Nummer 20/16378/TA
Betreft [klager
Datum 5 maart 2021
Uitspraak van de beroepscommissie van de RSJ op het beroep van [klager (hierna: klager)
1. De procedure
Het hoofd van het Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP) Veldzicht te Balkbrug (hierna: de instelling) heeft op 2 december 2020 beslist dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een onvrijwillige geneeskundige behandeling, als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) (hierna: a dwangbehandeling), voor de duur van drie maanden.
Klagers raadsman, mr. S.O. Roosjen, heeft namens klager beroep ingesteld tegen deze beslissing.
De beroepscommissie heeft klager, zijn raadsman en […], hoofdbehandelaar, gehoord op de digitale zitting van 24 februari 2021.
Als toehoorder van de zijde van de instelling was aanwezig […] en van de zijde van de RSJ waren aanwezig [… en…].
2. De standpunten in beroep
Standpunt van klager
Klager heeft last van bijwerkingen, met name gewichtstoename en slaapproblemen, waardoor hij niet goed in zijn vel zit en hij niet aan arbeid kan deelnemen. Volgens de instelling is met medicatie behandeling mogelijk, maar volgens klager komt die behandeling niet van de grond. Hij vraagt zich af wat hij in de instelling doet. Hij krijgt al langere tijd medicatie zonder dat dit resultaat heeft. Er worden geen serieuze pogingen ondernomen om dat te veranderen.
Klager wil dat het toedienen van medicatie per depot stopt. Als hij toch medicatie moet gebruiken, dan wil hij wel pillen innemen. Niet omdat hij achter het gebruik van medicatie staat, maar omdat hij dan geen keuze heeft en de medicatie anders via een injectie wordt toegediend.
Klager heeft aanvankelijk niet de bedoeling van de second opinion begrepen en daarom niet daaraan meegewerkt. Pas achteraf heeft hij begrepen dat hij daarmee een kans heeft laten liggen en daarom wilde hij graag alsnog de gelegenheid krijgen voor een second opinion in de hoop dat hij de onafhankelijke psychiater ervan kan overtuigen dat hij geen medicatie nodig heeft.
Nu inmiddels een onafhankelijke psychiater klager op 23 februari 2021 heeft gesproken in het kader van een second opinion met het oog op een beslissing tot voorzetting van de a-dwangbehandeling, is het pragmatisch die second opinion bij de beslissing op het beroep te betrekken. Verzocht wordt de behandeling van het beroep aan te houden, partijen de second opinion toe te sturen en in de gelegenheid te stellen daarop schriftelijk te reageren.
Standpunt van het hoofd van de instelling
Klager staat vanuit onthechting en primaire overlevingsmechanismen vooral behoeftebevredigend in het leven waarbij hij niet of nauwelijks een intrinsieke rem kent. Hierdoor komt hij al vanaf zijn komst naar Nederland tot grensoverschrijdend gedrag. Er is sprake van lacunaire gewetensfuncties waardoor hij in zijn gedrag niet wordt geremd door het besef van gevolgen van zijn gedrag voor een ander. Passend bij de schizofrenie is daarnaast sprake van forse oordeels- en kritiekstoornissen en is de frustratietolerantie zeer beperkt. Deze verschillende facetten fluctueren in ernst, maar de opstelsom van het geheel is steeds hetzelfde: het bevredigen van zijn behoeften waarbij hij in geval van frustratie een ander kan schaden. Dit verklaart het meervoudig delictpatroon en verergert als klager geen medicatie gebruikt en psychisch decompenseert.
Gedurende lange tijd wordt geprobeerd klager te motiveren tot het innemen van antipsychotische medicatie. Soms lukt dat voor enige tijd en dan wordt gezien dat klagers gedrag consequent verbetert. In november 2020 is tweemaal kamerplaatsing en tweemaal plaatsing op een extra beveiligde kamer (EBK) aan klager opgelegd wegens overlast en ernstige bedreigingen. Volgens het behandelteam is zonder medicatiegebruik sprake van een hoog risico op verbale en fysieke agressie en ontwrichten van het afdelingsmilieu. Meermalen is gebleken dat dit risico afneemt bij gebruik van antipsychotische medicatie. Agressie kan zonder medicatie alleen worden afgewend door een EBK-plaatsing.
Na de start van de a-dwangbehandeling is het beeld van klager op alle vlakken verbeterd. De psychose is naar de achtergrond geraakt, klager is beter in samenwerking, gaat gesprekken aan waardoor de behandeling kan aanvangen. Eerder is geprobeerd klager de medicatie in pilvorm te laten innemen, maar daar is hij eenzijdig mee gestopt. Toedienen van de medicatie per depot is noodzakelijk. Er is bij klager een duurzaam patroon zichtbaar dat hij stopt met medicatie als het beter met hem gaat. Dan is er geen consensus meer over medicatiegebruik en verslechtert zijn toestandsbeeld. Daarna is vervolgens veel tijd nodig om zijn toestandsbeeld te stabiliseren.
Klager is ambivalent wat betreft het gebruik van antipsychotische medicatie. Na het switchen naar andere antipsychotische medicatie wilde klager echter weer terug naar de huidige medicatie. Zijn gewicht is inmiddels wel stabiel. Er is uitgebreid met klager gesproken over de door hem ervaren bijwerkingen en alternatieve medicatie wat ook in de toekomst onveranderd zal blijven. Momenteel staan echter de veiligheid en het komen tot een werkrelatie voorop waarvoor medicatiegebruik strikt noodzakelijk is.
Op 23 februari 2021 heeft een psychiater klager gesproken in het kader van de voortzetting van de a-dwangbehandeling. Het resultaat daarvan is nog niet bekend.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c, in verbinding met artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken, zonder die behandeling niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen.
De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht om te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er hoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 van de Bvt en artikel 16b, onder b, van de Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft klagers behandelingsplan overgelegd, waarin is voorzien in de mogelijkheid een a dwangbehandeling toe te passen.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing om klager te verplichten tot het ondergaan van een a dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest, maar hem kort tevoren heeft bezocht. Het hoofd van de instelling heeft deze verklaringen overgelegd. De verklaringen voldoen aan de vereisten van artikel 16c, tweede lid, van de Bvt. De enkele omstandigheid dat de second opinion zonder medewerking van klager tot stand is gekomen, kan niet leiden tot een ander oordeel en geeft geen aanleiding klager nogmaals in de gelegenheid te stellen een psychiater te spreken met het oog op een second opinion in het kader van de beslissing tot het starten van de a-dwangbehandeling.
De beroepscommissie ziet evenmin aanleiding de behandeling van het beroep tegen de start van de a-dwangbehandeling aan te houden in afwachting van het uitbrengen van de second opinion die in het kader van de voortzetting van de a-dwangbehandeling op kortere termijn is te verwachten, nu die second opinion geen betrekking heeft op de situatie ten tijde van de beslissing tot het starten van de a-dwangbehandeling. Het verzoek om aanhouding wordt daarom afgewezen.
Uit de door het hoofd van de instelling verstrekte inlichtingen komt het volgende naar voren.
Klager is gediagnosticeerd met paranoïde schizofrenie, antisociale persoonlijkheidsstoornis en stoornis in gebruik van verschillende middelen, verstandelijke beperking en klager is tevens lijdend aan PTSS.
Ingezet is op stabilisatie van klagers toestandsbeeld. Daarbij functioneert klager minder psychotisch bij gebruik van antipsychotische medicatie en is steeds gezien dat bij het staken daarvan door klager bij hem psychotische decompensatie plaatsvond met een toename of versterking van risicofactoren. Telkens daarna is klager weer ingesteld op Olanzapine, waardoor het beter ging. Ziektebesef en inzicht ontbreken. Klagers wantrouwen was dankzij behandeling, ook medicamenteus, sterk afgenomen, klager gaf meer openheid over zijn belevingswereld en problemen en stond open voor therapie. Er was sprake van progressie waardoor een behandelingang leek te zijn ontstaan en de behandeldoelen en diagnostiek verder vorm gegeven zouden kunnen worden.
Klager is echter op 15 september 2020 opnieuw gestopt met gebruik van medicatie, waarna zijn toestandsbeeld weer is verslechterd. Eind oktober 2020 is getracht klager weer te motiveren voor medicatiegebruik waarbij is ingestoken op de door klager zelf ervaren klachten: doorslaapproblematiek en auditieve hallucinaties (de tv die zich negatief over klager zou uitlaten).
Begin november 2020 volgde een EBK plaatsing vanwege verbale agressie/bedreigingen naar het personeel en het veroorzaken van geluidsoverlast. Klager ging uiteindelijk akkoord met een depot Olanzapine, maar weigerde vervolgens toch en kreeg toestemming voor orale inname. Klager is niet medicatietrouw en hem is gemeld dat bij niet-innemen van de antipsychotische medicatie een dwangtraject zal worden gestart. Klager is gestopt met orale inname. Er worden geen alternatieven voor medicamenteuze behandeling gezien.
Zonder gebruik van antipsychotische medicatie bestaat volgens de psychiaters het gevaar voor agressie voor anderen en het gevaar dat er geen behandeling tot stand komt. In de second opinion wordt ook gewezen op het feit dat schizofrenie een life timeziekte is waarbij zonder medicatie klagers psychisch en sociaal functioneren steeds verder achteruit zal gaan.
Er is een consistent beeld zichtbaar dat het gevaar afneemt als klager antipsychotische medicatie gebruikt en dat bij staken daarvan klager ontremt, waarbij hij reageert met agressie en de werkrelatie verslechtert.
Gelet op het voorgaande is voldoende aannemelijk geworden dat klager vanuit de bij hem vastgestelde psychische stoornis gevaar veroorzaakt en dat dat gevaar, zonder een geneeskundige behandeling, niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Verder is voldoende aannemelijk geworden dat de gekozen dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Bij afweging van alle in aanmerking komende belangen, kan de beslissing van het hoofd van de instelling om bij klager a dwangbehandeling toe te passen dan ook niet als onredelijk of onbillijk worden aangemerkt. De beroepscommissie zal het beroep daarom ongegrond verklaren.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is op 5 maart 2021 gedaan door de beroepscommissie, bestaande uit
mr. N.C. van Lookeren Campagne, voorzitter, mr. drs. L.C. Mulder en drs. J.E. Wouda, leden, bijgestaan door mr. E.W. Bevaart, secretaris.
secretaris voorzitter