3. Begripsbepalingen
3.1 Beschikbare onderproductie
Productie die een zorgaanbieder beschikbaar stelt omdat zijn gerealiseerde productie kleiner is dan de gehonoreerde productieafspraak.
3.2 Dreigend knelpunt
De verwachting dat binnen vier weken een knelpunt als bedoeld in artikel 3.3 ontstaat.
3.3 Knelpunt
De situatie waarin de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor, volgens de in artikel 4 van deze beleidsregel genoemde voorwaarden, kan aantonen dat niet kan worden voldaan aan de zorgplicht. Binnen de regionale contracteerruimte kan onvoldoende zorg worden gecontracteerd.
Dit heeft tot gevolg dat cliënten met een geldige Wlz-indicatie in deze regio binnen de Treeknormen geen toegang hebben tot de voor hen geïndiceerde zorg in natura. Daarnaast kan het zo zijn dat het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten ontoereikend is, waardoor cliënten met een geldige Wlz-indicatie geen aanspraak (meer) kunnen maken op een persoonsgebonden budget.
3.4 Problematische wachtlijst
Van een problematische wachtlijst is sprake indien (een) zorgaanbieder(s) in een regio geïndiceerde Wlz-zorg in natura niet binnen de Treeknormen aan cliënten (kan) kunnen leveren. Het betreft een wachtlijst die enkel groeit en waarbij er geen zicht is dat deze gaat afnemen.
3.5 Regionale budgettair kader Wlz
De regionale contracteerruimte en het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten tezamen.
3.6 Regionale contracteerruimte
Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor een Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor om zorg in natura te contracteren bij zorgaanbieders of zelfstandige zorgverleners.
3.7 Regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten
Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor een zorgkantoor voor de verlening van persoonsgebonden budgetten (pgb-subsidieplafond).
3.8 Treeknorm
Zorgaanbieders, verzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben afspraken gemaakt over maatschappelijk maximaal aanvaardbare wachttijden in de zorg. Dit zijn de Treeknormen.
Onder aanvaardbare wachttijd wordt de tijd verstaan die verstrijkt tussen het moment dat iemand met een bepaalde zorgbehoefte (indicatie) zich meldt bij de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor of een zorgaanbieder, en het moment dat deze zorg daadwerkelijk ontvangen wordt.
Tabel 1: Treeknormen (maximaal aanvaardbare wachttijden) voor Wlz- zorg in natura
|
v&v
|
Treeknorm
|
ghz
|
Treeknorm
|
|
Alle zorgvormen met in elk geval behandeling in combinatie met verblijf
|
6 weken
|
|
|
|
Alle mogelijke combinaties van zorgvormen met verblijf exclusief behandeling
|
13 weken
|
Alle mogelijke combinaties van zorgvormen met verblijf
|
13 weken
|
Bron:
Memorie van Toelichting
Wetsvoorstel langdurige zorg
Voor spoedzorg gelden geen wachttijden. Spoedzorg moet te allen tijde geleverd worden.
4. (Dreigend) knelpunt en aanvraag aanvullende middelen
4.1 Algemeen
Aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt kunnen alleen aangevraagd worden als er (naar verwachting) onvoldoende of geen financiële middelen meer beschikbaar zijn, die kunnen worden ingezet via overhevelingen en/of het inzetten van onderproductie.
4.2 Perioden binnen jaar t
Binnen jaar t, waarin een (dreigend) knelpunt kan ontstaan, worden 3 perioden onderscheiden.
4.2.1 Periode van 1 januari t/m 31 augustus jaar t
In augustus jaar t 2 adviseert de NZa aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over de toereikendheid van het budgettair kader Wlz.
Een knelpunt dat ontstaat of dreigt te ontstaan in de periode van 1 januari t/m 31 augustus jaar t en niet kan worden opgevangen door overhevelingen en/of het inzetten van beschikbare onderproductie wordt door de NZa in dit advies meegenomen. In eerste instantie zal een knelpunt opgelost moeten worden met de beschikbare herverdelingsmiddelen. Als blijkt dat de herverdelingsmiddelen ontoereikend zijn, dan kan de NZa de minister van VWS adviseren om het (beschikbare) budgettair kader Wlz te verhogen. Indien nodig zal de NZa eerder dan augustus jaar t de minister van VWS adviseren over een (dreigend) knelpunt. Mogelijke knelpunten worden meegenomen in het advies. Hierdoor is het niet nodig dat er een aanvraag van aanvullende middelen wordt ingediend.
4.2.2 Periode van 1 september t/m 31 oktober jaar t
Een knelpunt dat ontstaat of dreigt te ontstaan in de periode van 1 september t/m 31 oktober jaar t en niet kan worden opgevangen door overhevelingen en/of het inzetten van beschikbare onderproductie zal naar verwachting (alleen) betrekking hebben op de regionale contracteerruimte. Een (dreigend) knelpunt wordt door de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor direct bij de NZa gemeld. Gelijktijdig met deze melding kan een aanvraag van aanvullende middelen worden gedaan.
Mocht er in uitzonderlijke gevallen in deze periode toch een (dreigend) knelpunt bij het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten ontstaan, dan kan hiervoor ook een aanvraag van aanvullende middelen worden ingediend.
4.2.3 Periode van 1 november jaar t tot 1 april jaar t+1
Een knelpunt dat ontstaat of dreigt te ontstaan in de periode van 1 november jaar t tot 1 april jaar t+1 en niet kan worden opgevangen door overhevelingen en/of het inzetten van beschikbare onderproductie kan betrekking hebben op de regionale contracteerruimte en/of het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten. Een (dreigend) knelpunt wordt door de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor direct bij de NZa gemeld. Gelijktijdig met deze melding kan een aanvraag van aanvullende middelen worden gedaan.
4.3 Aanvraag aanvullende middelen
4.3.1 Aanvragende partij(en)
Bij een aanvraag van aanvullende middelen geldt het volgende:
- Indien er sprake is van een (dreigend) knelpunt bij de regionale contracteerruimte, dan dienen de aanvullende middelen door een Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor gezamenlijk met één of meerdere zorgaanbieders bij de NZa te worden aangevraagd;
- Indien er sprake is van een (dreigend) knelpunt bij het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten, dan dienen de aanvullende middelen door het zorgkantoor bij de NZa te worden aangevraagd.
4.3.2 Voorwaarden bij aanvraag aanvullende middelen
4.3.2.1 Voorwaarden bij aanvraag aanvullende middelen algemeen
Bij een aanvraag van aanvullende middelen dient te worden aangetoond dat:
- in de regio van de desbetreffende Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor geen budgettair kader Wlz (meer) beschikbaar is;
- er voor de desbetreffende Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor geen onderproductie beschikbaar is die kan worden ingezet om de geïndiceerde Wlz-zorg aan cliënt(en) te leveren;
- bij andere Wlz-uitvoerders/zorgkantoren (op termijn) geen of niet voldoende budgettair kader Wlz (meer) beschikbaar is dat kan worden ingezet via een overheveling.
4.3.2.2 Aanvullende voorwaarde bij aanvraag aanvullende middelen regionale contracteerruimte
Bij een aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt in de regionale contracteerruimte dient naast het in artikel 4.3.2.1 genoemde te worden aangetoond dat een problematische wachtlijst is ontstaan of naar verwachting binnen vier weken zal ontstaan voor cliënten met een geldige indicatie voor zorg in natura.
4.3.2.3 Aanvullende voorwaarde bij aanvraag aanvullende middelen regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten
Bij een aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt in het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten dient naast het in artikel 4.3.2.1 genoemde aangetoond te worden dat er geen pgb-beschikkingen meer afgegeven kunnen worden of dat dit naar verwachting binnen vier weken het geval zal zijn. Hierbij moet rekening gehouden worden met reserveringen.
4.3.3 Formulier
Bij een aanvraag van aanvullende middelen dient gebruik gemaakt te worden van het formulier ‘Melding Knelpuntenprocedure 2017’.
4.3.4 Meesturen bij aanvraag aanvullende middelen
4.3.4.1 Meesturen bij aanvraag aanvullende middelen algemeen
Bij een aanvraag van aanvullende middelen dient een door of namens de Raad van Bestuur ondertekende schriftelijke verklaring van de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor te worden meegestuurd waarin is opgenomen dat:
- er binnen de eigen regio geen budgettair kader Wlz (meer) beschikbaar is;
- er geen onderproductie beschikbaar is die kan worden ingezet om de geïndiceerde Wlz-zorg zorg aan cliënt(en) te leveren;
- aan alle overige Wlz-uitvoerders/zorgkantoren om overheveling van middelen is gevraagd en de overige Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren (op termijn) geen of niet voldoende middelen beschikbaar hebben om over te hevelen om het (dreigende) knelpunt op te lossen;
- alle overige Wlz-uitvoerders/zorgkantoren zijn geïnformeerd dat er een aanvraag in verband met een knelpuntenprocedure bij de NZa is ingediend.
4.3.4.2 Aanvullend meesturen bij aanvraag aanvullende middelen regionale contracteerruimte
De aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt in de regionale contracteerruimte dient te worden uitgedrukt in prijs en aantal (P x Q). Daarnaast dient een overzicht te worden meegestuurd van de (dreigende) problematische wachtlijst(en) voor geïndiceerde Wlz-zorg in natura. Voor beide hiervoor genoemde punten geldt dat deze gespecificeerd moeten worden per zorgaanbieder waarvoor een aanvraag wordt ingediend.
4.3.4.3 Aanvullend meesturen bij aanvraag aanvullende middelen regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten
Bij een aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt in het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten dient te worden aangegeven met welk bedrag het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten jaar t verhoogd zou moeten worden. De aanvraag dient te worden onderbouwd waarbij uitgegaan moet worden van de reeds afgegeven beschikkingen en reserveringen. De gehanteerde prognose voor jaar t moet worden toegelicht.
4.4 Niet correcte of incomplete aanvraag
Indien de aanvraag van aanvullende middelen niet voldoet aan de in artikel 4.3 van deze beleidsregel genoemde voorwaarden, stelt de NZa de desbetreffende partijen daarvan zo spoedig mogelijk op de hoogte.
De NZa houdt de beoordeling van de aanvraag aan totdat de aanvraag voldoet aan de in artikel 4.3 genoemde voorwaarden.
TOELICHTING
Algemeen
Het regionale budgettair kader Wlz is voor een Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor in principe toereikend om aan de zorgplicht te voldoen.
Als er in uitzonderlijke gevallen toch sprake is van een (dreigend) knelpunt binnen het regionale budgettair kader Wlz dan geeft deze beleidsregel weer wanneer dit het geval is, hoe benodigde aanvullende middelen kunnen worden aangevraagd en hoe de NZa een dergelijke aanvraag beoordeelt. Ten opzichte van de voorgaande beleidsregel is, om de doorloopsnelheid van de aanvraag te bevorderen, de procedure vereenvoudigd. Dit legt een grote verantwoordelijkheid bij de Wlz-uitvoerders/zorgkantoren. Zij kunnen het beste inschatten of er sprake is van een (dreigend) knelpunt. Hierbij zal de NZa steunen op het standpunt van de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor. Daarom is wel voorzien in een artikel waarbij de NZa achteraf kan nagaan in hoeverre het indienen van de aanvraag voor aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt terecht was. Daarnaast zijn in diverse artikelen expliciet (reactie)termijnen opgenomen.
Een (dreigend) knelpunt bij de regionale contracteerruimte kan alleen worden aangetoond indien er in de regio (een) wachtlijst(en) bestaat (problematische wachtlijst) of deze naar verwachting binnen vier weken zal ontstaan. Voor zorg in natura geldt (voor het aantonen van een knelpunt) dat deze wachtlijst(en) de gestelde Treeknormen moet overschrijden of dit binnen vier weken zal (zullen) doen.
In het Treekoverleg in 2005 hebben landelijke vertegenwoordigers van zorgaanbieders en zorgverzekeraars overeenstemming bereikt over de maximaal aanvaardbare wachttijden per zorgsector. Deze maximaal aanvaardbare wachttijden worden de Treeknormen genoemd. Deze Treeknormen zijn opgenomen in de Memorie van Toelichting van het Wetvoorstel Wet langdurige zorg.
Bij een (dreigend) knelpunt bij het financiële kader voor persoonsgebonden budgetten moet aangetoond worden dat er binnen dit kader geen pgb-beschikkingen (meer) afgegeven kunnen worden, waardoor cliënten niet meer kunnen kiezen voor het pgb als leveringsvorm.
Artikel 3.1 Knelpunt
Er is sprake van een knelpunt als de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor binnen het regiobudget onvoldoende zorg kan contracteren. Dit heeft tot gevolg dat de geïndiceerde Wlz-zorg in natura niet binnen de Treeknormen kan worden geleverd en/of dat cliënten geen aanspraak (meer) kunnen maken op een persoonsgebonden budget. Zodoende kan de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor niet aan zijn zorgplicht voldoen.
De cliënt moet langer dan aanvaardbaar wachten. De (dreigende) problematische wachtlijsten voor het leveren van geïndiceerde Wlz-zorg in natura en/of het niet (meer) kunnen afgeven van pgb-beschikkingen vormen de indicator van het knelpunt.
Een (dreigend) knelpunt bij de regionale contracteerruimte kan alleen worden aangetoond met wachtlijsten van cliënten die nog geen verblijfszorg ontvangen. Cliënten die al wel in zorg zijn en op een wachtlijst staan in verband met een verzwaring van de zorgvraag, kunnen hierbij niet worden meegerekend. De bekostiging van zorgverzwaring is uitdrukkelijk onderwerp van afspraken tussen de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor.
Artikel 4 (Dreigend) knelpunt en aanvraag aanvullende middelen
Indien een zorgaanbieder een (dreigend) knelpunt (bij zorg in natura) signaleert, bespreekt deze zorgaanbieder dit met de desbetreffende Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor. In geval van een (dreigend) knelpunt bij de persoonsgebonden budgetten zal dit door het zorgkantoor zelf worden gesignaleerd. Hierbij geldt voor de benutting van het financiële kader dat deze inclusief overhevelingen en voor persoonsgebonden budgetten ook inclusief reserveringen is. Een aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt kan worden ingediend om ervoor te zorgen dat er voldoende middelen zijn om de cliënten die in zorg zijn, van zorg te kunnen blijven voorzien (exclusief zorgverzwaring) en om problematische wachtlijsten te voorkomen.
De Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor heeft overzicht over de besteding van de middelen en kan overzien of er binnen de eigen regio middelen kunnen worden overgeheveld van de regionale contracteerruimte naar het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten of omgekeerd. Daarnaast is bij de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor bekend of er bij andere zorgaanbieders binnen de eigen regio sprake is van onderproductie. Eventuele beschikbare onderproductie moet de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor eveneens inzetten om een (dreigend) knelpunt te voorkomen.
Indien de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor binnen de eigen regio geen mogelijkheden heeft, is er mogelijk sprake van een (dreigend) knelpunt in het regionale budgettair kader Wlz. De Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor gaat dan na of andere regio’s middelen kunnen overhevelen en/of beschikbare onderproductie kunnen inzetten om het (dreigende) knelpunt bij de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor op te lossen.
Wanneer ook alle andere regio’s aangeven geen of niet voldoende middelen te kunnen overhevelen en/of beschikbare onderproductie te kunnen inzetten, wordt het (dreigende) regionale knelpunt door de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor gemeld bij de NZa. Om in geval van een (dreigend) knelpunt snel tot actie over te kunnen gaan, heeft de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor de mogelijkheid om een dreigend tekort aan financiële middelen vroegtijdig 3 bij de NZa aan te geven.
Artikel 4.2 Perioden binnen jaar t
Artikel 4.2.1 Periode van 1 januari t/m 31 augustus jaar t
In deze periode monitort de NZa de benutting van het budgettair kader Wlz in nauwe afstemming met Wlz-uitvoerders/zorgkantoren en brengt de NZa in mei en augustus van jaar t een advies uit aan de minister van VWS. Het mei-advies wordt uitgebracht op basis van de gegevens jaar t-1. In het augustus-advies wordt uitgaan van een jaarprognose.
De intentie van dit advies is het voorkomen van mogelijke knelpunten. Indien er sprake is van een mogelijk knelpunt, dan zal de NZa de minister van VWS adviseren om de herverdelingsmiddelen hiervoor in te zetten. Mocht er aanleiding zijn om te veronderstellen dat de herverdelingsmiddelen ontoereikend zijn om mogelijke knelpunten op te lossen, dan wordt dit meegenomen in het augustusadvies. Indien nodig zal de NZa uiteraard eerder dan augustus jaar t de minister van VWS adviseren over een (dreigend) knelpunt.
Artikel 4.2.2 Periode van 1 september t/m 31 oktober jaar t
Een knelpunt dat ontstaat of dreigt te ontstaan in de periode van 1 september tot en met 31 oktober jaar t en niet kan worden opgevangen door overhevelingen en/of het inzetten van beschikbare onderproductie zal naar verwachting (alleen) betrekking hebben op de regionale contracteerruimte. Om een pgb-stop te voorkomen, zal een zorgkantoor namelijk eerst proberen om een overschrijding van het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten te voorkomen door (binnen de regio) middelen over te hevelen vanuit de regionale contracteerruimte. Dit is veelal mogelijk, omdat de regionale contracteerruimte bij de eerste budgetronde van jaar t niet volledig wordt benut. Bij de eerste budgetronde maakt de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor bijvoorbeeld productieafspraken voor 90% van de totale regionale contracteerruimte. Dit geldt ook bij andere Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren zodat ook overhevelingen vanuit (de regionale contracteerruimte van) andere regio’s mogelijk zouden kunnen zijn.
Indien er toch een knelpunt bij het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten ontstaat, dan laat de beleidsregel wel ruimte om hiervoor een aanvraag van aanvullende middelen in te dienen.
Artikel 4.2.3 Periode van 1 november jaar t tot 1 april jaar t+1
Bij de herschikkingsronde van 1 november van jaar t zal de regionale contracteerruimte van jaar t (bijna) volledig worden benut. De mogelijkheden om in de periode van 1 november jaar t tot 1 april jaar t+1 middelen over te hevelen vanuit de regionale contracteerruimte naar het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten en omgekeerd zullen dan ook beperkt zijn. Dit geldt zowel voor overhevelingen binnen de regio van de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor als tussen de regio’s. Hierdoor kan een (dreigend) knelpunt zowel ontstaan bij de regionale contracteerruimte als bij het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten.
Artikel 4.3 Aanvraag aanvullende middelen
Bij de aanvraag van aanvullende middelen wordt gebruik gemaakt van het formulier ‘Melding Knelpuntenprocedure 2017’. Hierbij moet een schriftelijke ondertekende verklaring van de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor worden gevoegd.
Bij een aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt in de regionale contracteerruimte moet daarnaast voor alle zorgaanbieders waarvoor een aanvraag wordt ingediend, een overzicht gevoegd worden dat het verwachte tekort voor die zorgaanbieder voor jaar t aangeeft in P x Q. De Q is het aantal prestaties dat bovenop het bestaande budget wordt afgesproken, de P is de prijs die voor de desbetreffende prestaties met de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor is afgesproken in de budgetronde. Tevens dient een overzicht te worden meegestuurd van de (dreigende) problematische wachtlijst(en) voor geïndiceerde Wlz-zorg zorg in natura per zorgaanbieder waarvoor een aanvraag voor wordt ingediend.
Bij een aanvraag van aanvullende middelen in verband met een (dreigend) knelpunt in het regionale financiële kader voor persoonsgebonden budgetten moet, naast de schriftelijk ondertekende verklaring van de Wlz-uitvoerder/het zorgkantoor, onderbouwd worden waarop de aanvraag is gebaseerd. Hierbij dient ook aangegeven te worden hoeveel aanvullende middelen voor persoonsgebonden budgetten voor jaar t (nog) noodzakelijk zijn.