 verpleging en verzorging leveren waarop aanspraak bestaat op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Deze regelingbeleidsregel is ook van toepassing op zorgaanbieders die in 2019 intensieve kindzorg leverenintensieve kindzorg en daarmee gepaard gaand verblijf waarop aanspraak bestaat op de grond van de Zvw, voor zover deze zorg wordt geleverd door een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband ten behoeve van verpleegkundige dagopvang of verblijfszorgverblijf.

Deze regeling is voorts van toepassing op zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 1, onder b, van de Zvw.

Deze regeling is daarnaast van toepassing op degene die gegevens verzamelt, bewaart en bewerkt ten behoeve van zorgaanbieders of zorgverzekeraars zoals hierboven bedoeld, alsmede op de groep als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders of zorgverzekeraars daartoe behoren.

Artikel 4. Administratievoorschriften Bekendmaking in 2019 van de grenzen

1.

De minister maakt in 2019 bij kaderbrief aan de NZa de hoogte van de macro-omzetgrens voor 2020 bekend.

2.

Voorafgaand aan 2020 stelt de NZa in een beschikking ambtshalve een collectieve bovengrens vast als bedoeld in artikel 50 lid 2 onderdeel c Wmg. De som van de door afzonderlijke zorgaanbieders gezamenlijk in 2020 te realiseren omzet mag deze collectieve bovengrens niet overschrijden.

3.

Voorafgaand aan 2020 stelt de NZa in een beschikking ambtshalve een individuele bovengrens per individuele zorgaanbieder vast als bedoeld in artikel 50 lid 2 onderdeel c Wmg. De in 2020 te realiseren omzet van de zorgaanbieder mag deze individuele bovengrens niet overschrijden.

4.

De zorgverzekeraar richtNZa maakt de hiervoor genoemde beschikkingen bekend door publicatie op haar administratie op een zodanige wijzewebsite, toezending aan branche- en koepelorganisaties en door publicatie in dat daaruitde Staatscourant. De NZa kan worden afgeleid:de grenzen genoemd in artikel 4.2 en 4.3 vaststellen in één enkele beschikking.

  • de gerealiseerde omzet van de zorgaanbieder;
  • de AGB-code van de zorgaanbieder behorend bij de gerealiseerde omzet.

Artikel 5. Gegevensverstrekking Procedure na 2020

1.

De minister bericht de NZa na afloop van 2020 met een realisatiebrief of de collectieve bovengrens van 2020 is overschreden en, zo ja, welk totaalbedrag door de zorgaanbieders gezamenlijk in het Zorgverzekeringsfonds moet worden gestort, het doelbedrag.

2.

Indien sprake blijkt (te zijn geweest) van een overschrijding van de bovengrens, maakt de NZa die overschrijding op last van de minister ongedaan met gebruikmaking van het macrobeheersinstrument. De NZa maakt de beschikking bekend door publicatie op haar website, toezending aan branche- en koepelorganisaties en door publicatie in de Staatscourant.

3.

Indien en nadat de minister aan de NZa heeft meegedeeld dat de in artikel 5.1 genoemde bovengrens in 2020 niet is overschreden, stelt de NZa de bovengrens ambtshalve gewijzigd vast in een beschikking, als bedoeld in artikel 50 lid 1 Wmg. De hoogte van deze grens wordt bepaald door de som van de door afzonderlijke zorgaanbieders gezamenlijk in 2020 gerealiseerde omzetten. Ook deze beschikking maakt de NZa bekend door publicatie op haar website, toezending aan branche- en koepelorganisaties en door publicatie in de Staatscourant.

4.

Indien en nadat de minister aan de NZa heeft meegedeeld dat de in artikel 5.1 genoemde bovengrens wel is overschreden en dat er derhalve een doelbedrag moet worden teruggehaald, stelt de NZa voor elke zorgaanbieder vast welk deel van het doelbedrag aan haar wordt toegerekend.

5.

De individuele grens is, indien de macrogrens is overschreden, gelijk aan het procentuele aandeel van de gerealiseerde omzet van die zorgaanbieder in de totale omzet van 2020 van alle zorgaanbieders gezamenlijk, vermenigvuldigd met de macrogrens. De NZa rekent het in artikel 5.4 bedoelde doelbedrag toe door het bedrag van de individuele grens af te trekken van de door de individuele aanbieder gerealiseerde omzet.

6.

De NZa geeft de zorgaanbieder een aanwijzing tot afdracht van het in artikel 5.5 bedoelde bedrag aan het Zorgverzekeringsfonds. De aanwijzing vermeldt een betalingstermijn.

7.

De NZa kan besluiten om voorafgaand aan de in artikel 5.6 bedoelde aanwijzing één of meer (voorlopige) beschikkingen af te geven.

8.

Indien de kosten van de afdracht en inning van het af te dragen bedrag hoger zijn dan de baten, kan de NZa inning achterwege laten.

9.

De NZa neemt bij de toerekening voor het bepalen van de hoogte van de omzet het volgende onderdeel mee:

- De gerealiseerde omzet uit de prestaties verpleging en verzorging.

10.

De NZa legt in de Regeling macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2020 vast op welke wijze en op welk moment zorgverzekeraars haar over de gerealiseerde omzet van de zorgaanbieders dienen te informeren.

5.1

De zorgverzekeraar informeert de NZa per AGB-code over het totaal van de gerealiseerde omzet over het jaar 2019.

5.2

De informatieverstrekking bedoeld in het eerste lid gebeurt uiterlijk twee maanden na dagtekening van de brief waarmee de NZa de zorgverzekeraar informeert over de aanleververplichting.

5.3

De informatieverstrekking bedoeld in het eerste lid gebeurt door middel van een door de NZa beschikbaar te stellen formulier. In dit formulier staan de benodigde gegevens en inlichtingen vermeld.

5.4

De informatieverstrekking bedoeld in het eerste lid bestaat ten minste uit de volgende onderdelen:

  • naam, adres, woonplaats/vestigingsplaats van de zorgaanbieder;
  • AGB-code van de zorgaanbieder;
  • gerealiseerde omzet van de zorgaanbieder;
  • het ingediende formulier zoals bedoeld in artikel 5.3;
  • een accountantsverklaring als bedoeld in artikel 7;
  • ondertekend voorblad van het formulier zoals bedoeld in artikel 5.3.

6. Uitzondering

Artikel 5 is niet van toepassing, indien door de NZa in een collectieve beschikking kenbaar is gemaakt dat de bovengrens met betrekking tot de verpleging en verzorging niet is overschreden.

7. Accountantscontrole gegevensverstrekking

De zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek de juistheid van de op grond van het artikel 5 verstrekte gegevens en inlichtingen vaststelt. Dit is overeenkomstig de wijze die is bepaald in de in artikel 5, derde en vierde lid genoemde formulieren en het daarbij beschikbaar te stellen controleprotocol is aangegeven.

8. Wijze van gegevensverstrekking

8.1

De zorgverzekeraar verzendt de opgave als bedoeld in artikel 5 naar de NZa.

8.2

Het in artikel 5 bedoelde formulier en het in artikel 7 bedoelde controleprotocol worden beschikbaar gesteld op de website van de NZa (www.nza.nl).

9. Afdracht overschrijding

9.1

Op grond van de Beleidsregel macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2019, draagt de NZa in een aanwijzing als bedoeld in artikel 76, tweede lid, Wmg, de zorgaanbieder op een percentage van de door haar in jaar 2019 behaalde omzet terug te betalen. Het hiervoor genoemde percentage, dat voor iedere zorgaanbieder van verpleging en verzorging hetzelfde is, wordt vastgesteld op basis van de (procentuele) verhouding tussen de hoogte van de overschrijding van de bovengrens en de op grond van artikel 50, tweede lid, onder c, Wmg, vastgestelde macro-omzetgrens.

9.2

De in het vorige lid genoemde terugbetaling geschiedt ten gunste van het Zorgverzekeringsfonds binnen een in de aanwijzing genoemde betalingstermijn.

10.Artikel 6 Intrekken oude regelingbeleidsregel

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regelingbeleidsregel wordt de Regeling macrobeheersinstrument‘Beleidsregel Macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 20162017’, met kenmerk NRBR/CUREG- 73417115, ingetrokken.

11.Artikel 7 Bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel

Inwerkingtreding / Bekendmaking

Deze nadere regelbeleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 20192020.

Ingevolge artikel 20, tweede lid, lid 2 onderdeel a,b Wmg zal van de Wmg zalvaststelling van deze regelingbeleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant worden geplaatst..

CiteerregelCiteertitel

Deze nadere regelbeleidsregel kan worden aangehaald als Regeling: Beleidsregel macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 20192020.

Ondertekening

De Nederlandse Zorgautoriteit,

dr. M.J. Kaljouw

voorzitter Raad van Bestuur

ToelichtingTOELICHTING

Algemeen

Op last van de minister voert de NZa in 2020 het zogenoemde macrobeheersinstrument uit. De gerealiseerde omzet voor verpleging en verzorging wordt (voorafgaand aan het jaar) aan een maximum gebonden. Als achteraf blijkt dat dit maximum is overschreden, dienen de zorgaanbieders die onder de werkingssfeer van deze beleidsregel vallen een percentage van de door hen in 2020 behaalde omzet na afloop van 2020 terug te betalen aan het Zorgverzekeringsfonds. Deze terugbetalingsverplichting geldt voor alle zorgaanbieders, ongeacht hun aandeel in de totale macro-overschrijding (generiek model). Zij zullen daartoe een beschikking van de NZa ontvangen. De NZa zal het hiervoor genoemde percentage, dat voor iedere zorgaanbieder van verpleging en verzorging hetzelfde is, vaststellen op basis van de (procentuele) verhouding tussen de hoogte van de macro-overschrijding en de op grond van artikel 50 lid 2 onderdeel c Wmg, vastgestelde macro-omzetgrens.

AlgemeenArtikelsgewijs

Artikel 3 Reikwijdte

Onder deze beleidsregel vallen zorgaanbieders die de prestaties verpleging en verzorging (zie in de begripsbepaling ‘Prestaties verpleging en verzorging) leveren.

Wmg-zorgaanbieders die tarieven in rekening brengen vallen onder de werking van het mbi en hebben een AGB-code nodig. Maar niet iedereen is zorgaanbieder in de zin van de Wmg. Evenmin brengt elke zorgaanbieder tarieven in rekening. De categorieën (a) zorgverleners die wel zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar géén tarieven in rekening brengen en (b) zorgverleners die géén zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, vallen niet onder de werking van het macrobeheersinstrument. Met de introductie van het pgb is dit meer naar voren gekomen. In de brief van de Staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer van 20 oktober 20151 wordt op drie verschillende categorieën zorgverleners ingegaan:

“Zorgverleners die zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg én tarieven in rekening brengen

Hierbij gaat het om zorgverleners die hun zorg beroeps- of bedrijfsmatig leveren en daarmee onder de definitie van artikel 1 lid 1 onderdeel c Wmg vallen. Als deze zorgaanbieders tarieven in rekening brengen bij verzekeraar of consument, dan vallen ze onder de reikwijdte van tarief- en prestatieregulering. Daarbij valt in ieder geval te denken aan zzp-ers en reguliere zorginstellingen.

Voor deze groep geldt dat alle eisen van de Wmg en de daaruit voortvloeiende regelgeving op hen van toepassing is. Dat betekent ook dat op hen het mbi van toepassing is.

Dit vloeit mede voort uit het feit dat de Zvw-pgb een restitutievariant binnen de Zvw is. Behalve met een pgb kan aan een verzekerde gecontracteerde verpleging en verzorging ook uit hoofde van een restitutieverzekering vergoed worden. Onderscheid maken tussen Zvw-pgb en een restitutieverzekering is derhalve niet passend.

Zorgverleners die zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar geen tarieven in rekening brengen

Een deel van de zorgverleners valt wel onder de definitie zorgaanbieder in artikel 1 lid 1 onderdeel c Wmg, maar doordat zij geen tarieven in rekening brengen, vallen zij buiten de bepalingen hierover. Het gaat daarbij om de zorgverleners die de zorg leveren op grond van een arbeidsovereenkomst met de verzekerde. De zorgverlener brengt geen tarief in rekening, maar ontvangt loon van de verzekerde. Dat is vergelijkbaar met zorgverleners die elders, bijvoorbeeld bij een instelling, in loondienst zijn. Ook zij ontvangen loon en vallen dus niet als individu onder de tarief- en prestatieregulering.

Doordat deze zorgverleners geen tarieven in rekening brengen zijn declaratieregelingen op grond van de tarief- en prestatiebepalingen niet op hen van toepassing. Dat betekent onder meer dat op deze groep het mbi niet van toepassing is.

Voor deze groep is nog wel relevant dat de Wmg in algemene zin eisen stelt aan zorgaanbieders. Niet alle eisen zijn echter toepasbaar op deze groep zorgverleners.

Zorgverleners die geen zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg

Zorgverleners die zorg verlenen rechtstreeks voortvloeiend uit een bestaande sociale relatie, vallen niet onder de definitie zorgaanbieder in artikel 1 lid 1 onderdeel c Wmg.2 Dat betekent dat deze zorgverleners niet onder de werking van de Wmg vallen en niet gehouden zijn aan de bepalingen die de Wmg ten aanzien van het verlenen van zorg stelt. Dat heeft onder meer tot gevolg dat de bepalingen over tarieven en prestaties niet op hen van toepassing zijn. Daarmee is ook het mbi niet op hen van toepassing. Ook eisen die de Wmg in algemene zin stelt aan zorgaanbieders zijn niet op deze groep van toepassing.”

Intensieve kindzorg

Voor verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg en daarmee gepaard gaand verblijf geldt de Beleidsregel verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg. De gerealiseerde omzet uit declaraties op basis van deze beleidsregel valt onder het macrobeheersinstrument verpleging en verzorging.

Artikel 4 Bekendmaking in 2019 van de grenzen

Voor het jaar 2019 voert de NZa opHet macrobeheersinstrument bestaat uit een landelijke omzetgrens (bovengrens) en daarvan afgeleide omzetgrenzen (bovengrenzen) per zorgaanbieder. De macro-omzetgrens wordt bij aanwijzing vanof brief door de minister het zogenoemde macrobeheersinstrument uitaan de NZa meegedeeld. De gerealiseerde omzet voor verpleging en verzorging wordt (NZa stelt na ontvangst van dit bericht, maar voorafgaand aan ieder jaar) aan een jaarlijks maximum gebonden. Als (achteraf) blijkt dat dit maximum is overschreden2020, dienen devoor alle zorgaanbieders die onder de Beleidsregel macrobeheersinstrument verpleging en verzorging vallen hun aandeel inin een collectieve beschikking ambtshalve één bovengrens vast voor de overschrijding terug te storten in het Zorgverzekeringsfondssom van hun (gezamenlijke) omzet. DeTevens stelt de NZa zal dit aandeel vaststelleneen individuele omzetgrens, zijnde een bovengrens als bedoeld in artikel 50 lid 2 onderdeel c Wmg, vast aan de hand van het aandeel van de omzet van de individuele zorgaanbiederrekenregels, zoals beschreven in het totaal van de omzet van alle zorgaanbieders die onder het macrobeheersinstrument vallenBeschikking macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2020.

Artikel 5 Procedure na 2020

Artikel 5.2 en 5.3

De minister bericht de NZa of de bovengrens van 2020 is overschreden en zo ja, welk bedrag door de zorgaanbieders in het Zorgverzekeringsfonds moet worden gestort.

Als de macro-omzetgrens niet is overschreden stelt de NZa de omzetgrens per zorgaanbieder gelijk aan de werkelijke omzet.

Als de macro-omzetgrens wel is overschreden stelt de NZa voor elke zorgaanbieder het aandeel in de door de minister vastgestelde overschrijding vast op basis van de gerealiseerde omzet over het desbetreffende jaar. De zorgaanbieder is verplicht dit bedrag in het Zorgverzekeringsfonds te storten.

Artikel 5.8

Om te voorkomen dat de NZa zeer lage macrobeheersinstrument -kortingsbedragen zou moeten invorderen waarbij de kosten van incasso niet opwegen tegen de te vorderen bedragen, krijgt de NZa de bevoegdheid om de inning van dergelijke bedragen achterwege te laten. De hoogte van deze lage macrobeheersinstrument - kortingsbedragen worden door de NZa vastgesteld op het moment dat het ministerie van VWS besluit om het macrobeheersinstrument in te zetten.

Artikel 5.9 en 5.10

OnderDe overschrijding wordt aan zorgaanbieders toegerekend op basis van het aandeel van hun omzet in de gerealiseerdetotale landelijke omzet valt ook. Om die toerekening mogelijk te maken moet de gehonoreerde omzet verkregen uit declaratieNZa over de omzetgegevens van de prestaties op basis vanzorgaanbieders beschikken. Hiertoe wordt aan de Beleidsregel verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg. zorgverzekeraar gevraagd de omzet per zorgaanbieder op de voorgeschreven wijze op te geven.

Artikelsgewijs

Artikel 3 Reikwijdte

Onder deze nadere regel vallen zorgaanbieders die verpleging en verzorging en/of intensieve kindzorg leveren. De nadere regel is tevens van toepassing op de zorgverzekeraars.

Wmg-zorgaanbieders die tarieven in rekening brengen vallen onder de werking van het mbi en hebben een AGB-code nodig. Maar niet iedereen is zorgaanbieder in de zin van de Wmg. Evenmin brengt elke zorgaanbieder tarieven in rekening. De categorieën (a) zorgverleners die wel zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar géén tarieven in rekening brengen en (b) zorgverleners die géén zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, vallen niet onder de werking van het macrobeheersinstrument. Met de introductie van het pgb is dit meer naar voren gekomen. In de brief van de Staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer van 20 oktober 20151 wordt op drie verschillende categorieën zorgverleners ingegaan:

“Zorgverleners die zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg én tarieven in rekening brengen

Hierbij gaat het om zorgverleners die hun zorg beroeps- of bedrijfsmatig leveren en daarmee onder de definitie van artikel 1, onderdeel c, Wmg vallen. Als deze zorgaanbieders tarieven in rekening brengen bij verzekeraar of consument, dan vallen ze onder de reikwijdte van tarief- en prestatieregulering. Daarbij valt in ieder geval te denken aan zzp-ers en reguliere zorginstellingen.

Voor deze groep geldt dat alle eisen van de Wmg en de daaruit voortvloeiende regelgeving op hen van toepassing is. Dat betekent ook dat op hen het mbi van toepassing is.

Dit vloeit mede voort uit het feit dat de Zvw-pgb een restitutievariant binnen de Zvw is. Behalve met een pgb kan aan een verzekerde gecontracteerde verpleging en verzorging ook uit hoofde van een restitutieverzekering vergoed worden. Onderscheid maken tussen Zvw-pgb en een restitutieverzekering is derhalve niet passend.

Zorgverleners die zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar geen tarieven in rekening brengen

Een deel van de zorgverleners valt wel onder de definitie zorgaanbieder in artikel 1, onderdeel c, Wmg, maar doordat zij geen tarieven in rekening brengen, vallen zij buiten de bepalingen hierover. Het gaat daarbij om de zorgverleners die de zorg leveren op grond van een arbeidsovereenkomst met de verzekerde. De zorgverlener brengt geen tarief in rekening, maar ontvangt loon van de verzekerde. Dat is vergelijkbaar met zorgverleners die elders, bijvoorbeeld bij een instelling, in loondienst zijn. Ook zij ontvangen loon en vallen dus niet als individu onder de tarief- en prestatieregulering.

Doordat deze zorgverleners geen tarieven in rekening brengen zijn declaratieregelingen op grond van de tarief- en prestatiebepalingen niet op hen van toepassing. Dat betekent onder meer dat op deze groep het mbi niet van toepassing is.

Voor deze groep is nog wel relevant dat de Wmg in algemene zin eisen stelt aan zorgaanbieders. Niet alle eisen zijn echter toepasbaar op deze groep zorgverleners.

Zorgverleners die geen zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg

Zorgverleners die zorg verlenen rechtstreeks voortvloeiend uit een bestaande sociale relatie, vallen niet onder de definitie zorgaanbieder in artikel 1, onderdeel c, Wmg.2 Dat betekent dat deze zorgverleners niet onder de werking van de Wmg vallen en niet gehouden zijn aan de bepalingen die de Wmg ten aanzien van het verlenen van zorg stelt. Dat heeft onder meer tot gevolg dat de bepalingen over tarieven en prestaties niet op hen van toepassing zijn. Daarmee is ook het mbi niet op hen van toepassing. Ook eisen die de Wmg in algemene zin stelt aan zorgaanbieders zijn niet op deze groep van toepassing.”

Intensieve kindzorg

Voor verblijf en verpleegkundige dagopvang bij intensieve kindzorg geldt de Beleidsregel verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg. De gerealiseerde omzet uit declaraties op basis van deze beleidsregel valt onder het macrobeheersinstrument.

Artikel 5 lid 1 Gegevensverstrekking

De zorgverzekeraars verstrekken aan de NZa de gevraagde gegevens. De zorgverzekeraars leveren bij de NZa de gerealiseerde omzet per zorgaanbieder aan. Artikel 5 lid 1 regelt deze verplichting.

De minister vergaart informatie over de gerealiseerde omzet met betrekking tot de verpleging en verzorging in enig jaar. Op basis van deze informatie bepaalt de minister of het mbi voor dat betreffende jaar ingezet zal worden of niet.

In geval van een overschrijding zal op basis van de opgave per AGB-code de gerealiseerde omzet verpleging en verzorging moeten worden bepaald waarover de korting gaat plaats vinden. Mocht dit het geval zijn, dan stuurt de minister een aanwijzing of brief aan de NZa. De NZa handelt vervolgens zoals opgenomen in deze regeling en in de Beleidsregel macrobeheersinstrument verpleging en verzorging 2019. Dit houdt in dat de NZa de zorgaanbieders een beschikking stuurt met daarin vermelding van het terug te betalen bedrag door de betreffende zorgaanbieder.

Als er geen sprake is van een overschrijding dan is een gegevens uitvraag op het niveau van individuele zorgaanbieders niet van toepassing. In dat geval zal de NZa door middel van een collectieve beschikking kenbaar maken dat de macrogrens niet is overschreden en dat zorgaanbieders hun omzet kunnen behouden.

Artikel 5 lid 4

In artikel 5 lid 4 worden de onderdelen genoemd die ten minste in de informatieverschaffing dienen te staan.

Het voorblad van het formulier zoals bedoeld in artikel 5 lid 3 dient ondertekend te worden door de zorgaanbieder en de zorgverzekeraars.

Naar boven