Op grond van artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, tweede en vierde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast over het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen voor protonentherapie vast te stellen.
Op grond van artikel 59, onderdelen a en b, van de Wmg heeft de Minister van VWS met brieven van 27 juni 2011 (kenmerk MC-U-3070826) en 26 juni 2012 (kenmerk MC-U-3119631) ten behoeve van de invoering van prestatiebekostiging voor de medisch specialistische zorg een tweetal aanwijzingen als bedoeld in artikel 7 van de Wmg gegeven.
Daarnaast heeft de Minister, in verband met de invoering van integrale tarieven voor de medisch specialistische zorg, met brief van 21 mei 2014 (kenmerk 371987-120847-MC) eveneens een aanwijzing als bedoeld in artikel 7 Wmg gegeven.
Aangezien protonentherapie moet worden beschouwd als (onderdeel van de) medisch-specialistische zorg, bevatten bovengenoemde aanwijzingen de juridische grondslag voor de NZa om ook voor protonentherapie prestaties en tarieven vast te stellen.
1. Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt verstaan onder:
a. Dbc-zorgproduct of overig zorgproduct voor protonentherapie: een declarabele prestatie in het kader van protonentherapie.
b. Protonentherapie: een vorm van radiotherapie, waarbij protonen uit waterstofkernen worden toegepast.1.
2. Doel van de beleidsregel
In deze beleidsregel legt de NZa vast op welke manier zij gebruik maakt van – en invulling geeft aan – haar wettelijke bevoegdheden ten aanzien van de bekostiging van protonentherapie. Doel is het bewerkstelligen van een evenwichtige set prestaties en tarieven voor deze categorie van zorg, waarmee de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van die zorg wordt geborgd.
3. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op medisch-specialistische zorg voor zover deze zorg ziet op protonentherapie, uitgevoerd door zorgaanbieders die op grond van een vergunning ex artikel 2 Wbmv, afgegeven door de Minister van VWS, gerechtigd zijn om deze zorg aan te bieden en te leveren.
4. Algemeen
De Beleidsregel prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg is van overeenkomstige toepassing op de aanbieders van protonentherapie, tenzij in de onderhavige beleidsregel anders is bepaald.
5. Prestatiebeschrijvingen
1. Voor protonentherapie worden de volgende prestaties gehanteerd:
a. Planningsvergelijking protonen- en fotonentherapie
Het vergelijken van de dosis-volume-effect relaties van een fotonen en protonen bestralingsplan, ter objectivering en bevestiging van een veronderstelde meerwaarde van protonentherapie.
Deze prestatie omvat eveneens het maken van een protonen bestralingsplan voor het uitvoeren van de planningsvergelijking, indien deze prestatie wordt uitgevoerd op verzoek van een andere instelling welke hoofdbehandelaar is van de patiënt.
b. Voorbereiding protonentherapie, niet gevolgd door bestraling
Deze prestatie omvat alle voorbereidingen voor de feitelijke bestraling. De voorbereiding wordt niet gevolgd door een protonenbestraling om redenen die ten tijde van de voorbereiding niet bekend waren of konden zijn.
c. Protonentherapie volwassenen oog
Deze prestatie omvat een volledige radiotherapeutische behandeling met protonen van een patiënt met een tumor gelokaliseerd in de oogkas. Deze prestatie is inclusief de voorbereiding van de feitelijke bestraling.
d. Protonentherapie volwassenen licht
Deze prestatie omdat de volledige radiotherapeutische behandeling met protonen van een patiënt met een indicatie, c.q. tumor lokalisatie, die is ingedeeld in de klasse ‘licht’. Deze prestatie is inclusief de voorbereiding van de feitelijke bestraling en exclusief een ‘planningsvergelijking’ in geval van een zogenaamde ‘model-based indicatie’.
e. Protonentherapie volwassenen middel
Deze prestatie omvat de volledige radiotherapeutische behandeling met protonen van een patiënt met een indicatie, c.q. tumorlokalisatie, die is ingedeeld in de klasse ‘middel’. Deze prestatie is inclusief de voorbereiding van de feitelijke bestraling en exclusief een ‘planningsvergelijking’ in geval van een zogenaamde ‘model-based indicatie’.
f. Protonentherapie volwassenen zwaar
Deze prestatie omvat de volledige radiotherapeutische behandeling met protonen van een patiënt met een indicatie, c.q. tumorlokalisatie, die is ingedeeld in de klasse ‘zwaar’. Deze prestatie is inclusief de voorbereiding van de feitelijke bestraling en exclusief een ‘planningsvergelijking’ in geval van een zogenaamde ‘model-based indicatie’.
g. Protonentherapie kind
Deze prestatie omvat de volledige radiotherapeutische behandeling met protonen van een patiënt die bij de start van de behandeling jonger is dan 18 jaar. Deze prestatie is inclusief de voorbereiding van de feitelijke bestraling en het toedienen van anesthesie.
h. Follow-up na protonenbehandeling
Deze prestatie omvat de handelingen volgend op en voortvloeiend uit een radiotherapeutische behandeling met protonen, inclusief verplichtingen die voortvloeien uit de op grond van de Regeling protonentherapie verleende vergunning.
2. Een dbc-zorgproduct voor de behandeling met protonen, genoemd in het eerste lid, onderdelen c tot en met g, omvat alle toegediende fracties. Een totale bestralingsbehandeling is vervat in één dbc-zorgproduct.
3. Voor de dbc-zorgproducten, genoemd in het eerste lid, onderdelen d tot en met f, is in bijlage 1 van deze beleidsregel een indicatie/lokalisatie-indeling opgenomen. Deze indeling bepaalt de classificatie ‘licht’, ‘middel’ of ‘zwaar’.
6. Tariefaanvraag protonentherapie
1. Een instelling voor medisch-specialistische zorg, die in het bezit is van een door de Minister van VWS afgegeven Wbmv-vergunning voor het verlenen van protonentherapie, mag een prestatie- en tariefaanvraag indienen bij de NZa.
2. Een tariefaanvraag protonentherapie kan zowel eenzijdig als tweezijdig worden ingediend. Er is sprake van een tweezijdige aanvraag indien de aanvraag mede is ondertekend door één of meerdere zorgverzekeraars.
3. Een tariefaanvraag moet een cijfermatige onderbouwing van de tarieven bevatten. Een tarief moet een redelijke vergoeding bieden voor kosten die gemoeid zijn met het leveren van de prestatie. Tarifering van protonentherapie vindt plaats op basis van geprognosticeerde kosten. Deze kosten moeten worden ingedeeld in de volgende onderdelen:
a. kapitaallasten
Bij een prestatie- en tariefaanvraag moet inzicht worden gegeven in de (geprognosticeerde) gebouwgebonden kosten, huur en/of afschrijvingen van medische en overige inventaris (inclusief de bestralingsapparatuur en bijbehorende installaties) en financieringslasten.
b. overige kosten huisvesting
Kosten voor onderhoud en beheer.
c. personeelskosten
In de aanvraag moet de opbouw van personeelskosten inzichtelijk worden gemaakt met minimaal de volgende categorisering: medisch specialisten niet in loondienst, medisch specialisten in loondienst, arts in opleiding tot specialist (AIOS) (indien van toepassing) en overig.
d. materiële kosten
In de aanvraag moet inzicht worden gegeven in (geprognosticeerde) kosten van geneesmiddelen, verbandmiddelen, bloed, kunst- en hulpmiddelen, implantaten en overig.
e. opbrengsten
(Geprognosticeerde) opbrengsten niet afkomstig uit declaraties van zorgproducten moeten in mindering zijn gebracht op de kostprijsberekening. Hierbij valt te denken aan:
- Onderlinge dienstverlening (medisch/productie);
- Niet patiëntenzorg gebonden opbrengsten (huur, rente, dienstverlening aan derden, parkeeropbrengsten, etc.);
- Door derden betaald (wetenschappelijk) onderzoek waar geen productie tegenover staat;
- Doorbelaste diensten aan medische specialisten niet in loondienst;
- Subsidies (o.a. Rijksbijdrage Werkplaatsfunctie, Rijksbijdrage Onderzoek en Onderwijs, Opleidingsfonds, Overige opleidingen voor zover uit externe geldstroom gefinancierd, Opbrengsten uit beschikbaarheidsbijdrage (waaronder vergoeding academische zorg));
- Incidentele baten/lasten.
4. Het tarief moet worden berekend op basis van benutting van de maximale capaciteit, zoals deze in de op grond van artikel 2 Wbmv verleende vergunning is opgenomen.
Onderbezettingsverliezen mogen niet in de tariefberekening worden betrokken met uitzondering van de onderbezetting in de eerste drie jaar na ingebruikname van het protonencentrum.
7. Evaluatie en toekomstige wijzigingen
1. Binnen een door de NZa nader te bepalen termijn na inwerkingtreding van deze beleidsregel zal in gezamenlijkheid met betrokken veldpartijen een evaluatie plaatsvinden van de in deze beleidsregel vastgelegde prestaties (inclusief de lijst met indicaties en tumor lokalisaties) en daaruit voortvloeiende tarieven voor protonentherapie en van de regels die zijn opgenomen in de Regeling registratie en declaratie protonentherapie.
2. Binnen een door de NZa nader te bepalen termijn zullen de individuele, onderling afwijkende tarieven die zorgaanbieders in rekening mogen brengen op grond van een individuele prestatie- en tariefbeschikking protonentherapie, wijzigen in uniforme, voor al deze zorgaanbieders geldende tarieven.
8. Inwerkingtreding en citeertitel
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2019. Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Deze beleidsregel kan worden aangehaald als Beleidsregel prestaties en tarieven protonentherapie.
Toelichting
Algemeen
Protonentherapie is een in Nederland nieuw beschikbare bestralingstechniek. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft aan vier protonencentra een Wbmv-vergunning afgegeven om deze zorg te mogen leveren. In aansluiting daarop heeft de NZa vier individuele tariefbeschikkingen afgegeven op basis waarvan alleen die vier centra prestaties voor protonentherapie in rekening mogen brengen. In overleg met zorgaanbieders en zorgverzekeraars is besloten om protonentherapie met ingang van 1 januari 2019 op te nemen in de dbc-productstructuur.
Bijlage 1 Indeling producten protonentherapie regulier
Patiënten met oogkastumoren en kinderen hebben elk hun eigen bestralingsproduct. Voor hen is onderstaande indeling dan ook niet van toepassing. Oogkastumoren bij kinderen maken onderdeel uit van het dbc-zorgproduct ‘protonentherapie kind’.
|
indicatie - tumor lokalisatie
|
klasse
|
|
|
|
|
hersenschedel en wervelkolom
|
|
|
hersentumor
|
Licht
|
|
hypofysetumor
|
Licht
|
|
meningeoom
|
Licht
|
|
acusticusneurinoom
|
Licht
|
|
schedelbasis tumor
|
Middel
|
|
(para)spinale tumor
|
Middel
|
|
hoofd-hals
|
|
|
schildkliertumor
|
Zwaar
|
|
huidtumor (in hoofd-halsregio)
|
Middel
|
|
tumor neusbijholte
|
Zwaar
|
|
nasopharynxtumor
|
Zwaar
|
|
speekselkliertumor
|
Zwaar
|
|
tumor mondholte
|
Zwaar
|
|
pharynxtumor
|
Zwaar
|
|
larynxtumor
|
Zwaar
|
|
hoofd-halstumor (primaire tumor onbekend)
|
Zwaar
|
|
uro-genitaal / gynaecologisch
|
|
|
seminoom
|
Licht
|
|
blaastumor
|
Middel
|
|
vaginatumor
|
Middel
|
|
cervixtumor
|
Zwaar
|
|
endometriumtumor
|
Middel
|
|
prostaattumor
|
Middel
|
|
(intra-)thoracaal
|
|
|
mammatumor
|
Middel
|
|
longtumor
|
Zwaar
|
|
thymoom
|
Zwaar
|
|
gastrointestinaal
|
|
|
rectumtumor
|
Middel
|
|
slokdarmtumor
|
Zwaar
|
|
maagtumor
|
Zwaar
|
|
pancreastumor
|
Zwaar
|
|
anale tumor
|
Zwaar
|
|
haematologisch
|
|
|
lymfoom (intrathoracaal)
|
Middel
|
|
lymfoom (overige lokalisaties)
|
Licht
|
|
sarcoom
|
|
|
sarcoom (retroperitoneaal)
|
Middel
|
|
sarcoom (extremiteit)
|
Middel
|