Indien de aanvraag voldoet aan de criteria zoals omschreven in artikel 5, wordt gekeken op welke wijze de aanvraag ingepast kan worden in het dbc-systeem. Dit is afhankelijk van de bestaande productstructuur en regelgeving die van toepassing is binnen een sector. Omdat de productstructuur binnen medisch-specialistische zorg een andere basis kent dan de gespecialiseerde GGZ en de FZ, wordt de wijze waarop een aanvraag wordt doorgevoerd specifiek uitgewerkt voor beide sectoren.
6.1 Verwerken van een aanvraag in de productstructuur medisch- specialistische zorg
De navolgende artikelen bevatten de overwegingen bij het uitwerken van een aanvraag tot een aanpassing in de productstructuur voor de medisch-specialistische zorg. Deze overwegingen vormen een nadere uitwerking van de algemene uitgangspunten van de productstructuur (zie artikel 3).
Bij de uitwerking van aanvragen wordt per onderdeel van de productstructuur een uitwerkingskader gehanteerd waarin de uitgangspunten en de criteria voor aanpassing binnen het betreffende onderdeel worden beschreven.
6.1.1 Soorten wijzigingen
Een wijziging kan leiden tot aanpassingen binnen diverse onderdelen in de productstructuur. De volgende onderdelen worden onderscheiden:
- Zorgactiviteiten (6.1.2)
- Typerende diagnose (6.1.3)
- Dbc-zorgproducten (6.1.4)
- Overige zorgproducten (6.1.5)
- Afleidingsprincipes (6.1.6)
- Regelgeving (6.1.7)
Indien een wijziging dient te worden doorgevoerd, heeft de uitwerking met de minste impact op het proces van registreren en declareren de voorkeur.
6.1.2 Uitwerkingskader zorgactiviteiten
Voor het aanmaken van een nieuwe zorgactiviteit gelden de volgende kwalitatieve en kwantitatieve criteria:
Kwalitatief
- de activiteit betreft zorg die wordt uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar die medisch- specialistische zorg levert, waarbij deze activiteit nog niet is beschreven in bestaande zorgactiviteiten; of
- de activiteit betreft zorg die is toegelaten tot de voorwaardelijke toelating (VT)-fase 3 (start van het hoofdonderzoek).
EN
Kwantitatief
- de omvang van de patiëntengroep waarbij de activiteit wordt uitgevoerd betreft meer dan honderd patiënten op jaarbasis; en
- het verwachte aantal te registreren zorgactiviteiten op landelijk niveau voldoet op jaarbasis aan het vereiste minimumaantal. Dit vereiste minimumaantal is afhankelijk van de aard van de activiteit en wordt uitgedrukt in de zorgprofielklassen, zie bijlage 2; en
- er sprake is van een minimale kostprijs per zorgactiviteit. De vereiste minimale kostprijs is afhankelijk van de aard van de betreffende activiteit, zie bijlage 3.
- als niet kan worden voldaan aan criterium 1, 2 of 3, dan dient de omvang van de productie (aantal zorgactiviteiten maal kostprijs) van de nieuwe zorgactiviteit minimaal 50.000 euro landelijk op jaarbasis te zijn.
Uitgangspunten bij uitwerkingen in zorgactiviteiten
Wanneer voldaan wordt aan de kwalitatieve en kwantitatieve criteria dan wordt een zorgactiviteit aangemaakt. Hierbij gelden de volgende uitgangspunten:
- De zorgactiviteitenomschrijving is functioneel omschreven, dat wil zeggen dat de activiteit centraal staat ongeacht door wie, bij welke indicatie, diagnose of setting deze wordt geleverd.
- Zorgactiviteiten worden op een zo hoog mogelijk abstractieniveau omschreven waarbij recht wordt gedaan aan de onderscheidenheid van zorgactiviteiten.
- Zorgactiviteiten beschrijven enkelvoudige/enkelzijdige handelingen, ongeacht welke zijde of deel van orgaan wordt behandeld.
- Merknamen van materialen en middelen worden niet opgenomen.
- Aan zorg waarover het Zorginstituut Nederland of de minister van VWS expliciete uitspraken / beoordelingen heeft gedaan over opname in het basispakket wordt een aanspraakbeperking toegekend op het niveau van zorgactiviteiten.
- Aan zorg vallend onder de Wet bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) wordt de van toepassing zijnde vergunning toegekend op het niveau van zorgactiviteiten.
Vermelding zorgactiviteiten op nota
Voor vermelding van een zorgactiviteit bij declaratie op de nota, dient aan een of meer van de volgende criteria te worden voldaan:
- de zorgactiviteit representeert een herkenbaar moment voor de patiënt;
- de zorgactiviteit kan noodzakelijk zijn om de rechtmatigheid van de declaratie te controleren (hieronder vallen in ieder geval alle producttyperende zorgactiviteiten);
- er sprake is van een aanspraakbeperking.
Voorwaarde voor het vermelden van een zorgactiviteit op de nota is dat hiervoor een juridische grondslag bestaat op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens.
6.1.3 Uitwerkingskader typerende diagnose
Voor het aanmaken van een nieuwe typerende diagnose gelden de volgende criteria:
- er is sprake van een nieuwe zorgvraag of differentiatie in een bestaande zorgvraag waarin de bestaande typerende diagnose niet voorzien; of
- er is sprake van een zorgvraag die vanuit contracteringsdoeleinden met een aparte (nieuwe) typerende diagnose onderscheiden moet worden; of
- vanwege wet- en regelgeving een aparte (nieuwe) typerende diagnose onderscheiden moet worden.
6.1.4 Uitwerkingskader dbc-zorgproducten
Voor het aanmaken van een nieuw dbc-zorgproduct gelden de volgende criteria:
- er is op grond van de bestaande clustering van diagnosen en zorgactiviteiten geen declaratie mogelijk die financieel of medisch inhoudelijk past bij de geleverde zorg; of
- er is vanuit patiëntperspectief sprake van een probleem, omdat de hoogte van het tarief van de declaratie niet in verhouding staat met de daadwerkelijk geleverde zorg.
Ook dient voldaan te worden aan de volgende kwantitatieve criteria:
- de omvang van de patiëntengroep van een nieuw dbc-zorgproduct betreft meer dan honderd patiënten op jaarbasis; en
- de omvang van de productie (aantal dbc-zorgproducten maal kostprijs) van een nieuwe dbc-zorgproduct betreft meer dan 100.000 euro op jaarbasis; en
- het dbc-zorgproduct in kwestie kent een te grote inhomogeniteit, waardoor de gemiddelde kosten onvoldoende representatief zijn voor de variatie in geleverde zorg. Hierbij geldt een c.v.-waarde, als maat voor de variatie, van meer dan 1.0.
6.1.5 Uitwerkingskader overige zorgproducten
Overige zorgproducten worden ingedeeld in een viertal groepen van declarabele prestaties, te weten: supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek, paramedische behandeling en onderzoek en overige verrichtingen.
Een overig zorgproduct kan worden aangemaakt als de declaratie van geleverde zorg via een dbc-zorgproduct niet mogelijk is. Dit kan het geval zijn als:
- de betreffende vorm van zorg van oudsher niet in de vorm van dbc-zorgproducten bekostigd werd; of
- de opname van de zorg binnen een dbc-zorgproduct tot te grote kosteninhomogeniteit leidt en niet aan de aanvullende voorwaarden voor een dbc-zorgproduct voldaan wordt; of
- er sprake is van vermenging van verzekerde en onverzekerde zorg binnen één dbc-zorgproduct.
Uitgangspunten bij uitwerkingen in overige zorgproducten
Wanneer voldaan wordt aan de bovengenoemde criteria dan wordt een overig zorgproduct aangemaakt. Hierbij gelden de volgende uitgangspunten:
- Overige zorgproducten worden op zorgactiviteit-niveau omschreven en dienen daarmee ook te voldoen aan de daarvoor geldende criteria.
- Overige zorgproducten worden gecategoriseerd in één van de bijlage 4 beschreven hoofd- en subcategorieën met bijbehorend tarieftype. Kenmerken van deze categorieën zijn beschreven in de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch-specialistische zorg’.
6.1.6 Uitwerkingskader afleidingsprincipes
Voor het wijzigen van de afleiding in de productstructuur gelden de volgende criteria:
- de geleverde medisch-specialistische zorg leidt niet naar een financieel en/of medisch passend dbc-zorgproduct, of
- de geleverde medisch-specialistische zorg valt niet meer onder de reikwijdte van de Wmg.
Uitgangspunten bij uitwerkingen in de afleiding van de dbc-productstructuur
Wanneer voldaan wordt aan de bovengenoemde criteria dan wordt de afleiding in de productstructuur aangepast. Hierbij gelden de volgende uitgangspunten:
- Er worden geen nieuwe specialisme-specifieke pre-MDC’s of op de ICD10-classificatie gebaseerde zorgproductgroepen aan de dbc-productstructuur toegevoegd.
- Voor de afleiding naar de op de ICD10-classificatie gebaseerde zorgproductgroepen wordt alleen gebruik gemaakt van typerende diagnosen (en dus niet van zorgactiviteiten), waarbij de huidige indeling leidend is.
- Nieuwe typerende zorgactiviteiten binnen één of meer specifieke zorgproductgroepen worden aan een passend cluster toegevoegd, op basis van kostenklasse en/of medische herkenbaarheid.
- Het soort specialisme wordt niet gebruikt voor afleiding binnen zorgproductgroepen.
- Het cluster standaarduitval bevat zorgactiviteiten waarvan is besloten dat deze niet in alle (of in geen) zorgproductgroepen tot dbc-zorgproducten mogen leiden, om profielvervuiling te voorkomen en om (dure) zorg die niet via de productstructuur gedeclareerd mag worden uit te laten vallen.
- Zorgactiviteiten met tarieftype 13 (dit betreffen zorgactiviteiten die altijd los gedeclareerd mogen worden middels een overig zorgproduct en daarmee geen onderdeel uit mogen maken van het profiel van een subtraject) leiden naar een uitvalzorgproductgroep.
6.1.7 Uitwerkingskader regelgeving
De regelgeving met betrekking tot het dbc-systeem is onderverdeeld in vier categorieën, te weten begripsbepalingen, omschrijvingen zorgactiviteiten, registratieregels en declaratieregels.
Begripsbepalingen
Een wijziging of toevoeging in de begrippenlijst kan worden doorgevoerd als sprake is van een in de regelgeving veel voorkomend begrip en:
- er geen algemeen geldende definitie bestaat, of
- het begrip multi-interpretabel kan zijn, of
- de inhoud van het begrip zoals bedoeld in de regelgeving afwijkt van de algemeen geldende definitie.
Omschrijvingen zorgactiviteiten
Een omschrijving van een zorgactiviteit kan in de regelgeving worden opgenomen, als de omschrijving in de zorgactiviteitentabel:
- te beperkt is om duidelijk te kunnen weergeven waar de activiteit voor is bedoeld, of
- aanleiding geeft tot een breed gedragen interpretatieprobleem van de zorgactiviteit.
Registratieregels
De nadere regel ‘Regeling medisch-specialistische zorg’ bevat registratieregels voor zorgtrajecten, subtrajecten, overige zorgproducten en zorgactiviteiten. Er worden in beginsel geen nieuwe uitzonderingen in deze registratieregels opgenomen.
Declaratieregels
De nadere regel ‘Regeling medisch-specialistische zorg’ bevat declaratieregels voor dbc-zorgproducten en overige zorgproducten. Er worden alleen wijzigingen in declaratieregels doorgevoerd als voor bepaalde zorg op grond van de bestaande regelgeving een bekostigingsprobleem bestaat. Als uitgangspunt hierbij geldt dat dezelfde zorg op dezelfde manier wordt bekostigd.
6.2 Verwerken van een aanvraag in de productstructuur GGZ en FZ
Indien de NZa tot een positieve beslissing komt ten aanzien van aanvraag, besluit zij verder op welke wijze de aanvraag verwerkt wordt in de productstructuur. Deze overwegingen vormen een nadere uitwerking van de algemene uitgangspunten van de productstructuur (zie artikel 3).
6.2.1 Soorten wijzigingen
Een wijziging kan op de volgende manieren (niet limitatief) plaatsvinden:
- De zorg opnemen als een zorgactiviteit in het dbc-systeem;
- Een beroepsgroep als tijdschrijvende beroepsgroep opnemen in de dbc-productstructuur;
- De mogelijkheid scheppen een prestatie los naast de dbc te declareren.
6.2.2 Opname van beroep als tijdschrijvend beroep in dbc-productstructuur
De NZa kan overwegen om een beroep op te nemen als tijdschrijvend beroep in de dbc productstructuur:
- Als een beroepsgroep een beroep wil toevoegen aan beroepentabel (bijlage VI van de nadere regel ‘Gespecialiseerde Geestelijke gezondheidszorg’), dan kan de beroepsgroep een verzoek indienen bij de NZa;
- Verzoeken die de NZa voor 1 september ontvangt, zullen beoordeeld worden met het oog op de release van jaar t+2. Verzoeken die daarna binnenkomen, worden beoordeeld met het oog op de release van jaar t+3;
- De NZa legt het verzoek eerst ter advies voor aan het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ;
- De NZa legt het verzoek en het advies van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ daarna voor aan het Technisch Overleg, opnieuw ter advies;
- Hierna zal de NZa beslissen en de aanvrager berichten wat de uitkomst is van het verzoek. Er zijn vier mogelijkheden:
- A. Het is toegestaan tijd te schrijven onder een beroep dat reeds op de beroepentabel staat;
- B. Het is niet toegestaan om tijd te schrijven;
- C. Het is toegestaan tijd te schrijven, waarbij de geschreven tijd over jaar t niet afleidt naar een DBC. Er wordt later besloten wanneer dit wel gebeurt;
- D. Het is toegestaan tijd te schrijven, waarbij de geschreven tijd over jaar t wel afleidt naar een DBC.
6.2.3 Opname van de prestatie als aparte declaratie naast de dbc
Het uitgangspunt van het dbc-systeem is dat er voor de behandeling van een patiënt één integraal zorgproduct gedeclareerd wordt. Indien de prestatie geen onderdeel uitmaakt van een dbc, bestaat de uitzondering om deze activiteit op te nemen in de vorm van een aparte declaratie naast een DBC in de vorm van een overig zorgproduct.
6.3 Verwerken van een aanvraag in de tarieven van het dbc-systeem
6.3.1 Werkelijke kosten
In de beleidsregel ‘Algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg’ staan de uitgangspunten die de NZa hanteert bij het onderbouwen van tarieven.
De NZa hanteert als uitgangspunt dat aanvragen voor een tarief onderbouwd worden op basis van de werkelijke historische kosten uit het meest recente beschikbare volledige boekjaar van een (geselecteerde groep) zorgaanbieder(s).
6.3.2 Representativiteit
Tarieven worden bij voorkeur gebaseerd op een representatieve groep zorgaanbieders. Wanneer een tariefverzoek wordt gedaan door een enkele zorgaanbieder zal de NZa mogelijk zelf aanvullende kostprijzen opvragen bij andere zorgaanbieders. Wanneer steekproeven getrokken worden dient er sprake te zijn van een aselecte steekproef (per stratum).
6.3.3 Juistheid en betrouwbaarheid
De juistheid van de kostprijsinformatie is bij voorkeur door middel van een audit vastgesteld. Op aangeven van de NZa kan ook een externe audit worden gevraagd. De accountant dient dan zijn controle zodanig in te richten dat een redelijke mate van zekerheid wordt bereikt over de juistheid en betrouwbaarheid van de gegevens.
6.3.4 Causale relaties
De verdelingen en toewijzingen van kosten aan kostendragers is gebaseerd op causale relaties Indirecte kosten worden aan de betreffende kostencategorieën naar rato van causale parameters (zoals aantal FTE’s, vierkante meters, productieparameters en dergelijke) toegerekend.
6.3.5 Methodiek
Op basis van de aangeleverde kostprijsonderbouwing voert de NZa een onderzoek uit volgens algemeen aanvaarde statistische methoden. Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van de kostprijsmethode zoals opgenomen in de beleidsregels van de NZa. In de verantwoordingsinformatie wordt hierover gerapporteerd.
6.3.6 Inzichtelijkheid
De kostprijzen dienen altijd afzonderlijk van elkaar aan de NZa te worden aangeleverd zodat voldaan wordt aan de vigerende regels van de Autoriteit Consument en Markt (ACM), maar ook zodat de NZa bij de te maken keuzen over tariefprincipes niet gehinderd wordt.
6.3.7 Verantwoording
De zorgaanbieder geeft een deugdelijke verantwoording richting de NZa. Daarin bevindt zich ook detailinformatie over het aantal waarnemingen, spreiding en de statistische betrouwbaarheid en nauwkeurigheid.