3. Het lichamelijk onderzoek
Allereerst wordt overgegaan tot bepaling van de lengte en het gewicht.
Een lengte van meer dan 2.00 m. of minder dan 1.60 m. zal bij ingeschrevenen voor de dienstplicht leiden tot ongeschiktverklaring door de Directeur Dienstplichtzaken (art. 10 lid 1 sub a van het Dienstplichtbesluit). In voorkomende gevallen zal van een verder geneeskundig onderzoek worden afgezien.
Een lengte tussen 1.57 m. en 1.60 m. bij een te gering lichaamsgewicht, echter waarbij de mogelijkheid tot verdere groei aannemelijk wordt geacht, leidt tot tijdelijke ongeschiktverklaring voor de periode van één jaar (volgens nr. 1.3. van de lijst van aandoeningen).
Indien bij de tweede keuring lengte, gewicht en habitus dit toelaten, kan de keurling alsnog geschikt verklaard worden, eventueel met een A2 of A3 classificatie (z.c. nr. 783.4).
Indien de dienstplichtige voor opkomst in werkelijke dienst alsnog een lengte van meer dan 2.00 m. bereikt, kan deze bij een Indelingsraad opnieuw worden vastgesteld.
In voorkomende gevallen zal een nadere bestemming tot buitengewoon dienstplichtige volgen.
Bij iedere keurling wordt huidplooidiktemeting te vaststelling van het vetpercentage verricht (zie aanw. onder 278).
Na deze metingen zal het algemeen lichamelijk onderzoek zorgvuldig en lege artis uitgevoerd worden, waarbij in het bijzonder de volgende aspecten aan de orde dienen te komen:
1. Hoofd en hals:
1.1. Ogen: Refractie. Voor het onderzoek van de ongecorrigeerde gezichtsscherpte wordt de keurling zittend, op 5 meter afstand van de oculuskast, onderzocht.
Tijdens de bepaling van de ongecorrigeerde gezichtsscherpte neemt de keurling eventuele contactlenzen uit.
De gezichtscherpte wordt voor elk oog afzonderlijk en tenslotte met beide ogen tezamen, bepaald.
Indien de visus op één van de ogen minder bedraagt dan 0,8 volgt refractie.
Bij deze refractie moet de sterkte van de eventueel gebruikte glazen worden vermeld, alsmede de gezichsscherpte, welke met corrigerende glazen ontstaat.
Na refractie wordt de classificatie vastgesteld volgens het gestelde onder nr. 367 van de "Aanwijzingen".
1.2. Voor enkele functies bij de krijgsmacht is het noodzakelijk, dat het stereoscopisch zien in meer dan voldoende mate aanwezig is.
Indien betrokkene voor deze functies in aanmerking kan komen wordt de steoptertest afgenomen.
1.3. Het kleuronderscheidingsvermogen (KOV):
Voor een aantal functies bij de krijgsmacht is een goed kleuronderscheidingsvermogen vereist.
Voor de bepaling van het KOV is de volgende test voorhanden:
De pseudo-isochromatische tafels van Ishihara (Britse nadruk van de 9e Japanse uitgave).
De Ishihara test is een gevoelig middel om het KOV te bepalen, al is deze niet geschikt voor een nauwkeurige differentiatie en graduering tussen de verschillende afwijkingen.
Voor het afnemen van de test worden de keurling 16 platen (nr. 2 t/m 17) getoond. Men houdt de platen op ± 70 cm. afstand. De uitslag van de test wordt uitgedrukt in een breuk en onderverdeeld in 2 groepen:
volkomen: ≥ 10 platen (≥ 10/16) correct gelezen
onvolkomen: < 10 platen (< 10/16) correct gelezen.
De uitslag van de test dient in deze breukvorm vermeld te worden in het keuringsformulier.
Hoewel het KOV geen consequenties heeft voor de Z-classificatie, dient bij een uitslag van minder dan 10/16 het bijbehorende ziektecodenummer (368.5) vermeld te worden.
NB: 1. De kleurentest dient te worden verlicht met behulp van een fluorescentie TL-buis 40W/57 met een lengte van 1.20 m., die ± 1.25 m. boven de lessenaar is gemonteerd.
2. Indien de test langere tijd niet gebruikt wordt, dient deze, teneinde verschieten van de kleuren te voorkomen, te worden afgedekt.
De Ishihara test dient tenminste elke 3 jaar vernieuwd te worden.
3. Bij de krijgsmachtdelen zijn voor een eventuele verdere differentiatie andere tests voorhanden.
1.4. Oren en gehoorfunctie:
Bij iedere keurling worden de uitwendige gehoorgangen en de trommelvliezen geïnspecteerd. Een eventueel aanwezige cerumen prop dient verwijderd te worden, tenzij deze handeling anamnestisch is gecontraindiceerd.
In voorkomende gevallen kan een specialistisch advies noodzakelijk zijn.
De gehoorfunctie wordt vastgesteld d.m.v. een gehooranamnese en een audiometrisch onderzoek.
Bij dienstplicht- en aanname keuringen luidt de uitslag geschikt (H1) of ongeschikt. Bij periodiek geneeskundige onderzoeken van werkelijk dienenden kunnen de tussenclassificaties H2 en H3 gegeven worden. (Zie Aanwijzingen onder nr. 389)
Bij een status na geslaagde myringoplastiek vindt H-classificatie plaats op basis van resultaten van het audiometrisch onderzoek.
Status na keten-reconstructie en mastoidectomie leiden, afhankelijk van het audiogram, in principe tot ongeschiktverklaring.
1.5. De neus:
Onderzoek de neus op eventuele luchtpassage belemmeringen te gevolge van een scheef neustussenschot, poliepen e.d.
1.6. De mond:
Onderzoek de mond op afwijkingen aan verhemelte, -bogen, kaakanomaliën, tong en pharynx.
Noteer de status waarin het gebit zich bevindt en eventueel aanwezige spraakgebreken.
1.7. De hals:
Onderzoek de hals op de aanwezigheid van lymfomen, vergrote schildklier, trachea afwijkingen en carotispulsaties en/of -souffles.
2. Thorax
Inspectie: (a)symmetrie, beweeglijkheid, ademhalingsexcursies, mammae
Palpatie: afwijkingen van het sternum, ribben, mammae
Percussie/auscultatie: De organen van de thorax worden zorgvuldig onderzocht.
Bloeddrukmeting.
3. Abdomen
Inspectie: breuken, littekens, vaattekening, abnormale contouren, anus, uitwendige geslachtsorganen enz.
Ausculatie: darmgeruisen, souffles
Percussie: grootte van lever en milt, tympanie
Palpatie: breuken, abnormale weerstanden, grootte lever/milt, afwijkingen van de uitwendige geslachtsorganen.
Bij vrouwelijke adspiranten kan op grond van anamnestische gegevens een onderzoek in speculo en een vaginaal touché noodzakelijk zijn. Dit dient alleen op indicatie te geschieden. Indien afwijkingen gevonden worden kan een specialistisch advies noodzakelijk zijn.
Zwangerschap leidt tot tijdelijke ongeschiktheid tot 6 weken post partum (art. 4.1.b.).
4. Het bewegingsapparaat
4.1. De rug
4.1.1. Algemene inspectie:
De keurling moet op enige afstand worden bekeken bij staan, bewegen en lopen. Tijdens dit gedeelte van het onderzoek is de keurling geheel ontkleed.
Let op het volgende:
huid
beharing van de lendenstreek
algemene houding bij ontspannen staan ( recht of scheef, te dun of te dik, astheen of gespierd, kan de ’houding’ aannemen).
4.1.2. Uitwendige vormen:
4.1.2.1. Bekijk de keurling van achteren en let op de belasting van beide benen, de schouderhoogte en de bekkenstand.
Elke scoliose is, na compensatie van een eventueel aanwezig beenlengteverschil, pathologisch. Noteer de convexiteit en de plaats van de bocht(en).
Door de keurling te laten bukken kan worden waargenomen of sprake is van torsie. In dit geval zullen de ribben aan één kant uitpuilen (= gibbus costarum).
Noteer eveneens of de scoliose al dan niet gefixeerd is.
4.1.2.2. Bekijk de keurling van opzij:
Een abnormale kyphose bevindt zich meestal thoracaal en is in het algemeen gelijkmatig boogvormig (arcuair). Een hoekvormige (angulaire) kyphose wijst veelal op een locaal proces.
Bij een versterkte lumbale lordose is de rug te hol en promineren buik en billen.
4.1.2.3. Bij beweging in het frontale vlak met gestrekte benen en horizontaal bekken naar links en rechts kan men beoordelen hoever de keurling zijdelings de rug kan buigen. Laat de keurling tijdens deze handeling met de hand langs het been glijden.
Buigen voorover laat men verrichten met gestrekte knieën. Let goed op eventuele fixaties. De beweginsexcursie is te meten met de handgreep van Schober.
4.1.3. Palpatie:
Klop krachtig op alle processi spinosi en vraag of, en zo ja waar dit pijn doet. Palpeer de lange rugspier en beoordeel deze op tonus. Let op verspringen van de wervels (’trapje’)
Palpeer tevens de S.I. gewrichten.
4.2. De schouder
4.2.1. Algemene inspectie:
Tijdens dit deel van het onderzoek is het bovenlichaam ontbloot en wordt de keurling aan de voor en achterzijde bekeken.
Let op het volgende:
huid
contouren (spiermassa, schouderronding, sleutelbeen, acromion, fossa infra- en supraclavicularis)
stand van de wervelkolom, positie van schouderbladen, sternoclaviculaire gewricht en sternum
positie van de armen.
4.2.2. Beweeglijkheid:
De actieve (en evt. passieve) beweeglijkheid wordt in graden uitgedrukt. Het onderzoek gaat uit van de ruststand.
Laat beide armen tegelijk bewegen.
4.2.2.1. Flexie (elevatie): De keurling heft beide gestrekte armen naar voren en omhoog.
Deze gecombineerde beweging van schoudergewricht en -gordel loop van 00 - 1800.
4.2.2.2. Extensie: de keurling beweegt beide armen naar achteren.
De uitslag loop tot 600.
4.2.2.3. Abductie: De keurling heft beide armen zijwaarts omhoog.
Deze gecombineerde beweging loop van 0 - 1800. De scapula volgt deze beweging ’met halve snelheid’.
4.2.2.4. Endo- en exorotatie: Door de horizontaal gehouden onderarm naar binnen en buiten te laten bewegen, bepaalt men de draaiing van het humero-scapulaire gewricht:
endorotatie: 0 - 600
exorotatie : 0 - 450
4.2.2.5. Bij alle bewegingen is het noodzakelijk de spierkracht te bepalen tegen een weerstand.
Voorts lette men op een aanwezige atrofie.
4.3. De elleboog
Uitgaande van een gestrekte elleboog bedraagt de flexie 0 - 1600.
Pro- en supinatie worden gemeten met de ellebogen in 900 flexie tegen het lichaam gedrukt, terwijl de duim omhoog wijst.
Supinatie is mogelijk van 0 - 900; pronatie van 0 - 70 à 900.
4.4. Pols en hand
4.4.1. Inspectie:
Let op: huid (kleur/vochtigheid/littekens/contracturen/nagels)
stand (afwijkingen/spieratrofie)
contouren (misvormingen/mutilaties/abnormale zwellingen)
beweeglijkheid;
- de polsen strekken/buigen en naar ulnair/radiair bewegen
- de vingers spreiden en sluiten
- de gestrekte vingers buigen in de metacarpophalangeale gewrichten
- de vingers één voor één buigen, terwijl men de andere vingers gestrekt houdt
- de duim opponeren achtereenvolgens met alle vingertoppen
- bij gestrekte duim de duimtop strekken en buigen.
Pols: | | | Duim: | | |
Extensie | (dorsale flexie): | 0-700 | Eindgewricht: | flexie: | 0-900 |
Flexie: | | 0-800 | Basisgewricht: | flexie: | 0-500 |
| Abductie naar ulnair: | 0-300 | | | |
Adductie naar radiair: | | 0-200 | Vingers: | | |
| | | Basisgewricht | flexie: | 0-900 |
| | | Middengewricht | flexie: | 0-1000 |
| | | Eindgewricht | flexie: | 0-900 |
4.4.2. Palpatie: Let op abnormale structuren, drukpijnlijke plekken e.d.
4.5. Heup en been
4.5.1. Algemeen
4.5.1.1. Tijdens dit deel van het onderzoek is de keurling geheel ontkleed.
De keurling wordt staande, van voren, van achteren en van opzij en daarna liggend bekeken.
Bij de algemene inspectie staat de keurling ontspannen.
Let bij het vooraanzicht op het volgende:
Is de wervelkolom in het lood?
Staat het bekken horizontaal?
Is de luchtfiguur tussen romp en afhangende armen links en rechts gelijk?
Zijn de benen even lang?
Staan de patellae even hoog, en wijzen zij recht vooruit?
Zijn er X- of O-benen?
Staan de voeten gelijk op de grond?
Steunt de keurling gelijk op beide benen?
Let bij het zijaanzicht op de aanwezigheid van een bekkenkanteling.
4.5.1.2. Huid: Littekens/abnormale zwellingen
4.5.1.3. Spieren: contourverschillen/hypertrofie/atrofie
4.5.2. De heup
4.5.2.1. Bij de staande keurling. Bekijk de betrokkene van achteren en laat hem/haar één been optrekken. Bij abductoreninsufficiëntie zal het bekken aan die kant zakken (= positief teken van Trendelenburg).
4.5.2.2. Bij de liggende keurling:
meet beiderzijds de anatomische beenlengte tussen de meest prominerende punt van de trochanter via de laterale gewrichtsspleet van de knie en de malleolus lateralis.
meet beiderzijds de klinische beenlengte tussen de processus superior anterior via de mediale gewrichtsspleet van de knie en de malleolus medialis.
Bij verschil in deze waarden tussen links en rechts dient, bij een gelijke anatomische beenlengte, een heupafwijking te worden uitgesloten.
meet de omtrek op vaste punten, uitgaande van de laterale gewrichtsspleet.
beweeglijkheid:
flexie: 0 - 1200
extensie: 0 - 200
adductie: 0 - 300
abductie: 0 - 450
exorotatie: 0 - 450
endorotatie: 0 - 450
4.6. De knie
4.6.1. Stand en functie:
Bij vrouwen wijken bij aaneen gesloten knieën de enkels vaak iets uiteen (fysiologische genua valga), terwijl bij mannen bij aaneen gesloten enkels de knieën vaak iets uiteen wijken (fysiologische genua vara).
Bij horizontaal bekken dienen op één lijn te liggen:
het midden van het ligament van Poupart
het midden van de patella
het midden van het enkelgewricht
het kopje van metatarsale I
Van maximale strekking tot maximale buiging maakt het kniegewricht een uitslag van ongeveer 1600.
4.6.2. Bandapparaat:
De ligamenta collateralia zijn alleen aangespannen bij volledig gestrekte knie, en dienen in deze stand bij de liggende keurling getest te worden.
De ligamenta cruciata worden eveneens bij de liggende keurling met een 900 gebogen knie getest. Bij een schuiflade fenomeen naar achter bestaat een laesie van het ligamentum cruciatum posterior; naar voeren van het ligamentum cruciatum anterior.
4.6.3. Menisci:
Bij exorotatie van het onderbeen wordt de mediale meniscus, bij endorotatie de laterale onder spanning gebracht.
Strekking van het onderbeen versterkt deze compressie-druk.
Hierop berust het verschijnsel van McMurray, hetgeen bij een keurling in buikligging kan worden aangetoond.
Drukpijn op de meniscus wordt vastgesteld door palpatie van de beide bewrichtsspleten opzij van het ligamentum patellae en vóór de collaterale banden bij gestrekte knie.
4.6.4. Kapsel en membrana synovialis:
Deze zijn normaliter niet te palperen.
Vochtophoping duidt op een ontstekingsreactie van de membrana synovialis (hydrops) of een trauma met bloeding (haemarthros), hetgeen kan worden aangetoond door ballottement van de patella.
4.6.5. Gewrichtskraakbeen:
Aandoeningen van het kraakbeen uiten zich vaak door pijn of grof kraken. Dit is te voelen en te horen d.m.v. de zg. grabtest.
4.6.6. Beenderen:
Door de scherpe contouren van de knie zijn de respectievelijke beenderen goed op drukpijn of zwellingen af te tasten.
4.7. Enkel en voet:
Elke keurling wordt onderzocht met behulp van de podometer.
Maak er een gewoonte van om even naar de schoenen te kijken:
verschillen in slijtage aan mediale en laterale zijde van zool en hak, verschillen tussen links en rechts en uitbochtingen van het bovenleer.
4.7.1. Inspectie in rust:
Plaats de keurling recht voor U, met de voeten evenwijdig aan elkaar en iets uiteen. Let op:
de huid (eeltvorming, maceratie) en nagels
contouren, locale zwellingen (bursae, ganglia, hydrops, oedeem, exostosen, varices)
stand van onderbeen, enkels, achtervoet en tenen
staat het talo-crurale gewricht in 900?
staat de voet recht onder de enkel?
Achtervoet naar lateraal = pes valgus = knikvoet;
Achtervoet naar mediaal = pes varus
normaal mediaal lengte-gewelf? (pes planus, pes cavus, pes plano-valgus)
normaal dwarsgewelf? Let op verbreding voorvoet, eeltvorming midden onder de voorvoet, hallux valgus en dig. varus V, uitpuilend kopje van meta tarsale I en evt. bursitis)
normale dorsale flexie? (pes calcaneus, pes equinus, pes equino-varus)
normale lichte flexie van de tenen? (klauwteen, hamerteen)
4.7.2. Inspectie bij beweging:
Laat de keurling heen en weer lopen en let op de afwikkeling van de voet.
Laat de keurling vervolgens op hakken en tenen lopen.
Onderzoek de bewegingen bij een liggende keurling.
dorsaal flexie: 200
plantair flexie: 500
5. Het lichamelijk onderzoek wordt afgerond met een routine neurologisch onderzoek (reflexen, sensibiliteit, coördinatie, de proef van Romberg), alsmede een onderzoek naar de toestand van de perifere circulatie.
6. Aanvullend onderzoek: urine op glucose en eiwit.
7. Zonodig wordt specialistisch advies ingewonnen.
In eerste instantie worden inlichtingen ingewonnen bij de behandelend arts.
Indien deze geen of onvoldoende informatie oplevert, kan een specialistische verwijzing alsnog noodzakelijk zijn.
8. De keurend arts neemt tijdens de keuring de volgende gedragsregels in acht:
8.1. Een geneeskundig onderzoek wordt uitgevoerd door of namens een door de bevoegde instantie aangewezen geneeskundige instelling.
De arts, die het geneeskundig onderzoek uitvoert, vermijdt iedere onnodige inbreuk op de privacy van de keurling.
De arts gebruikt bij zijn onderzoek uitsluitend methoden, die volgens de huidige medische standaard deugdelijk worden geacht.
8.2. Voor het begin van het geneeskundig onderzoek wordt de keurling ingelicht over het doel en de wijze van uitvoering van het onderzoek en over zijn rechten met betrekking tot dit onderzoek.
Indien de arts, die het onderzoek uitvoert, ten behoeve van dit onderzoek een andere arts van buiten het Ministerie van Defensie wil consulteren dan wel medische informatie wil inwinnen, vraagt deze hiervoor toestemming aan de keurling.
8.3. De medische bevindingen en de uitslag van het geneeskundig onderzoek worden door de arts c.q. commissie schriftelijk vastgelegd in het onderzoeksformulier.
In het geval van een beperkte geschiktheidsverklaring kunnen medische beperkingen worden vastgesteld, waarvan de betrokkene op de hoogte wordt gesteld.
8.4. De keurend arts stelt de keurling in kennis van de bevindingen van het geneeskundig onderzoek en geeft desgewenst daarop een toelichting.
Het kan uit een oogpunt van de gezondheidszorg op bezwaren stuiten de keurling op de hoogte te stellen van het keuringsresultaat. In dat geval overlegt de keurend arts met de huisarts c.q. onderdeelsarts of, en zo ja door wie van hen en op welke wijze, de keurling wordt ingelicht.
De keurling heeft het recht de uitslag van het geneeskundig onderzoek van commentaar te voorzien.
Uitsluitend de adspirant vrijwillig dienende heeft het recht zich voortijdig uit de procedure terug te trekken.
De keurling heeft desgevraagd recht op inzage van zijn/haar onderzoeksformulier.
9. Wanneer de keurling zich wil verweren tegen de uitslag van het geneeskundig onderzoek en een bezwaarschrift indient wordt hij/zij zo spoedig mogelijk onderworpen aan een hernieuwd geneeskundig onderzoek, indien op grond van de door de betrokkene verstrekte gegevens een ander resultaat hiervan valt te verwachten.
Het hernieuwd geneeskundig onderzoek wordt uitgevoerd door of namens een door de bevoegde instanties aangewezen militair geneeskundige instelling.