Artikel 1 Begripsbepalingen
In deze regeling wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
NZa: Nederlandse Zorgautoriteit.
Wmg: Wet marktordening gezondheidszorg.
Zorgaanbieder:
1°. natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg;
2°. natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°.
Audit-trail:
Zodanige vastlegging van gegevens dat het spoor van basisgegevens naar eindgegevens en omgekeerd achteraf door een externe accountant of, afhankelijk van de aard van de gegevens door de medisch adviseur, kan worden gevolgd en gecontroleerd.
Directe behandeltijd:
Tijd waarin een hulpverlener direct in contact staat met de cliënt, een groep cliënten of het cliëntsysteem.
Toelichting
Wijzigingen in de Regeling zintuiglijk gehandicaptenzorg (NR/REG-2612) ten opzichte van de Regeling zintuiglijk gehandicaptenzorg (NR/REG-2020)
Tekstuele toevoeging n.a.v. advies AP
Er is een toevoeging gedaan naar aanleiding van advies van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP). Dit betreft een toelichting over het waarom de NZa administratie-, transparantie- en declaratieverplichtingen opneemt, met daaronder informatie over waar betrokkenen meer informatie kunnen vinden over het gebruik van persoonsgegevens door de NZa. Daarnaast is een basis voor gegevensverstrekking bij onderlinge dienstverlening toegevoegd. In de toelichting volgt een uitleg op deze wijziging. Dit betreft nadrukkelijk geen beleidswijziging, maar een toelichting op reeds bestaand beleid.
Algemeen
Artikelen 4 t/m 6 - Administratie-, transparantie- en declaratievoorschriften
De NZa heeft de bevoegdheid om in een aantal gevallen nadere regels te stellen. Het betreft onder meer regels van administratief-technische aard. 'De opdracht aan de zorgautoriteit om regels te stellen over de inrichting van de administratie, de bekendmaking van tarieven, prestaties, producten en diensten door zorgaanbieders en de inrichting van declaraties vindt zijn grondslag in het feit dat voor op maat toegesneden regelingen specifieke deskundigheid noodzakelijk is en dat de zorgautoriteit daarover beschikt mede als gevolg van de uitvoering van haar (overige) wettelijk opgedragen taken.'3
In de Wmg zijn in artikel 36, eerste lid, een aantal basisvereisten opgenomen over de administratie van onder meer zorgaanbieders (o.a. over geleverde prestaties en de tarieven die daarvoor zijn ontvangen). Meer specifieke verplichtingen kunnen door de NZa in nadere regels worden opgenomen. Hier is bewust voor gekozen vanwege de diversiteit in categorieën zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars. De regels van de NZa kunnen in een nadere invulling voorzien die op maat op de bedrijfsvoering van betrokken partijen is toegesneden.4
Op grond van artikel 37 Wmg kan de NZa regels stellen inhoudende aan wie, door wie of op welke wijze, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een tarief in rekening wordt gebracht. Het gaat daarbij om declaratie- of factureringsvoorschriften.
Artikel 38 Wmg geeft de NZa onder meer de bevoegdheid regels te stellen met betrekking tot het door zorgaanbieders specificeren van rekeningen voor geleverde zorgprestaties.
De doelen van deze regeling zijn daarmee:
- De op verrichte prestaties betrekking hebbende rekeningen te specificeren teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen;
- De juistheid, betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie en interne controle van de zorgaanbieder en van de door de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar te verstrekken gegevens te borgen;
- Deze gegevens kunnen door de zorgverzekeraars gebruikt worden bij de formele en materiële controles.
De Zvw wordt uitgevoerd door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars hebben verschillende taken en plichten. In eerste instantie bepaalt de zorgverzekeraar of gedeclareerde zorg daadwerkelijk binnen de Zvw valt en dus vergoed mag worden. Daarnaast hebben zij een zorgplicht. Dat betekent dat zij moeten zorgen dat iedere verzekerde binnen een redelijke tijd en afstand de zorg kan krijgen die nodig is. De zorgverzekeraars moeten deze zorg dus inkopen. Hiertoe worden er contracten afgesloten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In hun inkoopbeleid moeten ze rekening houden met de publieke belangen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. Om deze taken goed uit te voeren zijn gegevens nodig over de zorg die geleverd wordt aan cliënten. Bijvoorbeeld om contracten af te sluiten die een goede balans bevatten ten aanzien van de hierboven genoemde publieke belangen, en dus leiden tot passende zorg. Deze gegevens zijn in de praktijk afkomstig van de zorgaanbieders die de zorg leveren. De gegevens worden via de declaraties naar de zorgverzekeraars gestuurd. De NZa ontvangt deze gegevens ook van de zorgverzekeraars, al dan niet via Vektis.
De NZa regels helpen daarmee deze gegevens op eenduidige wijze vorm te geven.
Informatieplicht, privacyverklaring NZa en FAQ
In de keten van zorgaanbieder, zorgverzekeraar en NZa rust op zowel de zorgaanbieder, de ziektekostenverzekeraars en de NZa een informatieplicht op grond van de AVG. Zij dienen informatie beschikbaar te stellen voor betrokkenen over de verwerking van persoonsgegevens binnen hun organisatie.
Nu bij de NZa de in de onderhavige regeling genoemde gegevens niet direct bij de betrokkene op wie de gegevens betrekking hebben worden verzameld, dienen deze betrokkenen op grond van artikel 14 AVG te worden geïnformeerd. Hierop gelden een aantal uitzonderingen. Het is voor de NZa praktisch onmogelijk om alle betrokkenen te informeren. De NZa ontvangt alleen gepseudonimiseerde gegevens, waardoor niet kan worden gezien wie moet worden geïnformeerd (artikel 14, vijfde lid, onderdeel b, AVG). Daarnaast volgt de gegevensverwerking uit lidstatelijk recht (artikel 14, vijfde lid, onderdeel c, AVG). Ondanks de uitzonderingen tracht de NZa om betrokkenen zo goed mogelijk van informatie te voorzien.
De wijze waarop de NZa omgaat met de rechten van betrokkenen (zoals de cliënt van een zorgaanbieder) is ook vastgelegd in haar privacyverklaring. Deze is te vinden op de website van de NZa. In deze verklaring is te lezen dat een betrokkene zich kan beroepen op zijn of haar rechten uit hoofde van de AVG, alsmede wat deze rechten inhouden én hoe een betrokkene zich op deze rechten kan beroepen.
Tevens heeft de NZa op haar website een FAQ geplaatst met vragen en antwoorden over de verwerking van persoonsgegevens door de NZa.5
Artikelsgewijs
Artikel 4, tweede lid
Op basis van dit artikel moet de zorgaanbieder alle eindgegevens en basisgegevens vastgelegd hebben die een audit trail mogelijk maken. De eindgegevens van de declaratie zelf moeten vastgelegd zijn maar ook de basisgegevens die betrekking hebben op de gedeclareerde prestatie.
Het volgende voorbeeld maakt dit duidelijk:
In geval van groepszorg wordt op de declaratie het aantal gedeclareerde uren vastgelegd maar ook dat deze uren betrekking hebben op groepszorg. Het aantal gedeclareerde uren groepszorg per cliënt (a) is afhankelijk van aantal medewerkers op de groep (b), duur van de groepsbehandeling (c) en groepsgrootte (d).
De gedeclareerde uren groepszorg worden berekend aan de hand van de formule: a = (b*c)/d
De audit trail van eindgegeven a moet leiden tot de basisgegevens b, c en d. De administratie van de zorgaanbieder moet hier in voorzien.
Artikel 5, eerste lid
De directe behandeltijd is declarabel. Onder directe behandeltijd valt de tijd waarin de behandelaar in direct contact staat met de cliënt, een groep cliënten en/of het cliëntsysteem. Dit contact kan zijn: face-to-face, telefonisch, elektronisch (o.a. chatten, beeldtelefonie, appen, e-mail).
Artikel 5, tweede lid
Een deel van de prestaties zintuiglijk gehandicaptenzorg wordt door de NZa met een eenheid per uur vastgesteld. In geval van een eenheid per uur komt het echter voor dat slechts een deel van een uur zorg wordt geleverd aan een cliënt. Als dit het geval is, wordt het in rekening te brengen aantal eenheden naar evenredigheid berekend. Hiermee wordt voorkomen dat men bijvoorbeeld zeventien minuten geleverde zorg een volledig uur in rekening brengt. Voor de wijze van afronding van de in rekening te brengen tijd wordt uitgegaan van de schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
Indien er géén schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar aanwezig is over de werkwijze rondom de afronding van de geleverde zorg, schrijft de regeling voor dat wordt afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. Dit betekent bijvoorbeeld dat voor dertien minuten zorg geleverd, vijftien minuten worden gedeclareerd en voor één uur en twaalf minuten zorg geleverd, wordt één uur en tien minuten gedeclareerd. Een afronding op een dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten voor de declaratie houdt niet in dat voor de registratie elke vijf minuten geklokt moet worden. De totaal bestede directe tijd van de geleverde prestatie wordt bijgehouden en niet de optelsom van een vijf minutenregistratie.
Artikel 5, vierde lid
Bij een groepssessie wordt de inzet van de behandela(a)r(en) gedeeld door aantal cliënten op de groep.
Artikel 5, vijfde lid
Woon-werkverkeer is uitgesloten van de prestatie reistoeslag zorgverlener.
Bij de prestaties VEC (Visuele Expert Consultatie en Uitgebreide Visuele Expert Consultatie) is reizen van de zorgverlener naar de cliënt onderdeel van het tarief. De prestatie reistoeslag kan daarom niet in combinatie met de prestaties VEC in rekening worden gebracht.
Artikel 5, zesde lid
Voor de trajecten (perioden 28 dagen auditief/communicatief) geldt een drempelwaarde van één uur directe tijd die gehaald moet worden om de prestatie in rekening te kunnen brengen.
De kosten van de cliënten die de drempelwaarde niet halen (minder dan één uur directe tijd) in de periode van 28 dagen, zijn opgenomen in de hoogte van het tarief van de perioden die wel de drempelwaarde halen. Het gaat hier om de directe contacttijd tussen behandelaar en cliënt, zie artikel 5, eerste lid en toelichting.
Artikel 5, zevende lid
Bij de visuele prestaties kan het voorkomen dat een cliënt die ouder is dan 18 jaar wordt geregistreerd onder de visuele prestaties voor kinderen en jeugdigen. Het gaat hier om kinderen en jeugdigen met meervoudige beperkingen. In principe is de leeftijdgrens een hard gegeven maar onder bepaalde voorwaarden kan hiervan worden afgeweken. Hiervoor is gekeken naar de voorwaarden zoals deze onder de Jeugdwet gelden. Jeugdhulp kan doorlopen tot maximaal het 23ste levensjaar, voor zover deze hulp niet onder een ander wettelijk kader valt en mits voldaan wordt aan specifieke voorwaarden. Of een prestatie kind en jeugd noodzakelijk is voor de cliënt bepaald de zorgaanbieder.
Cliënten van 18 tot 23 jaar zonder meervoudige beperkingen of waarvoor het niet noodzakelijk is zorg te ontvangen onder de prestaties kinderen en jeugdigen kunnen bij de eerstvolgende hulpvraag geholpen worden met prestaties voor volwassenen.
Artikel 6, eerste lid
Cliënten kunnen contact opnemen met de zorgaanbieder voor de tarieven die de zorgaanbieder hanteert ingeval er geen contract is met de zorgverzekeraar. Bij gecontracteerde tarieven kan de cliënt contact opnemen met zorgaanbieder en/of verzekeraar.
Artikel 6, tweede lid
Het tarief van de reistoeslag wordt ook op de prijslijst vermeld of kan worden opgevraagd bij de verzekeraar. In welke mate er gereisd wordt naar de cliënt zal de cliënt moeten bespreken met de zorgaanbieder/ behandelaar.