Kostprijsonderzoek huisartsenzorg
In 2022 startte de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een kostprijsonderzoek om de maximumtarieven voor de huisartsenzorg te herijken. De nieuwe tarieven zullen ingaan per 1 januari 2025. De NZa doet onderzoek over het jaar 2022, het meest actuele afgeronde kalenderjaar. De gegevensverzameling en controle is uitgevoerd door onderzoeksbureau Sira Consulting. De analyses zijn uitgevoerd door de NZa. Een externe accountant heeft onze berekeningen gecontroleerd.
Vorige kostprijsonderzoek
Het vorige kostprijsonderzoek huisartsenzorg is gebaseerd op cijfers over 2015 en vond plaats in 2016 en 2017. Dit leidde tot nieuwe tarieven per 2018. In de tussenliggende periode zijn de maximumtarieven jaarlijks verhoogd op basis van de prijsindexeringscijfers. Als gevolg van de hoge inflatie zijn de tarieven de afgelopen jaren flink gestegen op basis van hoge prijsindexcijfers.
Onderzoeksjaar 2022
De NZa moet haar tarieven goed kunnen onderbouwen. Als gevolg van de invloed van COVID-19 op de huisartsenzorg was het niet mogelijk een representatief kostprijsonderzoek uit te voeren naar de (representatieve) kosten en opbrengsten over de jaren 2020 en 2021. De huisartsenzorg is bovendien een sector die in ontwikkeling is, waardoor we na overleg met partijen ook 2019 geen goed onderzoeksjaar vonden. Daarom hebben wij er voor gekozen om 2022 als onderzoeksjaar te gebruiken.
Kostprijsonderzoek op basis van het meest recente boekjaar
De herijking van de prestaties met maximumtarieven is gebaseerd op een gedegen kostprijsonderzoek, waarbij we werkelijk gemaakte kosten onderzoeken, uit een zo recent mogelijk volledig afgerond jaar. Over onderzoeksjaar 2022 zijn de financiële verantwoordingen (jaarrekening) medio 2023 gereed, waarna het onderzoek eind 2023 en begin 2024 kon worden uitgevoerd. Het onderzoek hebben we goed uit kunnen voeren dankzij medewerking van veel huisartsen en de betrokken brancheorganisaties.
Dit heeft geleid tot vaststelling van tarieven voor het jaar 2025. Het onderzoek bevat geen normatieve elementen waarmee we de huisartsenzorg proberen bij te sturen: er zijn op dit moment geen onderbouwde normen die gehanteerd kunnen worden. Uitzondering hierop is de onderbouwing van de normatieve arbeidscomponent (nac), omdat we de arbeidskosten van eigenaren niet kunnen meten, stellen we deze (noodzakelijkerwijs) normatief vast.
Waarom voert de NZa kostprijsonderzoeken uit?
Iedereen in Nederland moet erop kunnen vertrouwen dat er op tijd goede en betaalbare zorg beschikbaar is. Met behulp van periodiek kostprijsonderzoek herijkt de NZa tarieven, waarmee we er voor zorgen dat de gemiddelde kosten van geleverde zorg worden gedekt. Het is de wettelijke taak van de NZa om de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden.
Hoe is dit onderzoek uitgevoerd?
De NZa heeft de kosten en opbrengsten van een steekproef van huisartsenpraktijken over het jaar 2022 onderzocht om te komen tot de kosten per prestatie (bijvoorbeeld voor inschrijvingen en consulten). Informatie is uitgevraagd aan de hand van een representatieve steekproef onder meer dan 300 huisartsenpraktijken. Sira Consulting heeft op basis van een uitvraagformat huisartsen ondersteund en informatie gecontroleerd en gevalideerd. De NZa heeft op basis van de informatie de gemiddelde kosten per prestatie berekend. Die leidt tot nieuwe tarieven per 2025.
Hoe verklaart de NZa een tariefdaling van de tarief gereguleerde prestaties per patiënt?
In een kostprijsonderzoek meet de NZa de totale kosten en opbrengsten van een steekproef van huisartsenpraktijken. Deze steekproef levert een representatief beeld op van de sector. Op basis van periodiek kostprijsonderzoek neemt de NZa alle ontwikkelingen mee in haar tarieven. Het is de wettelijke taak van de NZa om tarieven vast te stellen die de gemiddelde kosten van zorg dekken. Dit vertaalt zich vaak in de (gewogen) gemiddelde kostprijzen.
Tarieven per gereguleerde prestatie dalen doordat de kosten van zorg iets minder hard zijn gestegen dan de opbrengsten. Huisartsen zijn erin geslaagd de zorg anders te organiseren in grotere praktijken met meer (ondersteunend) personeel, waardoor de kosten per prestatie omlaag zijn gegaan. We zien dat huisartsenpraktijken relatief meer zorg leveren waarvan de NZa de tarieven niet reguleert, bijvoorbeeld ketenzorg of zorgprogramma's in het kader van de zorg aan ouderen of ggz. Daar rekenen we vervolgens dus ook meer kosten aan toe, en rekenen we dus relatief gezien minder kosten toe aan tarief gereguleerde huisartsenzorg.
We zien dat de totale opbrengsten in 2022 een stuk hoger lagen dan de totale kosten per praktijk. Dit komt bijvoorbeeld tot uiting in een gemiddeld bedrijfsresultaat van € 218.408 per praktijkhoudend huisarts. Financieel staat de sector er dus goed voor.
Welke andere aanpassingen vinden er plaats als het gaat om vergoeding van huisartsenzorg en eerstelijnszorg?
In het Integraal Zorgakkoord (IZA) zijn afspraken gemaakt over het versterken van de huisartsenzorg en de eerstelijnszorg. In lijn met de ambities uit het IZA hebben we een aantal belangrijke wijzigingen in de bekostiging doorgevoerd die hieraan bijdragen. Hierdoor maken we de gewenste beweging naar passende zorg mogelijk.
Dit gaat bijvoorbeeld om de structurele bekostiging van 'Meer tijd voor de patiënt' in 2025. Per 2024 was 'Meer tijd voor de patiënt' voor iedere huisartsenpraktijk al beschikbaar. De prestatie staat vanaf 2025 in segment 1 van de beleidsregel. Dit komt voor een gemiddelde huisartsenpraktijk neer op € 58.000 per jaar. Daarnaast zijn de tarieven voor de avond-, nacht- en weekend (ANW) uren per 2023 gestegen, tussen de +15% en de +50%. Huisartsen hebben daarbij ook afgesproken om de dienstendruk in ANW-uren beter onderling te verdelen. Op deze manieren neemt de financiële ruimte van de huisartsenpraktijken toe.
Om patiënten met psychosociale klachten goed te kunnen helpen is daarnaast de maximale inzet van een POH-GGZ in de huisartsenpraktijk verhoogd van 12 naar 16 uur per week. Ook wordt het verkennend gesprek mogelijk gemaakt en de bereikbaarheid van de ggz in ANW-uren beter georganiseerd.
Welke trends in de huisartsenzorg zien we op basis van het kostprijsonderzoek?
We zien dat de organisatie van huisartsenzorg zich in de afgelopen jaren sterk heeft ontwikkeld. Praktijken zijn groter geworden, patiënten ontvangen meer zorg en de zorg wordt door meer ondersteunend personeel geleverd. Zoals bijvoorbeeld de praktijkondersteuners en de diabetesverpleegkundigen. Daarbij zien we ook dat er gemiddeld minder praktijkhouders per praktijk zijn en meer huisartsen lijken te kiezen voor loondienst of een wijze van inhuur / waarneming.
Het praktijkhouderschap is daarmee zwaarder geworden en hiervoor prijzen we een hogere vergoeding voor huisartseigenaren in de tarieven (de normatieve arbeidskostencomponent - nac). De vergoeding voor arbeidskosten voor huisartseigenaren stijgt met 11,9% (exclusief indexatie). Het onderzoek dat wij als basis hebben gebruikt voor de bepaling van de NAC is uitgevoerd door Berenschot (Onderzoeksrapport Berenschot - Naar functiezwaarte belonen. Onderzoeksrapport herijking van de arbeidskosten voor praktijkhouders werkzaam in de gecombineerde leefstijlinterventie, huisartsenzorg, tandheelkunde, orthodontie en verloskunde).
De praktijkkosten, waaronder huisvestingskosten en kosten voor personeel en inhuur, zijn de afgelopen jaren sterk gestegen, ook deze maken onderdeel uit van de nieuwe tarieven. Door de andere organisatie zijn er per praktijk meer verzekerden ingeschreven en worden meer consulten geleverd. Dit leidt ertoe dat de omzet per praktijk ook sterk is gestegen.
Al deze ontwikkelingen zijn onderdeel van de herijkte tarieven. We zien dat de sector een grote ontwikkeling heeft doorgemaakt in lijn met de ambities van het Integraal Zorgakkoord.
Hoe staat de sector er financieel voor?
Uit de informatie die is opgehaald in het kostprijsonderzoek blijkt dat de huisartsenzorg er financieel goed voor staat. Dit kunnen we bijvoorbeeld meten aan de hand van het bedrijfsresultaat: de opbrengsten per praktijk min de kosten. De praktijkhoudend huisarts moet uit het bedrijfsresultaat ook zijn eigen inkomen halen. Over 2022 is het gemiddelde bedrijfsresultaat per (fte) praktijkhoudend huisarts gemiddeld € 218.408. Dit was meer dan voldoende om de genormeerde vergoeding voor de arbeidskosten van de praktijkhoudend huisarts van € 154.049 (normering in 2022) te dekken. Het gaat hier om een brutobedrag per jaar, waar de sociale lasten nog vanaf moeten worden gehaald.
Zijn de gestegen huisvestingskosten onderdeel van het tarief?
De tarieven zijn gemiddeld kostendekkend. Huisvestingkosten zijn onderdeel van de totale kosten van een huisartsenpraktijk. We zien dat de huisvestingskosten sterk zijn toegenomen en dat het aandeel van huisvestingskosten ten opzichte van de totale kosten licht stijgt (van 5,5% naar 6,4%). Het tarief dat in rekening gebracht wordt betreft een integraal tarief dat is gebaseerd op gewogen gemiddelde kosten. De (gestegen) huisvestingskosten zijn hier dus onderdeel van.
De huisvestingsproblematiek in de huisartsenzorg reikt verder dan alleen de vergoeding via integrale tarieven. Deze bredere problematiek wordt in de landelijke werkgroep huisvesting besproken samen met relevante partijen (LHV, VNG, InEen, ZN, VWS en de NZa). Dit heeft geleid tot de Handreiking huisvesting huisartsen en gezondheidscentra. Zoals beschreven in hoofdstuk 5 van deze handreiking loopt er nog een normatief onderzoek naar specifieke casuïstiek die representatief is voor situaties waarin financiële redenen (mede) oorzaak zijn van problemen met huisvesting. Hier staat de vraag centraal wat in de weg staat tussen de huidige en de gewenste situatie. Vervolgens werkt de werkgroep concrete beleidsopties uit die bijdragen aan het oplossen van de gevonden knelpunten. Dit leidt naar verwachting eind 2024 tot een handreiking 'versie 2.0' met aanvullende informatie over financiering van huisvesting. Door de uitvraag in het kostprijsonderzoek hebben we meer inzicht in de huisvestingskosten. Deze hebben we geanalyseerd en gedeeld met de werkgroep. We zien onder andere dat de absolute kosten sterk toenemen, maar dat het aandeel van huisvestingskosten ten opzichte van de totale kosten redelijk gelijk blijft. De stijging van de huisvestingskosten is meegenomen in de herijkte tarieven.
Wat betekenen de resultaten van het onderzoek voor praktijkhouderschap?
We zien dat het praktijkhouderschap zwaarder is geworden. Een praktijkhoudende huisarts heeft meer personeel en meer patiënten waar hij verantwoordelijk voor is. Dat de functie van praktijkhoudend huisarts zwaarder is geworden, komt terug in de herijkte normatieve arbeidskostencomponent. Deze stijgt hierdoor met 11,9% (exclusief indexatie). Voor 2025 houden we in tarieven rekening met een vergoeding voor de arbeidskosten van de huisartseigenaar van € 202.476. De nac is opgebouwd uit een primaire beloning en de bijkomende kosten voor sociale lasten (bijvoorbeeld arbeidsverzekeringen en pensioen). De nac geldt voor de overdagzorg, zorg tijdens ANW-uren wordt aanvullend hierop bekostigd.
In het onderzoek zien we dat het praktijkhouderschap op verschillende manieren wordt vormgegeven: gedeeld praktijkhouderschap, parttime praktijkhouderschap, ondersteuning door een praktijkmanager en één praktijkhouder met gemiddeld meer huisartsen in dienst die samen de zorg organiseren voor patiënten. De bekostiging schrijft niet voor hoe de huisarts zijn praktijk moet organiseren, huisartsen hebben daarin zelf een keuze.
Waarom rekent de NZa met een werkweek van 36 uur?
De NZa vindt het belangrijk om het praktijkhouderschap in de huisartsenzorg goed te belonen. Daarom hebben we Berenschot gevraagd om de vergoeding voor een fulltime werkende huisartseigenaar opnieuw te bepalen (Onderzoeksrapport Berenschot - Naar functiezwaarte belonen. Onderzoeksrapport herijking van de arbeidskosten voor praktijkhouders werkzaam in de gecombineerde leefstijlinterventie, huisartsenzorg, tandheelkunde, orthodontie en verloskunde). Dit noemen we de normatieve arbeidskostencomponent (nac). Hierbij hebben we nadrukkelijk gevraagd om rekening te houden met de toename in complexiteit en zwaarte van de functie van een praktijkhouder. Dit heeft er toe geleid dat de nac met 11,9% is gestegen naar een vergoeding van € 202.476 per fulltime werkende huisarts.
Omdat huisartsen ook parttime werken, moeten we bepalen vanaf hoeveel uur we een volledige nac meenemen in de tariefberekening. Hierbij zijn we in tegenstelling tot eerdere tariefberekeningen, uitgegaan van een werkweek van 36 uur in plaats van 40 uur. In de berekening wordt hierdoor eerder het volledige bedrag van € 202.476 toegekend. Wij begrijpen dat dit aanvoelt alsof er minder uren beloond worden; het tegenovergestelde is waar. In de berekening uitgaan van 36 uur heeft juist een stijgend effect op de tarieven. We zeggen daarbij niet dat een volledig werkende huisartseigenaar ook precies 36 uur werkt. Uit het kostprijsonderzoek blijkt dat huisartseigenaren gemiddeld 46,5 uur per week werken.
Wat betekenen de resultaten van het onderzoek voor de toegankelijkheid van zorg?
Huisarts en toegankelijkheid/ontoereikende tarieven
In het huidige kostprijsonderzoek zien we dat de huisartsenzorg anders wordt georganiseerd. Er is geen sprake van een landelijk tekort aan huisartsen, maar we zien in specifieke regio's wel tekorten. Er zijn wel steeds minder huisartsen die zelf ook eigenaar zijn van een huisartsenpraktijk. Door eigenaarschap te delen, door relatief vaker/meer huisartsen in dienst te hebben of in te huren en door de grotere inzet van ondersteuners zijn huisartsenpraktijken in staat geweest om meer verzekerden in te schrijven en gemiddeld meer consulten per patiënt te leveren.
In regio's waar de toegankelijkheid onder druk staat en huisartsenpraktijken financiële knelpunten ervaren, is het van belang dat huisartsen, de zorgverzekeraar en/of de regionale huisartsenorganisatie (RHO) het gesprek hierover met elkaar voeren. De NZa stelt maximumtarieven vast voor segment 1-prestaties van de huisartsenzorg. Deze maximumtarieven worden vastgesteld op basis van kostprijsonderzoek en zijn gemiddeld kostendekkend. In segment 3 van de regelgeving is ruimte om maatwerkafspraken te maken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Op het moment dat in individuele gevallen de tarieven in segment 1 niet toereikend zijn en dit kan leiden tot onvoldoende toegankelijke huisartsenzorg in de regio, dan kunnen de huisarts en de zorgverzekeraar daarvoor aanvullende maatwerkafspraken maken in segment 3. We verwijzen hierbij naar hoofdstuk 2 van 'de handvatten bij de uitvoering van de zorgplicht'. Hierin staat onder andere beschreven dat de zorgverzekeraar (in afstemming met de zorgaanbieder) onderzoekt of er sprake is van dreigende discontinuïteit van zorg en waar nodig maatregelen treft door bijvoorbeeld aanvullende financiële afspraken te maken met de zorgaanbieder. Hierbij is transparantie over en weer van belang (hoe ziet de financiële situatie eruit voor de praktijk en wat zijn de mogelijkheden van de zorgverzekeraar met betrekking tot aanvullende financiële middelen).
Als partijen er niet uit komen en de continuïteit van zorg komt mogelijk in geding, dan kunnen zij zich bij de NZa melden via ons meldingsformulier.
Burger en toegankelijkheid
De huisartsenzorg staat in verschillende regio's onder druk. In de Monitor Toegankelijkheid van zorg staat weergeven in welke regio's verzekerden op een wachtlijst staan en het moeilijk is om je in te schrijven bij een huisarts. Om de huisartsenzorg nu en in de toekomst toegankelijk te houden is het cruciaal om de huisartsenzorg regionaal passend te organiseren. Ook als de zorg onder druk staat, is het belangrijk dat verzekerden de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben. Het is belangrijk dat mensen zich melden bij hun zorgverzekeraar als ze geen huisarts kunnen vinden om zich in te schrijven. De zorgverzekeraar is verantwoordelijk om de verzekerde te bemiddelen naar zorg die nodig is. De zorgverzekeraars houden wachtlijsten bij van verzekerden die zich niet kunnen inschrijven bij een huisartsenpraktijk omdat alle praktijken in de wijk vol zitten. Op het moment dat iemand niet ingeschreven staat bij een huisarts, kan de zorgverzekeraar aangeven waar de verzekerde in de tussentijd terecht kan op het moment dat zij een zorgvraag hebben voor een huisarts (bijvoorbeeld als passant bij een huisartsenpraktijk in de regio, digitaal bij een huisartsenorganisatie buiten de regio of bij de huisartsenpost in de anw-uren).
Hoe geeft de NZa vervolg aan de uitspraak van het CBb?
Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) heeft in december 2023 geoordeeld dat de NZa onderzoek moet doen naar de kostendekkendheid van de tarieven voor 2023 en 2024. Als uit dat onderzoek zou blijken dat de tarieven inmiddels de kosten niet redelijkerwijs dekken, moeten huisartsen hiervoor vanaf 2023 gecompenseerd worden. Uit het kostprijsonderzoek dat zojuist gepubliceerd is trekt de NZa de conclusie dat de tarieven kostendekkend waren in het gemeten jaar (2022). Bij de publicatie van de beleidsregels 2025 is daarom geen aanvullende compensatieregeling vastgesteld.