Artikelsgewijze toelichting
Artikel 3.9 - Experimenteerruimte regiebehandelaarschap
Hierbij is de eis aan de derde onafhankelijke partij dat zij objectief, gemotiveerd en zorgvuldig tot een oordeel komt over de ingediende aanvragen. Dit stelt eisen aan de governance, zoals de aanwezigheid van een aanvraag- en bezwaarprocedure. Tenslotte moet de looptijd van het experiment begrenst zijn door de derde partij.
Verzoeken worden in beginsel lopende het jaar aangevraagd en kunnen –bij toekenning- direct leiden tot declaratiemogelijkheden.
Artikel 4
A Generalistische basis-ggz Kort (BK)
Binnen de prestatie worden verschillende behandelcomponenten aangeboden die passen bij de individuele zorgvraagzwaarte van de individuele patiënt en waarbij sprake kan zijn van gezamenlijke zorgverlening door behandelaars. De NZa stelt de inhoud van de prestatie niet op detailniveau vast. Het is aan de zorgaanbieders (in samenspraak met verzekeraars) om binnen de kaders van de prestatieomschrijving een passend zorgaanbod te organiseren voor de patiënt. Voorwaarde is dat dit uiteraard dient te gebeuren binnen de door de NZa vastgestelde tariefruimte.
Het patiëntprofiel is gebaseerd op vijf objectieve criteria (DSM stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit en beloop klachten). In de prestatie is niet alleen de ernst van de stoornis meegenomen, maar ook de mate waarin de vijf criteria bij de patiënt aanwezig zijn.
Er is sprake van relatief weinig kernsymptomen maar deze zijn wel
voldoende om een diagnose te stellen. De impact van de klachten op het
dagelijks functioneren is beperkt, de patiënt ervaart een zekere
belemmering in het dagelijks functioneren.
Er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen
aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of
verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, geweld of
automutilatie.
Er is weliswaar sprake van comorbiditeit of problematiek ten aanzien van persoonlijkheid, zwakzinnigheid, somatische factoren of psychosociale en omgevingsproblemen, maar deze interfereert niet met de behandeling van de hoofddiagnose.
B Generalistische basis-ggz Middel (BM)
De kernsymptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig en er is
sprake van waarneembare beperkingen in het dagelijks functioneren.
Ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen zijn er geen
aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of
verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, geweld of
automutilatie. Is wel sprake van een latent gevaarsrisico dan staan daar
beschermende factoren tegenover zoals: adequate coping, werk of
structurele daginvulling en een steunsysteem waarop men dagelijks kan
terugvallen voor toezicht, zorg, praktische en emotionele steun.
Er is sprake van comorbiditeit of problematiek ten aanzien van
persoonlijkheid, zwakzinnigheid, somatische factoren of psychosociale en
omgevingsproblemen, maar deze interfereert niet met de behandeling
van de hoofddiagnose.
C Generalistische basis-ggz Intensief (BI)
De meeste symptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig. Er is
sprake van uitval en/of substantiële beperkingen in het dagelijks
functioneren.
Er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen
aanwijzingen die duiden op gevaar. Is er wel sprake van een latent
gevaarsrisico, dan staan er beschermende factoren tegenover, zie
prestatie Middel.
Er is sprake van comorbiditeit of problematiek ten aanzien van
persoonlijkheid, zwakzinnigheid, somatische factoren of psychosociale en
omgevingsproblemen, maar deze interfereert niet met de behandeling
van de hoofddiagnose.
D Generalistische basis-ggz Chronisch (BC)
Er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen
aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of
verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, geweld of
automutilatie. Is er wel sprake van een latent gevaarsrisico, dan staan
daar beschermende factoren tegenover, zie prestatie Middel.
Artikel 4.3
Als een behandelaar geen stoornis vaststelt kan de behandelaar de patiënt terugverwijzen naar de huisarts. De huisarts kan vervolgens in overleg met de patiënt bepalen wat een geschikte andere behandeling zou kunnen zijn. Indien de patiënt verwezen moet worden naar de gespecialiseerde ggz, verloopt dat via de huisarts of een andere in de polis van de zorgverzekeraar genoemde verwijzer.
Artikel 5
Indien er sprake is van een klacht of (een vermoeden van) een DSM stoornis en de zorgaanbieders (bijvoorbeeld de huisarts) niet zelf kan behandelen, verwijst deze zorgaanbieder door naar de generalistische basis-ggz of gespecialiseerde ggz. Indien blijkt dat er sprake is van complexe- of acute problematiek kan de huisarts ervoor kiezen om een patiënt (rechtstreeks) door te verwijzen naar de Gespecialiseerde ggz.
Naast de huisarts en de medisch specialist is het aan de zorgverzekeraar om te bepalen wie mag verwijzen naar de ggz.
Artikel 6
Indien de prestatie of een behandelcomponent onverzekerde generalistische basis-ggz betreft, wordt de geleverde zorg in rekening gebracht in de vorm van een OZP. Onverzekerde generalistische basis-ggz is een onverzekerde DSM stoornis en/of een onverzekerde behandelcomponent. Per 1 januari 2017 valt ook de behandeling van ggz klachten onder onverzekerde generalistische basis-ggz en kan de behandeling van ggz klachten daardoor via een OZP gedeclareerd worden. De reikwijdte van de OZP is per 1 januari 2017 verruimd om generalistische basis-ggz aanbieders de mogelijkheid te bieden om patiënten met ggz klachten die daarvoor zelf willen betalen, toch in behandeling te kunnen nemen.
De zorgaanbieder en de patiënt maken onderling afspraken voor wat betreft de duur en inhoud van de te leveren zorg. Zij komen een prijs overeen binnen het door de NZa bepaalde maximumtarief voor de OZP.
In geval van zorg die geen onderdeel uitmaakt van het verzekerde pakket hoeft niet te worden voldaan aan de noodzakelijke voorwaarden van betrokkenheid van een regiebehandelaar.
Artikel 7
Zorgaanbieders kunnen de prestaties declareren voor keuringen, rapporten en informatieverstrekkingen die zijn opgenomen in de vigerende bijlage ‘overige zorgproducten (ozp)’ behorend bij de ‘Regeling medisch specialistische zorg’. U kunt deze tabel downloaden via www.nza.nl
De Overige Prestaties voor de GGZ zijn te selecteren door bij de kolom
‘Soort overig zorgproduct’ voor ‘ozp Overige Verrichtingen’ te kiezen én
in de kolom ‘Door GGZ te declareren’ te kiezen voor ‘x’.
Artikel 10
Het tarief voor de generalistische basis-ggz is normatief ontwikkeld.
Dit betekent dat het tarief niet op basis van een kostprijsonderzoek bij zorgaanbieders tot stand is gekomen, maar op basis van openbare gegevens en informatie op onderdelen uit andere onderzoeken en publicaties. Belangrijk onderdeel vormen de gedeponeerde jaarrekeningen op basis waarvan informatie wordt verkregen over de procentuele verhoudingen in het kostenpatroon van zorgaanbieders.
De indeling in de kostensoorten is conform de indeling van de jaarrekeningen voor zorginstellingen. Met kostendragers worden verder in dit hoofdstuk bedoeld de categorieën van beroepen.
Het aantal minuten per prestatie is een indicatie van het aantal minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd die nodig is om de zorg aan de patiëntengroep te leveren.
De uitwerking van de standaard maximumtarieven voor de generalistische basis-ggz met bovengenoemde uitgangspunten en methode is toegelicht en uitgewerkt in een verantwoordingsdocument. Het verantwoordingsdocument is beschikbaar op de website van de NZa.
Artikel 13
Om in dit kader de administratieve lasten zoveel mogelijk te beperken wordt waar mogelijk aangesloten bij /gebruik gemaakt van de al bij partijen in gebruik zijnde registraties.