100. Inleiding
101. Bij het formuleren van producteisen moeten de belasting van het
milieu en de bedreiging van de gezondheid, de veiligheid en het welzijn van
de mens, gedurende de gehele levenscyclus van het product bij Defensie
(vanaf ontvangst tot en met de verwijdering van het product, inclusief
eventuele productie binnen Defensie zelf) in beschouwing worden genomen. Dit
betekent dat er eisen moeten worden gesteld aan de milieubelasting en
blootstellingeffecten van in roerende goederen en verbruiksgoederen
aanwezige gevaarlijke stoffen gedurende de gebruiksfase, bij de verwijdering
van het product en bij eventuele productie bij Defensie zelf.
102. Bij marktverkenning of bij behoeftestelling moeten producten /
leveranciers worden geïnformeerd over de restricties voor het toepassen van
stoffen om milieubelasting en blootstelling te reduceren. Daarbij kunnen de
volgende aspecten een rol spelen:
- verbodsbepalingen ten aanzien van stoffen;
- stoffen die voorkomen op de lijst van prioritaire stoffen;
- emissie van schadelijke stoffen;
- straling.
200. Categorieën toepassingen en stoffen
201. Voor het stellen van restricties bij de verwerving van gevaarlijke
stoffen wordt een lijst opgesteld van verboden en beperkte toepassingen
(List “Banned and Restricted Substances”), kortweg de Lijst. Bij het
opstellen van de Lijst wordt een categorie-indeling gehanteerd, enerzijds op
basis van toepassingen en anderzijds op basis van beperkingen, hetzij vanuit
wetgeving, hetzij vanuit het ambitieniveau van Defensie.
202. Voor de indeling van gevaarlijke stoffen in categorieën is gebruik
gemaakt van:
- algemene wet- en regelgeving;
- stofspecifieke wetgeving en een lijst van 116 prioritaire stoffen met
een buitengewone milieurelevantie (binnen die lijst is in een convenant
tussen de Ministeries van Defensie en VROM bepaald, dat specifiek inzicht
moet worden gegeven in 23 aangewezen prioritaire stoffen) en;
- de relevantie, die een aantal stoffen hebben in het kader van
veiligheid en gezondheid.
203. De lijst is onderverdeeld in de volgende categorieën van
toepassingen en stoffen:
- Bedrijfsstoffen. Tabel 1 van de lijst moet in het PVE worden opgenomen
indien chemische onderhoudsmiddelen worden verworven of meegeleverd;
- Brandblusmiddelen. Tabel 2 geeft uitleg over de Halonwetgeving. Aan de
onderzijde van de annex staat een tekstvoorstel wat in het PVE kan worden
opgenomen, indien een blussysteem wordt verworven.
- Corrosiebescherming / oppervlaktebehandeling. Tabel 3 moet in het PVE
worden opgenomen, indien bij de verwerving van het materieel
corrosiebescherming / oppervlaktebehandeling een issue is;
- Elektronica / verlichting. Tabel 4 is van belang, indien leveranciers
die niet op de hoogte zijn van Europese wet- en regelgeving een offerte
uitbrengen;
- Textiel, kledingartikelen, persoonsgebonden uitrusting en schoeisel.
Tabel 5 is specifiek bestemd voor het KPU-bedrijf en/of andere
organisatiedelen, die kleding en dergelijke verwerven;
- Koudemiddelen;
- Radioactieve stoffen;
- Munitie;
- Nano-deeltjes.
204. De lijst kent de volgende categorieën van restricties:
1A. Een door de wetgever uitgevaardigd verbod voor het toepassen van de
gevaarlijke stof zonder de mogelijkheid van het kunnen verkrijgen van een
vrijstelling / ontheffing;
1B. Een door de wetgever uitgevaardigd verbod voor een specifieke
toepassing van een gevaarlijke stof, zonder de mogelijkheid voor deze
toepassing een vrijstelling / ontheffing te kunnen krijgen;
1C. Door de wetgever toegestaan gebruik van de gevaarlijke stof voor
specifiek vermelde toepassingen. Voor de niet vermelde toepassingen is het
toepassen van de gevaarlijke stof verboden. De leverancier meldt aan de
wapen / systeemmanager dat hij gebruik maakt van deze vrijstelling;
1D. Een door de wetgever uitgevaardigd verbod voor het toepassen van de
gevaarlijke stof. Defensie kan bij het bevoegd gezag een vrijstelling en/of
(specifieke) ontheffing aanvragen voor het toepassen van de gevaarlijke
stof. Het bevoegd gezag kan aan de vrijstelling en/of (specifieke)
ontheffing voorwaarden verbinden;
2A. Defensie staat het toepassen van de gevaarlijke stof niet toe. Er
zijn voldoende alternatieven beschikbaar;
2B. Defensie ontmoedigt het toepassen van de gevaarlijke stof. De wapen-
/systeem- /assortimentsmanager zoekt actief naar alternatieven en legt de
onderzoekresultaten vast in het hoofdstuk Arbo & Milieu van de
invoerinstructie. Indien de wapen-/systeem-/assortimentsmanager besluit om
een onder restrictie 2B vallende stof toch toe te passen, legt hij ten
minste de volgende gegevens vast:
- Welke alternatieven zijn onderzocht;
- Wat de redenen zijn dat niet voor één van deze alternatieven is
gekozen.
In het kader van kennismanagement worden de onderzoeksresultaten
bovendien vastgelegd in het Defensie Arbo & Milieu Informatie Systeem;
3A. Defensie registreert het gebruik van de gevaarlijke stof. De wapen-/
systeem-/assortimentsmanager legt het gebruik vast in het hoofdstuk Arbo &
Milieu van de Invoerinstructie. In het kader van kennismanagement wordt het
gebruik tevens vastgelegd in RIAS Gevaarlijke Stoffen.
205. Het verbod / verplichting tot registratie geldt niet, indien de in
de tabel vermelde bovengrens c.q. detectiegrens niet wordt overschreden.
206. In het offertestadium dient de leverancier te verklaren dat hij geen
stoffen of materialen heeft toegepast waarop een restrictie van categorie
1A, 1B, 1C en/of 2A van toepassing is. Indien stoffen of materialen zijn
toegepast waarop een restrictie van categorie 2 B van toepassing is, dient
de leverancier in het offertestadium schriftelijk te melden aan de wapen- /
systeem- / assortimentsmanager welke stof in welke vorm in welk systeem is
toegepast. De leverancier dient tevens de
wapen-/systeem-/assortimentsmanager actief te steunen bij het zoeken naar
alternatieven. Het toepassen van de stoffen waarop een restrictie van de
categorie 3A van toepassing is, dient in het offertestadium te worden gemeld
aan de wapen-/systeem-/assortimentsmanager onder vermelding van het systeem
en de vorm waarin de stof is gebruikt.
207. Aan de hand van de verstrekte informatie maakt de
wapen-/systeem-/assortimentsmanager een risicoafweging. Dit houdt het
volgende in:
- voor geoffreerde producten/artikelen, waarin stoffen/materialen
(verwerkt) zitten waarop een restrictie van de categorieën 1A, 1B, 1C
en/of 2A van toepassing zijn, kan de risicoanalyse leiden tot afwijzing
van de offerte;
- de aanwezigheid van stoffen/materialen van de categorie 1D zijn
verboden, tenzij de leverancier aan de hand van een relevant gebruiks- en
blootstellingscenario veilig gebruik aantoont. Bovendien moet het
Ministerie van Defensie in het bezit zijn van de op grond van de
REACH-verordening vereiste ontheffing;
- de aanwezigheid van carcinogene-, mutagene- en/of reprotoxische
stoffen met een restrictie van de categorie 2B in een geoffreerd product
is verboden, tenzij geen technisch gelijkwaardig alternatief verkrijgbaar
is;
- De aanwezigheid van stoffen/materialen met een restrictie van de
categorie 2B – niet zijnde carcinogene-, mutagene- en/of reprotoxische
stoffen/materialen – wordt meegewogen bij de offertebeoordeling.
Het Kenniscentrum Arbo & Milieu kan adviseren bij het toepassen van de
lijst.
208. De lijst wordt vastgesteld door de Directeur Beleid van de DMO en is
te raadplegen en te downloaden via Intranet:
http://dmoportaal.mindef.nl/AMCA/wet_regelgeving/gevaarlijke_stoffen/Lijst/Documents/LijstNL.pdf
300. Categorieën van stoffen die op grond van Europese regelgeving niet
mogen worden gebruikt.
301. De leverancier is op grond van de Europese REACH verordening
wettelijk verplicht om de aanwezige (gevaarlijke) stoffen in bedrijfsstoffen
en/of reservedelen te registreren, te evalueren en te laten autoriseren.
302. In een aantal gevallen is het de leverancier op grond van een
internationaal verdrag verboden, om informatie met betrekking tot de
samenstelling van een bedrijfsstof aan anderen te verstrekken zodat
registratie niet mogelijk is. Ook is het mogelijk dat het gebruik van een
bepaalde stof niet wenselijk wordt geacht en door de Europese Unie is
verboden voor gebruik maar dat er geen alternatieven voor Defensie aanwezig
zijn.
303. De REACH verordening biedt het Ministerie van Defensie de
mogelijkheid om in dergelijke situaties in het belang van de defensie bij
het Ministerie van VROM een ontheffing aan te vragen. Het Ministerie van
Defensie heeft met het Ministerie van VROM de volgende afspraken gemaakt:
- Het Ministerie van Defensie gaat zeer terughoudend om met het
aanvragen van deze ontheffingen;
- Indien het Ministerie van VROM deze aanvraag honoreert, is het
Ministerie van Defensie volledig verantwoordelijk voor het treffen van
adequate maatregelen om mens en milieu tegen de door deze stoffen
veroorzaakte risico’s te beschermen.
304. Indien een leverancier een beroep doet op deze
ontheffingsmogelijkheid, dient eerst intern het Ministerie van Defensie de
noodzaak te worden vastgesteld, De verantwoordelijkheid voor deze
beoordeling ligt bij de Directeur Beleid van de DMO. Het Kenniscentrum Arbo
& Milieu is verantwoordelijk om namens de wapen- / systeem- /
assortimentsmanager deze aanvraag op te stellen.
Bijlage 9: Format rapport van onderzoek
(zie punt 3208 van procedure 8 (deel 2))
(Voor u ligt het format voor het opstellen van een onderzoeksrapport van de
Commissie van Onderzoek naar aanleiding van veiligheidsonderzoek in het
kader van het VMS DEF. Bij het opstellen van een onderzoeksrapport dient u
zo veel als mogelijk de indeling van het onderstaande format vast te houden.
Cursief vindt u de toelichting, deze dient bij het uiteindelijke rapport te
worden weggelaten.
Het format is geen leidraad voor onderzoek voor de CvO. Het is aan de CvO en
de opdrachtgever om de inhoud, methode, soort en diepgang van het onderzoek
te bepalen. Daar waar in het format opsommingen worden gedaan of kanthoofden
worden geplaatst, is dit veelal slechts indicatief en nimmer limitatief.
Afhankelijk van de aard en ernst van het voorval kan de inhoud worden
aangepast)
Onderzoeksrapport nr: | nummer te verstrekken door opdrachtgever |
Defensieonderdeel: | Defensieonderdeel waarbij ongeval heeft
plaatsgevonden |
onderdeel / eenheid: | Onderdeel of eenheid waarbij het voorval
zich heeft voorgedaan |
Korte omschrijving voorval: | omschrijf in een aantal korte zinnen de
strekking van het feitelijke voorval zonder daarbij in te gaan op
oorzakelijkheden |
Datum voorval: | datum waarop het voorval heeft
plaatsgevonden |
Plaats voorval: | plaats waar het voorval heeft
plaatsgevonden, dit kan zijn plaatsnaam, coördinaat, naam van een
onderdeel of kazerne, en dergelijke |
Foto van voorval ter illustratie (Anonieme, niet schokkende impressie van
het voorval)
Samenstelling van de onderzoekscommissie
Voorzitter: de door de opdrachtgever aan te wijzen zo onafhankelijk
mogelijke persoon met een relevante opleiding, dan wel ervaring op het
gebied van (veiligheids)onderzoeken die verantwoordelijk is voor de
uitvoering van het onderzoek.
(Werkvoorzitter): de door de opdrachtgever aan te wijzen zo onafhankelijk
mogelijke persoon met een relevante opleiding, dan wel ervaring op het
gebied van (veiligheids)onderzoeken die onder leiding van de voorzitter het
daadwerkelijke onderzoek uitvoert. De invulling hiervan is ter competentie
van het defensieonderdeel.
Secretaris: een door de voorzitter aan te wijzen persoon uit de
onderzoekscommissie die zorg draagt voor de secretariële taken.
Leden: materiedeskundige(n) op het gebied van veiligheid, respectievelijk
het betrokken materieel of ander aandachtsgebied.
De CvO kan worden uitgebreid met meerdere leden, afhankelijk van de soort
van het voorval en expertise benodigd. In de tabel worden alle leden van de
CvO ingevuld met naam, rang en functie. De lijst kan worden aangevuld naar
behoeven. Voor luchtvaartongevallen dient de lijst indien nodig te worden
aangevuld met vliegtechnisch lid, technisch lid, vliegerarts,
vliegerpsycholoog en overige aan de CvO toegevoegde deskundigen.
Opdrachtgever: functie opdrachtgever, eventueel met naam
Met ingang van: datum verstrekking opdracht tot onderzoek
Uitvoeringsdatum: datum voltooiing onderzoek door CvO
De CvO wordt in opdracht van de CDS of defensieonderdeel ingesteld. Het
is tevens mogelijk dat een CvO door een zelfstandig commandant wordt
ingesteld (onderdeelscommandant, scheepscommandant). Onderstaand dient te
worden aangegeven in wiens opdracht het onderzoek is gestart, per wanneer de
CvO haar werk is gestart, wanneer de CvO haar werk heeft afgerond
(uitvoeringsdatum) en wanneer het rapport is afgerond. Dit laatste is
meestal een actie van de CDS, nadat zij haar zienswijze heeft gegeven, of de
onderdeelscommandant indien het een intern onderzoek betreft.
Onderzoeksrapport nr: nummer te verstrekken door opdrachtgever
In het ondertekeningblok van voorvallendossier staat aangegeven in welk
kader het onderzoek is uitgevoerd, het nummer van het dossier en eventuele
bijzonderheden. Het wordt ondertekend door de voorzitter van de CvO.
Rapport van het onderzoek naar de oorzaak van het voorval met (korte
omschrijving van voorval, plaats, datum)
Het doel van het onderzoek, uitgevoerd door de Commissie van Onderzoek,
is het vaststellen van de (vermoedelijke) oorzaak van het voorval zodat
leermogelijkheden worden gevonden, niet het vaststellen van schuld of
aansprakelijkheid.
De Voorzitter van de Commissie van Onderzoek,
Naam:
rang:
Inhoudsopgave
Managementsamenvatting
Lijst van begrippen
1. Feitelijke informatie
1.1. Chronologische beschrijving van het voorval.
1.2. De opdracht.
1.3. Omstandigheden..
1.4. Letsel.
1.5. Schade (aan het luchtvaartuig / voertuig / schip / materiaal /
omgeving).
1.6. Schade aan derden.
1.7. Gegevens betrokken personeel.
1.8. Gegevens van het betrokken materiaal.
1.9. Plaats van het voorval.
1.10. Verloop na het voorval.
1.11. Nadere tests en onderzoeken.
1.12. Organisatie en management.
1.13. Aanvullende informatie.
1.14. Onderzoekstechnieken.
2. Analyse / het onderzoek.
2.1. Het voorval.
2.2. De opdracht.
2.3. Omstandigheden.
2.4. Letsel.
2.5. Schade (aan het luchtvaartuig / voertuig / schip / materiaal /
omgeving).
2.6. Schade aan derden.
2.7. Gegevens betrokken personeel.
2.8. Gegevens van het betrokken materiaal.
2.9. Plaats van het voorval.
2.10. Verloop na het voorval.
2.11. Nadere tests en onderzoeken.
2.12. Organisatie en management.
2.13. Aanvullende informatie.
2.14. Onderzoekstechnieken.
3. Overige bevindingen (in relatie tot verbeteringen defensiebreed)
3.1. Soortgelijke voorvallen elders of in het verleden.
3.2. Bevindingen zonder directe relatie met het voorval.
4. Conclusies
5. Oorzaak
5.1. Directe oorzaak.
5.2. Indirecte/achterliggende oorzaak.
5.3. Bijdragende factoren.
6. Maatregelen en aanbevelingen
6.1. Genomen maatregelen (direct na het voorval of ten tijde van het
onderzoek).
6.2. Nog te nemen maatregelen.
6.3. Aanbevelingen.
7. Visie betrokkene(n)
8. Appreciatie (onderdeels)commandant
Bijlagen
Bijlage A: Verklaring direct betrokkenen
Bijlage B: Verklaringen getuigen
Bijlage C: Verklaringen overige betrokkene(n)
Bijlage D: Medische gegevens
Bijlage E: Technische gegevens
Bijlage F: Foto’s
Management samenvatting
Voor uitgebreide onderzoeksrapporten (meer dan 10 pagina’s) wordt een
samenvatting van het rapport gevoegd waarin het voorval, de belangrijkste
bevindingen, conclusies en de oorzaak (oorzaken) worden aangegeven zonder
daarbij uitgebreid in te gaan op analyse en onderbouwing.
Afkortingenlijst
Het rapport wordt voorzien van een lijst met in het dossier voorkomende
afkortingen, niet zijnde taalkundige afkortingen. Niet alle lezers van het
voorvallendossier zijn materiedeskundigen en het is derhalve zeer wenselijk
een lijst met vaktechnische afkortingen te voegen.
Lijst van begrippen
Deze lijst geeft aan wat met specifieke begrippen wordt bedoeld die in de
tekst voorkomen maar niet nader worden uitgelegd.
Alle tijden in dit rapport zijn locale tijden (UTC +/- tijdsverschil met UTC
aangeven) tenzij anders vermeld.
Algemene informatie betreffende het voorval
Hier wordt kort een beeld gegeven van de feitelijke omstandigheden
waaronder het voorval heeft plaatsgevonden. Plaats, datum, tijdstip.
Daarnaast wordt aangegeven welke personen en welk materiaal bij het voorval
betrokken is geweest. Alle tijden zijn locale tijden (UTC +/- tijdsverschil
met UTC aangeven) tenzij anders vermeld.
Plaats: waar heeft het voorval plaatsgevonden, zo specifiek mogelijk.
Geef hierbij de naam van een plaats, zo nodig een land, coördinaat of naam
van een onderdeel of kazerne.
Datum en tijd: datum volledig (dag-maand-jaar), en tijd met
zoneaanduiding (lokale tijd, zomertijd, A, B, Z).
Betrokken materiaal: type, soort, registratiekentekens, naam, indien van
toepassing
Betrokken personeel: wie waren er bij het voorval betrokken, wie zaten
aan boord (bij luchtvaart- en scheepvaartongevallen alleen betrokken
personeel). Eventueel worden omstanders of passagiers aangegeven indien zij
een rol hebben gespeeld bij het voorval.
Soort missie / opdracht: korte omschrijving van de aard van de missie /
opdracht zoals sport, training, onderhoud, routine, transport, verkenning,
onderricht, inzet, en dergelijke.
Fase van de missie / opdracht: korte omschrijving van de fase van de
missie / opdracht zoals aanvang, einde, start, landing. Ingeval van
luchtvaart- of scheepvaartongeval wordt hier aangegeven afvaart,
kruisvlucht, landing en dergelijke.
Type voorval: indeling van het ongeval naar type: sportongeval,
verkeersongeval, luchtvaartongeval, arbeidsongeval (voor
luchtvaartongevallen aangevuld met soort: klapband, motorstoring en
dergelijke.
Korte samenvatting
Korte samenvatting in enkele one-liners van hetgeen is gebeurd.
Klein impressie-fotootje | Klein impressie-fotootje |
1. Feitelijke informatie
In dit hoofdstuk geeft de commissie een volledig chronologisch overzicht
van de feiten met het doel de lezer een beeld te geven van hetgeen is
voorgevallen. Het relaas van de feiten dient een overzicht te geven en dient
te worden gedestilleerd uit de afgenomen getuigenverklaringen, (scheeps- /
vliegtuig-) bescheiden (inclusief journalen, logboeken, opdrachten, orders),
foto-, film-, video- en geluidsbandopnamen en automatische
registratieapparatuur.
Er dient duidelijk te worden aangegeven of een bepaald voorval plaatsvindt
vóór, tijdens of ná een ander voorval.
Dit hoofdstuk geeft nog geen uitleg van hetgeen is voorgevallen of geeft
hier geen waardeoordeel over. Analyse van het feitenmateriaal om daar
uiteindelijk conclusies aan te verbinden wordt gedaan in het volgende
hoofdstuk, Analyse.
Alle onderwerpen / aspecten die door de CvO zijn onderzocht dienen in een
paragraaf te worden behandeld, denk hierbij aan voorbereiding, briefings,
trainingen, genoten opleidingen, weer en verkeer, medische en psychische
gesteldheid, onderhoud, getraindheid, sociale omstandigheden, enzovoorts )
1.1 Chronologische beschrijving van het voorval.
1.2 De opdracht.
1.3 Omstandigheden.
Onder omstandigheden wordt onder meer verstaan, het weer, de
lichtomstandigheden, de omgeving, aard en omstandigheden van de
werkzaamheden zoals oefening of daadwerkelijke inzet.
1.4 Letsel.
Hier worden aard en ernst van het opgelopen letsel aangegeven, daarnaast
wordt onderstaande tabel ingevuld waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen
betrokken personeel, passagiers en omstanders van de eigen eenheid en
derden.
Letsel | Betrokken personeel | Passagiers / omstanders (wel
defensie) | Derden | Totaal |
Fataal | | | | |
Ernstig | | | | |
Licht/Geen | | | | |
Totaal | | | | |
1.5. Schade (aan het luchtvaartuig / voertuig / schip / materiaal /
omgeving).
1.6 Schade aan derden.
1.7 Gegevens betrokken personeel.
1.8 Gegevens van het betrokken materiaal.
1.9 Plaats van het voorval.
1.10 Verloop na het voorval.
1.11 Nadere tests en onderzoeken.
Hier wordt aangegeven welke aanvullende tests en onderzoeken naar
aanleiding van het voorval zijn uitgevoerd, denk hierbij aan aanvullend
onderzoek van het NLR, NFI, TNO en dergelijke. Indien aanvullend
ondersteunend onderzoek is gedaan door fabrikanten wordt dat ook hier
vermeld.
1.12 Organisatie en management.
In deze paragraaf worden onder meer de Human Factors (HFACS) gegevens
verwerkt waarbij naast de directe factoren ook de factoren worden aangegeven
die voortkomen uit beleid, training, organisatie, ondersteuning, en
dergelijke.
1.13 Aanvullende informatie.
1.14 Onderzoekstechnieken.
Hier wordt aangegeven welke onderzoekstechnieken zijn gebruikt. Denk
hierbij ook aan nieuwe ontwikkelingen of denkwijzen, theorieën, experimenten
en dergelijke.
2. Analyse / het onderzoek.
In dit hoofdstuk wordt de gehele opdracht/missie, ongeval en de
voorbereiding tot en met de acties na het ongeval geanalyseerd aan de hand
van de onderzoeksgegevens uit hoofdstuk 1 (en gegevens uit bijlagen). In dit
hoofdstuk wordt uitgelegd en onderbouwd wat de CvO heeft gedaan met de
gegevens uit hoofdstuk 1 en de bijlagen. Voor iedere paragraaf worden (sub)
conclusies opgenomen.
2.1 Het voorval.
2.2 De opdracht.
2.3 Omstandigheden.
2.4 Letsel.
2.5 Schade (aan het luchtvaartuig / voertuig / schip / materiaal /
omgeving).
2.6 Schade aan derden.
2.7 Gegevens betrokken personeel.
2.8 Gegevens van het betrokken materiaal.
2.9 Plaats van het voorval.
2.10 Verloop na het voorval.
2.11 Nadere tests en onderzoeken.
2.12 Organisatie en management.
2.13 Aanvullende informatie.
2.14 Onderzoekstechnieken.
3. Overige bevindingen (in relatie tot verbeteringen defensiebreed)
Een opsomming van soortgelijke voorvallen elders of op een ander
tijdstip, bevindingen zoals tijdens het onderzoek zijn vastgesteld die niet
direct een relatie hebben met het ongeval, maar die wel belangrijk zijn voor
verbetering. Denk hierbij aan omgevingsfactoren, verbeteringen in
opleidingen en trainingen, currencies en vaardigheden, kleding, enzovoorts.
Overige bevindingen die alleen van belang zijn voor de bedrijfsvoering
worden opgenomen in bijlage xxx. Denk hierbij aan opleidingen en
beschikbaarheid van leden van de CvO, begeleiding, ondersteuning,
bergingsaspecten en dergelijke).
3.1 Soortgelijke voorvallen elders of in het verleden.
3.2 Bevindingen zonder directe relatie met het voorval.
4. Conclusies
Een opsomming van bevindingen van de analyse en de oorzaken zoals tijdens
het onderzoek zijn vastgesteld. In het overzicht van oorzaken opnemen zowel
de directe en indirecte oorzaken en bijdragende factoren. In dit hoofdstuk
komen geen nieuwe gegevens naar boven, het is een korte opsomming van de
(sub)conclusies uit hoofdstuk 2 die hebben bijgedragen aan het ontstaan van
het voorval of het verloop ervan.
5. Oorzaak
Beschrijf die aspecten die direct hebben geleid tot het ontstaan van het
ongeval verdeeld over directe oorzaken, indirecte oorzaken en bijdragende
factoren.
5.1 Directe oorzaak.
5.2 Indirecte/achterliggende oorzaak.
4.3 Bijdragende factoren.
6. Maatregelen en aanbevelingen
6.1 Genomen maatregelen (direct na het voorval of ten tijde van het
onderzoek).
Beschrijf kort de reeds genomen maatregelen ten aanzien van
ongevalpreventie, de noodzakelijke correctieve en preventieve maatregelen en
voorgestelde uitvoering.
6.2 Nog te nemen maatregelen.
Beschrijf kort de reeds in gang gezette maatregelen ten aanzien van
ongevalpreventie, de noodzakelijke correctieve en preventieve acties en
voorgestelde uitvoering.
6.3 Aanbevelingen.
Beschrijf kort de eventuele aanbevelingen ten aanzien van
ongevalpreventie, de noodzakelijke correctieve en preventieve maatregelen en
voorgestelde uitvoering. Dit zijn aanbevelingen aan een hoger niveau in of
buiten de organisatie. 7. Visie betrokkene(n)
In dit hoofdstuk wordt het betrokken personeel de gelegenheid geboden hun
visie te geven op het rapport. De visie kan in vrije vorm worden opgemaakt
en wordt feitelijk als bijlage gevoegd.
8. Appreciatie (onderdeels)commandant
In dit hoofdstuk geeft de commandant van het onderdeel zijn appreciatie
op het rapport. Hij dient hierbij zijn mening te geven over de bevindingen,
denkwijze en analyse van de CvO, de oorzaken, maatregelen en aanbevelingen.
Daar waar mogelijk en noodzakelijk geacht worden de aanbevelingen van de CvO
door hem / haar omgezet in maatregelen. Overige aanbevelingen worden al dan
niet overgenomen.
Onder commandant wordt hier verstaan de laagst zelfstandige commandant
zoals bedoeld in bijlagen bij de regeling aanwijzing commandanten (MP
31-101).
Bijlagen:
Bijlage A: Verklaring direct betrokkenen
Bijlage B: Verklaringen getuigen
Bijlage C: Verklaringen overige betrokkene(n)
Bijlage D: Medische gegevens
Bijlage E: Technische gegevens
Bijlage F: Foto’s