Onderwerp: Bezoek-historie

Beleidsregel Toetsingskader dbc-systeem - BR/REG-17166
Publicatiedatum:17-11-2016Geldigheid:16-11-2016 t/m 30-06-2017Versie:vergelijk Status: Niet meer geldig

Dit onderwerp bevat de volgende rubrieken.

Ingevolge artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestaties vast te stellen.

Artikel 1. Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), die wordt bekostigd op basis van het dbc-systeem, en op forensische zorg als omschreven bij of krachtens artikel 2 juncto artikel 13 van het Interimbesluit forensische zorg1.

 

Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in de vorige zin, is deze beleidsregel van toepassing op handelingen2 of werkzaamheden3 op het terrein van zorg die wordt bekostigd op basis van het dbc-systeem, geleverd door of onder verantwoordelijkheid van beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3 dan wel 34 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

 

Artikel 2. Doel van de beleidsregel

Het doel van deze beleidsregel is om op een eenduidige en transparante wijze voor alle betrokken partijen vast te leggen welke (beleidsmatige) uitgangspunten de NZa hanteert bij de beoordeling van de wijzigingen in het dbc-systeem. Deze beleidsregel wordt ook gebruikt voor de beoordeling van individuele prestatie- en/of tariefaanvragen die in aanmerking komen voor verwerking in het dbc-systeem van 2019 en later.

Artikel 3. Algemene uitgangspunten productstructuur

In dit artikel zijn de uitgangspunten beschreven op basis waarvan de NZa een productstructuur (inclusief bijhorende regelgeving) beoordeelt. In beginsel zal de productstructuur kwalitatief beoordeeld worden, waarbij de uitgangspunten onderling worden afgewogen. De uitgangspunten kennen onderling geen rangschikking en wegen in beginsel even zwaar.4

 

3.1 Aansluiten bij aanspraak

Binnen de productstructuur dient zorg die onder het basispakket (Zvw) valt en zorg die niet onder het basispakket valt waar mogelijk van elkaar te onderscheiden zijn. 

3.2 Administratieve lasten

Onder administratieve lasten worden verstaan de lasten die gepaard gaan met het werken met en onderhandelen over zorgproducten. Ook wordt de administratieve inspanning die nodig is om het systeem van registratie en declaratie van zorgproducten te implementeren of up–to–date te houden en om relevante kosteninformatie te verzamelen hierin meegenomen.

 

De administratieve lasten dienen zoveel als mogelijk beperkt te worden. Bij de beoordeling van de administratieve lasten wordt ook rekening gehouden met de mate waarin op lange termijn de administratieve lasten structureel verminderd worden. Om administratieve lasten van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en de NZa te beperken worden de aanpassingen in productstructuur en tarieven verwerkt in één jaarlijkse uitlevering. Daarnaast vindt in een updaterelease nog de laatste noodzakelijke correcties hierop plaats.

3.3 Beperken onbedoelde prikkels

De productstructuur dient zo min mogelijk prikkels te bevatten voor strategisch registratie- en declaratiegedrag, die leiden tot substantiële ongewenste effecten. Ongewenste effecten kunnen bijvoorbeeld bestaan uit ondoelmatig gebruik van de zorgmiddelen of incorrecte declaraties van zorgproducten.

3.4 Controleerbaarheid

Onder controleerbaarheid wordt verstaan de mate waarin de productstructuur helder en concreet afgebakend is. De productstructuur dient voor één uitleg vatbaar te zijn, zodat de NZa in staat is om haar toezichtstaken op een effectieve wijze uit te voeren, de regelgeving effectief kan worden uitgevoerd door zorgaanbieders en zorgverzekeraars en burgers op effectieve wijze (materiële en formele) controles kunnen uitvoeren op de declaraties van zorgaanbieders.

3.5 Hanteerbaarheid

Binnen de productstructuur dient een beperkt en overzichtelijk aantal zorgproducten aanwezig te zijn ten behoeve van registratie, declaratie en onderhandeling tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het aantal huidige zorgproducten binnen een productstructuur dient niet substantieel te stijgen. De NZa streeft er hierbij naar om de productstructuur zo eenvoudig mogelijk te houden. 

3.6 Herkenbaarheid burger

Onder herkenbaarheid burger wordt verstaan de herkenbaarheid van de geleverde zorg die geregistreerd en gedeclareerd wordt. Hiermee kan de burger verifiëren of de gedeclareerde zorg overeenkomt met de geleverde zorg.

3.7 Homogeniteit (kosten)

Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten (kosten)homogeen te zijn. De mate van (kosten)homogeniteit van zorgproducten wordt bepaald op basis van de spreiding van kosten gemeten middels de coëfficiënt van de variantie (CV–waarde). Hierbij is zowel de (kosten)homogeniteit ten algemene, als de wijziging van de (kosten)homogeniteit ten gevolge van doorvoeren van een wijziging in de productstructuur van belang.

3.8 Medische herkenbaarheid

Onder medische herkenbaarheid wordt verstaan dat zorgproducten vanuit medisch perspectief identificeerbaar en functioneel omschreven zijn. De omschrijving dient bruikbaar te zijn voor onderhandelingen. Het uitgangspunt is dat zorgproducten functioneel omschreven zijn. Het functioneel omschrijven van zorgproducten maakt het mogelijk dat dezelfde zorg onder een zelfde zorgproduct valt, ongeacht wie (specialisme of beroepsgroep) deze zorg levert (specialisme-overstijgend).

3.9 Stabiliteit

Het uitgangspunt is dat de NZa geen wijziging in de productstructuur doorvoert als zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnen de bestaande productstructuur voldoende mogelijkheden hebben om bekostiging te realiseren. Voorafgaand aan het doorvoeren van een wijziging in de productstructuur wordt de impact van een wijziging in kaart gebracht. De mate van impact kan voor de medisch-specialistische zorg bepaald worden aan de hand van de elementen zoals beschreven in de impactmatrix, zie bijlage 1. Indien noodzakelijk worden informatieproducten beschikbaar gesteld om de implementatie van een wijziging te faciliteren. 

3.10 Toekomstbestendigheid

De productstructuur dient geschikt te zijn om flexibel te kunnen inspelen op ontwikkelingen in de zorg. De productstructuur dient zo veel mogelijk ruimte te laten aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars voor innovatie.  

3.11 Volledigheid

Bij volledigheid wordt gekeken of binnen de productstructuur redelijkerwijs alle zorg zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel declarabel is. 

Artikel 4. Algemene uitgangspunten tarieven

4.1 Kostprijsprincipes

De uitgangspunten en principes waar een kostprijsaanlevering aan dient te voldoen zijn beschreven in sectorspecifieke beleidsregels en nadere regels. 

4.2 Tariefprincipes

De tariefprincipes die de NZa kan hanteren in de medisch-specialistische zorg, gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg staan beschreven in de beleidsregel ‘Algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg’. 

4.3 Toepassing kostprijs- en tariefprincipes

De toepassing van de kostprijs- en tariefprincipes vindt plaats zoals in de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg’, beleidsregel ‘Prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg’ en beleidsregel ‘Prestaties en tarieven DBBC’s forensische zorg’ staat beschreven.

4.4 Tariefsoort

Voor wat betreft de tariefsoort is de aanwijzing van de minister van VWS leidend. Voor het wijzigen van een tariefsoort (bijvoorbeeld van een maximumtarief naar vrij tarief), is een voorafgaande aanwijzing nodig.

Artikel 5. Beoordeling aanvragen prestaties en tarieven

5.1 Bevoegdheid tot het indienen van een aanvraag

Op grond van de Wmg is het de taak van de NZa om prestaties en tarieven vast te stellen. Partijen kunnen een aanvraag voor een prestatie of een tarief indienen op grond van artikel 52 Wmg of artikel 53 Wmg.5

De aanvraag dient ingediend te zijn door:

  • een zorgaanbieder of vertegenwoordiger van zorgaanbieders; en/of
  • een zorgverzekeraar of vertegenwoordiger van zorgverzekeraars.

5.2 Formele vereisten voor een aanvraag

Prestatie- en tariefaanvragen binnen de medisch-specialistische zorg, gespecialiseerde GGZ en FZ kunnen worden ingediend via het daarvoor bestemde formulier dat is te vinden op de website van de NZa.

 

De aanvraag dient eveneens te voldoen aan de vereisten zoals gesteld in artikel 54 van de Wmg. Indien de aanvraag niet voldoet aan de hiervoor gestelde eisen, zal de NZa de aanvrager eerst een redelijke termijn geven om de aanvraag aan te vullen.

 

De aanvraag dient betrekking te hebben op zorg zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel.

                                                                       

Aanvragen voor kortdurende kleinschalige experimenten worden niet beoordeeld aan de hand van deze beleidsregel. De beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’ beschrijft het beleid van de NZa ten aanzien van de beoordeling van deze prestatie- en tariefaanvragen. 

5.3 Toewijzingsgronden

De NZa wijst een aanvraag voor een (wijziging van) prestatie en/of tarief toe als sprake is van een noodzakelijke wijziging in het dbc-systeem. Er is sprake van een noodzakelijke wijziging als voldaan is aan één of meer van onderstaande gronden en bovendien geen sprake is van een van de afwijzingsgronden als omschreven in artikel 5.4.

  • Er is vanuit patiëntperspectief sprake van een probleem, omdat de hoogte van het tarief van de declaratie niet in verhouding staat met de daadwerkelijk geleverde zorg.
  • Vertegenwoordigers van zorgaanbieders en zorgverzekeraars steunen gezamenlijk de aanvraag omdat sprake is van een bekostigingsprobleem dat enkel opgelost kan worden middels een wijziging in het dbc-systeem. Het is aan vertegenwoordigers van zorgaanbieders en zorgverzekeraars om aan te tonen dat sprake is van een bekostigingsprobleem. De NZa heeft hierin een onafhankelijk en doorslaggevend oordeel.

 

Het kan tevens noodzakelijk zijn om een wijziging in het dbc-systeem door te voeren als de NZa constateert dat zich onregelmatigheden, onrechtmatigheden, marktverstorende en/of kostenverhogende systeemprikkels kunnen voordoen.

 

Ook kan het noodzakelijk zijn om een wijziging in het dbc-systeem door te voeren als een uitspraak van de rechter of een beslissing op bezwaar van de NZa, een standpunt van het Zorginstituut Nederland, of een politiek besluit, dit vereist.

5.4 Afwijzingsgronden

De navolgende artikelen bevatten afwijzingsgronden voor aanvragen voor prestaties en/of tarieven. Artikel 5.4.1 bevat algemene afwijzingsgronden die van toepassing zijn op aanvragen voor prestaties en tarieven. Artikel 5.4.2 bevat aanvullende afwijzingsgronden voor prestaties en in artikel 5.4.3 zijn aanvullende afwijzingsgronden opgenomen voor tarieven.

 

5.4.1 Afwijzingsgronden aanvraag prestatie en/of tarief

 

De NZa wijst een aanvraag voor een prestatie en/of tarief af als sprake is van een niet noodzakelijke wijziging in het dbc-systeem. Er is sprake van een niet noodzakelijke wijziging als:

  • het probleem zoals geschetst in de aanvraag op een andere wijze dan een wijziging in het dbc-systeem opgelost kan worden, zoals via de contractering;
  • het uitvoeren van de aanvraag kan leiden tot onregelmatigheden, onrechtmatigheden, marktverstorende en/of kostenverhogende systeemprikkels;
  • de aanvraag zorg betreft die valt onder de reikwijdte van de beleidsregels geldend voor innovatie;
  • de impact van het uitvoeren van de aanvraag niet opweegt tegen de noodzaak daarvan. De mate van impact kan voor de medisch-specialistische zorg bepaald worden aan de hand van de elementen zoals beschreven in de impactmatrix, zie bijlage 1. De NZa kan vertegenwoordigers van zorgaanbieders en zorgverzekeraars verzoeken om de impact in kaart te brengen aan de hand van elementen zoals beschreven in bijlage 1;
  • uitwerking van de aanvraag voldoet niet aan de geformuleerde criteria die voor uitwerkingen in het dbc-systeem gelden (zie artikel 6.1 en 6.2).

 

5.4.2    Afwijzingsgronden aanvraag prestatie

 

De NZa wijst een aanvraag van een prestatie af indien één van de in artikel 55 lid 2 van de Wmg genoemde afwijzingsgronden zich voordoet. Deze afwijzingsgronden uit de Wmg worden hieronder nader toegelicht.

 

Afwijzingsgrond 1: de aanvraag is in strijd met het recht

Onder strijd met het recht wordt verstaan in strijd met de wettelijke doelstellingen van Wmg en de bestaande beleidsregels van de NZa6. Voorts dient het toewijzen van de aanvraag er niet toe te leiden dat wordt gehandeld in strijd met hogere regelgeving.

 

Afwijzingsgrond 2: de aanvraag is niet in het belang van de volksgezondheid

Onder het belang van de volksgezondheid wordt verstaan dat het toewijzen van de aanvraag per saldo de consumentenbelangen moet dienen. Daarbij zijn de volgende uitgangspunten van belang:

  • De aanvraag dient de toegankelijkheid van de zorg niet te verkleinen.
  • De aanvraag dient te resulteren in zorg op of boven de minimale kwaliteitseisen. De NZa kan de aanvraag daarvoor ter advies voorleggen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) en/of het Zorginstituut Nederland. De NZa neemt het advies van de IGZ en/of het Zorginstituut mee in de uiteindelijke beoordeling van de aanvraag.
  • De aanvraag dient aan te sluiten bij de algemene uitgangspunten, genoemd in artikel 3.

 

Afwijzingsgrond 3: de aanvraag is in strijd met het bepaalde bij of krachtens paragraaf 4.4 van de Wmg.

Dit betekent onder meer dat de aanvraag wordt afgewezen als deze niet voldoet aan de in artikel 5.2 van deze beleidsregel genoemde formele vereisten.

 

5.4.3 Afwijzingsgronden aanvraag tarief

 

De NZa wijst een aanvraag van een tarief af indien een van de in artikel 55 lid 1 van de Wmg genoemde afwijzingsgronden zich voordoet. Deze afwijzingsgronden uit de Wmg worden hieronder nader toegelicht.

 

Afwijzingsgrond 1: de aanvraag is in strijd met de beleidsregels

De aanvraag wordt afgewezen indien de voorstellen in de aanvraag in strijd zijn met het bepaalde in de beleidsregels, bedoeld in artikel 57 Wmg7. Dat wil zeggen, in strijd met de beleidsregels die de NZa voor tariefregulering heeft vastgesteld. Dit betekent onder meer dat de tariefaanvraag wordt afgewezen als deze niet aansluit bij de algemene uitgangspunten genoemd in artikel 4.

 

Afwijzingsgrond 2: de aanvraag is in strijd met het bepaalde bij of krachtens paragraaf 4.4 van de Wmg.

Dit betekent onder meer dat de aanvraag wordt afgewezen als deze niet voldoet aan de in artikel 5.2 van deze beleidsregel genoemde formele vereisten.

Artikel 6. Uitwerkingscriteria voor een aanpassing in het dbc-systeem

Indien de aanvraag voldoet aan de criteria zoals omschreven in artikel 5, wordt gekeken op welke wijze de aanvraag ingepast kan worden in het dbc-systeem. Dit is afhankelijk van de bestaande productstructuur en regelgeving die van toepassing is binnen een sector. Omdat de productstructuur binnen medisch-specialistische zorg een andere basis kent dan de gespecialiseerde GGZ en de FZ, wordt de wijze waarop een aanvraag wordt doorgevoerd specifiek uitgewerkt voor beide sectoren. 

6.1 Verwerken van een aanvraag in de productstructuur medisch- specialistische zorg

De navolgende artikelen bevatten de overwegingen bij het uitwerken van een aanvraag tot een aanpassing in de productstructuur voor de medisch-specialistische zorg. Deze overwegingen vormen een nadere uitwerking van de algemene uitgangspunten van de productstructuur (zie artikel 3).

 

Bij de uitwerking van aanvragen wordt per onderdeel van de productstructuur een uitwerkingskader gehanteerd waarin de uitgangspunten en de criteria voor aanpassing binnen het betreffende onderdeel worden beschreven.

 

6.1.1  Soorten wijzigingen

Een wijziging kan leiden tot aanpassingen binnen diverse onderdelen in de productstructuur. De volgende onderdelen worden onderscheiden:

  • Zorgactiviteiten (6.1.2)
  • Typerende diagnose (6.1.3)
  • Dbc-zorgproducten (6.1.4)
  • Overige zorgproducten (6.1.5)
  • Afleidingsprincipes (6.1.6)
  • Regelgeving (6.1.7)

 

Indien een wijziging dient te worden doorgevoerd, heeft de uitwerking met de minste impact op het proces van registreren en declareren de voorkeur.

 

6.1.2 Uitwerkingskader zorgactiviteiten

Voor het aanmaken van een nieuwe zorgactiviteit gelden de volgende kwalitatieve en kwantitatieve criteria:

 

Kwalitatief

  1. de activiteit betreft zorg die wordt uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar die medisch- specialistische zorg levert, waarbij deze activiteit nog niet is beschreven in bestaande zorgactiviteiten; of
  2. de activiteit betreft zorg die is toegelaten tot de voorwaardelijke toelating (VT)-fase 3 (start van het hoofdonderzoek).

 

EN

 

Kwantitatief

  1. de omvang van de patiëntengroep waarbij de activiteit wordt uitgevoerd betreft meer dan honderd patiënten op jaarbasis; en
  2. het verwachte aantal te registreren zorgactiviteiten op landelijk niveau voldoet op jaarbasis aan het vereiste minimumaantal. Dit vereiste minimumaantal is afhankelijk van de aard van de activiteit en wordt uitgedrukt in de zorgprofielklassen, zie bijlage 2; en
  3. er sprake is van een minimale kostprijs per zorgactiviteit. De vereiste minimale kostprijs is afhankelijk van de aard van de betreffende activiteit, zie bijlage 3.
  4. als niet kan worden voldaan aan criterium 1, 2 of 3, dan dient de omvang van de productie (aantal zorgactiviteiten maal kostprijs) van de nieuwe zorgactiviteit minimaal 50.000 euro landelijk op jaarbasis te zijn.

 

Uitgangspunten bij uitwerkingen in zorgactiviteiten

Wanneer voldaan wordt aan de kwalitatieve en kwantitatieve criteria dan wordt een zorgactiviteit aangemaakt. Hierbij gelden de volgende uitgangspunten:

  1. De zorgactiviteitenomschrijving is functioneel omschreven, dat wil zeggen dat de activiteit centraal staat ongeacht door wie, bij welke indicatie, diagnose of setting deze wordt geleverd.
  2. Zorgactiviteiten worden op een zo hoog mogelijk abstractieniveau omschreven waarbij recht wordt gedaan aan de onderscheidenheid van zorgactiviteiten.
  3. Zorgactiviteiten beschrijven enkelvoudige/enkelzijdige handelingen, ongeacht welke zijde of deel van orgaan wordt behandeld.
  4. Merknamen van materialen en middelen worden niet opgenomen.
  5. Aan zorg waarover het Zorginstituut Nederland of de minister van VWS expliciete uitspraken / beoordelingen heeft gedaan over opname in het basispakket wordt een aanspraakbeperking toegekend op het niveau van zorgactiviteiten.
  6. Aan zorg vallend onder de Wet bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) wordt de van toepassing zijnde vergunning toegekend op het niveau van zorgactiviteiten.

 

Vermelding zorgactiviteiten op nota

Voor vermelding van een zorgactiviteit bij declaratie op de nota, dient aan een of meer van de volgende criteria te worden voldaan:

  1. de zorgactiviteit representeert een herkenbaar moment voor de patiënt;
  2. de zorgactiviteit kan noodzakelijk zijn om de rechtmatigheid van de declaratie te controleren (hieronder vallen in ieder geval alle producttyperende zorgactiviteiten);
  3. er sprake is van een aanspraakbeperking.

 

Voorwaarde voor het vermelden van een zorgactiviteit op de nota is dat hiervoor een juridische grondslag bestaat op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens.

 

6.1.3 Uitwerkingskader typerende diagnose

Voor het aanmaken van een nieuwe typerende diagnose  gelden de volgende criteria:

  1. er is sprake van een nieuwe zorgvraag of differentiatie in een bestaande zorgvraag waarin de bestaande typerende diagnose niet voorzien; of
  2. er is sprake van een zorgvraag die vanuit contracteringsdoeleinden met een aparte (nieuwe) typerende diagnose onderscheiden moet worden; of
  3. vanwege wet- en regelgeving een aparte (nieuwe) typerende diagnose onderscheiden moet worden.

 

6.1.4 Uitwerkingskader dbc-zorgproducten

Voor het aanmaken van een nieuw dbc-zorgproduct gelden de volgende criteria:

  1. er is op grond van de bestaande clustering van diagnosen en zorgactiviteiten geen declaratie mogelijk die financieel of medisch inhoudelijk past bij de geleverde zorg; of
  2. er is vanuit patiëntperspectief sprake van een probleem, omdat de hoogte van het tarief van de declaratie niet in verhouding staat met de daadwerkelijk geleverde zorg.

 

Ook dient voldaan te worden aan de volgende kwantitatieve criteria:

  1. de omvang van de patiëntengroep van een nieuw dbc-zorgproduct betreft meer dan honderd patiënten op jaarbasis; en
  2. de omvang van de productie (aantal dbc-zorgproducten maal kostprijs) van een nieuwe dbc-zorgproduct betreft meer dan 100.000 euro op jaarbasis; en
  3. het dbc-zorgproduct in kwestie kent een te grote inhomogeniteit, waardoor de gemiddelde kosten onvoldoende representatief zijn voor de variatie in geleverde zorg. Hierbij geldt een c.v.-waarde, als maat voor de variatie, van meer dan 1.0.

 

6.1.5 Uitwerkingskader overige zorgproducten

Overige zorgproducten worden ingedeeld in een viertal groepen van declarabele prestaties, te weten: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek, paramedische behandeling en onderzoek en overige verrichtingen.

 

Een overig zorgproduct kan worden aangemaakt als de declaratie van geleverde zorg via een dbc-zorgproduct niet mogelijk is. Dit kan het geval zijn als:

  1. de betreffende vorm van zorg van oudsher niet in de vorm van dbc-zorgproducten bekostigd werd; of
  2. de opname van de zorg binnen een dbc-zorgproduct tot te grote kosteninhomogeniteit leidt en niet aan de aanvullende voorwaarden voor een dbc-zorgproduct voldaan wordt; of
  3. er sprake is van vermenging van verzekerde en onverzekerde zorg binnen één dbc-zorgproduct.

 

Uitgangspunten bij uitwerkingen in overige zorgproducten

Wanneer voldaan wordt aan de bovengenoemde criteria dan wordt een overig zorgproduct aangemaakt. Hierbij gelden de volgende uitgangspunten:

  1. Overige zorgproducten worden op zorgactiviteit-niveau omschreven en dienen daarmee ook te voldoen aan de daarvoor geldende criteria.
  2. Overige zorgproducten worden gecategoriseerd in één van de bijlage 4 beschreven hoofd- en subcategorieën met bijbehorend tarieftype. Kenmerken van deze categorieën zijn beschreven in de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg’.

 

6.1.6 Uitwerkingskader afleidingsprincipes

Voor het wijzigen van de afleiding in de productstructuur gelden de volgende criteria:

  1. de geleverde medisch-specialistische zorg leidt niet naar een financieel en/of medisch passend dbc-zorgproduct, of
  2. de geleverde medisch-specialistische zorg valt niet meer onder de reikwijdte van de Wmg.

 

Uitgangspunten bij uitwerkingen in de afleiding van de dbc-productstructuur

Wanneer voldaan wordt aan de bovengenoemde criteria dan wordt de afleiding in de productstructuur aangepast. Hierbij gelden de volgende uitgangspunten:

  1. Er worden geen nieuwe specialisme-specifieke pre-MDC’s of op de ICD10-classificatie gebaseerde zorgproductgroepen aan de dbc-productstructuur toegevoegd.
  2. Voor de afleiding naar de op de ICD10-classificatie gebaseerde zorgproductgroepen wordt alleen gebruik gemaakt van typerende diagnosen (en dus niet van zorgactiviteiten), waarbij de huidige indeling leidend is.
  3. Nieuwe typerende zorgactiviteiten binnen één of meer specifieke zorgproductgroepen worden aan een passend cluster toegevoegd, op basis van kostenklasse en/of medische herkenbaarheid.
  4. Het soort specialisme wordt niet gebruikt voor afleiding binnen zorgproductgroepen.
  5. Het cluster standaarduitval bevat zorgactiviteiten waarvan is besloten dat deze niet in alle (of in geen) zorgproductgroepen tot dbc-zorgproducten mogen leiden, om profielvervuiling te voorkomen en om (dure) zorg die niet via de productstructuur gedeclareerd mag worden uit te laten vallen.
  6. Zorgactiviteiten met tarieftype 13 (dit betreffen zorgactiviteiten die altijd los gedeclareerd mogen worden middels een overig zorgproduct en daarmee geen onderdeel uit mogen maken van het profiel van een subtraject) leiden naar een  uitvalzorgproductgroep.

 

6.1.7 Uitwerkingskader regelgeving

De regelgeving met betrekking tot het dbc-systeem is onderverdeeld in vier categorieën, te weten begripsbepalingen, omschrijvingen zorgactiviteiten, registratieregels en declaratieregels.

 

Begripsbepalingen

Een wijziging of toevoeging in de begrippenlijst kan worden doorgevoerd als sprake is van een in de regelgeving veel voorkomend begrip en:

  1. er geen algemeen geldende definitie bestaat, of
  2. het begrip multi-interpretabel kan zijn, of
  3. de inhoud van het begrip zoals bedoeld in de regelgeving afwijkt van de algemeen geldende definitie.

 

Omschrijvingen zorgactiviteiten

Een omschrijving van een zorgactiviteit kan in de regelgeving worden opgenomen, als de omschrijving in de zorgactiviteitentabel:

  1. te beperkt is om duidelijk te kunnen weergeven waar de activiteit voor is bedoeld, of
  2. aanleiding geeft tot een breed gedragen interpretatieprobleem van de zorgactiviteit.

 

Registratieregels

De nadere regel ‘Regeling medisch-specialistische zorg’ bevat registratieregels voor zorgtrajecten, subtrajecten, overige zorgproducten en zorgactiviteiten. Er worden in beginsel geen nieuwe uitzonderingen in deze registratieregels opgenomen.  

 

Declaratieregels

De nadere regel ‘Regeling medisch-specialistische zorg’ bevat declaratieregels voor dbc-zorgproducten en overige zorgproducten. Er worden alleen wijzigingen in declaratieregels doorgevoerd als voor bepaalde zorg op grond van de bestaande regelgeving een bekostigingsprobleem bestaat. Als uitgangspunt hierbij geldt dat dezelfde zorg op dezelfde manier wordt bekostigd.

 

6.2 Verwerken van een aanvraag in de productstructuur GGZ en FZ

Indien de NZa tot een positieve beslissing komt ten aanzien van aanvraag, besluit zij verder op welke wijze de aanvraag verwerkt wordt in de productstructuur. Deze overwegingen vormen een nadere uitwerking van de algemene uitgangspunten van de productstructuur (zie artikel 3).

 

6.2.1 Soorten wijzigingen

Een wijziging kan op de volgende manieren (niet limitatief) plaatsvinden:

  • De zorg opnemen als een zorgactiviteit in het dbc-systeem;
  • Een beroepsgroep als tijdschrijvende beroepsgroep opnemen in de dbc-productstructuur;
  • De mogelijkheid scheppen een prestatie los naast de dbc te declareren.

 

6.2.2 Opname van beroep als tijdschrijvend beroep in dbc-productstructuur

De NZa kan overwegen om een beroep op te nemen als tijdschrijvend beroep in de dbc productstructuur:

  1. Als een beroepsgroep een beroep wil toevoegen aan beroepentabel (bijlage VI van de nadere regel ‘Gespecialiseerde Geestelijke gezondheidszorg’), dan kan de beroepsgroep een verzoek indienen bij de NZa;
  2. Verzoeken die de NZa voor 1 september ontvangt, zullen beoordeeld worden met het oog op de release van jaar t+2. Verzoeken die daarna binnenkomen, worden beoordeeld met het oog op de release van jaar t+3;
  3. De NZa legt het verzoek eerst ter advies voor aan het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ;
  4. De NZa legt het verzoek en het advies van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ daarna voor aan het Technisch Overleg, opnieuw ter advies;
  5. Hierna zal de NZa beslissen en de aanvrager berichten wat de uitkomst is van het verzoek. Er zijn vier mogelijkheden:
    • A.         Het is toegestaan tijd te schrijven onder een beroep dat reeds op de beroepentabel staat;
    • B.         Het is niet toegestaan om tijd te schrijven;
    • C.         Het is toegestaan tijd te schrijven, waarbij de geschreven tijd over jaar t niet afleidt naar een DBC. Er wordt                   later besloten wanneer dit wel gebeurt;
    • D.        Het is toegestaan tijd te schrijven, waarbij de geschreven tijd over jaar t wel afleidt naar een DBC.

 

6.2.3 Opname van de prestatie als aparte declaratie naast de dbc

Het uitgangspunt van het dbc-systeem is dat er voor de behandeling van een patiënt één integraal zorgproduct gedeclareerd wordt. Indien de prestatie geen onderdeel uitmaakt van een dbc, bestaat de uitzondering om deze activiteit op te nemen in de vorm van een aparte declaratie naast een DBC in de vorm van een overig zorgproduct. 

6.3 Verwerken van een aanvraag in de tarieven van het dbc-systeem

6.3.1 Werkelijke kosten

In de beleidsregel ‘Algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg’ staan de uitgangspunten die de NZa hanteert bij het onderbouwen van tarieven.

 

De NZa hanteert als uitgangspunt dat aanvragen voor een tarief onderbouwd worden op basis van de werkelijke historische kosten uit het meest recente beschikbare volledige boekjaar van een (geselecteerde groep) zorgaanbieder(s).

 

6.3.2 Representativiteit

Tarieven worden bij voorkeur gebaseerd op een representatieve groep zorgaanbieders. Wanneer een tariefverzoek wordt gedaan door een enkele zorgaanbieder zal de NZa mogelijk zelf aanvullende kostprijzen opvragen bij andere zorgaanbieders. Wanneer steekproeven getrokken worden dient er sprake te zijn van een aselecte steekproef (per stratum).

 

6.3.3 Juistheid en betrouwbaarheid

De juistheid van de kostprijsinformatie is bij voorkeur door middel van een audit vastgesteld. Op aangeven van de NZa kan ook een externe audit worden gevraagd. De accountant dient dan zijn controle zodanig in te richten dat een redelijke mate van zekerheid wordt bereikt over de juistheid en betrouwbaarheid van de gegevens.

 

6.3.4 Causale relaties

De verdelingen en toewijzingen van kosten aan kostendragers is gebaseerd op causale relaties Indirecte kosten worden aan de betreffende kostencategorieën naar rato van causale parameters (zoals aantal FTE’s, vierkante meters, productieparameters en dergelijke) toegerekend.

 

6.3.5 Methodiek

Op basis van de aangeleverde kostprijsonderbouwing voert de NZa een onderzoek uit volgens algemeen aanvaarde statistische methoden. Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van de kostprijsmethode zoals opgenomen in de beleidsregels van de NZa. In de verantwoordingsinformatie wordt hierover gerapporteerd.

 

6.3.6 Inzichtelijkheid

De kostprijzen dienen altijd afzonderlijk van elkaar aan de NZa te worden aangeleverd zodat voldaan wordt aan de vigerende regels van de Autoriteit Consument en Markt (ACM), maar ook zodat de NZa bij de te maken keuzen over tariefprincipes niet gehinderd wordt.

 

6.3.7 Verantwoording

De zorgaanbieder geeft een deugdelijke verantwoording richting de NZa. Daarin bevindt zich ook detailinformatie over het aantal waarnemingen, spreiding en de statistische betrouwbaarheid en nauwkeurigheid.

Artikel 7. Beoordeling dbc-pakket

7.1 Wijze van verantwoording

Het is van belang dat op een transparante manier duidelijk wordt gemaakt hoe het dbc-pakket tot stand is gekomen. In de verantwoordingsinformatie wordt hierover gerapporteerd. In ieder geval worden de volgende onderwerpen toegelicht:

 

7.1.1 Verantwoording productstructuur

In de verantwoordingsinformatie maakt de NZa transparant welke wijzigingen in de productstructuur hebben plaatsgevonden ten opzichte van het vorige dbc-pakket.

 

7.1.2 Verantwoording kostprijzen en tarieven

A. In de verantwoordingsinformatie maakt de NZa transparant op welke wijze de tarieven tot stand zijn gekomen. Hierbij wordt uiteengezet welke berekeningen, bewerkingen, keuzes en aannames zijn gemaakt.

 

B. Indien de NZa gebruik maakt van bepaalde normen en criteria in de totstandkoming van de tarieven wordt hierover gerapporteerd en verantwoord.

 

C. Indien specifieke methodieken zijn gebruikt bij statistische analyses, wordt de gehanteerde methodiek uiteengezet.

 

D. Bij het uitvoeren van een kostprijsonderzoek rapporteert de NZa over de representativiteit van het onderzoek, op welke wijze de kostprijsinformatie tot stand is gekomen en welke eventuele bewerkingen op de kostprijzen zijn uitgevoerd.

 

E. De NZa voert analyses uit ter beoordeling van de kwaliteit van de kostprijzen en de tarieven, waarbij onder andere gekeken wordt naar de spreiding en homogeniteit van de kostprijsdataset.

 

F. De NZa voert een impactanalyse uit naar de financiële effecten van de tarieven en rapporteert daarover bij de beoordeling. De NZa zal deze impact meewegen in haar besluitvorming over de tarieven. In de verantwoordingsdocumentatie geeft de NZa een samenvatting van de belangrijkste bevindingen van de impactanalyses. Daarbij worden ook eventuele risico’s voor de sector aangekaart.

 

Bij beperkte aanpassingen of minder omvangrijke uitleveringen van het dbc-pakket kan de NZa besluiten om een deel van bovenstaande verantwoording niet uit te leveren.

 

7.1.3 Verantwoording proces

Bij de totstandkoming van de productstructuur en productprijzen dienen de belanghebbende partijen in de gelegenheid te zijn gesteld hun standpunt kenbaar te maken. De standpunten van belanghebbende partijen en de wijze van afstemming legt de NZa vast in de verantwoordingsinformatie.

7.2 Proces audit

De transparantie en kwaliteit van het proces waarop de totstandkoming van de release verloopt (inclusief uitgevoerde interne controles) is van belang in het kader van zorgvuldige besluitvorming door de NZa en als verantwoording richting zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Om deze reden kan de NZa aan een onafhankelijke organisatie vragen om (delen van) de procesgang te auditeren of besluiten dit zelf te doen. Bij beperkte aanpassingen of minder omvangrijke uitleveringen van het dbc-pakket kan besloten worden om de procesaudit niet uit te voeren. De auditor kan een oordeel geven over de besluitvorming, gegevensverwerking en controles bij de totstandkoming van de productstructuur en/of tarieven. Een nadere normenkader zal, indien relevant, worden opgenomen in een auditdocument.

7.3 Publicatie

De definitieve publicatie van het dbc-pakket op de website van de NZa bestaat in ieder geval uit de volgende documenten:

A. Prestatie- en tarieventabel(len);

B. Informatieproducten;

C. Regelgeving: nadere regel, beleidsregel en tariefbeschikking;

D. Beoordeling- en verantwoordingsdocument met daarin minimaal alle punten die in dit kader beschreven staan onder ‘wijze van verantwoording’

 

Bij beperkte aanpassingen of minder omvangrijke uitleveringen van het dbc-pakket kan de NZa besluiten om een deel van bovenstaande documenten niet uit te leveren.

 

De hier boven genoemde nadere regel (inclusief bijlages), beleidsregel (inclusief bijlages) en de tariefbeschikking worden tevens in de Staatscourant gepubliceerd.

Artikel 8. Intrekking oude beleidsregel

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de beleidsregel ‘Toetsingskader productstructuur en tarieven DBC-systematiek’, met kenmerk BR/CU-2145 ingetrokken.

Artikel 9. Overgangsbepaling

De beleidsregel 'Toetsingskader productstructuur en tarieven DBC-systematiek’, met kenmerk BR/CU-2145, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.

Artikel 10. Inwerkingtreding

Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), wordt geplaatst en werkt terug tot 15 november 2016.

 

Deze beleidsregel kan worden aangehaald als: ‘Toetsingskader dbc-systeem’.

Toelichting

Artikelsgewijs

Artikel 1

De NZa stelt zorgprestaties vast voor zowel zorg die onder het basispakket van de Zvw valt als voor zorg die niet onder het basispakket van de Zvw valt, behoudens eventuele uitzonderingen in de Wmg of het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg.

 

Artikel 2

Deze beleidsregel is van toepassing op medisch-specialistische zorg (met uitzondering van sanatoria), audiologische centra, trombosediensten, instellingen voor erfelijkheidsadvisering, instellingen die geriatrische revalidatiezorg leveren, gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en forensische zorg (FZ).

 

Artikel 4.1

De aanlevering van de kostprijzen voor de medisch-specialistische zorg vindt plaats zoals in de beleidsregel ‘Kostprijsmodel zorgproducten medisch-specialistische zorg’ en de nadere regel ‘Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch-specialistische zorg’ is omschreven. Voor de geriatrische revalidatiezorg vindt de aanlevering van kostprijzen plaats zoals in de beleidsregel ‘Kostprijsberekening geriatrische revalidatiezorg’ staat beschreven en op basis van de nadere regel ‘Registratie en aanlevering kostprijzen geriatrische revalidatiezorg’. De aanlevering van kostprijzen voor de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg vindt plaats zoals in de beleidsregel ‘Kostprijsberekening gespecialiseerde GGZ’ staat beschreven en op basis van de nadere regel ‘Verplichte accountantscontrole kostprijzen gespecialiseerde GGZ’. De aanlevering van de kostprijzen voor de forensische zorg vindt plaats zoals in de beleidsregel ‘Kostprijsberekening forensische zorg’ staat beschreven en op basis van de nadere regel ‘Verplichte accountantscontrole kostprijzen forensische zorg’.

 

Artikel 6

 

6.1.2: Zorgactiviteiten

Een zorgactiviteit representeert een directe of indirecte activiteit die voor een patiënt door of onder verantwoordelijkheid van, een beroepsbeoefenaar wordt uitgevoerd met de bedoeling rechtstreeks of indirect de gezondheid/welzijn van die patiënt te verbeteren of te handhaven. Zorgactiviteiten vormen gezamenlijk het profiel van een dbc-zorgproduct. Ze bepalen in combinatie met de geregistreerde diagnose het dbc-zorgproduct dat kan worden gedeclareerd. Daarnaast vormen zorgactiviteiten de basis voor overige zorgproducten. Zorgactiviteiten hebben een rol in het onderscheiden, afleiden en declareren van geleverde medisch-specialistische zorg.

 

6.1.3: Typerende diagnose

Typerende diagnosen dienen voor het typeren van subtrajecten en de afleiding naar dbc-zorgproducten, aan de hand van de bij de patiënt geconstateerde aandoening. Voor de meeste beroepsbeoefenaren die de poortfunctie kunnen uitvoeren zijn typeringslijsten opgesteld. Binnen het huidige dbc-systeem worden de typerende diagnosen, ongeacht het specialisme, op basis van een aantal gemeenschappelijke kenmerken in diagnosegroepen ingedeeld. De indeling vindt plaats op basis van de ICD-10 hoofdstukken en bijbehorende (sub)blokken, de zogenaamde ICD10-mapping. De door de ICD10-mapping ontstane diagnosegroepen vormen de basis voor de indeling van de beslisbomen in zorgproductgroepen (zpg). Daarnaast kent een aantal specialismen, zoals plastische chirurgie en neurochirurgie typerende diagnosen die (deels) gebaseerd zijnop de aard van het medisch handelen.

 

6.1.4: Dbc-zorgproducten

Dbc-zorgproducten zijn primair bedoeld om een passende contractering en declaratie van vergelijkbare vormen van zorg mogelijk te maken. De medische herkenbaarheid van het individuele zorgtraject is gegeven door de typerende diagnose en zorgactiviteiten. Op basis van de clustering van deze elementen, middels de principes voor afleiding in de dbc-productstructuur, wordt een passende declaratie bepaald in de vorm van een dbc-zorgproduct.

 

Dbc-zorgproducten vertegenwoordigen de gemiddelde kosten van een betreffend subtraject. Binnen het bestaande systeem van merendeels vrije tarieven, bestaan er mogelijkheden om afspraken te maken over de hoogte van de vergoeding voor deze kosten en de aanwezige variatie. Ook bestaat de mogelijkheid om, binnen het gereguleerde segment, gebruik te maken max-max tarieven, om tegemoet te komen aan bijzondere omstandigheden die een hogere vergoeding noodzakelijk maken.

 

6.1.5: Overige zorgproducten

De declarabele prestaties binnen de medisch-specialistische zorg zijn onderverdeeld in dbc-zorgproducten en overige zorgproducten.

In principe wordt alle geleverde zorg in het kader van een zorgvraag gedeclareerd in één integraal zorgproduct, zijnde een dbc-zorgproduct.
In die gevallen waarbij declaratie van geleverde zorg via een dbc-zorgproduct niet mogelijk is, wordt gekozen voor declaratie via een overig zorgproduct.

 

6.1.6: A fleidingsprincipes

De afleiding van een dbc-subtraject naar een declarabel dbc-zorgproduct gebeurt op basis van een aantal kenmerken van het subtraject, waaronder geregistreerde diagnose, zorgactiviteiten en eventuele patiëntkenmerken (zoals geslacht en/of leeftijd).

 

6.1.7: Regelgeving

In de beleidsregels (BR) is opgenomen op welke manier de NZa haar beleid uitvoert en in de Nadere Regels (NR) zijn verplichtingen voor het veld vastgelegd. Wijzigingen in regelgeving kunnen zowel tot uitdrukking komen in de beleidsregels als in de nadere regels.

Naar boven