Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdeel d, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om een grens vast te stellen op grond van artikel 50, tweede lid, van de Wmg.
Gelet op artikel 50, tweede lid, Wmg worden grenzendie uit deze beleidsregel voortvloeien ambtshalve door de NZa vastgesteld.
Gelet op artikel 59 Wmg heeft de Minister van VWS met brief van 14 juli 2014, 642423-123512-MC, ten behoeve van de voorliggende beleidsregel een aanwijzing op grond van artikel 7 Wmg aan de NZa gegeven.
1. Begripsbepalingen
AGB-zorginstellingscode
Algemeen gegevensbeheer code; unieke code die aan iedere zorginstelling wordt toegekend, waarmee deze kan worden geïdentificeerd.
Minister
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c Wmg én die houder is van de AGB-zorginstellingscode die door de zorgverzekeraar aan de NZa is verstrekt ten behoeve van de uitvoering van het macrobeheersinstrument.
Prestaties huisartsenzorg
De prestaties waarvan de totaal gedeclareerde bedragen gezamenlijk als uitgangspunt dienen voor het macrobeheersinstrument. De prestaties als omschreven in segment 1 en voor zover het huisartsenzorg betreft eveneens de prestaties als omschreven in segment 3 van de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018.
Zorgverzekeringsfonds
Het fonds bedoeld in artikel 39 van de Zorgverzekeringswet.
Budgettair kader zorg
Door het Ministerie van VWS jaarlijks vastgesteld macrokader dat de beschikbare middelen per jaar omvat voor een bepaald type zorg.
Macrobeheersinstrument
Instrument waarmee op grond van artikel 35, zevende lid en artikel 50, tweede lid, van de Wmg, ontstane overschrijdingen op het budgettair kader zorg achteraf kunnen worden geredresseerd.
Macro-omzetgrens
De bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de Wmg.
Gerealiseerde omzet
De omzet in 2018 verkregen uit declaratie van de prestaties huisartsenzorg.
Zorgverzekeraar
Een verzekeraar als bedoeld in artikel 1, onder b, van de Zorgverzekeringswet.
Kaderbrief
De brief die de NZa in 2017 ontvangt van de Minister, met daarin voor 2018 de macro-omzetgrens.
Doelbedrag
Het totaalbedrag dat door de NZa moet worden teruggehaald bij alle aanbieders van huisartsenzorg, indien de Minister besluit dat een bedrag moet worden teruggehaald. Dit doelbedrag staat in de realisatiebrief.
Realisatiebrief
De brief die de NZa ontvangt van de Minister na afloop van 2018, met daarin het besluit of het kader is overschreden en, zo ja, welk doelbedrag door de NZa moet worden teruggehaald.AGB-zorginstellingscode:
Algemeen gegevensbeheer code; unieke code die aan iedere zorginstelling wordt toegekend, waarmee deze kan worden geïdentificeerd.
Minister
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c Wmg én die houder is van de AGB-zorginstellingscode die door de zorgverzekeraar aan de NZa is verstrekt ten behoeve van de uitvoering van het macrobeheersinstrument.
Prestaties huisartsenzorg
De prestaties waarvan de totaal gedeclareerde bedragen gezamenlijk als uitgangspunt dienen voor het macrobeheersinstrument. De prestaties als omschreven in segment 1 en voor zover het huisartsenzorg betreft eveneens de prestaties als omschreven in segment 3 van de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018.
Zorgverzekeringsfonds
Het fonds bedoeld in artikel 39 van de Zorgverzekeringswet.
Budgettair kader zorg
Door het Ministerie van VWS jaarlijks vastgesteld macrokader dat de beschikbare middelen per jaar omvat voor een bepaald type zorg.
Macrobeheersinstrument
Instrument waarmee op grond van artikel 35, zevende lid en artikel 50, tweede lid, van de Wmg, ontstane overschrijdingen op het budgettair kader zorg achteraf kunnen worden geredresseerd.
Macro-omzetgrens
De bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de Wmg.
Gerealiseerde omzet
De omzet in 2018 verkregen uit declaratie van de prestaties huisartsenzorg.
Zorgverzekeraar
Een verzekeraar als bedoeld in artikel 1, onder b, van de Zorgverzekeringswet.
Kaderbrief
De brief die de NZa in 2017 ontvangt van de Minister, met daarin voor 2018 de macro-omzetgrens.
Doelbedrag
Het totaalbedrag dat door de NZa moet worden teruggehaald bij alle aanbieders van huisartsenzorg, indien de Minister besluit dat een bedrag moet worden teruggehaald. Dit doelbedrag staat in de realisatiebrief.
Realisatiebrief
De brief die de NZa ontvangt van de Minister na afloop van 2018, met daarin het besluit of het kader is overschreden en, zo ja, welk doelbedrag door de NZa moet worden teruggehaald.
2. Doel van de beleidsregel
In de uitwerking van het akkoord eerste lijn 2014 tot en met 2017 is de Minister van VWS overeengekomen met partijen dat bij overschrijding van het budgettair kader huisartsenzorg eventueel een zogenaamd macrobeheersinstrument kan worden ingezet om de overschrijding (deels) teniet te doen. De Minister is tevens met partijen overeengekomen dat inzetten van het macrobeheersinstrument een ultimum remedium is: aan het besluit van de minister gaat een proces vooraf waarin convenantspartijen een eventuele overschrijding onderzoeken op de precieze oorzaken en de beleidsmatige wenselijkheid daarvan. Wenselijke ontwikkelingen, zoals substitutie en het meekijkconsult worden hierbij meegewogen. De partijen hebben afgesproken om de uitgaven aan huisartsenzorg vanaf 2014 nauwlettend te monitoren, teneinde inzage te krijgen in de aard, de omvang en de oorzaak van de uitputting van het Budgettair kader zorg en de mogelijke overschrijding daarvan. Dit kan leiden tot het accepteren van de eventuele overschrijding zonder verdere maatregelen. Maar uiteindelijk kan de minister ook besluiten een overschrijding van het Budgettair kader zorg ten dele of volledig terug te halen bij de aanbieders van huisartsenzorg. Dit besluit deelt de minister mee aan de NZa.
Het macrobeheersinstrument wordt uitgevoerd door de NZa, nadat de NZa hiertoe expliciet opdracht heeft gekregen van de minister van VWS. De minister van VWS bepaalt of het macrobeheersinstrument ingezet wordt en, zo ja, wat de omvang is van het bedrag dat verhaald moet worden. Het besluit of het MBI daadwerkelijk wordt ingezet voor het jaar 2018, neemt de Minister na 2018.
Doel van deze beleidsregel is het vastleggen van de wijze waarop de NZa het macrobeheersinstrument met betrekking tot 2018 uitvoert. Die uitvoering kent twee fasen. Ten eerste de officiële bekendmaking in 2017 dat er voor 2018 sprake zal zijn van een macrobeheersinstrument en eventueel sprake kan zijn van een terugbetaling achteraf. En ten tweede de daadwerkelijke procedure na 2018.
TOELICHTING
Algemeen
Op last van de Minister voert de NZa in 2018 het zogenoemde macrobeheersinstrument uit. De gerealiseerde omzet voor huisartsenzorg wordt (voorafgaand aan het jaar) aan een maximum gebonden. Als achteraf blijkt dat dit maximum is overschreden, dienen de zorgaanbieders die onder de werkingssfeer van deze beleidsregel vallen een percentage van de door hen in 2018 behaalde omzet na afloop van 2018 terug te betalen aan het Zorgverzekeringsfonds. Deze terugbetalingsverplichting geldt voor alle zorgaanbieders, ongeacht hun aandeel in de totale macro-overschrijding (generiek model). Zij zullen daartoe een beschikking van de NZa ontvangen. De NZa zal het hiervoor genoemde percentage, dat voor iedere zorgaanbieder van huisartsenzorg hetzelfde is, vaststellen op basis van de (procentuele) verhouding tussen de hoogte van de macro-overschrijding en de op grond van artikel 50, tweede lid, onder c, Wmg, vastgestelde macro-omzetgrens.
Artikelsgewijs
Artikel 3 Reikwijdte
Onder deze beleidsregel vallen zorgaanbieders die in 2018 huisartsenzorg leveren.
Artikel 4 Bekendmaking in 2017 van de grenzen
Het macrobeheersinstrument bestaat uit een landelijke omzetgrens (bovengrens) en daarvan afgeleide omzetgrenzen (bovengrenzen) per zorgaanbieder. De macro-omzetgrens wordt bij aanwijzing of brief door de minister aan de NZa meegedeeld. De NZa stelt na ontvangst van dit bericht, maar voorafgaand aan 2018, voor alle zorgaanbieders in een collectieve beschikking ambtshalve één bovengrens vast voor de som van hun (gezamenlijke) omzet. Tevens stelt de NZa een individuele omzetgrens, zijnde een bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onder c, van de Wmg, vast aan de hand van de rekenregels, zoals beschreven in de beschikking macrobeheersinstrument huisartsenzorg 2018.
Artikel 5 Procedure na 2018
Artikel 5.2 en 5.3
De minister bericht de NZa of de bovengrens van 2018 is overschreden en zo ja, welk bedrag door de zorgaanbieders in het Zorgverzekeringsfonds moet worden gestort.
Als de macro-omzetgrens niet is overschreden stelt de NZa de omzetgrens per zorgaanbieder gelijk aan de werkelijke omzet. Als de macro-omzetgrens wel is overschreden stelt de NZa voor elke zorgaanbieder het aandeel in de door de minister vastgestelde overschrijding vast op basis van de gerealiseerde omzet over het desbetreffende jaar. De zorgaanbieder is verplicht dit bedrag in het Zorgverzekeringsfonds te storten.
Artikel 5.8
Om te voorkomen dat de NZa zeer lage macrobeheersinstrument -kortingsbedragen zou moeten invorderen waarbij de kosten van incasso niet opwegen tegen de te vorderen bedragen, krijgt de NZa de bevoegdheid om de inning van dergelijke bedragen achterwege te laten. De hoogte van deze lage macrobeheersinstrument kortingsbedragen wordt door de NZa vastgesteld op het moment dat het ministerie van VWS besluit om het macrobeheersinstrument in te zetten.
Artikel 5.9 en 5.10
De overschrijding wordt aan zorgaanbieders toegerekend op basis van het aandeel van hun omzet in de totale landelijke omzet. Om die toerekening mogelijk te maken moet de NZa over de omzetgegevens van de zorgaanbieders beschikken. Hiertoe wordt aan de zorgverzekeraar gevraagd de omzet per zorgaanbieder op de voorgeschreven wijze op te geven.