Artikel 1 Begripsbepalingen
In deze regeling wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
algemeen gegevensbeheer code (AGB-code):
unieke code die aan iedere zorgaanbieder wordt toegekend, waarmee deze kan worden geïdentificeerd.
minister:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
zorgaanbieder:
de natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel c, van de Wmg én de houder is van de AGB-code die door de zorgverzekeraar aan de NZa is verstrekt ten behoeve van de uitvoering van het macrobeheersinstrument.
geriatrische revalidatiezorg (grz):
zorg als bedoeld in artikel 2.5c van het Besluit zorgverzekering.
DBC:
Diagnose Behandeling Combinatie.
DBC-zorgproduct:
een DBC omvat het traject dat een patiënt doorloopt als hij zorg nodig heeft voor een specifieke diagnose, vanaf het eerste contact bij een GRZ-aanbieder tot en met de behandeling die hier eventueel uit volgt. De DBC vormt de basis voor de declaratie van deze geleverde zorg.
eerstelijnsverblijf (elv):
verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
psychologische zorg binnen elv:
zorg verleend door gedragsdeskundigen aan patiënten tijdens het eerstelijnsverblijf, passende bij de elv-indicatie, op verzoek van de huisarts of specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Deze zorg valt onder de Zvw-prestatie ‘zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden’, en wordt geleverd aan patiënten met (een vermoeden van) gedragsmatige en/of cognitieve problematiek, en niet zijnde (specialistische) geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. De zorgverlener moet bevoegd en bekwaam zijn om de zorg voor patiënten met gedragsmatige en/of cognitieve problematiek te leveren.
geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp):
generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerstelijn bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).
prestaties eerstelijnsverblijf:
de prestaties als omschreven in artikel 4 van de Beleidsregel eerstelijnsverblijf.
prestaties geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen:
de prestaties als omschreven in artikel 4 van de Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen.
prestaties proeftuin kortdurende zorg:
de prestaties als omschreven in artikel 4 van de Beleidsregel proeftuin kortdurende zorg.
zorgverzekeraar:
een verzekeraar als bedoeld in artikel 1, aanhef en onderdeel b, van de Zorgverzekeringswet.
Zorgverzekeringsfonds:
het fonds als bedoeld in artikel 39 van de Zorgverzekeringswet.
Budgettair kader zorg (BKZ):
door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport jaarlijks vastgesteld macrokader dat de beschikbare middelen per jaar omvat voor een bepaald type zorg.
macrobeheersinstrument (MBI):
instrument waarmee op grond van de artikelen 35, zevende lid en artikel 50, tweede lid, van de Wmg, ontstane overschrijdingen op het Budgettair kader zorg achteraf kunnen worden geredresseerd.
macro-omzetgrens:
de bovengrens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, onderdeel c, van de Wmg.
gerealiseerde omzet grz:
DBC’s die in kalenderjaar t worden geopend en uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1.
gerealiseerde omzet elv:
De omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties eerstelijnsverblijf die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1.
gerealiseerde omzet gzsp:
De omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties geneeskundige zorg aan specifieke patiëntgroepen die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1.
gerealiseerde omzet proeftuin kortdurende zorg:
De omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestaties proeftuin kortdurende zorg die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1.
medische verklaring:
de medische verklaring als bedoeld in de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten.
gerealiseerde omzet medische verklaring:
de omzet in kalenderjaar t verkregen uit declaratie van de prestatie medische verklaring in het kader van de Wet zorg en dwang die uiterlijk 1 december jaar t+1 zijn gehonoreerd, inclusief de correcties volgend uit de materiële controles tot 1 december jaar t+1.
prestatie medische verklaring in het kader van de Wet zorg en dwang:
de prestatie als omschreven in artikel 5.5 van de Beleidsregel overige geneeskundige zorg.
Ondertekening
Nederlandse Zorgautoriteit,
dr. M.J. Kaljouw
voorzitter Raad van Bestuur
TOELICHTING
Algemeen
De NZa voert op aanwijzing van de minister het zogenoemde macrobeheersinstrument uit. De gerealiseerde omzet voor geriatrische revalidatiezorg, eerstelijnsverblijf, geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, proeftuin kortdurende zorg en medische verklaring is (voorafgaand aan ieder jaar) aan een jaarlijks maximum gebonden. Als (achteraf) blijkt dat dit maximum is overschreden, dienen de zorgaanbieders die onder de Beleidsregel macrobeheersinstrument geriatrische revalidatiezorg, eerstelijnsverblijf, geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen en medische verklaring 2022 vallen hun aandeel in de overschrijding terug te storten in het Zorgverzekeringsfonds. De NZa zal dit aandeel vaststellen aan de hand van het aandeel van de omzet van de individuele zorgaanbieder in het totaal van de omzet van alle zorgaanbieders die onder het macrobeheersinstrument vallen.
Artikelsgewijs
Artikel 3 Reikwijdte
Onder deze regeling vallen zorgaanbieders die grz en/of elv en/of gzsp leveren. Bij aanwijzing heeft de minister de NZa opgedragen een generiek macrobeheersinstrument vorm te geven voor grz en elv gezamenlijk.
Met ingang van het jaar 2021 is het laatste deel van gzsp zoals omschreven in artikel 1 van deze regeling overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet en valt gzsp geheel ook onder dit macrobeheersinstrument. De beschikbare budgettaire kaders voor grz, elv en gzsp zijn samengevoegd.
Conform de aanwijzing van 4 juni 2021 van de minister voor Medische Zorg is vanaf 1 januari 2022 het macrobeheersinstrument voor eerstelijnsverblijf, geriatrische revalidatiezorg en geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen ook van toepassing op de uitgaven voor de medische verklaring.
De regeling is tevens van toepassing op de zorgverzekeraars. Zij dienen de NZa te informeren over de gerealiseerde omzet van de zorgaanbieders.
Artikel 5 Gegevensverstrekking
De zorgverzekeraars verstrekken aan de NZa de gevraagde gegevens. De zorgverzekeraars leveren bij de NZa de gerealiseerde omzet per zorgaanbieder aan. Artikel 5 regelt deze verplichting.
Artikel 5.1
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport laat de NZa schriftelijk weten of er sprake is van een overschrijding. Alleen als er sprake is van een overschrijding, is de gegevenslevering door verzekeraars van belang. In dat geval zal op basis van de opgave per AGB-code de gerealiseerde omzet grz en/of elv en/of gzsp en/of proeftuin kortdurende zorg en/of medische verklaring moeten worden bepaald waarover de korting gaat plaatsvinden. De NZa handelt vervolgens zoals opgenomen in deze regeling en in de Beleidsregel macrobeheersinstrument geriatrische revalidatiezorg, eerstelijnsverblijf, geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen en medische verklaring 2022. Dit houdt in dat de NZa de zorgaanbieders een beschikking stuurt met daarin vermelding van het terug te betalen bedrag door de betreffende zorgaanbieder.
Alleen indien er sprake is van een overschrijding zal de NZa het in artikel 5 bedoelde formulier en controleprotocol beschikbaar stellen op de website van de NZa (www.nza.nl).
Als er geen sprake is van een overschrijding dan is een gegevens uitvraag niet van toepassing en vervalt de verplichting tot gegevensverstrekking. In dat geval zal de NZa door middel van een collectieve beschikking kenbaar maken dat de macrogrens niet is overschreden en dat zorgaanbieders hun omzet kunnen behouden.
Artikel 5.4
In artikel 5.4 worden de onderdelen genoemd die ten minste in de informatieverschaffing dienen te staan.