Beleidsregel controle kwaliteitskader door Wlz-uitvoerders
Gelet op artikel 31, sub a, en artikel 36, derde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in overeenstemming met Zorginstituut Nederland, voor zover het administratievoorschriften betreft, de Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder, TH/NR-013, vastgesteld.
Gelet op artikel 4:81, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot een haar toekomende of onder haar verantwoordelijkheid uitgeoefende bevoegdheid.
Artikel 1 - Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt, tenzij anders vermeld, verstaan onder:
administratie:
Het systematisch verzamelen, vastleggen, bewerken en verwerken van gegevens gericht op het verstrekken van informatie ten behoeve van het realiseren van de doelen en het besturen van de organisatie, waaronder het beheersen van de organisatie.
Covid-19:
Covid-19 is een infectieziekte veroorzaakt door SARS-CoV-2.
extra kosten van het zorgpersoneel die het gevolg zijn van het SARS-CoV-2 virus:
De extra kosten van het zorgpersoneel die het gevolg zijn van het SARS-CoV-2 virus zoals bedoeld in artikel 6 lid 1 van de beleidsregel SARS-CoV-2 virus (BR/REG-20158c). Hieronder vallen niet de extra kosten van niet-zorgpersoneel uit hetzelfde lid. De kosten die in artikel 6 lid 3 zijn beschreven zijn uitgesloten van de extra kosten van het zorgpersoneel die het gevolg zijn van het SARS-CoV-2 virus.
kwaliteitsbudget:
De extra middelen kwaliteitskader verpleeghuiszorg per zorgaanbieder en per zorgkantoor, verantwoord in het nacalculatieformulier als de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg.
financieel verslag:
Het financieel verslag over het voorafgaande kalenderjaar zoals verplicht gesteld in artikel 4.3.1 van de Wet langdurige zorg.
kwaliteitskader Verpleeghuiszorg:
Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg zoals vastgesteld door het Zorginstituut Nederland op 12 januari 2017 en opgenomen in zijn registers.
kwaliteitsplan:
Het kwaliteitsplan zoals opgenomen in het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.
kwaliteitsverslag:
Het kwaliteitsverslag zoals opgenomen in het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.
nacalculatieformulier:
Het formulier waarin de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de totaal financieel gerealiseerde productie, de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de totaal financiële realisatie van de overige onderdelen kunnen invullen.
nacalculatie-opgave:
De opgave tot nacalculatie die door de zorgaanbieder en/of het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de NZa wordt ingediend. Voor deze opgave maken de zorgaanbieder en het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder gebruik van het nacalculatieformulier.
NZa:
Nederlandse Zorgautoriteit.
SARS-CoV-2 virus:
SARS-CoV-2 is het severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. De World Health Organisation heeft deze naam gegeven aan het novel coronavirus 2019-nCoV. Dit novel coronavirus (2019-nCoV) is aangemerkt als behorende tot groep A, bedoeld in artikel 1, onderdeel e, van de Wet publieke gezondheid.
signaal:
Informatie die de Wlz-uitvoerder bereikt dat het kwaliteitsbudget niet of ondoelmatig wordt ingezet door een zorgaanbieder voor het realiseren van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg.
VWS: het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wlz-uitvoerder:
De rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, daaronder begrepen de met toepassing van artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz door de Minister van VWS aangewezen uitvoerder.
Wmg: Wet marktordening gezondheidszorg.
zorgaanbieder:
Natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg.
zorgkantoor:
Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder.
Artikel 2 - Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa ten aanzien van de besteding van het kwaliteitsbudget nader invulling geeft aan artikel 4.1 en artikel 7.4 van de Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder. In deze beleidsregel wordt vastgelegd via welke werkzaamheden Wlz-uitvoerders tot voldoende zekerheid over de rechtmatige besteding van het kwaliteitsbudget en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus in het financieel verslag kunnen komen.
Artikel 3 - Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op Wlz-uitvoerders die de Wlz uitvoeren voor hun verzekerden en op Wlz-uitvoerders in hun functie als zorgkantoor.
Deze beleidsregel is van toepassing op de verantwoording van het kwaliteitsbudget van de zorgaanbieder die zorg levert aan cliënten met een VV-profiel 4 en hoger via een zorgzwaartepakket of een volledig pakket thuis.
Artikel 4 - Normenkader verantwoording kwaliteitskader verpleeghuiszorg
- De Wlz-uitvoerder kan tot een rechtmatige verantwoording van het kwaliteitsbudget en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus komen door minimaal de werkzaamheden in artikelen 5 en 6 uit te voeren voordat zij de nacalculatie-opgave bij de NZa indient en door zijn werkzaamheden op te nemen in het controleplan zoals bedoeld in artikel 7.4 van de Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder. Voorgaande laat onverlet dat de Wlz-uitvoerder ook op andere wijze voldoende zekerheid als bedoeld in de Regeling controle en administratie kan verkrijgen.
- Indien de Wlz-uitvoerder de bepalingen in deze beleidsregel volgt acht de NZa een aanvullende risicoanalyse voor de controle op het kwaliteitsbudget en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus niet noodzakelijk.
- De Wlz-uitvoerder kan gebruikmaken van een drempel waaronder eventuele verschillen als acceptabel worden geacht. De Wlz-uitvoerder bepaalt deze drempel aan de hand van zijn eigen kennis van het proces, en het door hem ingeschatte risico op onrechtmatige of ondoelmatige uitgaven van het kwaliteitsbudget en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus door de zorgaanbieder. De Wlz-uitvoerder onderbouwt de hoogte van de drempel en de daarbij gehanteerde veronderstellingen en legt deze vast in zijn administratie.
Artikel 5 - Werkzaamheden en administratie
- De Wlz-uitvoerder stelt vast of de zorgaanbieder die kosten verantwoordt voor het kwaliteitsbudget, een kwaliteitsplan heeft ingediend bij de Wlz-uitvoerder. Als dit niet het geval is legt de Wlz-uitvoerder dit als signaal vast.
- De Wlz-uitvoerder beoordeelt het kwaliteitsplan van de zorgaanbieder en legt de uitkomst van zijn beoordeling vast in zijn administratie. Als de Wlz-uitvoerder het kwaliteitsplan niet toereikend acht legt de Wlz-uitvoerder dit als signaal vast.
- De Wlz-uitvoerder stelt vast of de zorgaanbieder een onderbouwing aan heeft geleverd van de kosten voor het kwaliteitskader en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus verpleeghuiszorg zoals is opgenomen in de afspraken tussen Wlz-uitvoerder en zorgaanbieder (‘de verantwoording’). Als dit niet het geval is legt de Wlz-uitvoerder dit als signaal vast.
- Als de Wlz-uitvoerder afspreekt dat de zorgaanbieder een of meerdere accountantsproducten aanlevert bij zijn verantwoording (‘de accountantsproducten’) stelt hij vast of de zorgaanbieder de accountantsproducten heeft aangeleverd bij de verantwoording, zoals is opgenomen in de afspraken tussen Wlz-uitvoerder en zorgaanbieder. Als dit niet het geval is legt de Wlz-uitvoerder dit als signaal vast.
- De Wlz-uitvoerder stelt vast of de waarde van de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus in het nacalculatieformulier met de waarde van de definitieve budgetafspraak kwaliteitsbudget en de afspraken over financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus na eventuele herschikking overeenkomt. Als dit niet het geval is legt de Wlz-uitvoerder het signaal vast.
- De Wlz-uitvoerder beoordeelt de verantwoording en de accountantsproducten. De Wlz-uitvoerder legt eventuele signalen die uit zijn beoordeling van de verantwoording en de accountantsproducten naar voren komen vast.
- De Wlz-uitvoerder stelt vast of het kwaliteitsverslag over de periode 1 januari jaar T-2 tot en met 31 december jaar T-2 beschikbaar is op het moment dat hij het kwaliteitsbudget verantwoordt. Als dit niet het geval is legt de Wlz-uitvoerder dit als signaal vast.
- De Wlz-uitvoerder beoordeelt het kwaliteitsverslag over de periode 1 januari jaar T-2 tot en met 31 december jaar T-2 en legt eventuele signalen die uit dit kwaliteitsverslag naar voren komen vast.
- De Wlz-uitvoerder stelt vast of uit inkoopgesprekken met de zorgaanbieder signalen naar voren komen. Als dit het geval is legt de Wlz-uitvoerder deze signalen vast.
- Als er bestuurlijke overleggen hebben plaatsgevonden tussen de Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder stelt de Wlz-uitvoerder vast of uit deze overleggen signalen naar voren komen. Als dit het geval is legt de Wlz-uitvoerder deze signalen vast.
- Als er locatiebezoeken hebben plaatsgevonden bij de zorgaanbieder stelt de Wlz-uitvoerder vast of uit deze locatiebezoeken signalen naar voren komen. Als dit het geval is legt de Wlz-uitvoerder deze signalen vast.
- Als er digitale gesprekken of telefoongesprekken hebben plaatsgevonden met de zorgaanbieder stelt de Wlz-uitvoerder vast of uit deze digitale gesprekken of telefoongesprekken signalen naar voren komen. Als dit het geval is legt de Wlz-uitvoerder deze signalen vast.
- De Wlz-uitvoerder stelt vast of er bij hem klachten bekend zijn welke relateren aan het kwaliteitsbudget en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus van de zorgaanbieder. Als dit het geval is legt de Wlz-uitvoerder deze klachten als signalen vast.
- De Wlz-uitvoerder legt overige signalen vast.
Artikel 6 - Opvolging van signalen
- De Wlz-uitvoerder stelt voor elk van de vastgelegde signalen zoals bedoeld in artikel 5 vast of het signaal op zichzelf staand, of gecombineerd met andere signalen, een reële indicatie geeft dat:
- de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet of ondoelmatig heeft ingezet om de doelstellingen in het kwaliteitsplan volledig te realiseren; óf
- de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet heeft ingezet in het kader van de doelstellingen zoals benoemd in de beleidsregel SARS-CoV-2 virus.
- Indien de Wlz-uitvoerder concludeert dat er een reële indicatie zoals bedoeld in lid 1 aanwezig is, onderzoekt hij het signaal of de signalen die hiertoe aanleiding geven. Naar aanleiding van zijn onderzoek stelt de Wlz-uitvoerder vast of aanvullende werkzaamheden nodig zijn. Indien dit het geval is voert hij deze aanvullende werkzaamheden uit.
- De Wlz-uitvoerder legt per signaal zoals bedoeld in lid 2 zijn werkzaamheden en de hieruit volgende conclusies vast in zijn administratie.
- Op basis van zijn werkzaamheden concludeert de Wlz-uitvoerder of er een reële kans bestaat dat:
- de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet of ondoelmatig heeft ingezet om de doelstellingen in het kwaliteitsplan volledig te realiseren; óf
- de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet heeft ingezet in het kader van de doelstellingen zoals benoemd in de beleidsregel SARS-CoV-2 virus.
Indien dit het geval is neemt de Wlz-uitvoerder contact op met de zorgaanbieder. De zorgaanbieder past de waarde van de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus in het nacalculatieformulier aan. Het bedrag dat na aanpassing is opgenomen in het nacalculatieformulier dient niet langer een reële kans te bevatten dat:
- de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet of ondoelmatig heeft ingezet om de doelstellingen in het kwaliteitsplan volledig te realiseren; óf
- de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet heeft ingezet in het kader van de doelstellingen zoals benoemd in de beleidsregel SARS-CoV-2 virus.
Artikel 7 - Inwerkingtreding en citeertitel
Inwerkingtreding / Bekendmaking / Terugwerkende kracht
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2020.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel controle kwaliteitskader verpleeghuiszorg door Wlz-uitvoerders.
Toelichting
Algemeen
In de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerders is opgenomen dat een Wlz-uitvoerder voldoende zekerheid moet behalen bij het uitvoeren van zijn controlewerkzaamheden. In deze beleidsregel wordt vastgelegd via welke werkzaamheden Wlz-uitvoerders tot voldoende zekerheid over de rechtmatige besteding van het kwaliteitsbudget en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus in het financieel verslag kunnen komen. De sturende rol van het zorgkantoor om aan de hand van het kwaliteitsbudget de kwaliteit bij zorgaanbieders te verhogen wijkt af van de reguliere wijze van inkopen, controleren en verantwoorden. Dit heeft bij de zorgkantoren geleid tot onduidelijkheid over de wijze waarop zij invulling kunnen geven aan het rechtmatigheidsbegrip, en de relevante zekerheid zoals bedoeld in de Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerder voor het kwaliteitsbudget en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus.
VWS heeft bepaald (kenmerk FEZ-205313) dat het kwaliteitskader ten aanzien van de extra gemaakte kosten voor zorgpersoneel, voorliggend is op de Covid-beleidsregel(s). Dit betekent dat alle personele kosten voor zorgpersoneel onafhankelijk in hoeverre deze nu specifiek gemaakt worden voor Covid, eerst ten laste komen van de afgesproken ruimte voor extra personeel in het toegekende kwaliteitsbudget. Alleen als de extra kosten hoger zijn dan het toegekende kwaliteitsbudget kan voor het meerdere een beroep gedaan worden op de Covid beleidsregel(s).
De NZa geeft in deze beleidsregel een uitwerking hoe een Wlz-uitvoerder voldoende zekerheid kan krijgen bij het kwaliteitsbudget en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus in zijn financieel verslag.
Bij het opstellen van de beleidsregel is samengewerkt met de Wlz-uitvoerders en hun accountants en VWS. Bij het opstellen van de beleidsregel is aansluiting gezocht bij de werkzaamheden die de Wlz-uitvoerder al uitvoert en vastlegt vanuit zijn reguliere werkzaamheden. Dit beperkt de groei van de administratieve lasten van deze beleidsregel. Hierdoor sluit de inhoud van deze beleidsregel aan bij de wijze hoe de NZa toezicht houdt op de rechtmatige en doelmatige besteding van middelen door Wlz-uitvoerders. De basis hiervoor is een passende samenhang tussen kwalitatieve en kwantitatieve waarborgen in het proces van de Wlz-uitvoerder.
De beleidsregel wordt met terugwerkende kracht vastgesteld om de Wlz-uitvoerders duidelijkheid te geven hoe zij om dienen te gaan met hun verantwoordelijkheid ten aanzien van de rechtmatige besteding van het kwaliteitsbudget en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus voor zorgaanbieders die kosten verantwoorden voor het kwaliteitsbudget vanaf het financiële jaar 2020.
Artikel 3 - Reikwijdte
De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz voor de eigen verzekerden. De Wlz-uitvoerder verantwoordt zich over de controle op de uitvoering van de Wlz voor zijn verzekerden die woonachtig zijn in regio’s waarin de Wlz-uitvoerder niet is aangewezen als zorgkantoor. De Wlz-uitvoerder kan deze beleidsregel gebruiken voor het verkrijgen van inzicht in de uitvoering van de Wlz voor zijn verzekerden die woonachtig zijn in regio’s waarin de Wlz-uitvoerder niet is aangewezen als zorgkantoor.
Artikel 5 - Werkzaamheden en administratie
Artikel 5, derde lid
De Wlz-uitvoerders hebben binnen hun bevoegdheid een verantwoordingsdocument opgesteld in samenwerking met zorgaanbieders. Dit verantwoordingsdocument kan gebruikt worden om te voldoen aan het in dit lid gestelde vereiste. Voor de NZa staat centraal dat de verantwoording de Wlz-uitvoerder in staat stelt om zijn rol ten aanzien van het kwaliteitskader uit te voeren.
Artikel 5, vierde lid
De Wlz-uitvoerders hebben binnen hun bevoegdheid een accountantsprotocol opgesteld bij de verantwoording van het kwaliteitsbudget en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus. Dit accountantsprotocol kan gebruikt worden om te voldoen aan het in dit lid gestelde vereiste. Voor de NZa staat centraal dat als er een accountantsprotocol voor wordt geschreven, de Wlz-uitvoerder de uitkomsten van het accountantsonderzoek betrekt in zijn werkzaamheden als bron voor signalen.
Artikel 5, vijfde lid
Het kan voorkomen dat er een verschil zit tussen de waarde van de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus in het nacalculatieformulier en de waarde van de definitieve budgetafspraak kwaliteitsbudget na eventuele herschikking. Als dit het geval is legt de Wlz-uitvoerder dit vast. Vervolgens overweegt hij of dit verschil een signaal is. De onderliggende verantwoording kan duidelijkheid geven waarom een dergelijk verschil bestaat.
Artikel 5, achtste lid
Het kwaliteitsverslag kan goed inzicht geven in de vraag hoe een zorgaanbieder zijn kwaliteitsmiddelen inzet. Daardoor is dit een belangrijke bron van signalen. Op het moment van indienen van het kwaliteitsbudget via de nacalculatie-opgave is het kwaliteitsverslag over de afgelopen periode nog niet beschikbaar. De Wlz-uitvoerder neemt daarom het kwaliteitsverslag over de voorgaande periode door om vast te stellen of hieruit signalen naar voren komen. Indien een zorgaanbieder zijn nacalculatie-opgave later dan 1 juli indient betrekt de Wlz-uitvoerder het kwaliteitsverslag over de meest recente periode in zijn werkzaamheden.
Artikel 5, twaalfde lid
Als gevolg van het SARS-CoV-2 virus hebben minder locatiebezoeken plaatsgevonden. Veel Wlz-uitvoerders hebben dit gecompenseerd door digitale gesprekken of telefoongesprekken met zorgaanbieders te houden. Wlz-uitvoerders onderhouden hierdoor toch contact om vast te stellen of hieruit signalen naar voren komen.
Artikel 6 - Opvolging van signalen
Artikel 6, tweede lid
De werkzaamheden die de Wlz-uitvoerder uitvoert om een signaal te onderzoeken verschillen afhankelijk van de aard van het signaal. Als er sprake is van verschillen speelt ook de omvang van het verschil een belangrijke rol in het bepalen van de werkzaamheden. De Wlz-uitvoerder dient aan de hand van zijn professionele oordeelsvorming te bepalen welke werkzaamheden relevant zijn om het signaal te onderzoeken en welke werkzaamheden hij aanvullend nodig acht en heeft uitgevoerd. De Wlz-uitvoerder neemt hierbij ervaringen uit voorgaande jaren of uit andere bronnen mee.
De NZa schrijft niet voor hoe een Wlz-uitvoerder een signaal dient te onderzoeken. De NZa kan in haar uitvoeringstoezicht de wijze waarop de Wlz-uitvoerder signalen onderzoekt betrekken en hierover een oordeel geven.
Artikel 6, vierde lid
De Wlz-uitvoerder dient op basis van professionele oordeelsvorming vast te stellen of uit het onderzoek dat hij heeft verricht genoeg zekerheid is verkregen dat een signaal geen reële indicatie geeft dat:
- de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet of ondoelmatig heeft ingezet om de doelstellingen in het kwaliteitsplan volledig te realiseren; óf
- de zorgaanbieder het kwaliteitdsbudget niet heeft ingezet in het kader van de doelstellingen zoals benoemd in de beleidsregel SARS-CoV-2 virus.
De NZa schrijft niet voor wanneer een signaal voldoende onderzocht is. De NZa kan in haar uitvoeringstoezicht de wijze waarop de Wlz-uitvoerder conclusies trekt over signalen betrekken en hierover een oordeel geven.
Indien de Wlz-uitvoerder na zijn onderzoek concludeert dat:
- de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet of ondoelmatig heeft ingezet om de doelstellingen in het kwaliteitsplan volledig te realiseren; óf
- de zorgaanbieder het kwaliteitsbudget niet heeft ingezet in het kader van de doelstellingen zoals benoemd in de beleidsregel SARS-CoV-2 virus.
Dient de waarde van de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus in het nacalculatieformulier verlaagd te worden. Indien dit het geval is neemt de Wlz-uitvoerder contact op met de zorgaanbieder. De zorgaanbieder past de waarde van de totaal gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg en de financiering van extra gemaakte kosten van zorgpersoneel in verband met het SARS-CoV-2 virus in het nacalculatieformulier aan. De omvang van het bedrag van de verlaging bepaalt de Wlz-uitvoerder op basis van de uitkomsten uit het onderzoek naar het signaal of de signalen, alsmede aan de hand van zijn professionele oordeelsvorming in overleg met de zorgaanbieder.
Door het ondertekenen van de nacalculatie-opgave geeft de Wlz-uitvoerder aan voldoende werkzaamheden te hebben verricht om te kunnen oordelen dat de middelen doelmatig en rechtmatig zijn ingezet.