Onderwerp: Bezoek-historie

Beleidsregel huisartsendienstenstructuur - BR/REG-19138
Geldigheid:01-01-2019 t/m Status: Geldig vandaag

Dit onderwerp bevat de volgende rubrieken.

Beleidsregel huisartsendienstenstructuur - BR/REG-19138

Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.

 

Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.

1. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheden om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van spoedeisende huisartsenzorg in avond, nacht en weekend die wordt geleverd door huisartsendienstenstructuren (HDS).

2. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden (huisartsenzorg) als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), die wordt geleverd in een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband, opgericht ten behoeve van spoedeisende huisartsenzorg in avond, nacht en weekend en op algemeen erkende feestdagen of gelijkgestelde dagen in de zin van de Algemene Termijnwet.

3. Prestatiebeschrijvingen

In het kader van deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:

  • consult
  • visite
  • telefonisch consult

4. Budgetvaststelling

4.1 De NZa stelt op basis van een gezamenlijk door de HDS en de representerende zorgverzekeraars ingediende tariefaanvraag een budget voor het jaar t+1 vast. Het vast te stellen budget van de HDS is opgebouwd uit de volgende budgetonderdelen:

  • het budgetbedrag per inwoner
  • het beschikbare bedrag
  • het lokaal overeengekomen budget
  • het aanvullend overeengekomen budget

 

4.2 Het budgetbedrag per inwoner bedraagt maximaal € 19,12 (definitief niveau 2018). De aanpassing van dit bedrag van niveau t naar niveau t+1 gebeurt op basis van de mutatie van de loonkosten (wegingsfactor 0,69) en de materiële kosten (wegingsfactor 0,31). De desbetreffende mutatiepercentages worden jaarlijks berekend conform de beleidsregel indexering.

 

4.3 Het beschikbare bedrag wordt berekend door het door de HDS en de representerende zorgverzekeraars overeengekomen budgetbedrag per inwoner te vermenigvuldigen met het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS. Het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS wordt door de HDS en de representerende zorgverzekeraars berekend op basis van postcodes.

Op het aantal inwoners in het adherente gebied kan een correctie worden toegepast in verband met:

  • niet-deelnemende huisartsen in het werkgebied;
  • partieel deelnemende huisartsen in het werkgebied;
  • postcodegebieden waar meer dan één HDS actief is (correctie op inwoners die door andere HDS worden bediend);
  • zorg aan patiënten van Wlz-instellingen of penitentiaire inrichtingen;
  • zorg aan asielzoekers;
  • aantal passanten in verband met vakantiedruk.

Het aantal inwoners kan op verzoek van de HDS en de representerende zorgverzekeraars bij extreem veel passanten worden opgehoogd. Er is sprake van extreem veel passanten indien gemiddeld op jaarbasis het inwoneraantal door vakantiedruk met 50% of meer stijgt.

De vakantiedruk (uitgedrukt in inwoners per jaar) wordt berekend door het aantal vakantiegangers dat jaarlijks in het werkgebied van de HDS verblijft te vermenigvuldigen met de gemiddelde verblijfsduur (uitgedrukt in dagen) per vakantieganger en te delen door 365 dagen.

 

4.4 Van het beschikbare bedrag zoals berekend onder artikel 4.3 is over het algemeen 90% vast beschikbaar voor de HDS. Daarnaast kan dit bedrag worden verhoogd tot maximaal 110% van het berekende beschikbare bedrag middels de inzet van een plusmodule. De plusmodule vergroot de lokale regelruimte tussen de zorgverzekeraars en de HDS.

 

4.5 Op het lokaal overeengekomen budget kan nog een aanvullende budgetafspraak worden gemaakt i.v.m. substitutie van ziekenhuiszorg (SEH) en/of bijvoorbeeld regionale ambulancevervoer (RAV) naar huisartsenpost. Het lokaal overeengekomen budget zoals berekend onder artikel 4.4 kan het maximaal vast te stellen normeringsbudget (110%) overschrijden in het kader van de substitutie van bovengenoemde zorg. Hiervoor moet de HDS gezamenlijk met de representerende zorgverzekeraars een (meerjarige) business-case indienen. Deze business-case bestaat uit de overlegging van een overeenkomst van de HDS met de SEH/ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld RAV en de zorgverzekeraars waarin de overheveling van de patiëntenstroom is vastgelegd.

Bij de start van een samenwerkingsverband tussen de HDS en de SEH/ ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld de RAV dient naast de overeenkomst ook een inschatting te worden overlegd van:

  • de wijze waarop de samenwerking tussen HDS en SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV een effectievere en efficiëntere opvang van de patiëntenstroom bewerkstelligt;
  • de extra kosten voor de HDS die gemoeid zijn met de overheveling van de patiëntenstroom vanuit SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV c.q. de wijziging van de inrichting van de organisatie om dit binnen de HDS op te vangen (waaronder de extra benodigde huisartsencapaciteit en het daarbij overeengekomen ANW-uurtarief*;
  • de besparing op de kosten die de overheveling van de patiënten vanuit SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV oplevert;
  • het aantal patiënten dat vanuit SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV wordt omgebogen.

*          Voor de aanvullend in te huren huisartsencapaciteit om de extra patiëntenstroom (door ombuiging van ziekenhuiszorg of bijvoorbeeld ambulancezorg naar huisartsenzorg) op te vangen kan een opslag overeengekomen worden van maximaal € 15 bovenop het reguliere ANW-uurtarief van maximaal € 73,57 (definitief niveau 2018). Het te hanteren maximum ANW-uurtarief is vastgelegd in Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Een huisarts kan deze opslag enkel in rekening brengen indien de HDS hiertoe een overeenkomst heeft met de representerende zorgverzekeraars betreffende het volume en het tarief. De HDS heeft daarbij de eigen deelnemende huisartsen contractueel gebonden aan het aantal te leveren uren ANW-huisartsenzorg. Dit aantal dekt minimaal de ANW-zorg die aan de bij de deelnemende huisarts ingeschreven patiënten wordt geleverd en vertoont over de afgelopen jaren geen dalende trend. De representerende zorgverzekeraars zien hierbij toe op de naleving van bovenstaande.

Na afloop van de looptijd van de overeenkomst is bij een verlenging alleen de overlegging van de nieuw getekende overeenkomst tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld de RAV benodigd.

 

4.6 Voor een limitatief aantal grootschalige HDS’en in de dunst bevolkte gebieden knelt op grond van specifieke vooral regionale omstandigheden de in artikel 4.1 tot en met 4.4 beschreven budgetsystematiek. Het betreft de volgende huisartsenposten:

  • Dokterswacht Friesland BV
  • Centrale Huisartsendienst Drenthe
  • Medische Regio Groep BV, Medrie BV
  • HKN Acute Zorg
  • Nucleus Huisartsenposten BV
  • Stichting Huisartsengeneeskunde Zeeland

Voor bovengenoemde HDS’en geldt voor de vaststelling van het budget jaar t+1, in afwijking van hetgeen is beschreven in artikelen 4.1 tot en met 4.5, dat:

  • het door de NZa vastgestelde budget jaar t te beschouwen is als 100% norm;
  • het door de NZa vastgestelde budget jaar t het vertrekpunt is voor het lokale overleg tussen de HDS en de representerende zorgverzekeraars, maar geen trekkingsrecht vormt;
  • een plusmodule van maximaal 10% kan worden afgesproken.

4.7 De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 november van het jaar t gezamenlijk een nieuw tariefverzoek voor het jaar t+1 in. In het tariefverzoek zijn minimaal de volgende elementen opgenomen:

  • het aantal aangesloten huisartsen bij de HDS;
  • het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS plus de gespecificeerde correcties daarop;
  • het adherente gebied van de HDS op basis van gemeenten en postcodes, uitgesplitst naar stedelijk of plattelandsgebied;
  • de eventueel overeengekomen plusmodule;
  • de productieraming in termen van aantal verwachte telefonische consulten, consulten en visites;
  • het begrote (reguliere) aantal actieve huisartsenuren en aantal achterwachturen;
  • een eventuele (meerjarige) business-case waarin de overheveling van de patiëntenstroom vanuit 2e lijn is vastgelegd De eisen die de NZa oplegt aan een (meerjarige) business-case zijn opgenomen in artikel 4.5.
  • bij verlenging van de samenwerking met SEH/ziekenhuis en/of bijvoorbeeld de RAV een opnieuw getekende overeenkomst tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen en/of bijvoorbeeld de RAV;
  • het totale overeengekomen benodigde kostenbudget voor het jaar t+1.

Indien in de loop van het jaar t+1 blijkt dat het volume en/of de hoogte van het budget verkeerd is ingeschat, kunnen de HDS en de representerende zorgverzekeraars een nieuw vast tarief aanvragen. Op basis van de gewijzigde productieverwachtingen en/of hoogte van het benodigde kostenbudget zal de NZa een nieuw tarief voor het jaar t+1 vaststellen. De vaststelling van het tarief leidt tot de afgifte van een nieuwe tariefbeschikking voor de HDS. De afgifte van de tariefbeschikking zal niet met terugwerkende kracht worden doorgevoerd.

5. Tariefopbouw

5.1 De HDS kan van 18.00 uur tot 08.00 uur ten behoeve van de geleverde zorg aan patiënten en/of zorgverzekeraar een vast tarief per telefonisch consult, consult en visite in rekening brengen. Deze uren betreffen tevens de tijdsperiode tussen zaterdagmorgen 08.00 uur en zaterdagavond 18.00 uur en de tijdsperiode tussen zondagmorgen 08.00 uur en zondagavond 18.00 uur alsmede de tijdsperiode tussen 08.00 uur en 18.00 uur op algemene erkende feestdagen of gelijkgestelde dagen in de zin van de Algemene Termijnenwet.

 

5.2 De hoogte van het vaste tarief voor een telefonisch consult is € 25.

 

5.3 De hoogte van het vaste tarief per consulteenheid wordt als volgt berekend: het totaal vastgestelde kostenbudget van de HDS in jaar t+1 wordt verminderd met het begrote aantal telefonische consulten in jaar t+1 vermenigvuldigd met het vaste tarief voor het telefonisch consult in jaar t+1 (volgens artikel 5.2). Dit bedrag wordt gedeeld door het begrote aantal consulteenheden aan consulten en visites in jaar t+1. De uitkomst hiervan is het vaste tarief per consulteenheid dat door de HDS aan patiënt en/of zorgverzekeraar gedeclareerd kan worden.

 

5.4 De hoogte van het vaste tarief voor een consult is 1,0 keer het vaste tarief per consulteenheid (volgens artikel 5.3).

 

5.5 De hoogte van het vaste tarief voor een visite is 1,5 keer het vaste tarief per consulteenheid (volgens artikel 5.3).

 

5.6 De hoogte van het maximum tarief voor contractueel overeengekomen huisartsenzorg aan patiënten in Wlz-instellingen en/of penitentiaire inrichtingen is maximaal tweemaal de hoogte van het vaste tarief van een telefonisch consult, consult of visite (volgens artikel 5.2, artikel 5.4 en artikel 5.5) of maximaal tweemaal het maximale budgetbedrag per inwoner (van een Wlz-instelling en/of penitentiaire inrichting) per jaar (volgens artikel 4.2).

6. Nacalculatiesystematiek

6.1 De verrekening over het jaar t heeft betrekking op zowel de totale verantwoorde kosten als opbrengsten van het jaar t. Een over- of onderbesteding van de aanvaardbare infrastructurele- en honorariumkosten jaar t ten opzichte van het vastgestelde budget over dat jaar wordt ten laste/bate gebracht van de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK).

 

Schommelingen in het volume (verschil van het werkelijk aantal gedeclareerde consulteenheden minus het begrote aantal consulteenheden) tot 2% van de productie worden ten bate/laste gebracht van de RAK. Volumeafwijkingen van meer dan 2% worden voor dit meerdere via een tijdelijke inhaalcomponent op het tarief in het jaar t+2 verrekend.

 

6.2 Van de feitelijk genoten inkomsten uit contractueel overeengekomen huisartsenzorg aan patiënten in Wlz-instellingen en/of penitentiaire inrichtingen dient eenderde ter dekking van de kosten van de huisartsendienstenstructuur. Eenderde van deze inkomsten kan worden ingezet voor opbouw van de RAK. Maximaal eenderde van deze inkomsten in jaar t kan aan het eind van jaar t als bonus worden uitgekeerd aan de deelnemende huisartsen, indien hierover een overeenkomst is gesloten tussen de desbetreffende HDS en de representerende zorgverzekeraars. Indien er geen overeenkomst is, worden deze inkomsten toegevoegd aan de RAK.

 

6.3 Verrichtingen welke in latere jaren alsnog worden geïnd, zullen in de betreffende jaarrekening van dat jaar moeten worden verantwoord.

 

6.4 Op het moment dat de RAK ultimo jaar t de 10% van de jaaromzet van het jaar t overstijgt, zal het meerdere via een tijdelijke aftrek op het tarief in het jaar t+2 worden verrekend.

 

6.5 Uitgaven aan niet-aanvaardbare infrastructurele – en honorariumkosten (artikel 7) zullen via een tijdelijke aftrek in het jaar t+2 worden verrekend.

 

6.6 De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 juli van het jaar t+1 gezamenlijk een verzoek tot nacalculatie over het jaar t in. Het verzoek tot verrekening gebeurt op basis van de indiening van jaarstukken, voorzien van een accountantsverklaring.

De jaarrekening (en het bijbehorende verantwoordingsformulier) van jaar t, bevat minimaal de volgende elementen:

  • de reguliere opbrengsten, inclusief een specificatie van het aantal gedeclareerde verrichtingen (telefonische consulten, consulten en visites) en de in rekening gebrachte tarieven;
  • de aanvullende opbrengsten (Wlz-instellingen, penitentiaire inrichtingen en/of asielzoekerscentra) inclusief aantal gedeclareerde verrichtingen, gefactureerde bedragen en inclusief bijbehorende kosten;
  • de gespecificeerde (infrastructurele en honorarium)kosten;
  • het (reguliere) aantal actief gewerkte huisartsenuren en het in rekening gebrachte uurtarief;
  • het (reguliere) aantal achterwachturen en het in rekening gebrachte achterwachttarief;
  • het eventuele aantal extra actief gewerkte huisartsenuren en het  gehanteerde ANW-uurtarief ten behoeve van de opvang van de aanvullende patiëntenstroom vanuit 2e lijn;
  • de eventuele opgave van de extra kosten voor de HDS die gemoeid zijn met de overheveling van de patiëntenstroom vanuit de 2e lijn
  • de eventuele opgave van de besparing op de kosten van zelfverwijzers in de 2e lijn;

7. Niet-aanvaardbare kosten

De volgende kostenposten zijn aangewezen als niet-aanvaardbare infrastructurele en/of honorariumkosten voor de HDS:

  • kosten voor actieve huisartsenhulp hoger dan het maximum uurtarief *;
  • kosten voor achterwachtinzet hoger dan 25% van het maximum uurtarief *;
  • vacatiegelden voor huisartsen of bestuurs-, commissie- of werkgroepleden hoger dan het maximum uurtarief *;
  • scholingsvergoeding huisartsen waar het de compensatie van gemist honorarium betreft en/of waar het niet op het functioneren van de huisartsenpost gerichte aanvullende scholing betreft;
  • voorziening of aftrek oninbaar hoger dan 2% van de jaaropbrengst;
  • afschrijvingskosten hoger dan op grond van de vastgestelde afschrijvingspercentages in rekening had mogen worden gebracht. (Voor stenen gebouwen geldt een afschrijvingspercentage van 2%, voor semi-permanente gebouwen en verbouwingen 5%, voor houten paviljoens 10%, voor inventaris en instrumentarium 10% en voor automatisering en telecom 20%).
     

*          Het te hanteren maximum ANW-uurtarief is vastgelegd in Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg.

8. Intrekking oude beleidsregel

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt Beleidsregel huisartsendienstenstructuur BR/REG-18151, ingetrokken.

9. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, inwerkingtreding / bekendmaking en citeertitel

Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel

De Beleidsregel huisartsendienstenstructuur, met kenmerk BR/REG-18151, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

 

Inwerkingtreding / bekendmaking

Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2019. Gelet op artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.

 

Citeertitel

Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel huisartsendienstenstructuur.

TOELICHTING

De acute zorg in Nederland bestaat uit verschillende met elkaar verband houdende schakels (ambulancediensten, spoedeisende eerste hulp en huisartsenposten). De acute zorg is voldoende toegankelijk, maar de druk neemt toe. Samenwerking en coördinatie zijn daarbij nodig om de toegankelijkheid op lange termijn te kunnen blijven garanderen. Vooral de huisartsenposten en de spoedeisende ambulancezorg zien steeds meer patiënten. Voor de groeiende druk op de acute zorg zijn verschillende oorzaken te benoemen. Eén van de mogelijke oorzaken hiervan betreft de (nog) niet optimale samenwerking tussen de verschillende genoemde schakels. De NZa heeft dan ook verschillende aanbevelingen gedaan om de acute zorg effectiever en efficiënter te organiseren. Huisartsen, ambulancediensten en ziekenhuizen zijn daarbij aan zet om de samenwerking in de eigen regio te verbeteren. De NZa wilt deze samenwerking stimuleren en samen met de betrokken partijen bezien hoe de bekostiging van de acute zorg daarvoor indien nodig aangepast kan worden. Ook in de gesloten regeerakkoorden is benadrukt dat de spoedeisende eerste hulpen en de huisartsenposten nauw(er) moe(s)ten samenwerken, liefst vanuit één locatie, met de HAP in een prominente rol bij de triage van zelfmelders.

De NZa had in de regelgeving voor de huisartsendienstenstructuren dan ook al de mogelijkheden aan betrokken partijen geboden om extra budgetafspraken te (kunnen) maken om substitutie van ziekenhuiszorg naar de huisartsenposten te bewerkstelligen. Dit werd wenselijk geacht vanwege het grote aantal zelfverwijzers dat naar de spoedeisende eerste hulp gaat, terwijl een groot aantal hiervan door de huisarts geholpen had kunnen worden.

Ook de samenwerking tussen de huisartsenposten en de regionale ambulancevoorziening kan efficiënter en effectiever worden georganiseerd, waardoor de opvang van deze patiëntenstroom beter gestroomlijnd kan worden. Te denken valt hierbij onder meer aan de zorgcoördinatie tussen de triage meldkamer en de triage huisartsenpost alsmede de zorgcoördinatie tussen beide rijdende delen van de huisartsenpost en de regionale ambulancevoorziening. Met deze beleidsregel is een extra mogelijkheid gecreëerd om tijdens de ANW-uren in de acute spoedketen de patiënt naar de juiste plek te verwijzen. De NZa heeft daarbij geen oordeel over de vraag wie de spil dient te zijn om de triage voor alle acute zorgvragen op zich te nemen en vindt dit vooral een verantwoordelijkheid van de spoedketenpartners.

Met de aanpassing van de regelgeving is bewust geen limitatieve beperking opgelegd in de lokaal wenselijke substitutiemogelijkheden. De bal ligt hiervoor volledig in handen van alle betrokken partijen. Als voorwaarde voor de extra budgetruimte geldt namelijk dat de aanvullende budgetaanspraak alleen op grond van een onderbouwde business-case kan worden geëffectueerd. De business-case bestaat uit de overlegging van een getekende overeenkomst tussen alle betrokken partijen, waarbij aan de NZa inzage wordt verstrekt in i) de extra kosten voor de huisartsenpost, ii) de besparing op de kosten in de 2elijnszorg en iii) de overheveling van het aantal patiënten. Er kan dus niet door één van de betrokken partijen iets worden doorgevoerd, terwijl de andere partij dit niet wenselijk acht.

Naar boven