Ingevolge artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
1. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door zorgaanbieders die op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling als omschreven in de Wlz.
Deze beleidsregel is tevens van toepassing op een natuurlijk persoon, indien en voor zover deze persoon één of meer van de navolgende vormen van zorg levert: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wlz.
Deze beleidsregel is voor wat betreft de prestatie schoonmaak tevens van toepassing op zorgaanbieders voor zover zij de prestatie schoonmaak leveren als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 2°, Wlz aan cliënten met een modulair pakket thuis (mpt).
Deze beleidsregel is voor wat betreft de prestatie logeeropvang tevens van toepassing op zorgaanbieders voor zover zij logeren leveren als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel g, Wlz.
2. Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om de regionale verdeling van het budgettair kader vast te stellen waarbinnen de Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren voor het jaar 2017 zorg kunnen contracteren/ beschikkingen afgeven, zowel voor zorg in natura (zin) als voor de persoonsgebonden budgetten (pgb). Verder geeft deze beleidsregel aan op welke wijze de verwerking van de gemaakte productieafspraken in de budgetronde en herschikkingsronde in de budgetten van zorgaanbieders plaatsvindt. Tot slot geeft de beleidsregel aan op welke manieren middelen overgeheveld kunnen worden tussen de verschillende kaders. Het totale budgettair kader 2017 is bepaald door de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
3. Begripsbepalingen
3.1 Bruteringseffect
Het effect dat ontstaat wanneer er bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom rekening wordt gehouden met een gemiddelde onderuitputting van het pgb-kader. Bij overhevelingen binnen het pgb-subsidieplafond of binnen de contracteerruimte is deze brutering niet van toepassing.
3.2 Budgettair kader Wlz
Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders/ zorgkantoren.
3.3 Contracteerruimte
Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor de Wlz-uitvoerders om zorg in natura te contracteren bij zorgaanbieders of zelfstandige zorgverleners. Dit kader bestaat uit niet-geoormerkte middelen (artikel 5) en geoormerkte middelen (artikel 6).
3.4 Maximaal beschikbare bedrag persoonsgebonden budgetten
Het totale financiële kader dat beschikbaar is voor zorgkantoren voor de verlening van persoonsgebonden budgetten.
3.5 Persoonsgebonden budget
Een subsidie van een zorgkantoor waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 van de Wlz en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.
3.6 Wlz-uitvoerder
De rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van die wet, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangewezen Wlz-uitvoerder.
3.7 Zorgkantoor
Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de verstrekking van het persoonsgebonden budget, alsmede met de administratie of controle van de aan die verzekerden verleende zorg.
Voor overige begrippen die in deze beleidsregel voorkomen en die niet hierboven worden vermeld, wordt verwezen naar de beleidsregel ‘Definities Wlz’.
4. Vaststelling van het budgettair kader
De Staatssecretaris van VWS heeft het macrobedrag voor de contracteerruimte voor zorg in natura (zin) en voor het persoonsgebonden budget (pgb) voor de zorginkoop 2017 vastgesteld per brief van 7 november 2016 (kenmerk 1035746-157403 -LZ).
De NZa verdeelt het beschikbare macrobedrag 2017 voor zorg in natura over de Wlz-uitvoerders. De regionale subsidiepalfonds voor het pgb zijn opgenomen in de Regeling langdurige zorg. Het bedrag voor de contracteerruimte wordt verdeeld op basis van de procedure die is beschreven in artikel 5 en 6 van deze beleidsregel. Het bedrag voor het pgb wordt verdeeld op basis van de procedure zoals beschreven in artikel 7 van deze beleidsregel.
Deze procedure is ontleend aan de door de Staatssecretaris vastgestelde brief ‘Kader – en voorhangbrief langdurige zorg’ 2017, ingevolge artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg, van 7 november 2016 (kenmerk 1035746-157403-LZ).
5. Verdeling contracteerruimte 2017
Het budgettair kader Wlz voor het jaar 2017 omvat € 19.475 miljoen. Dit bedrag is als volgt verdeeld:
- De contracteerruimte voor zorg in natura (zin) betreft € 16.470 miljoen
- De contracteerruimte voor het experiment persoonsvolgende inkoop bedraagt € 655 miljoen. Hiervan is € 485 miljoen beschikbaar voor de regio Zuid-Limburg voor de sector verpleging en verzorging en
- € 170 miljoen voor de regio Rotterdam voor de sector gehandicaptenzorg.
- Het beschikbare bedrag voor pgb’s betreft € 2.150 miljoen.
- De herverdelingsmiddelen bedragen € 200 miljoen. De NZa zal de Staatssecretaris van VWS eind mei 2017 en eind augustus 2017 adviseren over onder andere de inzet en verdeling van deze middelen.
De hier boven onder 5 genoemde bedragen zijn vermeld in de ‘Kader- en voorhangbrief langdurige zorg 2017’ van 7 november 2016 (kenmerk 1035746-157403-LZ).
Het beschikbare kader Wlz 2017 is gebaseerd op de contracteerruimte zin 2016 en de beschikbare middelen voor het persoonsgebonden budget 2016. Wlz-uitvoerders hebben tot uiterlijk 1 november 2016 de mogelijkheid om aan te geven hoe zij hun initiële regionale Wlz-kader 2017 willen verdelen. Daarnaast is er gedurende het jaar (zie onderdeel 8 en 9) de mogelijkheid om middelen over te hevelen van de contracteerruimte zin naar het pgb subsidieplafond of andersom. Doordat bij het pgb rekening gehouden wordt met onderuitputting kan het totaal vastgestelde Wlz kader door deze overhevelingen fluctueren.
De NZa verwerkt de overhevelingen maandelijks in het overzicht “Verdeling budgettair kader Wlz 2017”. In dit overzicht is tevens de aansluiting met de kaderbrief terug te vinden. Deze maandelijkse overzichten zijn op de NZa-website te vinden onder:
Onderwerpen > Budgettair kader langdurige zorg > uitgelicht.
Naast het budgettair kader is € 5 miljoen beschikbaar specifiek geoormerkt voor innovatie.
De contracteerruimte Wlz is als volgt opgebouwd:
5.1 Opbouw contracteerruimte
Startpunt voor het bepalen van de contracteerruimte voor het jaar 2017 is de contracteerruimte voor het jaar 2016, exclusief de incidentele middelen (zie brief VWS van 12 januari 2016, kenmerk 900826-146088-LZ) en de brieven van 13 juni 2016, kenmerk 773523-137331-LZ en 7 november 2016, kenmerk 1035746-157403-LZ.
5.2 Specifieke posten in 2017
Het overeenkomstig artikel 5.1 berekende bedrag wordt vervolgens met de volgende middelen verlaagd (artikel 5.2.1 tot en met 5.2.3) en verhoogd (artikelen 5.2.4 tot en met 5.2.11) op basis van de brieven van het Ministerie van VWS van 13 juni 2016, kenmerk 773523-137331-LZ en 7 november 2016, kenmerk 1035746-157403-LZ:
5.2.1 -/- € 140 miljoen vanwege het extramuraliseren van de zorg voor nieuwe cliënten in de lage ZZP’s (VV1 tot en met VV3; VG1 en VG2).
5.2.2 -/- € 50 miljoen vanwege geleidelijke uitstroom GGZ-B cliënten.
5.2.3 -/- € 40 miljoen vanwege de afloop van het overgangsrecht voor Wlz-indiceerbaren.
5.2.4 +/+ € 50 miljoen bestemd voor groei in de contracteerruimte.
5.2.5 +/+ € 360 miljoen voor de overgangsregeling normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC).
5.2.6 +/+ € 35 miljoen in verband met de overheveling van de huishoudelijke hulp bij een Modulair Pakket Thuis (mpt) van de
gemeenten naar de Wlz.
5.2.7 +/+ € 20 miljoen in het kader van het plan “Waardigheid en Trots”.
5.2.8 +/+ € 166 miljoen extra middelen vanuit 2016, die structureel zijn toegevoegd.
5.2.9 +/+ € 220 miljoen extra middelen zodat Wlz-uitvoerders aan hun zorgplicht kunnen voldoen en problematische wachtlijsten worden voorkomen.
5.2.10 +/+ € 213 miljoen loonprijsbijstelling 2017.
5.2.11 +/+ € 200 miljoen herverdelingsmiddelen.
Bovenstaande verlagingen en verhogingen zijn gebaseerd op de bedragen zoals genoemd in de voorlopige kaderbrief (13 juni 2016, kenmerk 773523-137331-LZ) en de aanvullingen hier op zoals genoemd in de definitieve kaderbrief (7 november 2016, kenmerk 1035746-157403-LZ).
De verlaging onder artikel 5.2.1 wordt gerealiseerd doordat nieuwe cliënten geen indicatie voor VV1 tot en met VV3 en VG 1 en VG2 krijgen. Deze maatregel heeft geen effect voor bestaande cliënten met een indicatie voor een genoemd zorgzwaartepakket. De definitieve verlaging per regio wordt bepaald naar rato van de som van de bijhorende productieafspraken ultimo 2012, waarbij rekening wordt gehouden met de verwachte afbouw.
De verlaging genoemd onder artikel 5.2.2 wordt verdeeld over de regio’s op basis van het aandeel van de ggz-prestatie 3ggz-b t/m 7ggz-b zoals deze is opgegeven bij de nacalculatie 2014.
De verlaging genoemd onder artikel 5.2.3 wordt verdeeld over de regio’s op basis van de verhouding die is gebruikt bij het toedelen van de extra middelen voor deze cliëntgoep in 2015.
De verhoging onder artikel 5.2.4 wordt verdeeld over de regio’s op basis van het aandeel van de zorgkantoren in de basiscontracteerruimte (peildatum 3 augustus 2016).
De verhoging onder artikel 5.2.5 wordt gerealiseerd door de regionale contracteerruimten te verhogen op basis van de toevoeging aan het kader in 2016 voor zover hier in 2017 nog aanspraak op gemaakt kan worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de effecten van het beleid om mensen langer thuis te laten wonen. Voor de NHC’s en NIC’s wordt de toename van 70% naar 85% meegenomen op basis van de desbetreffende productieafspraken.
De verhoging onder artikel 5.2.6 wordt verdeeld over de regio’s op basis van het aandeel van de zorgkantoren in de basiscontracteerruimte (peildatum 3 augustus 2016).
De verhoging onder artikel 5.2.7 wordt gerealiseerd door de regionale contracteerruimten te verhogen op basis van het aandeel van de productieafspraken 2015 (herschikking) voor de zorgzwaartepakketten VV4 t/m VV10 en de vpt’s VV4 t/m VV10 in de regio ten opzichte van het landelijk totaal.
De verhoging onder artikel 5.2.8 en 5.2.9 wordt verdeeld over de regio’s op basis van het aandeel van de zorgkantoren in de basiscontracteerruimte. Deze toedeling vindt plaats nadat zorgkantoren de toedeling tussen pgb en contracteerruimte hebben aangegeven op 1 november 2016.
De verhoging onder artikel 5.2.10 wordt verdeeld over de regio’s op basis van het aandeel van de zorgkantoren in het totale Wlz kader. Voor de toedeling is de stand van 10 oktober 2016 gebruikt. De aanvullende maatregelen, vanuit de definitieve kaderbrief zijn in de stand van 10 oktober 2016 nog niet verwerkt.
Daarnaast is er € 200 miljoen (artikel 5.2.11) beschikbaar aan herverdelingsmiddelen die in het jaar ingezet kunnen worden. De NZa zal de Staatssecretaris van VWS in mei 2017 en augustus 2017 adviseren over onder andere de inzet en verdeling van deze middelen.
6. Geoormerkte middelen
Naast de contracteerruimte als bedoeld in artikel 5 van deze beleidsregel, zijn er geoormerkte middelen voor innovatie beschikbaar.
Voor de bekostiging van innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties is landelijk € 5 miljoen beschikbaar (zie beleidsregel ‘Innovatie’ ten behoeve van nieuwe zorgprestaties).
7. Verdeling bedrag voor persoonsgebonden budgetten 2017
Het beschikbare bedrag, dat door VWS beschikbaar is gesteld, voor persoonsgebonden budgetten bedraagt € 2.150 miljoen.
Wlz-uitvoerders hebben tot uiterlijk 1 november 2016 de mogelijkheid om aan te geven hoe zij hun initiële regionale Wlz-kader 2017 willen onderverdelen tussen de regionale contracteerruimte en het pgb subsidieplafond. De beschikbare contracteerruimte en de verdeling van het pgb subsidieplafond naar de verschillende regio’s wordt opgenomen in de Regeling langdurige zorg.
Zoals aangegeven onder artikel 5 verwerkt de NZa de overhevelingen maandelijks in het overzicht “Verdeling budgettair kader Wlz 2017”. In dit overzicht is tevens de aansluiting met de kaderbrief terug te vinden. Deze maandelijkse overzichten zijn op de NZa-website te vinden onder:
Onderwerpen > Budgettair kader langdurige zorg > uitgelicht.
8. Overhevelingen tussen regio’s
8.1 Mogelijkheden voor overheveling
Tussen de Wlz-uitvoerders/zorgkantoren kunnen middelen worden overgeheveld binnen de contracteerruimte voor zorg in natura en binnen het PGB-kader en tussen de contracteerruimte voor zorg in natura en het PGB-kader. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is.
De eerste mogelijkheid tot overhevelen is vóór de eerste budgetronde. De Wlz-uitvoerders kunnen uiterlijk 1 november 2016 bij de NZa aangeven hoe het regionale Wlz-kader voor het jaar 2017 verdeeld moet worden tussen zin en pgb. Het Ministerie van VWS zal eind 2016 het beschikbare bedrag voor persoonsgebonden budgetten 2017 per zorgkantoor publiceren in de Regeling langdurige zorg.
De geoormerkte middelen zoals vermeld in artikel 6 kunnen niet worden overgeheveld tussen Wlz-uitvoerders.
8.1.1 Mogelijkheid tot overhevelen binnen de contracteerruimte zorg in natura
Per budgetronde, als bedoeld in artikel 11 van deze beleidsregel, kan een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor een gedeelte van de hem ter beschikking gestelde contracteerruimte zorg in natura overhevelen naar een Wlz-uitvoerder van een andere regio. Zorgkantoren kunnen vóór 1 november 2017 een verzoek tot overhevelen indienen bij de NZa.
Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 november 2017 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
8.1.2. Mogelijkheid tot overhevelen binnen het PGB-kader
Een zorgkantoor van een regio kan een gedeelte van de hem ter beschikking gestelde PGB-gelden overhevelen naar een zorgkantoor van een andere regio. Zorgkantoren kunnen vóór 1 april 2018 een verzoek tot overhevelen indienen bij de NZa. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 april 2018 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
8.1.3 Mogelijkheid tot overhevelen van de contracteerruimte zorg in natura naar het PGB-kader
Indien zich een tekort op een regionaal PGB-kader dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor op elk moment gedurende het jaar vóór 1 april 2018 een overheveling van de contracteerruimte zorg in natura naar het PGB-kader van een ander zorgkantoor kenbaar maken bij de NZa. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 april 2018 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 met kenmerk 773523-137331 LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom wordt hier rekening mee gehouden.
In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg aanpast. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt.
8.1.4 Mogelijkheid tot overhevelen van het PGB-kader naar de contracteerruimte zorg in natura
Indien zich een tekort op een regionale contracteerruimte voor zorg in natura dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor vóór 1 november 2017 bij ons kenbaar maken dat een gedeelte van het hem ter beschikking gestelde PGB-kader overgeheveld moet worden naar de contracteerruimte zorg in natura van een andere regio. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier en is een handtekening van het weggevende zorgkantoor noodzakelijk. Vanaf 1 november 2017 is er geen mogelijkheid meer om middelen over te hevelen van het PGB-kader naar de contracteerruimte zorg in natura.
Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 met kenmerk 773523-137331 LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting.
Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt.
8.2 Structureel versus incidenteel
Overhevelingen die worden ingediend tot 1 oktober 2017 zijn structureel, tenzij anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en in het overhevelingsformulier aangegeven. Overhevelingen die ingediend worden na 1 oktober 2017 worden als incidentele overheveling door de NZa verwerkt.
9. Overheveling in een regio
9.1 Mogelijkheid tot overhevelen
Het is mogelijk binnen een zorgkantoorregio middelen over te hevelen van de contracteerruimte zorg in natura naar het pgb-kader en omgekeerd. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is.
9.1.1 Overheveling van PGB-kader naar contracteerruimte zorg in natura
Indien zich een tekort op de regionale contracteerruimte voor zorg in natura dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor vóór 1 november 2017 bij ons kenbaar maken dat een gedeelte van het hem ter beschikking gestelde PGB-kader overgeheveld moet worden naar de hem ter beschikking gestelde contracteerruimte zorg in natura. Hierbij dient gebruik te worden gemaakt van het door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. Vanaf 1 november 2017 is er geen mogelijkheid meer om middelen over te hevelen van het PGB-kader naar de contracteerruimte zorg in natura.
Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 met kenmerk 773523-137331 LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt.
9.1.2 Overheveling van contracteerruimte zorg in natura naar PGB-kader
Indien zich een tekort op het regionale PGB-kader dreigt voor te doen, kan een zorgkantoor op elk moment gedurende het jaar vóór 1 april 2018 een overheveling van de contracteerruimte zorg in natura naar het PGB-kader kenbaar maken bij de NZa middels het daarvoor door de NZa beschikbaar gestelde overhevelingsformulier. Vanaf 1 april 2018 is er geen mogelijkheid meer om een verzoek in te dienen tot het overhevelen van middelen.
Het ministerie van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 2017 van 13 juni 2016 met kenmerk 773523-137331 LZ aangegeven dat bij het pgb-kader uitgegaan kan worden van 14% onderuitputting. Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal hiermee rekening worden gehouden. In het beschikbaar gestelde overhevelingsformulier hoeft geen rekening gehouden te worden met deze brutering, dit zal de NZa meenemen bij de verwerking. De effecten van de brutering worden in het formulier wel inzichtelijk gemaakt.
De ontvangen overhevelingen worden doorgegeven aan VWS, waarna VWS de Regeling langdurige zorg kan aanpassen. De overheveling is pas definitief als VWS de overheveling in deze regeling heeft verwerkt.
9.2 Structureel versus incidenteel
Overhevelingen die worden ingediend tot 1 oktober 2017 zijn structureel, tenzij anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en in het overhevelingsformulier aangegeven. Overhevelingen die ingediend worden na 1 oktober 2017 worden als incidentele overheveling door de NZa verwerkt.
10. Overheveling tussen Wlz en Zvw (in de GGZ-sector)
Het is mogelijk om middelen over te hevelen van de Wlz naar de Zvw en andersom. De voorwaarden hiervoor zijn opgenomen in de beleidsregel ‘Overheveling GGZ budget Wlz-Zvw 2017’. De Staatssecretaris van VWS stelt het budgettair kader vast. Dit betekent dat de overhevelingen pas doorwerken in de regionale contracteerruimte(n) als het vastgestelde kader daadwerkelijk is aangepast door VWS.
11. Algemene verwerking budgetaanvragen 2017 ZIN
11.1 Uiterste indieningstermijn
11.1.1 Productie-afspraken binnen de contracteerruimte
Het formulier waarin de productieafspraken 2017 tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder zijn vastgelegd (budgetformulier), moet vóór 1 november 2016 (budgetronde) bij de NZa worden ingediend.
Het formulier waarin de aangepaste productieafspraken 2017 tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder zijn vastgelegd (herschikkingsformulier) moet vóór 1 november 2017 (herschikkingsronde) bij de NZa worden ingediend.
11.1.2 Innovatie
Aanvragen met betrekking tot de geoormerkte contracteerruimte Innovatie (artikel 6) kunnen tot en met 31 december 2017 bij de NZa worden ingediend.
11.2 Gevolgen overschrijding uiterste indieningstermijn
11.2.1 Productie-afspraken binnen de contracteerruimte
Als een zorgaanbieder en/of Wlz-uitvoerder een aanvraag (de productieafspraken) indien(t)(en) voor een budgetronde terwijl voor dezelfde budgetronde al een aanvraag is ingediend, zal de NZa de betrokken zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder verzoeken om aan te geven welke aanvraag zij door de NZa afgehandeld wenst te zien en welke aanvra(a)g(en) zij derhalve intrek(t)(ken). Wanneer partijen niet per ommegaande schriftelijk op dit verzoek van de NZa reageren, zal de NZa de laatst ingediende aanvraag in behandeling nemen mits deze aanvraag binnen de gestelde indieningtermijn is ingediend bij de NZa. Dit geldt uitsluitend voor tweezijdig ondertekende aanvragen.
Productieafspraken 2017 die bij de NZa zijn ingediend via het budgetformulier 2017 én ontvangen zijn na de uiterste indieningsdatum van 31 oktober 2016 worden beschouwd als aanvullende productieafspraken. Aanvullende productieafspraken 2017 kunnen alleen worden ingediend via het daarvoor beschikbaar gestelde herschikkingsformulier 2017.
Aanvullende productieafspraken 2017 die bij de NZa zijn ingediend na de uiterste indieningsdatum van 31 oktober 2017 kunnen niet meer leiden tot een mutatie van de aanvaardbare kosten 2017. Deze aanvullende productieafspraken worden zonder inhoudelijk oordeel afgewezen, omdat zij in strijd zijn met het hiervoor gestelde.
11.2.3 Innovatie
Als een zorgaanbieder en/of Wlz-uitvoerder een aanvraag indien(t)(en) voor een jaar terwijl voor hetzelfde jaar al een aanvraag is ingediend, zal de NZa de betrokken zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder verzoeken om aan te geven welke aanvraag zij door de NZa afgehandeld wenst te zien en welke aanvra(a)g(en) zij derhalve intrek(t)(ken). Wanneer partijen niet per ommegaande schriftelijk op dit verzoek van de NZa reageren, zal de NZa de laatst ingediende aanvraag in behandeling nemen mits deze aanvraag binnen de gestelde indieningtermijn is ingediend bij de NZa.
Hierbij geldt dat bij overschrijding van de indieningstermijn van 31 december 2017 de ingediende aanvraag zonder inhoudelijk oordeel wordt afgewezen.
11.3 Eenzijdige verzoeken
11.3.1 Productie-afspraken binnen de contracteerruimte
Als partijen niet tot overeenstemming zijn gekomen over de hoogte van de productie en/of de hoogte van de prijzen dan kunnen Wlz-uitvoerder en/of zorgaanbieder een eenzijdig verzoek bij de NZa indienen.
Per budgetronde kan een zorgaanbieder of een Wlz-uitvoerder geen eenzijdig verzoek indienen als er in diezelfde budgetronde ook een tweezijdig verzoek met betrekking tot dezelfde prestaties of prijzen is ingediend. Als desondanks in één budgetronde naast een tweezijdig verzoek ook een eenzijdig verzoek door een zorgaanbieder of Wlz-uitvoerder wordt ingediend, wordt het eenzijdige verzoek niet door de NZa in behandeling genomen.
11.3.2 Innovatie
Een eenzijdig verzoek voor innovatie als genoemd in artikel 6 wordt niet in behandeling genomen.
12. Beslismodel
12.1 Vaststelling aantallen en prijzen
In de artikelen 12.1.1 en 12.1.2 wordt aangegeven van welke productieafspraak (aantal en prijs) de NZa uitgaat voor de toetsing van de productieafspraken aan de beschikbare contracteerruimte exclusief geoormerkte middelen.
In artikel 12.1.3 wordt aangegeven van welke omzet (o) de NZa uitgaat bij de toetsing van ZZP-meerzorg. Daarnaast wordt in artikel 12.2 aangegeven van welk tarief, aantal en/of omzet de NZa uitgaat voor de vaststelling van de tarieven.
12.1.1 Vaststelling aantal (q)
- Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder per prestatie aangevraagde q aan elkaar gelijk zijn, gaat de NZa per prestatie uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde q.
- Als de door de zorgaanbieder per prestatie aangevraagde q hoger is dan de door de Wlz-uitvoerder aangevraagde q, gaat de NZa per prestatie uit van de door de Wlz-uitvoerder aangevraagde q.
- Als de door de Wlz-uitvoerder per prestatie aangevraagde q hoger is dan de door de zorgaanbieder aangevraagde q, gaat de NZa per prestatie uit van de door de zorgaanbieder aangevraagde q.
- Als één of beide partijen geen q aanvraagt, gaat de NZa uit van het feit dat de q nul is.
12.1.2 Vaststelling tarief (p)
- Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde p aan elkaar gelijk zijn en niet hoger is dan het voor de prestatie in de beleidsregel gestelde maximumbedrag, gaat de NZa uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde p.
- Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde p niet aan elkaar gelijk zijn of één van de partijen geen p aanvraagt, gaat de NZa uit van de voor de prestatie hoogste aangevraagde prijs waarbij het in de beleidsregel gestelde maximumbedrag de bovengrens is.
12.1.3 Vaststelling omzet (o) ZZP-meerzorg
1
- Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde omzet (o) aan elkaar gelijk zijn, gaat de NZa uit van de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde o.
- Als de door de zorgaanbieder en de Wlz-uitvoerder aangevraagde o niet aan elkaar gelijk zijn gaat de NZa uit van de laagste o.
- Als één of beide partijen geen o aanvraagt, gaat de NZa uit van het feit dat de o nul is.
12.2 Aanpassing eerder vastgesteld tarief (p), aantal (q) of omzet (o)
Wanneer in de eerste budgetronde met betrekking tot 2017, onder toepassing van de artikelen 12.1.1 tot en met 12.1.3 van deze beleidsregel, een afspraak met betrekking tot een bepaalde q, p of een bepaalde o is vastgesteld door de NZa, zal de NZa de vastgestelde q, p of o in de volgende budgetronde alleen aanpassen als daartoe een tweezijdig verzoek wordt ingediend. Eenzijdige verzoeken ter aanpassing van een in de eerste budgetronde 2017 vastgestelde q, p of o worden zonder inhoudelijk oordeel afgewezen.
13. Overschrijding contracteerruimte
13.1 Overschrijding van de contracteerruimte
Het totale bedrag van de budgetaanvragen mag de contracteerruimte, of het maximum van de geoormerkte middelen niet overschrijden. Als het totale bedrag van de aanvragen binnen de regio van een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor de beschikbare contracteerruimte of het maximum van de geoormerkte middelen overschrijdt, gelden de bepalingen zoals opgenomen in de artikelen 13.2 en 13.3.
13.2 Aanvragen ingediend vóór 1 november 2016 (budgetronde)
De overschrijding van de contracteerruimte van de regio van een Wlz-uitvoerder in de hoedanigheid van zorgkantoor wordt bij de zorgaanbieders in de desbetreffende regio gecorrigeerd. De correctie wordt berekend naar rato van het aandeel van de aanvraag per zorgaanbieder op het totaal van de ingediende aanvragen.
Het voorgaande is niet van toepassing op de geoormerkte middelen Innovatie (artikel 6). De NZa toetst bij een aanvraag van deze middelen het totaalbedrag op basis van de productieafspraak aan het landelijk beschikbare bedrag. Deze toetsing vindt plaats op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na de beoordeling van de aanvraag (zie beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’). Indien het totaal van deze geoormerkte middelen bereikt is dan worden nieuwe en aangepaste aanvragen niet meer in behandeling genomen.
13.3 Aanvragen ingediend op of na 1 november 2016 en vóór 1 november 2017 (herschikkingsronde)
13.3.1 Algemeen
Als het totale bedrag van de vóór 1 november 2017 ingediende aanvragen leidt tot een overschrijding van de beschikbare contracteerruimte, zal deze overschrijding bij de zorgaanbieders die verzoeken om verhoging van de eerder vastgestelde aanvraag worden gecorrigeerd.
Deze correctie zal plaatsvinden naar rato van het aandeel van de aanvragen van deze zorgaanbieders op de totale toename. Als de overschrijding wordt veroorzaakt door één of meer zorgaanbieders, dan wordt de gehele correctie verwerkt op de aanvragen van deze zorgaanbieder(s).
Het voorgaande is niet van toepassing op de geoormerkte middelen Innovatie (artikel 6). De NZa toetst bij een aanvraag van deze middelen het totaalbedrag op basis van de productieafspraak aan het landelijk beschikbare bedrag. Deze toetsing vindt plaats op volgorde van binnenkomst van de aanvragen én na beoordeling van de aanvraag (zie beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’). Indien het totaal van deze geoormerkte middelen bereikt is dan worden nieuwe en aangepaste aanvragen niet meer in behandeling genomen.
13.3.2 ZZP-meerzorg
Bij de ZZP-meerzorg is aanvullend van toepassing dat de toename van de omzet ZZP-meerzorg als gevolg van een verhuizing van een cliënt waarvoor reeds meerzorg is gedeclareerd door de zorgaanbieder waar de cliënt verbleef voor de verhuizing, buiten beschouwing wordt gelaten bij de correctie indien een overheveling van omzet heeft plaatsgevonden van de oude zorgaanbieder naar de nieuwe zorgaanbieder.
14. Overschrijding PGB-kader
Indien een zorgkantoor verwacht het regionale PGB-kader te overschrijden, moet dit tijdig kenbaar worden gemaakt bij de NZa. Hierbij moet niet worden gewacht tot de maandelijkse informatieverstrekking aan de NZa.
Een zorgkantoorregio mag het beschikbaar gestelde PGB subsidieplafond niet overschrijden. Om een overschrijding van een regionaal plafond te voorkomen kan een zorgkantoor:
- middelen overhevelen vanuit de contracteerruimte voor zorg in natura uit de eigen regio;
- andere zorgkantoren verzoeken om middelen over te hevelen vanuit het PGB-kader of contracteerruimte voor zorg in natura;
- een knelpuntenprocedure starten. Een knelpuntenprocedure kan worden gestart als er geen mogelijkheden meer zijn om middelen over te hevelen en een pgb-overschrijding dreigt;
- bij het uitblijven van middelen een pgb-stop invoeren en indien mogelijk zorg in natura aanbieden.
15. Individueel aangepaste hulpmiddelen en experiment domeinoverstiigend samenwerken
Naast het budgettair kader Wlz als bedoeld in artikel 5 van deze beleidsregel is een bedrag voor de individueel aangepaste hulpmiddelen en het experiment domeinoverstijgende (samen)werken beschikbaar.
15.1 Individueel aangepaste rolstoelen en overige hulpmiddelen
In 2017 is voor de groep cliënten die zorg met verblijf en Wlz behandeling ontvangen, landelijk een bedrag van € 121 miljoen beschikbaar voor individueel aangepaste hulpmiddelen. Het gestelde in de artikelen 8 tot en met 14 van deze beleidsregel is niet van toepassing op het kader voor individueel aangepaste rolstoelen en overige hulpmiddelen.
15.2 Experiment domeinoverstijgend (samen)werken
Dit experiment heeft tot doel het vroegtijdig en samenhangend organiseren van de zorg voor en ondersteuning van ouderen die zeer kwetsbaar zijn op meerdere levensdomeinen tegelijk. Hiervoor is € 8,5 miljoen beschikbaar.
Het gestelde in de artikelen 8 tot en met 14 van deze beleidsregel zijn voor de artikelen 15.1 en 15.2 niet van toepassing.
16. Beëindiging oude beleidsregel
De beleidsregel ‘Budgettair kader Wlz 2016’, met kenmerk CA-BR-1602f, vervalt van rechtswege met ingang van 1 april 2017.
De beleidsregel ‘Budgettair kader Wlz 2017’, met kenmerk BR/REG-17141a, wordt vervangen door onderhavige beleidsregel.
17. Overgangsbepaling
De beleidsregel ‘Budgettair kader Wlz 2016’, met kenmerk CA-BR-1602f, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel geldt.
18. Inwerkingtreding en citeerregel
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wet marktordening gezondheidszorg, wordt geplaatst en werkt terug tot 1 augustus 2016. Deze beleidsregel vervalt met ingang van 1 april 2018.
Deze beleidsregel wordt aangehaald als beleidsregel ‘Budgettair kader Wlz 2017’.
TOELICHTING
Wijzigingen ten op zichte van de vorige versie (BR/REG 17141a):
Naast tekstuele verduidelijkingen zijn de artikelen in deze beleidsregel aangepast conform de kader en voorhangbrief van 7 november 2016 (kenmerk 1035746-157403-LZ).
Enkele specifieke wijzigingen worden hier onder toegelicht:
3. Begripsomschrijvingen
Er is een omschrijving van het begrip bruteringseffect opgenomen.
5. Onderverdeling Wlz kader
Het totaal beschikbare Wlz kader is voor 2017 onderverdeeld naar een kader voor de contracteerruimte en een kader voor het pgb subsidieplafond. Van de beschikbare contracteerruimte is € 655 miljoen beschikbaar voor het experiment persoonsvolgende inkoop. Hiervan is € 170 miljoen beschikbaar voor de regio Rotterdam en € 485 miljoen voor de regio Zuid Limburg.
Dit experiment is een belangrijk onderdeel van het 10-stappenplan, zoals opgenomen in de brief “waardig leven met zorg” van de Staatssecretaris Volksgezondheid Welzijn en Sport aan de Tweede kamer. Binnen dit experiment wordt afgeweken van het reguliere zorginkooproces. Zorgaanbieders en zorgkantoren in de experimenteerregio’s maken voorafgaand aan het jaar geen productieafspraken over volume en prijs.
Onder het experiment mag iedereen zorg leveren die voldoet aan de voorwaarden. Deze zorg wordt tegen een vast tarief in rekening gebracht. Op het moment dat het beschikbare bedrag voor dit experiment overschreden dreigt te worden, zullen wij het Ministerie van VWS hierover informeren. Op dat moment kan besloten worden dat (een deel van) de herverdelingsmiddelen ingezet worden. Voor dit experiment is aparte regelgeving vastgesteld.
5.2 Specifieke posten in 2017
Er is een verlaging van € 40 miljoen in de beleidsregel opgenomen vanwege de afloop van het overgangsrecht voor Wlz-indiceerbaren.
Er is een verhoging van € 35 miljoen in de beleidsregel opgenomen in verband met de overheveling van de huishoudelijke hulp bij een modulair pakket thuis (mpt) van de gemeenten naar de Wlz. In de vorige versie van deze beleidsregel budgettair kader Wlz 2017 is voor deze post een verhoging van € 40 miljoen opgenomen. Er wordt gestart met de overheveling naar de Wlz per 1 januari 2017, maar in verband met een zorgvuldige overdracht is een uitloop mogelijk tot 1 april 2017. Rekening houdend hiermee is er in de Wlz in 2017 incidenteel een lager budget benodigd van € 35 miljoen.
Er is een verhoging van € 166 miljoen om de incidentele extra middelen uit 2016 ook in de jaren 2017 en verder beschikbaar te stellen.
Er is een verhoging van € 220 miljoen aan extra middelen in de beleidsregel opgenomen zodat Wlz-uitvoerders aan hun zorgplicht kunnen voldoen en problematische wachtlijsten worden voorkomen.
Er is een verhoging van € 213 miljoen voor loonprijsbijstelling 2017 in de beleidsregel opgenomen.
8.2 en 9.2 Structureel versus incidenteel
De procedure voor structurele en incidentele aanpassingen is aangepast. De overhevelingen ingediend tot 1 oktober 2017 worden structureel verwerkt. Overhevelingen die ingediend worden na 1 oktober 2017 worden als incidentele overheveling door de NZa verwerkt. De verdeling van het Wlz-kader 2018 tussen de contracteerruimte zin en het subsidieplafond pgb wordt voorafgaand aan de budgetronde door zorgkantoren aangegeven. De basis voor deze verdeling is onder andere de stand van de overhevelingen op 1 oktober 2017. Het is niet wenselijk dat overhevelingen uit 2017 die na deze datum worden ingediend, nog invloed hebben op deze toedeling voor het budgetjaar 2018.
15.2 Experiment domeinoverstijgend (samen)werken
Aan artikel 15 is het experiment domeinoverstijgend samenwerken toegevoegd.
Algemeen
Artikel 49e, eerste lid, van de Wmg bepaalt dat de Minister van VWS jaarlijks een budgettair ruimte vaststelt voor de op grond van de Wlz verzekerde zorg in natura alsmede voor de verlening van persoonsgebonden budgetten.
Het macrobedrag voor de contracteerruimte voor zorg in natura (zin) en voor het persoonsgebonden budget (pgb) voor de zorginkoop 2017 is vastgesteld door het Ministerie van VWS (zie brief van 7 november 2016, kenmerk 1035746-157403-LZ)
Het bedrag voor de contracteerruimte wordt verdeeld op basis van de procedure die is beschreven in artikel 5 en 6 van deze beleidsregel. Het bedrag voor het pgb wordt verdeeld op basis van de procedure zoals beschreven in artikel 7 van deze beleidsregel. Deze procedure is ontleend aan de door de Staatssecretaris vastgestelde brief ‘Kader- en voorhangbrief langdurige zorg 2017', ingevolge artikel 7 van de Wet marktordening gezondheidszorg, van 7 november 2016, kenmerk 1035746-157403-LZ.
De NZa verdeelt de contracteerruimte over de Wlz-uitvoerders in de hoedanigheid van zorgkantoor. De toedeling van het pgb subsidieplafond wordt in de Regeling langdurige zorg opgenomen. Om het totale kader zo goed mogelijk te kunnen benutten is het mogelijk voor Wlz uitvoerders/zorgkantoren te schuiven tussen beide kaders.
Artikelsgewijs
5. Verdeling contracteerruimte 2017
De basis voor de verdeling van de contracteerruimte 2017 is de contracteerruimte 2016 exclusief de incidentele middelen 2016.
7. Verdeling bedrag voor persoonsgebonden budgetten 2017
Met ingang van 2015 wordt de maximale beschikbare ruimte voor het PGB verdeeld over de zorgkantoren conform artikel 8.2 van de Regeling langdurige zorg. De NZa monitort de benutting van deze regionale bedragen. Om deze monitor vorm te geven is de nadere regel ‘Informatieverstrekking monitoring uitgaven Persoonsgebonden budget en individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen’ (NR/REG-1722) opgesteld. Conform deze nadere regel leveren zorgkantoren maandelijks informatie aan de NZa aan over de benutting van het PGB-kader.
8.
Overhevelingen tussen regio’s
Om de contracteerruimte zorg in natura en de pgb-middelen zo goed mogelijk te kunnen benutten, is het mogelijk voor Wlz-uitvoerders/zorgkantoren middelen tussen regio’s over te hevelen binnen de contracteerruimte en binnen het PGB-kader. Er kunnen alleen middelen worden overgeheveld indien er daadwerkelijk geld beschikbaar is.
Er is ruimte om contracteerruimte over te hevelen als de vastgestelde productieafspraken lager zijn dan de vastgestelde regionale contracteerruimte zin. Ten aanzien van het pgb wordt het beschikbare subsidieplafond afgezet tegen de totale pgb-beschikkingen, die zijn afgegeven inclusief de reserveringen die gemaakt zijn. Als dit lager is dan het vastgestelde pgb plafond, dan kunnen middelen overgeheveld worden.
De overhevelingen worden maandelijks door de NZa verwerkt in een overzicht. Bij deze verwerking houdt de NZa rekening met de contracteerruimte, die minimaal beschikbaar moet zijn in verband met de productieafspraken die tijdens de eerste budgetronde 2017 zijn gemaakt.
Overhevelingen naar het kader voor zorg in natura kunnen worden ingediend tot 1 november 2017. Dit is de uiterste indieningsdatum van de herschikking 2017. Overhevelingen na deze datum kunnen niet meer leiden tot het maken van productieafspraken. Overhevelingen naar het PGB-kader kunnen worden ingediend tot en met 31 maart 2018.
Bij het overhevelen van middelen van zin naar pgb en andersom zal rekening gehouden worden met een gemiddelde onderuitputting van het pgb-kader van 14%. Bij overhevelingen binnen het pgb-kader of binnen de contracteerruimte is deze brutering niet van toepassing.
Voorbeeld: Verlaging zin -/- € 100.000
Verhoging pgb +/+ € 114.000
Verlaging pgb -/- €100.000
Verhoging zin +/+ € 87.719
9.
Overheveling in een regio
Om het totale kader zo goed mogelijk te kunnen benutten is het mogelijk voor Wlz-uitvoerders/zorgkantoren te schuiven tussen beide kaders. In geval van een daadwerkelijk tekort aan pgb-middelen hebben zorgkantoren op elk moment in het jaar de gelegenheid te schuiven van het kader voor zorg in natura naar het pgb-kader. Dit kan tot uiterlijk tot en met 31 maart 2018.