Nummer 21/20247/TA
Betreft [klager]
Datum 11 mei 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager] (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van het Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP) Veldzicht te Balkbrug (hierna: de instelling) heeft op 4 maart 2021 beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsman, mr. A.R. Ytsma, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsman en namens de inrichting […], psychiater, en […], jurist, gehoord op de digitale zitting van 30 april 2021. Mr. C.K. van Dijk, secretaris bij de RSJ, was als toehoorder aanwezig.
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager meent dat hij goed zonder medicatie kan functioneren. Hij is het niet eens met de gestelde diagnose. Hij is van mening dat hij niet psychotisch is. Verwezen wordt naar pro justitia rapportage van psychiater M. die hem in 2015 en 2016 heeft onderzocht en heeft vastgesteld dat de psychotische stoornis in remissie is.
Of er nu een psychotische stoornis is of een psychotische stoornis in remissie, uitkomst is in ieder geval dat er geen deugdelijke basis is voor het starten van een a-dwangbehandeling. De incidenten die in 2020 tot een EVBG-status hebben geleid nopen niet tot een a-dwangbehandeling. Volgens klager is er geen sprake van een gevaar. Hij functioneert al meer dan een jaar zonder incidenten. Het is ook de vraag of antipyschotische medicatie doelmatig is gezien het feit dat klager in een zeer gestructureerde omgeving verblijft en zich prima gedraagt, ook al vóór het besluit om een a-dwangbehandeling te starten. Hij verblijft inmiddels niet meer op de EVBG-afdeling Zuid 1, maar op de afdeling Parterre.
Klager twijfelt verder aan de onafhankelijkheid van de psychiater die de second opinion heeft uitgebracht. De beroepscommissie hanteert een principieel onjuist criterium van meer dan een jaar niet betrokken zijn bij de behandeling. De beroepscommissie dient haar jurisprudentie op dit punt aan te passen en om te gaan, omdat dit criterium niet past bij de aard van de problematiek van psychotische patiënten bij wie vaak sprake is van achterdocht. De desbetreffende psychiater had best veel tijd nodig om klager uit te leggen dat hij onafhankelijk zou zijn. Het is niet goed dat een interne psychiater een second opinion uitbrengt, omdat die de schijn van partijdigheid tegen zich heeft. Een second opinion psychiater moet geheel onbevangen kunnen kijken naar kwetsbare patiënten in de tbs met achterdocht. In de Penitentiaire Kamer neemt de psychiater het standpunt is dat hij besmet is als hij de betrokkene een keer heeft bekeken. In FPC Dr. S. van Mesdag wordt een externe psychiater ingeschakeld. Het gaat bij dwangbehandeling om een zeer ingrijpende inbreuk op de lichamelijke integriteit. Het inschakelen van een externe psychiater moet daarom te organiseren zijn.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Diagnostisch is sprake van een verstandelijke beperking en een ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis. Klager is een Somalische patiënt die op zijn indexdelict reflecteert als zijnde in scene gezet door de Somalische gemeenschap. Hij heeft moeite met autoriteit en directieve mensen. Zijn coping bestaat uit vermijden, acting out met agressie en cannabisgebruik. Hij is zwakbegaafd en er is sprake van tangentieel denken hetgeen een psychotisch symptoom is. Dit gaat gepaard met achterdocht naar de Somalische gemeenschap en de afdeling (personeel en patiënten) en waandenken.
Het klopt dat klager zonder problemen heeft verbleven op de EVBG-afdeling Zuid 1, een zeer gestructureerde afdeling met weinig patiënten en veel personeel. Zonder antipsychotische medicatie zal hij niet in staat zijn zonder agressie op een reguliere afdeling te zijn en zal de behandeling stagneren. Hieraan doet niets af dat een psychiater in 2015 heeft gesteld dat de psychose in remissie is. Na die periode heeft klager bij iets oplopende druk meermalen op reguliere afdelingen incidenten veroorzaakt met forse agressie met een delictketen gelijk aan zijn indexdelict. Klager kleurt situaties achterdochtig in en reageert met geweld. Antipsychotische medicatie is een hoeksteen om deze vicieuze cirkel te doorbreken. Door het gebruik van antipsychotische medicatie is er minder achterdochtige inkleuring, wordt de delictketen verbroken en is er geen sprake meer van geweld. In dat geval kan worden toegekomen aan behandeling. Dan kan er vervolgens worden toegewerkt naar de stap naar een volgende afdeling en afhankelijk van de verblijfsstatus naar resocialisatie of terugkeer naar het land van herkomst.
De a-dwangbehandeling met antipsychotische medicatie levert bij klager geen klachten op en is doelmatig, omdat klager zonder die medicatie niet van afdeling Zuid 1 naar de afdeling Parterre overgeplaatst had kunnen worden. Laatstgenoemde afdeling is een soort tussenafdeling voordat een volgende stap naar een reguliere afdeling kan worden gezet.
Zonder deze medicatie zal klager zonder probleem op een EVBG-afdeling als Zuid 1 kunnen functioneren, maar dan zal hij niet verder in zijn behandeling komen en ook niet naar het land van herkomst kunnen terugkeren.
De instelling staat achter de jurisprudentie van de beroepscommissie over het uitbrengen van een second opinion door een interne psychiater. Zonder die jurisprudentie wordt de zorg met dwangbehandeling onuitvoerbaar. Een a-dwangbehandeling wordt in de meeste gevallen toegepast bij psychotische patiënten.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft klagers behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen. Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt.
Artikel 16c, tweede lid, Bvt vereist voor a-dwangbehandeling naast de verklaring van de behandelend psychiater ‘een verklaring van een psychiater die de verpleegde met het oog daarop kort tevoren heeft onderzocht, maar niet bij diens behandeling betrokken was’. In de wetsgeschiedenis is geen aanknopingspunt te vinden voor het stellen van de eis dat bij toepassing van een a-dwangbehandeling de niet bij de behandeling betrokken psychiater niet werkzaam mag zijn in dezelfde inrichting als de behandelend psychiater. Blijkens de wetsgeschiedenis is samenhang en harmonisatie met de GGZ gewenst. Volgens jurisprudentie van de Hoge Raad (zie o.m. uitspraak van 13 september 2013, NJ 2013/448) kan in het algemeen worden aangenomen dat, als nog geen jaar is verlopen sinds de psychiater die het onderzoek heeft verricht voor het laatst behandelcontact met de betrokkene heeft gehad, deze psychiater niet kan gelden als ‘niet bij de behandeling betrokken’ als bedoeld in de Wet Bopz. In lijn hiermee is in artikel 5:7 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg, welke wet de Wet Bopz per 1 januari 2020 heeft vervangen, opgenomen dat voor de adviserende psychiater onder meer geldt dat hij minimaal één jaar geen zorg heeft verleend aan betrokkene.
Geheel in lijn met het vorenstaande heeft daarom als uitgangspunt te gelden dat de tweede psychiater minimaal een jaar niet betrokken is geweest bij de behandeling van de verpleegde.
De enkele omstandigheid dat klagers raadsman het daar principieel niet mee eens is, kan geenszins leiden tot een ander oordeel.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Klager is gediagnosticeerd met een verstandelijke beperking en een ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis.
Klager verbleef vanaf 13 oktober 2020 op de EVBG-afdeling ICU Zuid 1, een kleinschalige intensieve zorgafdeling (6 patiënten) met een sterk gestructureerd en supportief milieu waar zich geen incidenten meer hebben voorgedaan. Klager is daar volgens de behandelend psychiater ten tijde van de bestreden beslissing op de goede weg, maar weigert nader diagnostisch onderzoek naar de oorzaak van de achterdocht, waardoor er een impasse in de behandeling is ontstaan. Zijn weigering lijkt gelieerd te zijn aan zijn waanachtige belevingen over vermeende kwaadwillende intenties van het behandelteam. Door het ontbreken van ziektebesef en –inzicht meent hij geen behandeling nodig te hebben. Het toestandsbeeld en het behandelverloop met recidiverende fysieke agressie binnen een hoog beveiligde instelling maakt dat het gebruik van antipsychotica is aangewezen om recidive in agressie af te wenden en de behandelimpasse te doorbreken. Ongeacht de oorsprong van de achterdocht, werkt medicatiegebruik als beschermende factor in het risicomanagement.
Klager voelt zich bedreigd door zijn omgeving en reageert met agressie. Hij kan zich alleen met antipsychotische medicatie staande houden en verder komen in zijn behandeling. Hij kan niet profiteren van niet-medicamenteuze behandeling.
Om het gevaar af te wenden zijn andere middelen geprobeerd, zoals separatie en kamerafzonderingen en plaatsing op ICU met een EVBG-status. Terugkeer naar een reguliere afdeling zonder medicatie zal resulteren in incidenten omdat er geen verandering in klagers kernproblematiek heeft plaatsgevonden.
De niet behandelend second opinion psychiater H. heeft bij klager een compensatiemechanisme geconstateerd, waarin klager zijn psychisch functioneren en negatieve symptomatologie met een passend verhaal probeert te camoufleren. Dit mechanisme zal bij toename van stress en verminderde structuur niet meer voldoende zijn waardoor de psychose manifester zal worden. Gezien klagers psychiatrische voorgeschiedenis, de mate van kwetsbaarheid, het interpersoonlijk gedrag op de afdeling en dit falende mechanisme, is de kans groot dat klager verder psychotisch zal decompenseren als er geen farmacologische interventie wordt toegepast. Andere interventies zijn voldoende geprobeerd en er moet actief ingegrepen worden om verdere schade bij klager en omgeving zoveel mogelijk te beperken.
Klager meent zonder medicatie goed te kunnen functioneren en wil geen antipsychotische medicatie gebruiken.
Gelet op klagers voorgeschiedenis en op de verklaringen van de psychiaters over klagers stoornis en zijn daaruit voortvloeiende gedrag, kon het hoofd van de instelling in redelijkheid inschatten dat er zonder medicamenteuze behandeling met een antipsychoticum geen enkel perspectief bestond op behandeling, laat staan resocialisatie of terugkeer naar het land van herkomst war klager graag wil. Daarmee is sprake van het gevaar van maatschappelijke teloorgang. Onder deze omstandigheden is voldoende aannemelijk geworden dat, zonder een geneeskundige behandeling, het gevaar (van maatschappelijke teloorgang) dat de psychische stoornis klager voor zichzelf doet veroorzaken, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Gelet op de informatie uit de verklaringen van de psychiaters en het behandelingsplan (zoals hierboven is weergegeven), is de beroepscommissie ook van oordeel dat de a-dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Na toepassing van de a-dwangbehandeling is klager inmiddels van de ICU-afdeling geplaatst op de afdeling Parterre bij wijze van tussenstap naar een reguliere afdeling. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 11 mei 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, mr. M. Daniel en mr. drs. L.C. Mulder, leden, bijgestaan door mr. E.W. Bevaart, secretaris.
secretaris voorzitter