Nummer 21/20502/TA
Betreft [klager]
Datum 22 juni 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van FPC De Kijvelanden te Poortugaal (hierna: de instelling) heeft op 14 december 2020 beslist tot voortzetting van de eerder aan klager opgelegde verplichting tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klager heeft daartegen beklag ingesteld. De beklagcommissie bij FPC De Kijvelanden te Poortugaal heeft op 3 maart 2021 het beklag tegen de verlengingsbeslissing van 14 december 2020 ongegrond verklaard (K-2020-232). De uitspraak van de beklagcommissie is bijgevoegd.
Klagers raadsvrouw, mr. B. Kuppens, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsvrouw en namens het hoofd van de instelling […], psychiater, […], hoofd behandeling, en […], jurist, gehoord op de digitale zitting van 4 juni 2021.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
De verlengingsbeslissing is onterecht genomen. Er is niet voldaan aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Klager kan zich niet vinden in de diagnose van schizofrenie. Hij houdt vol dat hij ten tijde van het indexdelict leed aan een cannabispsychose, zoals destijds was vastgesteld door de behandelend psychiater van PPC Scheveningen, en dat hij alleen door gebruik van cannabis snel psychotisch wordt. Hij verschilt daarover van mening met de instelling. De instelling is het wel met klager eens dat eventueel cannabisgebruik een psychotische episode kan triggeren of verergeren. Klager neemt daarom aan dat medicatie niet strikt noodzakelijk is als onderdeel van zijn behandeling maar dat de nadruk zou moeten liggen op abstinentie van middelen bij resocialisatie. Hij gebruikt nu al vijf jaar geen cannabis meer. Hij heeft geen terugval gehad.
Tijdens de tbs-verlengingszitting is gezegd dat de psychotische episodes bij klager juist geleidelijk ontstaan.
Klager ervaart de toediening van dwangmedicatie als een kwaad voor zijn gezondheid. Hij ervaart nog altijd slaperigheid, spierpijn en lusteloosheid. De aanvankelijk toegediende medicatie Haldol is gestaakt vanwege mogelijk veroorzaakte afwijkingen aan zijn hart. Klager heeft angst voor mogelijke, onacceptabele bijwerkingen van ook de nieuwe medicatie op zowel lichamelijk als geestelijk vlak. Dit klemt des te meer, nu de instelling altijd heeft aangegeven dat klager binnen de instelling goed functioneert en er niet direct psychotische symptomen kunnen worden waargenomen. De medicatie wordt preventief toegediend om te voorkomen dat hij onder invloed van een psychose opnieuw een delict pleegt, zoals in het verleden tweemaal is gebeurd, terwijl er alternatieven zijn die niet voldoende zijn onderzocht. Wat betreft alternatieven kan gedacht worden aan nader persoonlijkheidsonderzoek en inzet van psychotherapie. Klager wijst er in dat kader op dat niet kan worden vastgesteld hoe hoog het risico op een terugkerende psychose is en dat de beslissing van GGZ Delfland in het verlenen van verlof, tegen het advies van klagers netwerk in, van belang is. Zowel klager als zijn netwerk geeft aan dat zij zelfstandig in staat zijn, desgewenst gecontroleerd met urinecontroles en een meldplicht, om ervoor te zorgen dat klager abstinent blijft van middelen, zodat die geen oorzaak kunnen vormen voor een nieuwe psychotische episode. Zijn netwerk is erg betrokken en ondersteunt klager in zijn standpunt dat medicatie niet nodig is.
Daarnaast vraagt klager zich af welk effect van de medicatie op zijn functioneren wordt verwacht als dit al vóór de toediening van de medicatie goed was. De beklagcommissie heeft geen rekening gehouden met het vastlopen van klagers behandeling ondanks de toediening van dwangmedicatie. De instelling ziet de medicatie als basisvoorwaarde voor behandeling maar daarover komt geen overeenstemming met klager tot stand. Klager ervaart dat er geen verdere stappen in zijn behandeling worden gezet. Het is daarmee de vraag of de dwangmedicatie een zinnige bijdrage levert aan klagers resocialisatie. Ten tijde van de bestreden verlengingsbeslissing was er geen sprake van verlof. Onduidelijk is waarom nu wel verlof mogelijk is terwijl de omstandigheden van nu en toen dezelfde zijn.
Het klopt dat klager geen hulpvraag heeft. Hij wil eigen autonomie en verantwoordelijkheid om met verlof in kaart te brengen of hij al dan niet een terugval krijgt. Hij kan alleen zonder medicatie zijn weg vinden. Medicatie ontneemt hem die mogelijkheid en vormt een inbreuk op zijn waardigheid. Hij wil geen verlof als de dwangbehandeling wordt voortgezet.
Klager heeft op eigen initiatief een second opinion aangevraagd maar de resultaten daarvan niet gedeeld omdat hij zich onvoldoende in de inhoud van het rapport kan vinden.
Inmiddels is klagers a-dwangbehandeling opnieuw verlengd.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Naast het gebruik van medicatie zal de behandeling gericht moeten zijn op het vergroten van inzicht in risicofactoren en het bijhouden en hanteren van een vroegsignaleringsplan. De instelling blijft van mening dat abstinentie van cannabisgebruik als enkele voorwaarde onvoldoende is om psychoses bij klager te voorkomen. Alleen als klager zelf zijn situatie accepteert, kan worden bekeken welk soort behandeling hij nodig heeft. De instelling loopt er telkens tegenaan dat klager zegt geen ander probleem dan cannabisgebruik te hebben, waardoor het lastig is daarop behandeling in te zetten. De instelling wil tot een goed resocialisatieplan komen om op een verantwoorde manier verloven op te kunnen starten. Voorwaarden daarvoor zijn medicatiegebruik en niet blowen. Klager is het alleen eens met de laatstgenoemde voorwaarde. Klager heeft zelf geen hulpvraag en gesprekken over het inzicht krijgen in risicofactoren verlopen stroef en zonder resultaat. Er zijn daarmee geen alternatieven voor medicatie. Klager heeft het lange tijd afgehouden, maar er zijn uiteindelijk gesprekken met het netwerk gevoerd waarbij is besproken welke gedragingen duiden op een psychose bij klager. Het verloop van de medicamenteuze behandeling moet enige tijd gemonitord worden. Er is geen vaste periode te noemen waarbinnen is vast te stellen of de medicatie adequaat is en of verlof kan worden gestart.
Sinds januari 2021 is ingezet op Aripripazol in een lage dosering. Klager ondervindt daarvan subjectieve klachten die niet te objectiveren zijn. Klager is het er niet mee eens, maar er is sprake van een kleine positieve gedragsverandering. Hij komt socialer over, is iets beter in contact en makkelijker te volgen. Klager functioneert stabiel, volgt zelfstandig zijn dagprogramma en sport. Het niet gebruiken van medicatie levert binnen de instelling geen probleem op. Medicatiegebruik is wel nodig om op een verantwoorde manier naar buiten te kunnen gaan. De instelling wil goed kunnen monitoren dat klager stabiel blijft bij toename van vrijheden. Klager kan snel psychotisch worden in welk geval hij zich afsluit en dreigend en gevaarlijk wordt. Op 15 juni 2021 wordt de conceptaanvraag verlof besproken in de interne verlofcommissie.
De voortgang in klagers behandeling wordt elke week besproken in een voortgangsbespreking, tweewekelijks in de commissie dwangbehandeling en daarnaast ook in de trajectcommissie. Deze commissies zitten alle op dezelfde lijn.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt, kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
Het doel van de a-dwangbehandeling is te voorkomen dat de verpleegde langdurig op een speciale zorgafdeling of in de (tbs-)instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van een (dreigend) onmiddellijk gevaar, zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling (genoemd in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt). Op grond van artikel 16c, vijfde lid, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot voortzetting van de a dwangbehandeling, als uit overleg met de behandelend psychiater blijkt dat dit nodig is.
Bij RSJ 1 maart 2021, R-20/7410/TA is klagers beroep tegen de start van de a-dwangbehandeling op 29 juni 2020 ongegrond verklaard.
Bij RSJ 21 april 2021, 21/19425/TA is het beroep tegen de ongegrondverklaring van het beklag betreffende de verlenging van de a-dwangbehandeling op 19 september 2020 ongegrond verklaard.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen over de beslissing van 14 december 2020 tot voortzetting van de a-dwangbehandeling komt het volgende naar voren.
Klager heeft als diagnose schizofrenie. Dit is destijds ook vastgesteld in GGZ Delfland en door pro justitia rapporteurs. Op basis van dossieronderzoek kan worden vastgesteld dat vanwege het voortduren van vrij ernstige psychotische ziekteverschijnselen, gedurende langere perioden met adequate antipsychotica, kan worden uitgesloten dat klagers psychotische episoden uitsluitend het gevolg zijn van cannabisgebruik. Cannabisgebruik kan psychotische episoden hebben geluxeerd en verergerd, maar er zijn ook psychotische klachten als klager geen cannabis gebruikt. Momenteel worden geen positieve psychotische symptomen waargenomen, behoudens incoherentie en emotionele vlakheid. Er is sprake van een risicovolle combinatie van psychotische kwetsbaarheid en een gebrekkig inzicht in de eigen gevoelswereld, waardoor vroegsignalen voor oplopende agressie of toenemend psychotische klachten niet tijdig worden herkend. Uit zijn voorgeschiedenis blijkt dat klager bij dreigende psychische decompensatie niet open staat voor input vanuit zijn omgeving. Daarom wordt het gebruik van antipsychotica als essentieel deel van het risicomanagement gezien en als verlofvoorwaarde gesteld. De combinatie van psychotische kwetsbaarheid in de vorm van schizofrenie met cannabisgebruik is de grootste risicofactor voor gevaar. Voor behandeling en resocialisatie is het van belang dat klager antipsychotica gebruikt, maar klager en zijn familie zijn van mening dat klager geen schizofrenie heeft maar een cannabispsychose. Daardoor is sprake van een impasse in de behandeling die alleen door gebruik van medicatie kan worden doorbroken. Doel van de medicamenteuze behandeling is psychotische decompensatie te voorkomen en te komen tot verdere stappen binnen de tbs-behandeling. Zonder medicatie bestaat vanuit de stoornis gevaar voor fysieke agressie en maatschappelijke teloorgang. Er zijn geen alternatieven. Klager weigert vrijwillig gebruik en er wordt ook geen overeenstemming voor vrijwillig gebruik verwacht. Volgens de behandelend psychiater is er binnen de structuur en regelmaat binnen de instelling sprake van een stabiele situatie, maar dat is met klagers voorgeschiedenis onvoldoende om zonder medicatie stappen richting verlof te kunnen zetten. Inmiddels is als gevolg van de medicatie sprake van een voorzichtige positieve gedragsverandering en zou op 15 juni 2021 een verlofaanvraag in de interne verlofcommissie besproken zijn.
Gelet op het voorgaande en gezien de eerdere beslissing om een a dwangbehandelingstraject te starten, is de beroepscommissie van oordeel dat het hoofd van de instelling in redelijkheid heeft kunnen oordelen dat het noodzakelijk is om de a-dwangbehandeling voort te zetten. Voldoende aannemelijk is dat bij klager, als hij geen antipsychotica zal innemen, geen enkele vorm van behandeling zal kunnen plaatsvinden en een langdurig verblijf in een tbs instelling dreigt. Daarmee is naar het oordeel van de beroepscommissie sprake van gevaar dat klager maatschappelijk te gronde zal gaan.
Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de beslissing van het hoofd van de instelling voldoet aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Klager weigert vrijwillig de voorgeschreven medicatie in te nemen, terwijl inname van medicatie door klager volgens de psychiaters de enige manier is waarop het gevaar op maatschappelijke teloorgang dat zijn stoornis klager doet veroorzaken, kan worden weggenomen.
Daarnaast is klager elke twee weken besproken in de commissie dwangbehandelingen en ziet ook die commissie geen alternatieven voor a dwangbehandeling.
Tot slot is voldoende aannemelijk dat de a-dwangbehandeling doelmatig is en (alsnog) het gewenste effect kan bewerkstelligen, namelijk een aanvang van op resocialisatie gerichte behandeling en misschien uiteindelijk ook vrijwillige inname van medicatie.
De wet vereist niet dat het advies van een onafhankelijke psychiater wordt ingewonnen in het geval van voortzetting van een a dwangbehandeling. De beroepscommissie acht het uit het oogpunt van zorgvuldigheid aanbevelingswaardig dat bij langlopende dwangtrajecten met enige regelmaat door een onafhankelijke psychiater de noodzaak en toepassing van de a dwangbehandeling wordt getoetst. De onafhankelijke psychiater kan ook werkzaam zijn bij dezelfde instelling als de behandelend psychiater, mits de psychiater die de second opinion uitvoert gedurende een periode van meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest.
De beroepscommissie acht het in ieder geval aangewezen dat een dergelijke toets telkens om de zes maanden plaatsvindt. De beroepscommissie wijkt hiermee af van eerdere uitspraken waarin van een andere frequentie werd uitgegaan. De beroepscommissie is van oordeel dat een halfjaarlijkse toets van de noodzaak van voortzetting van de a dwangbehandeling door een onafhankelijke psychiater bijdraagt aan de zorgvuldigheid van de genomen beslissing en de hieraan ten grondslag liggende motivering. Deze motivering kan van groot belang zijn voor de verpleegde zelf alsook voor de beoordeling van het eventuele beklag en beroep dat de verpleegde tegen voortzetting van de a dwangbehandeling kan indienen. De beroepscommissie zal dan ook bij volgende verlengingsberoepen de (meest recente) second opinion onderdeel laten uitmaken van de beoordeling.
Gelet op het voorgaande en bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van het hoofd van de instelling om de a dwangbehandeling voort te zetten niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren en de uitspraak van de beklagcommissie bevestigen.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie met aanvulling van de gronden.
Deze uitspraak is op 22 juni 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. T.B. Trotman, voorzitter, drs. M.R. Daniel en mr. drs. L.C. Mulder, leden, bijgestaan door mr. E.W. Bevaart, secretaris.
secretaris voorzitter