|
Aan de havenbeheerder van:
|
(naam van de haven)
|
|
1. Gegevens betreffende het schip
|
|
Naam van het schip:
|
|
Eigenaar of exploitant van het schip:
|
|
Kenletters of -cijfers:
|
|
IMO nummer:
|
|
Bruto-inhoud in registertonnen:
|
|
Haven van registratie:
|
|
Scheepstype:
|
olietanker
|
chemicaliëntanker
|
ferry
|
|
|
Passagiersschip
|
vrachtschip
|
bulkcarrier
|
|
|
ander type (specificeren)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Gegevens betreffende de haven
|
|
Land:
|
|
Haven of havengebied:
|
|
Kade, pier, ligplaats of ankerplaats:
|
|
Exploitant van de havenontvangstvoorziening (indien bekend):
|
|
Datum van aankomst:
|
|
Datum van het voorval:
|
|
Datum van vertrek:
|
|
|
|
3. Aard en geschatte hoeveelheid aangeboden scheepsafval
|
|
|
|
3.1 Olie (Marpol Annex I)
|
|
Type oliehoudend scheepsafval:
|
|
Bilgewater
|
m3
|
|
Sludge afkomstig van de brandstofzuiveringsinstallatie
|
m3
|
|
Schilfers en slops afkomstig van gereinigde tanks
|
m3
|
|
Vervuild ballastwater
|
m3
|
|
Tankwaswater
|
m3
|
|
Ander scheepsafval (specificeren)
|
m3
|
|
Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar?
|
Ja/Nee
|
|
Kosten:
|
|
|
|
3.2 In bulk vervoerde schadelijke vloeistoffen (Marpol Annex II)
|
|
Type mengsel van water en residu van schadelijke vloeistof dat afkomstig is van tankwassingen en dat aan een havenontvangstvoorziening is aangeboden
|
|
Categorie A stof
|
m3
|
|
Categorie B stof
|
m3
|
|
Categorie C stof
|
m3
|
|
Andere stof (specificeren)
|
m3
|
|
De stof wordt aangemerkt als:
(aankruisen)
|
stollend of
|
stof met een
hoge viscositeit
|
|
Gangbare benaming van de vervoerde schadelijke vloeistof:
|
|
Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar?
|
Ja/Nee
|
|
Kosten:
|
|
|
|
3.3 Vuilnis (Marpol Annex V)
|
|
Type vuilnis
|
|
Plastic
|
m3
|
|
Stuwhout en verpakkingsmateriaal dat blijft drijven
|
m3
|
|
Vermalen resten van papier, lompen, glas, metalen, flessen,
aardewerk, etc.
|
m3
|
|
Papier, lompen, glas, metalen, flessen, aardewerk, etc.
|
m3
|
|
Voedselresten
|
m3
|
|
Asresten uit de verbrandingsinstallatie
|
m3
|
|
Waren havenontvangstvoorzieningen beschikbaar?
|
Ja/Nee
|
|
Kosten:
|
|
|
|
3.4 Overige afvalstoffen
|
|
|
|
4. Werden aangeboden scheepsafval of restanten van schadelijke stoffen door de exploitant van de havenontvangstvoorziening geweigerd?
|
|
|
|
5. Ontoereikendheid van de havenontvangstvoorziening
|
|
|
|
5.1 Opmerkingen over de ontoereikendheid
|
|
|
|
5.2 Locatie van de havenontvangstvoorziening (dichtbij het schip, moeilijk te bereiken locatie, noodzaak tot verhaalbeweging of andere manoeuvre)
|
|
|
|
5.3 Indien u problemen ondervond, met wie hebt u dit probleem besproken, of bij wie heeft u dit eerder gemeld?
|
|
|
|
5.4 Heeft u voorafgaand aan de aankomst in de haven uw afgiftebehoefte in overeenstemming met de geldende regelgeving gemeld?
|
Ja/Nee
|
|
|
|
|
5.5 Heeft u bij aankomst een bevestiging ontvangen over de beschikbaarheid van de verlangde havenontvangstvoorziening?
|
Ja/Nee
|
|
|
|
|
6. Aanvullende opmerkingen
|
|
|
|
7. Handtekening van de kapitein of diens vertegenwoordiger
|
Datum
|