Algemeen
Segmentenmodel:
In juni 2012 heeft de NZa een advies uitgebracht aan de minister van VWS over de bekostiging van huisartsenzorg en geïntegreerde zorg. In dat advies verkende de NZa vier mogelijke bekostigingsmodellen. In het Regeerakkoord VVD-PvdA van november 2012 werd vervolgens de politieke keuze gemaakt voor een nieuw systeem van bekostiging voor huisartsenzorg. “Dit systeem gaat uit van populatiegebonden bekostiging en biedt ruimte voor aanvullende beloningsafspraken met verzekeraars”, aldus het regeerakkoord. Deze hoofdlijn is door de minister en veldpartijen in de zomer van 2013 verder uitgewerkt in het eerstelijnszorgakkoord. Hierin beschrijven partijen de uitgangspunten en doelen van het nieuwe model, alsmede de hoofdstructuur met drie segmenten:
- Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg.
- Segment 2: Multidisciplinaire/programmatische/chronische zorg.
- Segment 3: Belonen op (gezondheids)uitkomsten en stimuleren van zorgvernieuwing.
In februari 2014 heeft de NZa vervolgens opnieuw advies uitgebracht, over (de invulling van) dit 3-segmentenmodel in de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, met daarin aandacht voor de eerste stappen in 2015 en de vervolgstappen in latere jaren. Op 19 mei heeft de minister van VWS de Eerste en Tweede Kamer geïnformeerd over de nieuwe bekostiging en de aanwijzing die zij voornemens was te geven hierover aan de NZa. Die aanwijzing heeft de minister op 14 juli 2014 aan de NZa gestuurd, waarop vaststelling van de NZa-beleidsregels volgde.
Ontwikkeling:
Deze beleidsregel beschrijft het NZa-beleid rondom de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg zoals die in 2016 zal luiden. In de tweede helft van 2015 en de eerste helft van 2016 heeft de NZa in samenwerking met de koepelorganisaties van zorgaanbieders en zorgverzekeraars gewerkt aan de doorontwikkeling van het 3-segmentenmodel. Op uitdrukkelijk verzoek van deze koepelorganisaties is ervoor gekozen om in de regelgeving 2016 geen grote wijzigingen door te voeren ten opzichte van 2015. Het komende jaar wordt gebruikt om nader onderzoek te doen naar verdere aanpassingen en verbeteringen van het 3-segmentenmodel.
Naar verwachting zal de bekostiging in de komende jaren een verdere ontwikkeling doormaken. Op een aantal punten is daarbij het veld aan zet. De NZa voorziet dat op de volgende onderdelen de komende jaren (mogelijk) wijzigingen in de bekostiging zullen optreden:
- Differentiatie inschrijftarieven: De NZa onderzoekt in hoeverre de huidige differentiatie van de inschrijftarieven (op leeftijd en naar wel/niet achterstandswijk) nog voldoet. Het streven is om eventuele verbeteringen per 2017 door te voeren.
- Overheveling resterende M&I-verrichtingen: Per 2015 zijn van achttien M&I-verrichtingen de separate betaaltitel in het vrije segment afgeschaft (en overgeheveld naar Segment 1, zie artikelsgewijze toelichting bij 5.2.2-5.2.3 en 5.2.5). Mogelijk volgen in komende jaren ook andere M&I-titels.
- ‘Buiten scope’-prestaties: Bij de introductie van het 3-segmentenmodel is een aantal prestaties ‘buiten scope’ geplaatst, d.w.z. niet meegenomen bij de toedeling naar de drie segmenten. In overleg met de koepelorganisaties van zorgaanbieders en zorgverzekeraars blijft deze situatie in 2016 gehandhaafd en wordt in de komende periode nader bezien hoe overheveling naar het 3-segmentenmodel per 2017 vorm kan krijgen.
- Doorontwikkeling van segment 2, waarbij meer vormen van multidisciplinaire/programmatische/chronische zorg een plek krijgen in dit segment van de bekostigingssystematiek.
In segment 1 blijft de bekostiging op basis van inschrijvingen en consulten vooralsnog gehandhaafd. Partijen kunnen experimenteren met een bekostiging zonder consulten als betaaltitel door gebruik te maken van de beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten’, of door gebruik te maken van de tarief- en prestatiestructuur binnen de reguliere bekostigingssystematiek zoals beschreven in deze beleidsregel.
Nieuwe systematiek tariefonderbouwing
In het verantwoordingsdocument (bijlage bij deze beleidsregel) is beschreven dat de NZa met ingang van 2014 een nieuwe systematiek van tariefonderbouwing hanteert voor de huisartsenzorg, gebaseerd op het kostenonderzoek van Significant uit 2012 over het jaar 2010. Daarnaast is in die tarieven een nieuw bedrag toegepast voor de arbeidskosten (voorheen ‘norminkomen’), gebaseerd op onderzoek van KPMG uit 2013.
De tariefonderbouwing stelt de ‘gemiddelde’ huisarts centraal. Het Significant-onderzoek wees uit dat de relevante inkomsten van de gemiddelde praktijk per fte huisarts-eigenaar in 2010 ca. € 304.000 bedroegen. Daartegenover stond een bedrag aan relevante praktijkkosten van ca. € 167.000. Om tot een totaal kostenbedrag te komen moet daar een normatief arbeidskostenbedrag voor de huisarts-eigenaar (voorheen ‘norminkomen’) bij opgeteld worden. In 2013 is het arbeidskostenbedrag opnieuw vastgesteld op ca. € 125.000. Teruggerekend naar 2010 komen deze arbeidskosten neer op ca. € 118.000. Samen met de gemeten praktijkkosten levert dit een totaal kostenbedrag op in 2010 van ca. € 285.000 (€ 167.000 + € 118.000).
Uit het Significant-onderzoek bleek verder dat een substantieel deel van de relevante inkomsten afkomstig was van niet-tariefgereguleerde activiteiten. Het gaat om prestaties waar partijen vrij zijn een prijs af te spreken, bijvoorbeeld de prestaties geïntegreerde zorg (keten-dbc’s). Dit vrije deel betrof 23% van de inkomsten. Het is naar mening van de NZa dan onredelijk om het gehele kostenbedrag als grondslag te nemen voor de gereguleerde tarieven. Om het deel te bepalen dat wel als grondslag genomen zou worden, heeft de NZa gekozen om aan te sluiten bij de gemeten inkomstenverhouding: 77-23. Kern van de nieuwe systematiek is dat de NZa van de relevante kosten (arbeidskosten en praktijkkosten) met ingang van 2014 77% toerekent aan de activiteiten waarvan de NZa de tarieven moet vaststellen.
Met andere woorden, de door de NZa gereguleerde tarieven zijn vanaf 2014 zo berekend dat zij 77% van de kosten van een gemiddelde praktijk dekken, bij een gemiddelde productie in het tariefgereguleerde segment. Impliciet geeft de NZa hiermee ook aan dat de gemiddelde praktijk de overige 23% zal dekken met inkomsten uit activiteiten met vrije tarieven, zoals dit in 2010 ook het geval was.
Met het toerekenen vanaf 2014 van 77% van de gemeten totale kosten aan tariefgereguleerde activiteiten, rekent de NZa impliciet ook 23% van de kosten toe aan de activiteiten met vrije tarieven. Dit is voor het eerst. In de oude systematiek hoefde de NZa niet toe te rekenen. De kostenbedragen uit de oude systematiek waren doorgeïndexeerde bedragen die stamden uit de tijd dat praktijken zich (vrijwel) alleen bezig hielden met tariefgereguleerde activiteiten. Uit de oude systematiek zijn dan ook geen impliciete uitspraken van de NZa af te leiden over kosten toegerekend aan activiteiten in het vrije deel. Dat de NZa dit vanaf 2014 wel doet, wil niet zeggen dat de NZa meer of minder kosten (impliciet) is gaan toerekenen aan het vrije deel.
Per 2017 worden er vier nieuwe prestaties toegevoegd: Huisartsenzorg elv, dag korter dan 20 min; Huisartsenzorg elv, dag 20 min en langer; Huisartsenzorg elv, anw korter dan 20 min; Huisartsenzorg elv, anw 20 min en langer. De prestaties zijn bedoeld voor zorg geleverd aan patiënten die verblijven in een setting voor eerstelijnsverblijf.
De voortzetting van de prestaties Huisartsenzorg elv, na 2017, moeten worden bezien in het licht van recente onderzoeken (o.a. onderzoek naar de differentiatie van het inschrijftarief) en nieuwe ontwikkelingen rondom de bekostiging van huisartsenzorg.
Artikelsgewijs
Artikel 2: Reikwijdte
De reikwijdte van deze beleidsregel en de beleidsregel die voor 2015 geldt (BR/CU 7165) is ruimer dan de optelsom van de reikwijdtes van de beleidsregels die tot en met 2014 de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg beschreven. Met name het begrip ‘multidisciplinaire zorg’ is ruimer dan de reikwijdte van de ‘oude’ ketenzorg (diabetes type 2, COPD en VRM) en GEZ-module bij elkaar. Dit betekent dat Segment 2 en Segment 3 ruimte bieden aan het veld om nieuwe zorgvormen binnen dit kader te ontwikkelen. Voor nieuwe landelijke multidisciplinaire zorg verloopt de procedure via de NZa (zie bij artikel 6.1). Voor nieuwe lokale huisartsenzorg of multidisciplinaire zorg onder de S3-prestatie ‘Zorgvernieuwing’ kunnen zorgaanbieder(s) en zorgverzekeraar(s) dit doen zonder tussenkomst van de NZa. Innovatie-experimenten die binnen deze nieuwe reikwijdte vallen, hoeven dus niet meer gebruik te maken van de beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten’.
Artikel 5.2.1 – 5.2.2
De prestaties ‘Inschrijving’ en ‘Consult regulier’ hebben een uitgebreidere prestatiebeschrijving, waaruit duidelijk wordt wat de prestatie biedt aan de ingeschreven verzekerde resp. de patiënt. De oorspronkelijke teksten over de grondslag voor de vergoeding zijn gehandhaafd. Ook staan enkele beperkingen en voorwaarden die voorheen alleen in de tariefbeschikking waren opgenomen, nu ook in de beleidsregel. Tevens is bij ‘Inschrijving’ voor de duidelijkheid de voorwaarde toegevoegd dat het tarief alleen in rekening mag worden gebracht als de verzekerde zich uit eigen beweging heeft ingeschreven bij de zorgaanbieder.
Artikel 5.2.2
Het blijft mogelijk om specifieke afspraken te maken over de vergoeding van de inzet van somatische praktijkondersteuning (poh-s). Hierbij kan overeen worden gekomen dat de volledige kosten van de poh-s vanuit de ketenzorgprestaties en/of opslagen op het inschrijftarief wordt vergoed. In die gevallen geldt dat de declaratie van reguliere (S1) consulten door de poh-s niet mogen plaatsvinden, aangezien dan sprake zou zijn van dubbele bekostiging. Er kan ook overeen worden gekomen dat de kosten van de poh-s wel gedeeltelijk worden gedekt door declaratie van consulten in segment 1. Hierbij zou dan rekening gehouden moeten worden in de overeen te komen tarieven voor de prestaties binnen segment 2 en/of de opslagen op het inschrijftarief. Voor een eventuele overige component (bijvoorbeeld programmatische poh-s-zorg bij koptarief) kunnen partijen afspraken maken binnen ‘Overige zorgvernieuwing’ in Segment 3. In alle gevallen is het noodzakelijk dat contractueel duidelijke afspraken worden gemaakt over de wijze van declaratie en vergoeding.
Artikel 5.2.2 – 5.2.3 – 5.2.5
Met ingang van 2015 zijn achttien verrichtingen niet meer te declareren als M&I-verrichting.
Voor zeven oud M&I-prestaties geldt in 2016 dat zij met een bestaande consultprestatie in rekening kunnen worden gebracht, conform onderstaande tabel (in de tabel zijn ter informatie ook de Vektiscodes opgenomen):
NZa-prestatie vanaf 2015
|
NZa-prestatie voor 2016
(M&I-verrichting) |
Vektis-code 2014
|
Consult 20 minuten of langer
|
- Postoperatief consult in de praktijk
- Verrichting ter vervanging van
specialistenbezoek
- Trombosebeen
- Varices sclerosering
- Aanmeten en plaatsen pessarium |
13016
13018
13019
13020
13025
|
Visite 20 minuten of langer
|
- Postoperatief consult thuis
|
13017
|
Visite passant 20 minuten of langer
|
- Kortdurende opname
|
13046
|
De maximumtarieven van de prestaties die vanaf 2015 als regulier consult in rekening kunnen worden gebracht zijn veelal lager dan de vrije tarieven die voor 2015 werden afgesproken voor deze verrichtingen. Het verschil wordt gecompenseerd via de maximumtarieven voor de ‘Inschrijving’. De inschrijftarieven zijn hiervoor met 0,47% verhoogd. Voor een exacte berekening van dit percentage verwijzen wij u naar artikel 6 van het verantwoordingsdocument.
Voor de prestaties “therapeutische injectie (Cyriax)” en “IUD aanbrengen/implanteren of verwijderen etonogestrel implantatiestaafje” gold in 2015 ook dat de M&I-verrichting verdween en vervangen werden door declaratie van een regulier consult. Op verzoek van zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars wordt deze situatie in 2016 aangepast. In de contractronde 2015 is gebleken dat de overheveling van deze twee prestaties veel onrust met zich meebracht die de totstandkoming van afspraken tussen beide partijen bemoeilijkte. Partijen bleken niet in staat om vervangende afspraken over substitutie in S3 te maken die het schrappen van de specifieke prestaties zou compenseren. De inschatting van zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars is dat zij ook in de contractronde 2016 hier nog niet toe in staat zullen zijn. Zowel het plaatsen van een therapeutische injectie als het aanbrengen van een IUD worden daarom in 2016 weer separaat declarabele prestaties. De in 2015 gepaarde ophoging van inschrijftarief als gevolg van de overheveling (0,53%) wordt voor deze prestaties ongedaan gemaakt.
De prestaties “therapeutische injectie” en “IUD aanbrengen” worden toegevoegd aan de vijf in 2015 gecreëerde verrichtingen in S1 die ter vervanging dienen van negen oud-M&I-verrichtingen. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de S1-prestaties die de oud-M&I-verrichtingen vervangen.
NZa-prestatie vanaf 2015 (segment 1)
|
NZa-prestatie voor 2015
(M&I-verrichting) |
Vektis-code 2014
|
Chirurgie
|
- Chirurgie
- Chirurgie, categorie A
- Chirurgie, categorie B |
13012
13047
13048 |
Intensieve zorg, dag
|
- Intensieve zorg, visite, dag
- Intensieve zorg, visite 20 minuten
of langer, dag |
13034
13035 |
Intensieve zorg, anw
|
- Intensieve zorg, visite, anw
- Intensieve zorg, visite 20 minuten
of langer, anw |
13036
13037 |
Ambulante compressietherapie bij ulcus cruris
|
- Ambulante compressietherapie
bij ulcus cruris |
13015 |
Oogboring
|
- Oogboring
|
13024
|
Therapeutische injectie (Cyriax)
|
- Therapeutische injectie (Cyriax)
|
13023
|
IUD aanbrengen / Implanteren of verwijderen etonogestrel implantatiestaafje
|
- IUD aanbrengen / Implanteren of verwijderen etonogestrel implantatiestaafje
|
13042
|
Bij de introductie in S1 van deze prestaties is in 2015 in de tariefopbouw verondersteld dat een deel van de vergoeding die tot en met 2014 in het vrije segment tot stand is gekomen vanaf 2015 vervangen zou worden door vervangende afspraken over substitutie in S3. De maximumtarieven die in 2015 zijn vastgelegd lagen daarom 6,9% lager dan het gemiddeld overeengekomen tarief in het vrije segment. In de contracteerronde 2015 is ook hier gebleken dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars nog niet in staat zijn om brede substitutieafspraken te maken in S3, die de vergoeding per specifieke verrichting vervangen. In de praktijk werden daarom aanvullende afspraken gemaakt in S3 die de zorgaanbieder per verrichting compenseerden voor de gemiste 6,9% inkomsten. De in 2015 gerealiseerde uitsplitsing van een tarief per verrichting en een separate uitkomstbekostiging in S3 heeft door deze praktische uitwerking een complexere bekostiging als gevolg, in plaats van de versimpeling die in het eerstelijnsconvenant beoogd is.
Op verzoek van zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars wordt daarom ook deze situatie vooralsnog teruggedraaid. Het maximumtarief voor de overige S1-prestaties is met ingang van 2016 gebaseerd op het gemiddelde tarief dat in het vrije segment overeengekomen werd. De korting van 6,9% die ten goede kwam aan de beschikbare ruimte in S3 wordt daarmee ongedaan gemaakt.
Artikel 5.2.4
De afgelopen periode heeft de NZa door onderzoeksbureau Significant onderzoek laten uitvoeren naar de tariefonderbouwing van de functie poh-ggz. De resultaten van dit onderzoek gaven geen directe indicatie dat de huidige tariefonderbouwing herzien moet worden. Wel bleek uit dit onderzoek dat een aanpassing gewenst is in de regelgeving op het gebied van de maximale inzet van poh-ggz.
De inzet van poh-ggz wordt vergoed door middel van declaratie van specifieke consulten en door een aanvullende opslagmodule op het inschrijftarief. Het maximumtarief voor de opslagmodule bood tot en met 2015 ruimte om bij benadering 12 uur per week per praktijk een ggz-praktijkondersteuner in te zetten (1 fte poh-ggz per 3
normpraktijken).
Uit het onderzoek en de reacties op dit onderzoek vanuit veldpartijen blijkt dat de huidige inzet van gespecialiseerd poh-ggz personeel varieert van 0,13 tot 0,3 fte per normpraktijk. Uit het onderzoek blijkt dat de huidige financiering bepalend is voor de inzet van POH-GGZ. Regionaal ontstaan inmiddels praktijken die een hogere inzet van een poh-ggz zouden willen dan de huidige financiering toelaat.
Aangezien de inzet van gespecialiseerd poh-ggz-personeel een gevolg is van specifieke afspraken tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder, is het naar inzien van de NZa niet wenselijk dat landelijke bekostigingsregels remmend zijn in een regionaal mogelijk wenselijke verdere uitbreiding van deze functie. De NZa verruimt deze regels daarom. Met ingang van 2016 kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken maken tot aan een maximale inzet van bij benadering 1 fte poh-ggz per normpraktijk. Het maximaal af te spreken modulebedrag per ingeschreven patiënt wordt met een factor 3 opgehoogd. Voor al het overige blijft de onderbouwing van het tarief gelijk.
Een aanpassing in de regelgeving heeft mogelijk macro-meerkosten tot gevolg, afhankelijk van het contracteerbeleid van de zorgverzekeraars en de ontwikkeling van het aanbod. De verdere flexibilisering vraagt van de zorgverzekeraars en aanbieders dat op praktijkniveau afspraken kunnen worden gemaakt over specifieke inzet van poh-ggz. Dat laatste is overigens ook in 2015 al het geval.
Artikel 5.2.6 Prestaties eerstelijnsverblijf en Intensieve zorg
De prestaties Huisartsenzorg eerstelijnsverblijf (elv) en Intensieve zorg zijn bedoeld voor huisartsenzorg geleverd aan patiënten die een hogere zorgzwaarte met zich meebrengen. De patiëntgroepen die hieronder vallen zijn palliatief terminale patiënten, patiënten waarvan het CIZ een zorgprofiel heeft geïndiceerd in de reeks VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg t/m VV beschermd verblijf intensieve palliatief-terminale zorg, en patiënten opgenomen in een setting voor eerstelijnsverblijf.
De prestaties Huisartsenzorg elv en Intensieve zorg worden uitgesplitst naar tijdstip (dag en anw). Als de visite aanvangt in de anw uren dan mag het anw tarief in rekening worden gebracht. Dit mag in alle gevallen, (wel/niet participatie in hds), op een uitzondering na. Voor huisartsen die wel in een hds participeren en als de visite plaatsvindt tijdens een hds-dienst, gelden de (reguliere) prestaties dienstuur hds (te declareren door de huisarts bij de hds) en hds-prestaties (visites, telefonisch consult te declareren door de hds).
De prestatie huisartsenzorg elv wordt uitgesplitst in tijdsduur (langer en korter dan 20 minuten). De prestaties van 20 minuten en langer mogen alleen in rekening worden gebracht indien de directe patiëntgebonden tijd 20 minuten of langer in beslag heeft genomen. De niet-patiëntgebonden tijd, zoals reistijd en opleiding, valt hier niet onder.
Bedoeld wordt met ‘die geen verblijf én behandeling ontvangen van een instelling ingevolge artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a en artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c van de Wet langdurige zorg ’, dat deze patiënten niet verblijven in een instelling en geen specifieke Wlz behandeling ontvangen door of namens die instelling.
In artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c van de Wlz staat, dat die specifieke behandeling omvat: “behandeling, omvattende geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde.”
Er zijn twee situaties mogelijk voor patiënten die intensieve huisartsenzorg of elv vanuit de Zvw behoeven, en die daarnaast ook Wlz zorg krijgen op grond van het genoemde zorgprofiel in artikel 3.1.1 van het Besluit langdurige zorg juncto artikel 2.1 Regeling langdurige zorg juncto bijlage A bij deze regeling:
- Patiënten die in een Wlz instelling verblijven maar geen Wlz behandeling ontvangen door of namens de Wlz instelling, krijgen de geneeskundige zorg van algemeen medische aard vanuit de Zvw, dus ook de huisartsgeneeskundige zorg;
- Patiënten die thuis verblijven en ook geïndiceerd zijn voor de specifieke Wlz zorg, krijgen de geneeskundige zorg van algemeen medische aard via de Zvw, dus ook de huisartsgeneeskundige zorg.
Maar als patiënten in een Wlz instelling verblijven en door of namens de instelling Wlz behandeling ontvangen, dan krijgen zij de geneeskundige zorg van algemeen medische aard namens die Wlz instelling vanuit de Wlz, dus ook de “huisartsgeneeskundige” zorg.
De prestaties huisartsenzorg elv en intensieve zorg hangen nauw met elkaar samen. Hieronder wordt schematisch weergegeven per patientgroep en per tijdstip welke prestaties gelden.
Tijdstip à
|
Dag
|
Anw
|
Anw, hds dienst
|
Patiëntgroepen ↓
|
Patiënt opgenomen in elv setting, laag complex
|
Huisartsenzorg elv, dag korter dan 20 min
Huisartsenzorg elv, dag 20 min en langer |
Huisartsenzorg elv, anw korter dan 20 min
Huisartsenzorg elv, anw 20 min en langer |
(reguliere) prestaties dienstuur hds (te declareren door de huisarts bij de hds) en hds-prestaties (visites, telefonisch consult te declareren door de hds)
|
Patiënt opgenomen in elv setting, hoog complex
|
Huisartsenzorg elv, dag korter dan 20 min
Huisartsenzorg elv, dag 20 min en langer |
Huisartsenzorg elv, anw korter dan 20 min
Huisartsenzorg elv, anw 20 min en langer |
(reguliere) prestaties dienstuur hds (te declareren door de huisarts bij de hds) en hds-prestaties (visites, telefonisch consult te declareren door de hds)
|
Palliatief terminale patiënt (thuis, elv setting etc.)
|
Intensieve zorg, dag
|
Intensieve zorg, anw
|
(reguliere) prestaties dienstuur hds (te declareren door de huisarts bij de hds) en hds-prestaties (visites, telefonisch consult te declareren door de hds)
|
Patiënten waarvan het CIZ een zorgprofiel heeft geïndiceerd in de reeks VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg t/m VV beschermd verblijf intensieve palliatief-terminale zorg
|
Intensieve zorg, dag
|
Intensieve zorg, anw
|
(reguliere) prestaties dienstuur hds (te declareren door de huisarts bij de hds) en hds-prestaties (visites, telefonisch consult te declareren door de hds)
|
Artikel 6.1
De reikwijdte van de nieuwe beleidsregel is ruimer dan de optelsom van de reikwijdtes van de voorgaande beleidsregels. Met name het begrip ‘multidisciplinaire zorg’ is ruimer dan de reikwijdte van de ‘oude’ ketenzorg (diabetes type 2, COPD en VRM) en GEZ-module bij elkaar. Dit betekent dat Segment 2 ruimte biedt aan het veld om nieuwe zorgvormen binnen dit kader te ontwikkelen. Deel S2A van Segment 2 gaat in 2015 van start met twee prestaties: ‘Multidisciplinaire zorg DM2/VRM’ en ‘Multidisciplinaire zorg COPD/Astma’. Deel S2B bevat nog geen prestaties. Voor nieuwe landelijke multidisciplinaire zorg in S2A of S2B verloopt de procedure via de NZa: zorgaanbieders en zorgverzekeraars (of bijvoorbeeld InEen en ZN namens hen) kunnen bij de NZa een onderbouwd verzoek indienen voor een nieuwe prestatie binnen S2A of S2B. De NZa zal, indien het verzoek past binnen de kaders van de beleidsregel en aan de overige eisen gesteld in de Wmg, de nieuwe prestatie toevoegen aan de bestaande in Segment 2.
Artikel 6.2.1 t/m 6.2.3
Elke prestatie in S2A beschrijft een zorgtraject voor twee ziektebeelden die gezamenlijk bij één patiënt kunnen voorkomen, bijvoorbeeld Diabetes en VRM. Het is niet toegestaan om de zelfde prestatie twee keer bij de zelfde patiënt in rekening te brengen. Het is zorgverzekeraars en zorgaanbieders wel toegestaan om een gedifferentieerd tarief af te spreken, bijvoorbeeld drie tarieven: voor patiënten met de ene, de andere of beide aandoeningen. Indien patiënten twee aandoeningen hebben uit verschillende prestaties, bijvoorbeeld Diabetes en Astma, dan kunnen beide S2A-prestaties in rekening worden gebracht.
Hoewel de nieuwe bekostiging uitgaat van integrale tarieven voor programmatische multidisciplinaire zorg, blijft vooralsnog de mogelijkheid bestaan om aanvullende kosten van ketenzorg te vergoeden via een opslag op het inschrijftarief. Deze opslag wordt dan vormgegeven als een tarief per ingeschreven verzekerde en wordt in rekening gebracht als (onderdeel van de) GEZ-module. Als zorgaanbieders en zorgverzekeraars de behoefte hebben om enkel de aanvullende kosten van ketenzorg te vergoeden via een separate prestatie per geïncludeerde patiënt, dan kan hiervoor de reguliere ketenzorgprestatie voor gehanteerd worden, maar dan tegen een overeengekomen tarief dat enkel de aanvullende kosten van ketenzorg weergeeft.
Artikel 7.1
Alle prestaties in segment 3 kunnen betrekking hebben op huisartsenzorg of op multidisciplinaire zorg.
Met de komst van de prestaties in Segment 3 verdwijnen de M&I-modules (Vektiscodes 14.xxx) als betaaltitel. Voor zover partijen de afspraken willen continueren, zullen zij deze moeten omzetten naar de nieuwe bekostiging: een van de resultaatbeloningsdomeinen, e-health of overige zorgvernieuwing. Vanuit de NZa-regelgeving is er geen bezwaar om de ‘oude’ Vektiscodes te blijven gebruiken. (Vektiscodes maken geen deel uit van de NZa-regelgeving.) Het voorgaande is ook van toepassing op de zogenaamde variabiliseringsregeling’, die tot en met 2014 als M&I-module werd gedeclareerd.
Artikel 7.2.2
De prestatie Zorgvernieuwing Meekijkconsult is een aanvulling op bestaande mogelijkheden om de expertise van specialisten in te roepen. Bestaande mogelijkheden blijven bestaan
Met het introduceren van prestaties in het domein Zorgvernieuwing ontstaat er een reguliere bekostiging voor een aantal innovatie-experimenten die nu lopen onder de beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten’ (BR Innovatie). Het staat partijen vrij om hun innovatie-experiment te blijven declareren onder de BR Innovatie of om dit om te zetten naar een declaratie onder deze beleidsregel. Experimenten met consultloze bekostiging kunnen ook zowel onder de BR Innovatie als onder deze beleidsregel ingericht worden.
Aanpassingen beleidsregel 2016 naar aanleiding van uitspraak CBb
Het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBb) heeft 1 december 2015 geoordeeld dat de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld in de juridische procedure tegen de tariefbeschikking “huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg” 2015.
De NZa heeft in de beleidsregels voor huisartsenzorg en multidiscipliniare zorg 2015, en de daaruit volgende tariefbeschikkingen, voor een aantal prestaties bepaald dat deze alleen in rekening mogen worden gebracht als de huisarts en zorgverzekeraar dit per contract overeenkomen.
Het CBb heeft geoordeeld dat in de huisarts ook zonder contract in staat moet zijn om zorgprestaties te leveren en daar een redelijke vergoeding voor in rekening kunnen brengen. Het CBb heeft geoordeeld dat de vergoeding voor deze prestaties op basis van de NZa-beleidsregels feitelijk nihil is, en daarmee geen redelijke vergoeding.
Gelet op de inhoud van de rechterlijke uitspraak heeft dit geleid tot een nieuwe beleidsregel en tariefbeschikking voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015 . Deze beleidswijziging werkt ook door in de beleidsregel 2016.
De volgende beleidswijzigingen worden met terugwerkende kracht doorgevoerd:
- Bij de prestaties in de categorie “passanten”, vervalt het contractvereiste in zijn geheel.
- Bij de prestaties in de categorie “anw-buiten hds” vervalt het contractvereiste in zijn geheel.
- Bij de prestaties in de categorie “oud M&I-verrichtingen binnen segment 1” vervalt het contractvereiste in zijn geheel.
- Voor 16 M&I-verrichtingen waarvoor een vrij tarief geldt (inclusief het contractvereiste) wordt een aanvullende declaratietitel tegen maximumtarief geïntroduceerd welke zonder contract in rekening kan worden gebracht.
Met het verdwijnen van het contractvereiste acht de NZa het noodzakelijk dat de prestatieomschrijvingen worden aangescherpt. Deze aanscherping vond tot nu toe plaats via het contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Het contractvereiste maakte het voor de NZa mogelijk om relatief “open” prestatiebeschrijvingen te hanteren, aangezien zorgverzekeraars en aanbieders de prestaties contractueel verder invulling konden geven. Daar waar mogelijk en nodig neemt de NZa aanvullende bepalingen over die zorgverzekeraars via het contract stellen aan declaratie van de specifieke verrichtingen.
De NZa neemt daarbij een aanvullende bepaling op binnen de beleidsregel, waarin expliciet wordt benadrukt dat de huisarts verantwoordelijk is voor de continuïteit van de zorg voor de bij hem ingeschreven patiënten, 24 uur per dag en 7 dagen per week. Deze bepaling wordt gekoppeld aan de declaratie van het inschrijftarief en sluit aan bij hetgeen nu per contract overeengekomen wordt. Het sluit tevens aan bij de normen die de zorgaanbieders zelf hebben opgesteld.