Ingevolge artikel 31 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels over de wijze waarop een Wlz-uitvoerder zijn uitvoeringsverslag respectievelijk zijn financieel verslag inricht.
1. Reikwijdte
Deze regeling is van toepassing op Wlz-uitvoerders die de Wet langdurige zorg (Wlz) uitvoeren voor hun verzekerden, die de Wlz voor verzekerden van andere Wlz-uitvoerders uitvoeren en op Wlz-uitvoerders in hun functie als zorgkantoor.
2. Doel van de regeling
Wlz-uitvoerders zijn zowel in hun functie als uitvoerder van de Wlz als in hun functie als zorgkantoor op basis van artikel 4.3.1 en 4.3.2 van de Wet langdurige zorg (Wlz) verplicht om jaarlijks een uitvoeringsverslag en een financieel verslag op te stellen over het voorafgaande kalenderjaar en dit bij de NZa in te dienen. Deze regeling geeft invulling aan de wijze waarop de Wlz-uitvoerders zich dienen te verantwoorden in het uitvoeringsverslag en het financieel verslag. Het uitvoeringsverslag geeft een beeld van de uitvoering van de Wlz op het niveau van doelen van de wet (doelbereiking) en bevat relevante informatie over verbeteracties van de Wlz-uitvoerders op basis van hun evaluatie. Daarnaast moet de Wlz-uitvoerder informatie verstrekken over eventuele veranderingen in zijn bestuur en organisatie. Ten slotte moet hij in het uitvoeringsverslag verantwoording afleggen over het uitbesteden van de uitvoering aan andere Wlz-uitvoerders.
Het financieel verslag geeft een beeld van de inkomsten en uitgaven en van het vermogen waaronder de wettelijke reserve van een Wlz-uitvoerder en daarnaast van de financiële geldstromen waar hij als Wlz-uitvoerder verantwoordelijkheid voor draagt. Met het financieel verslag legt een Wlz-uitvoerder verantwoording af over de uitgaven die hij heeft gedaan voor het doen leveren van zorg, het verstrekken van pgb aan de verzekerden en voor de uitvoering van de verzekering. Op basis van het verstrekte beeld en de verantwoording van de geldstromen kan de NZa als toezichthouder tot een oordeel komen over de rechtmatigheid van deze uitgaven en de reserves. De regels voor het financieel verslag beogen ook de onderlinge vergelijkbaarheid van de financiële verantwoordingen van Wlz-uitvoerders te borgen.
3. Begripsbepalingen
3.1 Blz
Het Besluit langdurige zorg.
3.2 Besluit Wfsv
Het Besluit ter uitvoering van de Wet financiering sociale verzekeringen en enige andere wetten.
3.3 Clearinghouse-constructie beheerskosten
De procedure waarbij Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) de bedragen die zijn bestemd voor de uitvoering van taken met betrekking tot zorg in natura, in twaalf termijnen overmaakt aan Zorgverzekeraars Nederland (ZN), nadat het daartoe machtigingen heeft ontvangen van de Wlz-uitvoerders. ZN herverdeelt - na goedkeuring van de Wlz-uitvoerders - dit bedrag over de Wlz-uitvoerders als zorgkantoor op basis van het aantal verzekerden per zorgkantoorregio. Deze tussen ZN en het Zorginstituut afgesproken procedure is opgenomen in het Convenant Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur 2018 - 2020 (hierna: Convenant).
3.4 Financieel verslag
Het financieel verslag zoals bedoeld in artikel 4.3.1. van de Wlz.
3.5 Fout
Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer vaststaat dat een (gedeelte van een) post niet in overeenstemming is met één of meer aspecten van de wet- en regelgeving.
Incidentele fout: Van een incidentele fout is sprake als het gaat om een toevallige fout. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat deze fouten zich in principe niet zullen herhalen. Hierbij wordt de bepaling van Standaard 530.1314 van de Koninklijke Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) in acht genomen.
Structurele fout: Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout gelegen is in (onderdelen van) het uitvoeringssysteem van de wettelijke taken. Daardoor kunnen deze fouten een (zeker) herhalingskarakter vertonen.
3.6 Onzekerheid
Van onzekerheid in de verantwoording is sprake als onvoldoende informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken. Het betreft een onzekerheid over de (on-)rechtmatigheid van een post in het financieel verslag.
3.7 Persoonsgebonden budget (pgb)
Een persoonsgebonden budget, zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz. Het persoonsgebonden budget is een subsidie waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 van de Wlz en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.
3.8 Sociale Verzekeringsbank (SVB)
De Sociale Verzekeringsbank, als bedoeld in het eerste lid van artikel 3 van de Wet structuur uitvoeringsorganisatie werk en inkomen.
3.9 Toezichthouder
De NZa zoals bedoeld in artikel 3 van de Wmg, op grond van de in onderdeel d van artikel 16 van die wet genoemde taak.
3.10 Uitvoeringsverslag
Het uitvoeringsverslag (UV) zoals bedoeld in artikel 4.3.2 van de Wlz.
3.11 Wlz-uitvoerder
De rechtspersoon zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz die geen zorgverzekeraar is, die zich in overeenstemming met artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, de functie van zorgkantoor indien van toepassing, daaronder begrepen.
3.12 Zorg in natura (zin)
Zorg die geleverd wordt door zorgaanbieders op grond van schriftelijke overeenkomsten tussen zorgaanbieders en Wlz-uitvoerders als bedoeld in artikel 4.2.2 van de Wlz.
3.13 Zorgkantoor
Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de uitvoering van taken die op basis van het tweede lid van artikel 4.2.1. van de Wlz zijn opgedragen. Daarnaast is het zorgkantoor in die regio belast met de administratie en controle van de aan die verzekerden verleende zorg.
4. Uitvoeringsverslag
In het uitvoeringsverslag moeten de volgende onderdelen komen te staan.
4.1 Ontwikkelingen in de uitvoering
De Wlz-uitvoerder schetst kort de ontwikkelingen en omstandigheden die van invloed zijn of zijn geweest op de uitvoering van de Wlz in het voorgaande kalenderjaar, zowel landelijk als in de regio of regio’s waar hij de Wlz uitvoert.
4.2 Verantwoording over doelbereiking
De Wlz-uitvoerder verantwoordt zich in het uitvoeringsverslag over de volgende onderdelen.
a. Zijn visie op de realisatie van de doelen aangeduid met de letters A tot en met K zoals deze zijn opgenomen in bijlage 1 bij deze regeling en de wijze waarop de Wlz-uitvoerder die aangewezen is als zorgkantoor, invulling heeft gegeven aan de uitvoering van deze doelen. Deze doelen aangeduid met de letters A tot en met K komen, overeen met de doelen die zijn opgenomen in de toelichting van de NZa beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder.
b. Een beschrijving van de door de Wlz-uitvoerder gesignaleerde risico’s die van invloed zijn op het bereiken van de onder a genoemde doelen in het normenkader. Wat heeft de Wlz-uitvoerder met deze risico’s gedaan en wat zijn hiervan de consequenties?
c. De resultaten die per doel zoals onder a genoemd, zijn bereikt. Hierbij maakt de Wlz-uitvoerder zoveel mogelijk gebruik van de resultaatgerichte prestatie-indicatoren zoals deze zijn opgenomen in artikel 4.5, en motiveert waarom hij vindt dat deze doelen gerealiseerd zijn.
d. Indien één of meer doelen zoals deze onder a zijn genoemd, niet is respectievelijk zijn gerealiseerd, geeft de Wlz-uitvoerder gemotiveerd aan vanwege welke redenen of omstandigheden deze doelen niet zijn bereikt en wat hiervan de consequenties zijn geweest.
e. De verbeteringen die de Wlz-uitvoerder volgens een uitgewerkte planning gaat doorvoeren om de doelbereiking te verbeteren in het lopende en volgende jaar (of volgende jaren).
f. Overige veranderingen en voornemens die de Wlz-uitvoerder gaat uitvoeren en hoe deze invloed hebben op de doelbereiking.
4.3 Monitoringsinformatie
De Wlz-uitvoerder beschrijft veranderingen die hij in het voorgaande kalenderjaar heeft doorgevoerd of nog aan het doorvoeren is, ten aanzien van zijn organisatie en de aansturing daarvan. De Wlz-uitvoerder beperkt zich tot essentiële veranderingen waarbij hij ervoor zorgt dat de NZa beschikt over een actuele beschrijving van de Wlz-uitvoerder zoals bedoeld in artikel 4.1.1, eerste lid, van het Blz.
Bij deze actualisatie gaat om wijzigingen in:
- het bestuur en toezicht;
- de organisatiestructuur;
- de verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden;
- de vastlegging van de rechten en verplichtingen;
- de bedrijfsvoering;
- de informatiehuishouding en de rapportagelijnen;
- de privacybescherming.
4.4 Mandatering en volmacht
De Wlz-uitvoerder verantwoordt zich over zijn controle op de uitvoering van de Wlz voor zijn verzekerden die woonachtig zijn in regio’s waarin de Wlz-uitvoerder niet is aangewezen als zorgkantoor. Hij gaat hierbij tenminste in op de volgende aspecten.
a. Welke bevindingen heeft de Wlz-uitvoerder over de doelbereiking van de zorgkantoren voor zijn verzekerden?
b. Op welke wijze en wanneer zijn deze bevindingen tussen de Wlz-uitvoerders gedeeld en besproken?
c. Welke maatregelen heeft de Wlz-uitvoerder genomen om de uitvoering van de Wlz buiten de regio(’s) waar hij werkzaam is als zorgkantoor, te verbeteren?
d. Welke activiteiten onderneemt de Wlz-uitvoerder zelf voor zijn verzekerden die woonachtig zijn in de regio(‘s) waar de Wlz-uitvoerder niet is aangewezen als zorgkantoor, naast de aan het zorgkantoor gemandateerde taken?
4.5 Resultaatgerichte prestatie-indicatoren
1. De Wlz-uitvoerder die aangewezen is als zorgkantoor, levert de uitkomsten op de prestatie-indicatoren aan in het uitvoeringsverslag volgens de voorschriften en op de manier zoals deze zijn beschreven in bijlage 2 van deze regeling.
2. De gegevens voor de indicatoren die betrekking hebben op de bewaking van de beschikbaarheid van zorg levert de Wlz-uitvoerder op het niveau van de regio waarvoor de Wlz-uitvoerder als zorgkantoor werkzaam is. Overige gegevens hoeven niet te worden uitgesplitst per regio.
4.6 Bestuursverklaring en accountantsverslag bij het uitvoeringsverslag
1. Het bestuur van de Wlz-uitvoerder ondertekent het uitvoeringsverslag en neemt expliciet verantwoordelijkheid voor de juistheid en volledigheid van de aangeleverde gegevens in het uitvoeringsverslag overeenkomstig de vereisten van deze regeling. De Wlz-uitvoerder hanteert voor deze bestuursverklaring ten minste de standaardtekst zoals deze is opgenomen in bijlage 3 van deze regeling.
2. De Wlz-uitvoerder voegt bij het uitvoeringsverslag het verslag met bevindingen van een accountant, zoals bedoeld in artikel 4.3.2 van de Wlz. Het verslag moet zijn opgesteld volgens de voorschriften van het protocol voor het accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders.
4.7 Vormvereisten aan het uitvoeringsverslag
1. De Wlz-uitvoerder legt verantwoording af in doorlopende tekst.
2. De in de voorgaande onderdelen van dit artikel onderscheiden onderdelen moeten op duidelijk herkenbare wijze vindbaar zijn in het uitvoeringsverslag.
3. De Wlz-uitvoerder zorgt voor consistentie tussen de verslagen van opeenvolgende jaren.
5. Financieel verslag
5.1 Inhoud van het Financieel verslag
1. Het financieel verslag dat de Wlz-uitvoerder ter verantwoording over de uitvoering van de Wlz op grond van artikel 4.3.1 van de Wlz aanlevert, moet bestaan uit een algemene toelichting, een balans inclusief toelichting en een exploitatierekening inclusief toelichting.
2. Bij het financieel verslag voegt de Wlz-uitvoerder de accountantsverklaring omtrent de getrouwheid en rechtmatigheid zoals bedoeld in artikel 4.3.1 lid 2 van de Wlz, en het in datzelfde artikel genoemde verslag van zijn bevindingen (accountantsrapport). De verklaring en het verslag moeten zijn opgesteld volgens de voorschriften van het protocol voor het accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders.
5.2 Te hanteren modellen
De Wlz-uitvoerder stelt het financieel verslag op overeenkomstig de modellen in bijlage 4. De Wlz-uitvoerder levert de gegevens aan volgens een door de NZa beschikbaar gesteld format (in Excel).
5.3 Baten en lasten
1. De Wlz-uitvoerder neemt in de exploitatierekening de baten en lasten op die voortvloeien uit de werkzaamheden van de Wlz-uitvoerder. In de exploitatierekening worden de volgende baten en lasten onderscheiden.
a. De baten en lasten van het beheer van Wlz-uitvoerders.
b. De baten en lasten van de zorgverlening.
c. De baten en lasten van zorgverlening in het buitenland, als Wlz-uitvoerder voor eigen verzekerden.
d. De baten en lasten van de uitvoering van subsidieregelingen.
e. Overige baten en lasten, waaronder de renteopbrengsten en de vergoedingen van derden.
2. De Wlz-uitvoerder maakt bij de onder 1 hiervoor genoemde baten en lasten onderscheid tussen de baten en lasten van de Wlz en die van de AWBZ. Deze laatstgenoemde baten en lasten vloeien voort uit de afwikkeling van de AWBZ zoals bedoeld in paragraaf 2 van Hoofdstuk 11 van de Wlz.
5.4 Baten en lasten van het beheer van Wlz-uitvoerders
De Wlz-uitvoerder volgt bij de verantwoording over de besteding van de beheerskosten de volgende afspraken over de Clearinghouse-constructie met betrekking tot de beheerskosten, die onderdeel vormen van het Convenant:
a. de baten van een Wlz-uitvoerder bestaan uit zijn beheerskostenbudget op grond van artikel 4.4 van het Besluit Wfsv met inachtneming van de uitkomst van de Clearinghouse-constructie;
b. de lasten van de Wlz-uitvoerder betreffen de lasten voor de uitvoering van de wettelijke taken genoemd in artikel 4.2.4, tweede lid, Wlz, de lasten die betrekking hebben op de eigen taken van de Wlz-uitvoerder en de taken die aan de betreffende Wlz-uitvoerder zijn uitbesteed.
5.5 De wettelijke reserve
1. De Wlz-uitvoerder neemt in zijn balans de toevoegingen en onttrekkingen aan de wettelijk reserve op zoals bedoeld in art 4.6 van het Besluit Wfsv, waarbij de uitgangspunten bedoeld in artikel 5.4 van deze regeling, worden gevolgd.
2. De Wlz-uitvoerder neemt in zijn balans een overschrijding van meer dan 20% van zijn beheerskostenbudget op zoals dat is vastgesteld door het Zorginstituut Nederland op grond van artikel 4.4 van het Besluit Wfsv voor dat jaar.
5.6 Bestuursverklaring bij het financieel verslag
Het bestuur van de Wlz-uitvoerder ondertekent het financieel verslag en neemt expliciet verantwoordelijkheid voor de juistheid en volledigheid van de aangeleverde gegevens in het financieel verslag overeenkomstig de vereisten van deze regeling. De Wlz-uitvoerder hanteert voor deze bestuursverklaring ten minste de standaardtekst zoals deze is opgenomen in bijlage 5 van deze regeling.
5.7 Foutentabel
1. De Wlz-uitvoerder neemt fouten waarvan het niet mogelijk is ze voorafgaand aan de verantwoording te corrigeren, en geconstateerde onzekerheden over de rechtmatigheid op in een foutentabel. Ook fouten en onzekerheden uit voorgaande jaren die nog niet zijn afgewikkeld, moet de Wlz-uitvoerder opnemen in de foutentabel.
2. De Wlz-uitvoerder gebruikt voor het weergeven van de fouten en onzekerheden als genoemd in lid 1, het sjabloon Foutentabel dat is weergegeven in bijlage 4 van deze regeling.
3. De Wlz-uitvoerder neemt de foutentabel op in de bestuursverklaring bij het financieel verslag.
6. Het aanleveren van de verslagen en bijbehorende stukken
1. Het uitvoeringsverslag, het financieel verslag, de bestuursverklaringen en de accountantsproducten over het voorafgaande kalenderjaar moeten voor 1 juli van het jaar zijn ingediend bij de NZa.
2. De Wlz-uitvoerder stuurt de in lid 1 genoemde verantwoordingsproducten, onder door de NZa aan te geven voorwaarden, in elektronische vorm naar het uitwisselportaal van de NZa.
7. Intrekken oude regeling
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 en de Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder met kenmerk TH/NR-009 ingetrokken.
8. Toepasselijkheid voorafgaande regeling, inwerkingtreding, bekendmaking en citeerregel
8.1 Toepasselijkheid voorafgaande regeling
1. De Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder met kenmerk TH/NR-009 blijft van toepassing op het uitvoeringsverslag en financieel verslag over het jaar 2016.
2. De regeling Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 blijft van toepassing op het uitvoeringsverslag en financieel verslag over het jaar 2015.
Toelichting
Algemeen
Wlz-uitvoerders zijn op grond van de Wlz verplicht een uitvoeringsverslag en een financieel verslag op te stellen. De NZa maakt gebruik van haar bevoegdheid op basis van de Wmg om regels te stellen voor de wijze waarop de Wlz-uitvoerder dat uitvoeringsverslag en het financieel verslag moet inrichten.[1] De specificaties en uniformiteit in verslaglegging die daaruit voortvloeit dragen bij aan de effectiviteit van het toezicht van de NZa.
Deze algemene toelichting gaat in op het doel, de functie en de uitgangspunten van het uitvoeringsverslag en het financieel verslag. Doel, functie en uitgangspunten sluiten aan op de doorontwikkeling van het toezicht op de uitvoering. Hierbij focust de NZa op de doelen van de wet en verandert haar werkwijze van een procesgerichte aanpak in een themagerichte aanpak, waarbij zij zich onder meer oriënteert op problemen in de uitvoering en wat in de actualiteit speelt.
Hoofdaccent op eigen verantwoordelijkheid
Het Normenkader is opgesteld vanuit de doelen van de Wlz. Deze doelen vormen de basis voor de normen die aangeven wat de NZa in haar toezicht van een Wlz-uitvoerder verwacht. De NZa schrijft in mindere mate voor hoe een Wlz-uitvoerder de doelen moet bereiken. Daarmee komt een zwaarder accent te liggen op de eigen verantwoordelijkheid van de Wlz-uitvoerder. Hij moet immers zelf bepalen, voor zover dat mogelijk is, op welke wijze hij het best de doelen kan verwezenlijken.
Deze regeling voor de verantwoording sluit daarop aan. Ook voor de verantwoording geeft de NZa niet gedetailleerd aan op welke processen de verantwoording gericht moet zijn. In plaats daarvan komt de nadruk te liggen op de vraag aan de Wlz-uitvoerder om weer te geven of hij de doelen van de Wlz heeft gerealiseerd dan wel in hoeverre deze doelen zijn bereikt.
Functie van de verantwoording: inzicht bieden en verbeteren
Aan de verantwoording worden twee belangrijke functies toegekend.
Het uitvoeringsverslag moet de NZa een duidelijk beeld geven van de mate waarin een Wlz-uitvoerder erin slaagt de doelen van de Wlz te bereiken. Daarnaast moet de NZa inzicht krijgen in de lessen die een Wlz-uitvoerder trekt uit het wel of niet bereiken van de Wlz-doelen en de verbeteracties die hij hierop inzet.
Deze benadering van continue verbetering wil de NZa versterken door na haar beoordeling ervan het gesprek met de Wlz-uitvoerder aan te gaan over zijn uitvoeringsverslag. De inhoud van de uitvoering en de verbeteringen die de Wlz-uitvoerder wil realiseren zullen daarbij aan bod komen, maar ook de kwaliteit van de verantwoording als zodanig. In de opzet van verantwoorden is essentieel dat de Wlz-uitvoerder werk maakt van de verantwoording. In lijn daarmee stimuleert de NZa met haar toezicht het leren van de organisatie van de Wlz-uitvoerder.
Uitgangspunten bij het opstellen van de regeling
De NZa heeft deze regeling opgesteld vanuit de gedachte een vorm voor de verantwoording te creëren die de komende jaren in principe gelijk blijft. Daarmee wil de NZa de Wlz-uitvoerders duidelijkheid bieden over de regels die zij nu en later in acht moeten nemen. Steeds zal de kern van de informatie-uitvraag zo veel mogelijk betrekking hebben op de doelen van de Wlz en het realiseren van die doelen. Daarbij beperkt de NZa de administratieve lasten door zo gericht mogelijk gegevens en informatie te vragen. De informatie-uitvraag is kort en bondig doordat de dubbelingen met andere documenten zijn geschrapt. De informatie die op grond van deze regeling jaarlijks wordt uitgevraagd, is beperkter dan de uitvraag in eerdere jaren. Als de NZa voor haar probleemgerichte toezicht additionele informatie nodig heeft voor haar themagerichte onderzoeken, zal zij deze separaat uitvragen.
Bij zowel het uitvoeringsverslag als het financieel verslag worden verklaringen van het bestuur gevraagd om in te staan voor de juistheid en volledigheid van de verantwoordingsinformatie.
Artikelsgewijs
Artikel 1
Deze regeling heeft betrekking op alle Wlz-uitvoerders. In het artikel over de reikwijdte wordt onderscheid gemaakt tussen Wlz-uitvoerders die de Wlz uitvoeren voor hun verzekerden, die de Wlz voor verzekerden van andere Wlz-uitvoerders uitvoeren en op Wlz-uitvoerders in hun functie als zorgkantoor. Dit onderscheid wordt gemaakt met het oog op de verantwoording van de Wlz-uitvoerders aan elkaar en de financiële verantwoording. De Wlz gaat er immers vanuit dat de Wlz-uitvoerder de Wlz uitvoert voor zijn eigen verzekerden (niet voor een regio). Tegelijk gaat het systeem van bekostiging van de natura-zorg ervan uit dat de Wlz-uitvoerder voor verzekerden die wonen in een regio waar de Wlz-uitvoerder niet is aangewezen als zorgkantoor, de uitvoering uitbesteedt aan een andere Wlz-uitvoerder. Het onderscheid is gelijk aan dat in de beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder. Het stemt ook overeen met wat is vastgelegd in het Convenant Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur 2018 – 2020.
Uitgaande van de afspraken uit het Convenant verantwoordt de Wlz-uitvoerder die als zorgkantoor is aangewezen, zich over de uitvoering van de Wlz in de regio’s waarvoor hij is aangewezen, voor zowel de zorg in natura als het verstrekken van pgb. Dat vindt plaats in het uitvoeringsverslag zoals geregeld in artikel 4 en het financieel verslag zoals geregeld in artikel 5. De Wlz-uitvoerder die niet is aangewezen als zorgkantoor, verantwoordt zich in zijn uitvoeringsverslag over de onderdelen 4.2 voor zover het gaat om niet-uitbestede werkzaamheden, 4.3 en 4.4 genoemd in artikel 4. Wat betreft artikel 4 zijn de onderdelen 4.1 voor zover relevant, 4.6 en 4.7 op hem van toepassing. Daarnaast verantwoordt hij zich in het financieel verslag voor de inkomsten en uitgaven van taken van de Wlz die niet zijn uitbesteed aan andere Wlz-uitvoerders.
Artikel 4
4.1 Ontwikkelingen in de uitvoering
Bij een verantwoording over het bereiken van doelen gaat het om het verstrekken van informatie die relevant is voor het vaststellen van het doelbereik, die het doelbereik goed afdekt en waaruit is af te leiden dat het behalen van het doel is toe te rekenen aan de Wlz-uitvoerder in kwestie. Er kunnen zich ontwikkelingen voordoen of er kunnen omstandigheden spelen die van invloed zijn op het behalen van doelen. De Wlz-uitvoerder kan in het uitvoeringsverslag deze ontwikkelingen en omstandigheden schetsen. Zij bieden de toezichthouder de achtergrond waartegen hij de prestaties van de Wlz-uitvoerder bekijkt. Zodoende kan deze rekening houden met oorzaken van het niet of niet volledig halen van een doel, die niet zonder meer de Wlz-uitvoerder zijn toe te rekenen. Voorwaarde is dat een Wlz-uitvoerder de specifieke relatie tussen de omstandigheid en het bereiken van een doel beschrijft.
4.2 Verantwoording over doelbereiking
De NZa vraagt de verantwoording op te stellen vanuit de doelen van de Wlz. Deze doelen heeft de NZa gepresenteerd in het Normenkader . De kopjes van de artikelen van die beleidsregel zijn subdoelen van de Wlz. In de toelichting zijn deze gerangschikt onder doelen die met een letter zijn aangeduid. Deze geletterde doelen zijn afgeleid uit de vier kerndoelen van de Wlz. Bij de opbouw van het doelenschema is steeds de vraag geweest: welke resultaten moeten zijn geboekt wil het bovenliggend doel zijn bereikt. In bijlage 1 is de samenhang van doelen op de verschillende niveaus te zien.
In dit artikel gaat de NZa uit van een verantwoording op het niveau van de geletterde doelen. Deze doelen zijn van een redelijk hoog abstractieniveau. De NZa kiest hiervoor vanwege twee redenen. De eerste reden is dat de Wlz-uitvoerder in de verantwoording aan de hoofdlijn moet vasthouden. Hij kan daarbij op subdoelen inzoomen. Hij kan ook ervoor kiezen zich te verantwoorden op het niveau van de concrete normen uit het Normenkader. Maar hij kan zich niet tot het detailniveau beperken. Hij moet in alle gevallen die detailverantwoording plaatsen in de context van het hele doel. De gekozen benadering laat ruimte aan de Wlz-uitvoerder om hier zijn eigen vorm aan te geven.
De tweede reden is dat de NZa een werkzame verantwoordingcyclus wil krijgen. Het uitvoeringsverslag moet de toezichthouder zicht bieden of de wet goed wordt uitgevoerd, maar moet tegelijk een vehikel worden in een gesprek tussen Wlz-uitvoerder en NZa. Zo’n functie kan het uitvoeringsverslag alleen krijgen als het een overzichtelijk en begrijpelijk document wordt. Als de verantwoording te gedetailleerd wordt opgezet, komt bovendien de nadruk op verrichte werkzaamheden te liggen. Dat druist in tegen het voornemen de verantwoording op de doelen van de Wlz te richten.
Om te kunnen spreken over bereikte doelen moeten behaalde resultaten zichtbaar worden gemaakt. Een prestatie-indicator voor zover beschikbaar, is daarvoor een middel. Inmiddels zijn er diverse prestatie-indicatoren ontwikkeld in samenwerking tussen de Wlz-uitvoerders en de NZa. De nadruk in de verantwoording op het bereiken van doelen laat het belang zien meer resultaatgerichte indicatoren te ontwikkelen om resultaten zichtbaar te maken.
Voor de NZa is naast het zicht op de resultaten van belang hoe de Wlz-uitvoerder zijn eigen beleid evalueert, en op die doelen waar verbetering nodig of mogelijk is, daarvoor plannen maakt en uitvoert. Deze zullen ook in het toezicht van de NZa centraal staan.
4.3 Monitoringsinformatie
De NZa moet steeds beschikken over een juist en accuraat beeld van de Wlz-uitvoerder, het bestuur ervan en de uitvoerende organisatie. De Wlz-uitvoerder heeft deze gegevens aan de NZa toegezonden bij diens aanmelding om de Wlz te kunnen uitvoeren. In het Blz is in artikel 4.1.1 gespecificeerd op basis van welke informatie de NZa toetst of de aangemelde Wlz-uitvoerder voldoende is voorbereid op de uitvoering van de verzekering.
De NZa hoeft dergelijke gegevens niet elk jaar opnieuw te ontvangen. Veel informatie op de aangegeven punten zal immers ongewijzigd blijven. De NZa legt daarom in dit artikel de nadruk op actualisatie van al verstrekte informatie, waarbij de Wlz-uitvoerder ervoor zorgt dat de NZa beschikt over een beschrijving van de situatie die ontstaat na het doorvoeren van de wijziging op het betreffende onderdeel. De opsomming van onderdelen haakt aan bij de specificatie van aan te leveren informatie bij de aanmelding als Wlz-uitvoerder. Het is zinnig als de Wlz-uitvoerder hier ook wijziging van zijn statuten meldt, die gevraagd wordt in de Algemene toelichting op de balans en exploitatierekening in het Financieel verslag (bijlage 4).
Daarnaast wijst de NZa er op dat bij de verantwoording over doel J ‘Kwalitatief goede organisatie en aansturing’ de Wlz-uitvoerder al op aspecten van de organisatie in moet gaan. De NZa gaat ervan uit dat hij daar onder meer ingaat op de service aan verzekerden, de afhandeling van declaraties en het beschikbaar hebben van een goede organisatie en informatievoorziening.
De door dit artikel gevraagde informatie kan zodoende compact blijven tenzij grote wijzigingen aan de orde zijn.
4.4 Mandatering en volmacht
Wlz-uitvoerders zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz voor hun eigen verzekerden. In de praktijk voeren Wlz-uitvoerders die ook zijn aangewezen als zorgkantoor, de verzekering uit voor alle inwoners van één of meer regio’s. Een Wlz-uitvoerder voert zodoende een aantal taken, zoals de zorgplicht voor zorg in natura, deels uit onder eigen verantwoordelijkheid (namelijk voor hun eigen verzekerden) en deels namens de overige Wlz-uitvoerders. De Wlz-uitvoerder die de betreffende taken uitvoert in een bepaalde regio, is verantwoording verschuldigd aan alle Wlz-uitvoerders die verzekerden hebben in die regio. De Wlz-uitvoerders blijven immers te allen tijde verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz voor hun eigen verzekerden. De Wlz-uitvoerders leggen de afspraken over door hen (via mandatering en volmacht) uitbestede taken jaarlijks vast in een overeenkomst.
Het Convenant Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur 2018 – 2020 is bedoeld om duidelijkheid te scheppen over de verantwoordelijkheden van de Wlz-uitvoerders met betrekking tot de uitvoering van en de verantwoording over de uitvoering van de Wlz. In het Convenant zijn ook afspraken vastgelegd over de verantwoording van een Wlz-uitvoerder aan de andere Wlz-uitvoerders voor de uitvoering van de verzekerden van die andere Wlz-uitvoerders. Wlz-uitvoerders hebben afspraken hierover verder uitgewerkt in de Mandaat- en volmachtverleningsovereenkomst inzake uitvoering van werkzaamheden zorgkantoren 2016-2020.
De NZa heeft voor het toezicht op de Wlz in 2016 het Normenkader opgesteld voor de Wlz-uitvoerders. Hierin geeft de NZa aan van welke normen zij bij haar toezichtuitoefening uit gaat en wat zij verwacht van Wlz-uitvoerders. Een Wlz-uitvoerder moet controleren of de uitvoering van de Wlz voor zijn verzekerden in regio’s waarin hij niet is aangewezen als zorgkantoor, adequaat is. Bovenstaand Normenkader is hiervoor het uitgangspunt.
Als een Wlz-uitvoerder in een regio bepaalde uitbestede taken niet goed uitvoert, moeten Wlz-uitvoerders met verzekerden in die regio het zorgkantoor daar op aanspreken. De NZa zal voor deze taken rechtstreeks de verantwoordelijke Wlz-uitvoerder aanspreken. Dat wil zeggen dat de NZa tegelijkertijd de Wlz-uitvoerder aan zal spreken die in de desbetreffende regio het zorgkantoor is èn de Wlz-uitvoerders die taken aan dat zorgkantoor hebben uitbesteed.
4.5 Resultaatgerichte prestatie-indicatoren
In nauwe samenwerking met de Wlz-uitvoerders zijn de laatste jaren resultaatgerichte prestatie-indicatoren ontwikkeld. Deze indicatoren bieden voor enkele specifieke doelen zicht op resultaten van de Wlz-uitvoerders of specifiek de zorgkantoren. De prestatie-indicatoren blijven een zeer belangrijke rol spelen in het toezicht van de NZa. Het streven is erop gericht de komende jaren voor meer doelen resultaatgerichte indicatoren te ontwikkelen.
De beschrijving van de indicatoren en van de gegevens die Wlz-uitvoerders moeten aanleveren zijn opgenomen in bijlage 2.
De gegevens op indicatoren die betrekking hebben op wachtlijsten, wachttijden en realisatie van spoedzorg moeten de Wlz-uitvoerders aanleveren op het niveau van de regio waarvoor de Wlz-uitvoerder als zorgkantoor is aangewezen. De gegevens op andere indicatoren kunnen worden geleverd op het niveau van de Wlz-uitvoerder. Overigens moeten gegevens inzake het totaalbedrag van pgb-beschikkingen op het niveau van de zorgkantoorregio worden aangeleverd (Regeling NZa, CA-NR-1653).
4.6 Bestuursverklaring en accountantsverslag bij het uitvoeringsverslag
Het bestuur van de Wlz-uitvoerder gebruikt in elk geval het voorgeschreven model van een verklaring waarmee hij expliciet verantwoordelijkheid neemt voor de inhoud van het uitvoeringsverslag. In de bestuursverklaring kan het bestuur echter ook uitgebreider ingaan op belangrijke zaken die met de uitvoering van de Wlz te maken hebben.
Het in artikel 4.6 bedoelde accountantsverslag is het verslag van feitelijke bevindingen (non-assurance) van de accountant. Daarin doet hij in ieder geval verslag van zijn onderzoek naar de naleving van de voorschriften voor het uitvoeringsverslag zoals opgenomen in deze regeling en naar de vraag of de criteria zijn nageleefd die gesteld zijn aan de outcome-indicatoren zoals opgenomen in bijlage 2 van deze regeling. Deze eisen worden gespecificeerd in het Protocol Accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders dat de NZa vaststelt.
4.7 Vormvereisten aan het uitvoeringsverslag
De Wlz-uitvoerder is binnen de verplichtingen van deze regeling vrij in de manier waarop hij verslag doet over de uitvoering. Met de verplichting om verslag te doen in doorlopende tekst, wil de NZa voorkomen dat uiteenlopende communicatievormen worden ingezet voor de verslaglegging. Dat zou afbreuk kunnen doen aan de inhoud van het verslag waar het in deze regeling om te doen is. De NZa is uit op een begrijpelijk en gemotiveerd verhaal over verbetering van de uitvoering. De NZa wil hiermee echter niet het gebruik van tabellen, grafieken, toelichtende plaatjes e.d. verhinderen. Indien deze het begrip van de tekst verhogen, juicht de NZa dit gebruik toe.
De Wlz-uitvoerders die aangewezen zijn als zorgkantoor moeten de onderdelen die met de artikelen 4.1 tot en met 4.5 zijn aangegeven (Ontwikkelingen in de uitvoering, Verantwoording over doelbereiking, Monitorinformatie, Mandatering en volmacht, en Resultaatgerichte prestatie-indicatoren), als zodanig (zelfstandig) opnemen in het uitvoeringsverslag. Voor Wlz-uitvoerders zonder zorgkantoorfunctie gaat het hierbij om de onderdelen die met de artikelen 4.2 (voor zover het daarbij gaat om niet-uitbestede werkzaamheden), 4.3 en 4.4 zijn aangegeven.
Met consistentie tussen verslagen van opeenvolgende jaren bedoelt de NZa de verslagen in de toekomst, nadat de nieuwe regeling is ingegaan.
Artikel 5
5.1 Aanlevering financieel verslag
Dit artikel vertaalt de algemene wettelijk verantwoordingsplicht zoals geregeld in artikel 4.3.1 van de Wlz naar hetgeen de Wlz-uitvoerder bij de NZa moet indienen.
Bij de opstelling van zijn financieel verslag moet de Wlz-uitvoerder de modellen voor het Financieel verslag van de NZa hanteren, waarbij hij (zoveel mogelijk) aansluit bij Titel 9 van boek 2 van het BW. Zoals in de modellen is aangegeven moet het financieel verslag zijn opgesteld in de Nederlandse taal en moeten bedragen in euro’s worden weergegeven.
Het is van belang dat alle gegevens moeten worden verstrekt die voor een juiste interpretatie van de verantwoorde posten noodzakelijk zijn.
De NZa stelt het protocol voor het accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders vast dat voorschriften bevat waaraan het onderzoek moet voldoen.
5.2 Te hanteren modellen
Voor het onderzoek van de NZa is het nodig dat Wlz-uitvoerders gelijksoortige baten en lasten en activa en passiva weergeven. Het hanteren van modellen draagt bij aan deze uniformering. In de modellen staan de posten en de toelichtingen die de Wlz-uitvoerder minimaal in de financiële verantwoording op moet nemen.
5.3 Baten en lasten
De Wlz-uitvoerder verantwoordt in de exploitatierekening zowel de geldstromen die rechtstreeks via hem lopen, als de geldstromen die via andere rechtspersonen gaan, zoals de betaling van zorgaanspraken via het CAK of de SVB. In onderdeel b van lid 1 van dit artikel wordt onder de baten en lasten van de zorgverlening ook begrepen de baten en lasten van het persoonsgebonden budget.
In een periode van 6 jaar die begonnen is met het in werking treden van de Wlz (vanaf 1 januari 2015), wikkelen de Wlz-uitvoerders de AWBZ af. De Wlz-uitvoerders moeten de uitgaven ten laste van en de inkomsten ten goede van de AWBZ apart verantwoorden.
5.4 Baten en lasten van het beheer van Wlz-uitvoerders
Op grond van artikel 4.6 van het Besluit Wfsv moet een Wlz-uitvoerder het beheerskostenbudget dat hij voor de zorg-in-natura-taken ontvangt voor de uitvoering van de verzekering voor zijn verzekerden verdelen over de Wlz-uitvoerders die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de langdurige zorg. Omdat deze herverdeling tot zeer veel financiële transacties leidt, is overeengekomen dat het Zorginstituut het bedrag dat bestemd is voor de uitvoering van de langdurige zorg overmaakt naar ZN. ZN verdeelt deze bedragen vervolgens over de zorgkantoren via een Clearinghouse-constructie.
Het Zorginstituut verdeelt het beheerskostenbudget in zijn beschikking aan de Wlz-uitvoerders op basis van verzekerdenaantallen van de Wlz-uitvoerders en ZN herverdeelt het bedrag op basis van verzekerdenaantallen per regio. Deze werkwijze is vastgelegd in het Convenant.
Voor de verantwoording legt de NZa in dit artikel vast dat uitgegaan moet worden van de ontvangen vergoedingen en uitgaven zoals deze zijn afgesproken in het Convenant.
5.5 De wettelijke reserve
Zoals in artikel 5.4 voor de verantwoording over de baten en lasten van het beheer is aangesloten op het Convenant over de uitvoerings- en verantwoordingsstructuur, sluit artikel 5.5 voor de toevoegingen en onttrekkingen aan de wettelijke reserve op gelijke wijze aan op de afspraken in het Convenant.
Het tweede lid schrijft de Wlz-uitvoerders voor het uitgaan van de wettelijke reserve boven de 20%-grens van het beheerskostenbudget aan te geven en op te nemen in het financieel verslag. Deze maximering van de wettelijke reserve is geregeld in het Besluit Wfsv. Voor de bepaling van de 20%-grens moet worden uitgegaan van het beheerskostenbudget zoals dit is vastgesteld door het Zorginstituut Nederland op grond van artikel 4.4 van het Besluit Wfsv voor dat jaar. Dit is een andere grondslag dan het beheerskostenbudget van de Wlz-uitvoerder na toepassing van de Clearinghouse-constructie. Deze toepassing van de regels hebben de Wlz-uitvoerders en het Ministerie van VWS vastgelegd in het Convenant.
5.6 Bestuursverklaring bij het financieel verslag
Net zoals bij artikel 4.6 over het uitvoeringsverslag is aangegeven kan het bestuur van de Wlz-uitvoerder behalve de in een model voorgeschreven verklaring over het financieel verslag ook andere, belangrijke ontwikkelingen of zaken melden die met de uitvoering van de Wlz te maken hebben.
5.7 Foutentabel
Wlz-uitvoerders moeten geconstateerde fouten corrigeren in het financieel verslag. Onzekerheden in het verslag moeten zij kwantificeren. Wlz-uitvoerders moeten fouten waarvan het niet mogelijk is om ze te corrigeren en geconstateerde onzekerheden over de rechtmatigheid toelichten in het financieel verslag, de bestuursverklaring en opnemen in de foutentabel. Dit geldt ook voor mogelijke fouten en onzekerheden uit voorgaande jaren die nog niet zijn afgewikkeld. De Wlz-uitvoerder geeft hierbij de verbeteracties aan die hij denkt te starten of heeft gestart om de geconstateerde (structurele) fouten en onzekerheden in de toekomst te voorkomen.
Alle niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden moeten worden opgenomen in de foutentabel. Bij het opstellen hiervan moet de Wlz-uitvoerder het sjabloon voor foutentabel hanteren dat is opgenomen in bijlage 4 ‘Modellen financieel verslag’.
6. Het aanleveren van de verslagen en bijbehorende stukken
Er zijn enkele voorwaarden van toepassing bij de aanlevering van documenten in elektronische vorm in verband met het ondertekenen en waarmerken van documenten. Om deze voorwaarden zo actueel mogelijk te houden geeft de NZa deze voorwaarden separaat van deze regeling aan.
Artikel 7 en 8
De regeling die van toepassing was in de periode dat de Wlz-uitvoerder verplicht was zijn uitvoeringsverslag en financieel verslag over het verslagjaar 2016 aan te leveren, wordt ingetrokken. Deze regeling blijft wel van toepassing voor zover het gaat om het opstellen van dat uitvoeringsverslag en financieel verslag over het verslagjaar 2016. Ook de regeling Model uitvoeringsverslag en financieel verslag 2015 wordt ingetrokken. Dat was abusievelijk niet eerder gebeurd. Die regeling blijft wel van toepassing voor zover het gaat om het opstellen van het uitvoeringsverslag en financieel verslag over het verslagjaar 2015.
De voorliggende nieuwe regeling met kenmerk TH/NR-012 is (voor het eerst) van toepassing op het opstellen en aanleveren van het uitvoeringsverslag en financieel verslag over het verslagjaar 2017. Deze regeling blijft ook gelden voor de periode daarna. Dit uiteraard voor zover deze regeling niet wordt ingetrokken/vervangen door een andere regeling.
[1] De bevoegdheid is geregeld in artikel 31 van de Wmg.
Bijlagen bij Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder
Bijlage 1: Overzicht doelstellingen Wlz
Bijlage 2: Beschrijving resultaatgerichte prestatie-indicatoren Wlz
Bijlage 3: Standaardtekst Bestuursverklaring bij het Uitvoeringsverslag Wlz
Bijlage 4: Modellen voor het Financieel verslag
Bijlage 5: Standaardtekst Bestuursverklaring bij het Financieel verslag