Artikelsgewijs
Artikel 2 Doel van de regeling
De doelen van deze regeling zijn:
- De op verrichte prestaties betrekking hebbende rekeningen te specificeren teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen;
- De juistheid, betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie en interne controle van de zorgaanbieder en van de door de zorgaanbieder aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder te verstrekken (productie)gegevens te borgen. Deze (productie)gegevens kunnen door de zorgkantoren/Wlz-uitvoerders gebruikt worden bij de formele en materiële controles;
- De informatie te bepalen die zorgaanbieders aan de NZa moeten verstrekken voor de definitieve vaststelling van de aanvaardbare kosten Wlz.
Artikel 4 Declaratievoorschriften Wlz-zorg
Artikel 4.1.2
De volgende uitzonderingen zijn van toepassing op het declareren op cliëntniveau.
- Voor de prestaties vermeld in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten geldt een uitzondering voor de dagen dat een door het zorgkantoor/Wlz-uitvoerder én zorgaanbieder aangemerkt bed/plaats voor crisisopvang niet bezet is door een cliënt. De niet bezette crisisdagen dienen wel gedeclareerd te worden op prestatieniveau maar niet op cliëntniveau;
- Op grond van artikel 10.1.3 van de Wlz is het mogelijk om een ministeriële regeling op te stellen op grond waarvan het Zorginstituut Wlz-zorg vergoedt die zorgaanbieders geleverd hebben aan cliënten die zo ernstig bedreigd worden, dat ze volstrekt anoniem dienen te blijven. Zolang de ministeriële regeling niet is opgesteld wordt de zorg bij zorgkantoren/Wlz-uitvoerders in rekening gebracht.
- De NZa heeft de declaratiebepaling in lijn gebracht met de bedoeling van artikel 10.1.3 Wlz. Alleen de zorg geleverd door zorgaanbieders aan personen die zijn opgenomen in het stelsel van Bewaken en Beveilgen van het Openbaar Ministerie wordt op prestatieniveau gedeclareerd. Voor de overige personen volstaat de code goed verzekeraarschap van ZN en wordt de zorg op cliëntniveau gedeclareerd.
Regels zijn gesteld om de veiligheid van cliënten die verblijven in de opvang te waarborgen. De verblijfsplaats van deze cliënten mag niet direct via de factuur te herleiden zijn. Met deze gegevens moet zorgvuldig worden omgegaan. Om die reden wil de NZa snel op de hoogte worden gebracht indien zich problemen voordoen in deze regeling, waardoor de veiligheid van die cliënt niet meer gewaardborgd is.
De vergoeding van kosten die voortkomen uit de toepassing van de Beleidsregel BRMO-uitbraak wordt opgenomen in een sluittarief (of verlaagd vereffeningbedrag). De zorgaanbieder kan deze kosten niet op prestatieniveau of cliëntniveau declareren, maar middels het sluittarief.
Voor de zzp-meerzorg en Innovatie voor kleinschalige experimenten bestaan de volgende regelingen ten aanzien van declaratie:
-artikel 5 van deze regeling (zzp-meerzorg);
-regeling ‘Innovatie voor kleinschalige experimenten’ (innovatie).
Artikel 4.1.3
De tarieven voor modulaire zorg worden door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder onderling met een eenheid per uur afgesproken. Deze tarieven zijn ten hoogste gelijk aan de door de NZa in de tariefbeschikking genoemde bedragen voor die prestaties. Het komt echter voor dat slechts een deel van een uur zorg wordt geleverd aan een cliënt. Als dit het geval is, wordt het in rekening te brengen aantal eenheden naar evenredigheid berekend.
Hiermee wordt voorkomen dat men bij bijvoorbeeld zeventien minuten geleverde zorg een volledig uur in rekening brengt. Voor de afronding van het aantal, naar evenredigheid, in rekening te brengen eenheden, wordt uitgegaan van schriftelijke overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder. Indien er geen schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder aanwezig is over de werkwijze rondom de afronding van de geleverde zorg, schrijft de regeling voor dat wordt afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. Dit betekent bijvoorbeeld dat voor dertien minuten zorg geleverd, vijftien minuten worden gedeclareerd en voor zes uur en twaalf minuten zorg geleverd, wordt zes uur en tien minuten gedeclareerd.
Artikel 4.2 Declaratie afwezigheidsdagen bij zzp en artikel 4.3 Declaratie afwezigheidsdagen bij vpt
De prestaties mogen alleen in rekening worden gebracht indien ze ook daadwerkelijk zijn geleverd. De essentie van prestatiebekostiging is dat alleen de daadwerkelijk geleverde zorg wordt bekostigd.
Er zijn echter enkele uitzonderingen op deze regel in geval er sprake is van verblijfszorg. De uitzonderingen zijn benoemd. Bij tijdelijke afwezigheid moet met name worden gedacht aan vakantie, ziekenhuisopname of familiebezoek van een cliënt.
Artikel 5 Administratie- en declaratievoorschriften zzp-meerzorg Wlz
Achtergrond
Aanleiding voor deze regeling was het invoeren van declarabele prestaties op cliëntniveau inzake meerzorg en een wijziging van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (Rza) per 1 januari 2012. Uit de wijziging volgde dat een verzekerde aanspraak heeft op meer zorg dan opgenomen in het zzp wanneer deze voldoet aan hetgeen hierover in de Rza is bepaald in artikel 1a, tweede lid, onder a.
De NZa heeft drie deelprestaties ontwikkeld (woonzorg, dagbesteding en behandeling) die in de vorm van één zzp-meerzorg per cliënt door zorgaanbieders bovenop het zzp of vpt kunnen worden gedeclareerd. Deze methode doet het meest recht aan verblijf als een pakket van samenhangende zorg waarbij substitutie tussen de deelprestaties mogelijk is indien het zorgplan dit vereist.
De meer uren zorg die op grond van de Wlz geleverd worden aan cliënten die voor het mpt hebben gekozen worden afgesproken en gedeclareerd op basis van de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg.
Deze regeling moet in samenhang worden gelezen met de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zzp-meerzorg Wlz en bepalingen ter zake in de Beleidsregel budgettair kader zorg, artikel 4 (Aanvaardbare kosten 2018) en artikel 5 (Nacalculatie-opgave 2018) van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2018. Afzonderlijke deelprestaties waarover tariefafspraken worden gemaakt tussen zorgkantoor/Wlz-uitvoerder en zorgaanbieder staan beschreven in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zzp-meerzorg Wlz. De procedure voor de budgetaanvraag en nacalculatie staan beschreven in de Beleidsregel budgettair kader zorg 2018 en artikel 5 (Nacalculatie-opgave 2018) van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2018. De wijze waarop vervolgens de meerzorg op grond van de deelprestaties geregistreerd en gedeclareerd wordt als één zzp-meerzorg staat omschreven in voorliggende regeling.
Inhoud
Bij het leveren van meer zorg dan in het basis-zzp wordt de zorg voor de cliënt van te voren vastgelegd in een zorgplan. Op basis hiervan wordt een weekplanning gemaakt naar de deelprestaties woonzorg, dagbesteding en behandeling. Op basis van deze weekplanning wordt de zorg gesplitst in uren basis zzp-zorg en uren zzp-meerzorg (woonzorg, dagbesteding, behandeling). Vervolgens worden de geplande en door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder goedgevonden of met hem afgesproken uren meerzorg per deelprestatie vermenigvuldigd met de door de zorgaanbieder en het zorgkantoor/ de Wlz-uitvoerder onderling afgesproken tarieven voor deze deelprestaties. De tarieven zijn ten hoogste gelijk aan het door de NZa in de tariefbeschikking genoemde bedragen voor die prestaties.
Omdat de prestatie zzp-meerzorg de eenheid dag heeft en niet week, net zoals het basis-zzp, moet de uitkomst nog door 7 dagen worden gedeeld.
Zowel dit zzp-meerzorg dagtarief als het tarief voor de basis-zzp kan vervolgens op cliëntniveau worden gedeclareerd conform deze regeling. Hiermee wordt de zorg bekostigd die gemiddeld genomen over een wat langere periode wordt geleverd. Het is dus niet de bedoeling dat iedere week een nieuw zzp voor een cliënt die meerzorg behoeft wordt berekend.
Bij de planning en declaratie van de meerzorg moet in acht worden genomen dat zorg niet dubbel wordt bekostigd. Hierbij moet men speciaal alert zijn op cliënten waarbij voorheen toeslagen in rekening werden gebracht, zoals bijvoorbeeld de toeslag ademhalingsondersteuning en epilepsie, of waarbij een andere basisprestatie dan het zzp in rekening werd gebracht. De zorg zoals omschreven in artikel 3.1.1, tweede lid, Besluit langdurige zorg kan worden bekostigd via een toeslag waarbij de uren niet worden meegenomen voor het berekenen van zzp-meerzorg. De zorgverlening kan ook worden bekostigd door de uren voor bijvoorbeeld ademhalingsondersteuning mee te nemen bij het berekenen van zzp-meerzorg maar dan mag de toeslag niet meer in rekening worden gebracht voor betreffende cliënt.
Indien wordt uitgegaan van de declaratie van geplande uren woonzorg, dagbesteding en behandeling waarop de verzekerde recht heeft en de NZa niet voorschrijft dat alleen daadwerkelijk geleverde zorg mag worden gedeclareerd, moeten extra administratieve maatregelen worden getroffen om te voorkomen dat ondoelmatige zorg wordt gefinancierd. Dit gebeurt door voor te schrijven dat te allen tijden de principes inzichtelijk moeten zijn waarop de planning van de meerzorg en de daarop gebaseerde declaratie is gebaseerd. Deze registratieregels waaraan minimaal moet worden voldaan staan omschreven in deze regeling.
Artikel 6 Declaratievoorschrift Verkeerde bed Wlz
6.1.2 Een vergoeding voor het ‘Verkeerde bed’ is niet van toepassing op cliënten die voorafgaand aan de opname in de instelling voor medisch specialistische zorg, zorg met verblijf ontvingen op grond van de Wlz.
Cliënten die al zorg met verblijf ontvingen, kunnen immers in principe terugkeren naar hun Wlz-verblijfsaanbieder.
Er kan zich echter een situatie voordoen waarin een cliënt tijdens de opname in een instelling voor medisch specialistische zorg een nieuwe, zwaardere Wlz-indicatie krijgt (herindicatie), waarmee hij niet kan terugkeren naar zijn Wlz-verblijfsaanbieder omdat deze Wlz-aanbieder de zorg behorend bij de nieuwe indicatie niet levert. Zorgkantoren moeten vanwege hun zorgplicht er alles aan doen om de cliënt geplaatst te krijgen bij een andere, geschikte Wlz-zorgaanbieder. In het uitzonderlijke geval dat nog geen geschikte plek beschikbaar is bij een andere Wlz-zorgaanbieder, mag voor elke dag dat de cliënt noodgedwongen in de instelling voor medisch specialistische zorg moet blijven, een verkeerde bed-dag worden gedeclareerd.
Onder ‘andere Wlz-zorgaanbieder’ wordt verstaan: een Wlz-zorgaanbieder die niet tot dezelfde rechtspersoon behoort. Als een andere locatie van dezelfde rechtspersoon de nodige zorg kan leveren, kan de cliënt wel terug naar zijn oorspronkelijke Wlz-verblijfsaanbieder en moet de oorspronkelijke Wlz-verblijfsaanbieder de zorg regelen.
Artikel 7 Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders
Inleiding
Ter waarborging van de betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de productieregistratie en facturering dienen minimale eisen te worden gesteld aan de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) bij Wlz-zorgaanbieders.
De voorschriften zoals genoemd in artikel 7 van deze regeling zijn opgesteld ter facilitering van de administratie en controlewerkzaamheden van de zorgkantoren/de Wlz-uitvoerders en sluiten aan bij de eigen behoeften van de zorgaanbieders. Indien het interne toezicht bij de zorgaanbieder op orde is, past afstand van de NZa als toezichthouder.
Wettelijke grondslagen
De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) bevat een aantal basisvereisten omtrent de interne administratie van onder andere zorgaanbieders (zie onder andere artikel 36, eerste en tweede lid Wmg) en geeft daarnaast in artikel 36, derde lid, Wmg de NZa de bevoegdheid om nadere regels vast te stellen om een verdere uitwerking van het in de wet bepaalde inzake die administratie gestalte te geven.
Daarnaast heeft de NZa op grond van artikel 68, eerste lid, Wmg de mogelijkheid om regels te stellen met betrekking tot het aanleveren van inlichtingen welke redelijkerwijs voor de uitvoering van deze wet van belang kunnen zijn, al dan niet voorzien van een controleverklaring.
De NZa kan op grond van artikel 61 Wmg personen aanwijzen die net als de NZa toegang hebben tot persoonsgegevens die voor de uitvoering van de wet noodzakelijk zijn.
Handhaving
De NZa is op grond van artikel 76, 82 en 85 van de Wmg ter handhaving van deze regeling bevoegd tot het geven van een aanwijzing, het toepassen van bestuursdwang en tot het opleggen van een boete.
Artikel 7.1 Vastlegging van de zorgprestaties
De vastlegging van de zorgprestaties dient voortdurend volledig, juist en actueel te zijn. Registratie van de productie op het niveau van de individuele cliënt is inherent aan de vereisten zoals genoemd in artikel 4 van deze regeling.
Dit vereist goede instructies aan, en, waar nodig opleiding van medewerkers op een zodanige wijze
-dat de administratieve procedures en interne controlemaatregelen goed verlopen;
-dat de juiste, volledige en tijdige vastlegging van de productie-eenheden wordt gegarandeerd.
Er moet worden vastgesteld of de cliënt die een Wlz-zorgaanspraak tot gelding brengt, tot de kring der verzekerden behoort en ingeschreven is bij een toegelaten zorgverzekeraar. Tevens moet de gerealiseerde zorg plaatsvinden conform het geldige indicatiebesluit van het CIZ en moet de gerealiseerde zorg in rekening zijn gebracht conform het overeengekomen tarief en binnen de daaraan door de NZa aan het tarief gestelde grenzen.
Artikel 7.3 Vastlegging van onderaanneming c.q. uitbesteding
Voor zover er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding bijvoorbeeld door gebruikmaking van een collega-zorgaanbieder, uitzendbureau of bemiddelingsbureau legt de zorgaanbieder dit in zijn administratie vast in welke mate hiervan sprake is. De zorgaanbieder informeert vervolgens ook het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.
Artikel 7.4 Interne controle
In deze regeling wordt voorgeschreven dat de interne controle afdeling/functionaris zorgdraagt voor een rapportage aan het management over de opzet, het bestaan en de werking van de AO/IC.
De interne controlefunctie moet bestaan uit een goede monitoring en periodieke optimalisatie van de productieregistratie en is derhalve onlosmakelijk verbonden met de administratieve organisatie van de zorgaanbieder.
De omvang van de deelwaarnemingen is afhankelijk van de productieomvang en de soorten productie. Hierbij worden voor de interne controlefunctie de betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseisen gebruikt zoals vermeld in het Controleprotocol nacalculatie 2018 Wlz-zorgaanbieders.
Afhankelijk van de omvang van de zorgaanbieder en de soorten productie wordt de interne controlefunctie al dan niet in een aparte afdeling interne controle ondergebracht. Bij grotere zorgaanbieders vindt de controle veelal plaats door een aparte afdeling interne controle, die valt onder de verantwoordelijkheid van de financiële administratie en die onafhankelijk is van de primaire productieregistratie. Bij kleine zorgaanbieders kan de interne controlefunctie uitgevoerd worden door een medewerker van de financiële administratie.
Gezien de betrokkenheid van de financiële administratie bij de productie(waarde) moet dit laatste indien mogelijk worden losgekoppeld.
In de artikel 7.4.2 achter b bedoelde berekeningswijze, kan bijvoorbeeld worden gedacht aan de prestatie extreme kosten van zorggebonden materiaal en de prestatie extreme kosten van geneesmiddelen. De Beleidsregel overige kosten Wlz 2018 bepaalt dat het bedrag dat voor elk van de twee prestaties kan worden gedeclareerd per prestatie is gemaximeerd op 90% van de werkelijk gemaakte kosten. Ook is bepaald dat die methode op de beschikkingen (budget, herschikking, nacalculatie) van de NZa wordt vermeld.
Artikel 7.5 Controleverklaring
Om administratieve lasten en kosten te minimaliseren zijn zelfstandige zorgverleners zonder personeel niet verplicht een controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2018 aan te leveren. Daarnaast hoeven ook zorgaanbieders met een nulopgave geen controleverklaring bij de nacalculatie-opgave 2018 te overleggen.